Gemeinschaftspraxis für Radiologie und Nuklearmedizin Zeitzer Strasse 20, 07743 Jena Formular: Patientenaufklärung/Dokumentation Sm-153-Radionuklidtherapie Patientendaten Name, Vorname Seite 1 von 2 Dokumentation Geburtsdatum Radiopharmakon: Aktivität: Kalibrierung: PLZ Ort , Straße Injektionszeit: Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Sie wurden zu einer Schmerztherapie mit Radionukliden überwiesen, um Knochenschmerzen zu lindern, die durch eine Krebserkrankung hervorgerufen wurden. Ihnen wird dazu ein radioaktives Arzneimittel (Samarium-153-EDTMP), eines sogenannten Beta- Strahler, intravenös verabreicht, der sich durch eine sehr kurzstreckige Strahlungswirkung auszeichnet. Nach Anreicherung des Radionuklids in den Knochenmetastasen kommt es durch die Bestrahlung dieser Tumorzellen bei etwa 70% der Patienten zu einer deutlichen Verringerung der Schmerzen, eine vollständige Schmerzfreiheit ist eher selten (nach Herstellerangaben bei ca. 25%). In wenigen Fällen kann es aber auch bis etwa 72 Stunden nach der Injektion zu einer kurzfristigen Verstärkung der Schmerzen kommen. Die Wirkung der Therapie setzt normalerweise vier bis sieben Tage nach der Injektion ein. Erst dann sollte in Absprache mit Ihrem behandelnden Arzt die Einnahme der Schmerzmittel verringert werden. Die Wirkungsdauer beträgt bis zu vier Monate, in Einzelfällen auch länger. Die Radionuklidtherapie ist sehr gut verträglich und kann problemlos mehrfach wiederholt werden, sobald sich das Blutbild wieder normalisiert hat. Nebenwirkungen Die Radionuklidtherapie führt zu einer vorübergehenden Veränderung des Blutbildes: weiße Blutkörperchen und Blutplättchen verringern sich. Spätestens nach acht Wochen wird jedoch normalerweise der Ausgangswert wieder erreicht. Aus diesem Grunde soll das Blutbild ab der 2. Woch nach der Therapie für acht Wochen lang kontrolliert werden. Es ist unbedingt darauf zu achten, dass parallel keine Chemotherapie mit myelosuppresiver Wirkung oder externe Strahlentherapie durchgeführt wird. Das Risiko einer bedrohlichen Leuko- oder Thrombopenie ist evident. Vorbereitung Zur Indikationsstellung muss uns ein aktuelles Skelettszintigramm vorliegen, welches ggf. in unserer Praxis angefertigt werden kann, sowie ein aktuelles Blutbild. Sie müssen nicht nüchtern sein. Ablauf der Behandlung Zuerst bekommen Sie eine Venenverweilkanüle gelegt und es wird eine Infusion (isotonische Kochsalz- oder Elektrolytlösung) verabreicht. Auch das Radionuklid wird über diesen intravenösen Zugang injiziert. Nach der Behandlung sollten Sie reichlich Wasser trinken und die Blase häufig entleeren. Bitte vermeiden Sie dabei unbedingt Verunreinigungen der Unterwäsche bzw. der sanitären Anlagen! Bitte spülen Sie zweifach und reinigen Sie sich die Hände besonders gründlich an den ersten zwei Tagen! Bitte sprechen Sie uns bei einer eventuellen Inkontinenz an. Für 1 Woche meiden Sie bitte engen körperlichen Kontakt mit Schwangeren und Kleinkindern, gegenüber anderen Personen sind keine Vorsichtsmaßnahmen nötig. Ihre Fahrtüchtigkeit wird nicht beeinträchtigt. Am Tag nach der Injektion wird mittels einer Gammakamera die Verteilung des Radionuklids aufgezeichnet. Dieses Kontrollszintigramm wird in gleicher Weise wie die Skelettszintigraphie durchgeführt. Bitte wenden! Dres. med. Ralph Görtler und Michael Herzau Stand: 10.09.2007 PA_NUK_Schmerztherapie_v01.doc Gemeinschaftspraxis für Radiologie und Nuklearmedizin Zeitzer Strasse 20, 07743 Jena Formular: Patientenaufklärung/Dokumentation Sm-153-Radionuklidtherapie Seite 2 von 2 Informationen für den Arzt Waren Sie schon einmal zu einer Szintigraphie? Wann? ______________ Welche? ______________ Wo? ( ) nein ( ) ja _________________________________ Wurde schon einmal eine Radionuklidtherapie durchgeführt? Wann? _____________ ( ) nein Wurde schon einmal eine Strahlentherapie/Chemotherapie durchgeführt? ( ) nein Wann? _____________ ( ) ja ( ) ja Wurden Sie in der letzten Zeit operiert? ( ) nein ( ) ja Wann? _______________ Was? ______________________________________________________________ Sind bei Ihnen Knochenbrüche bekannt? ( ) nein ( ) ja Wo? _________________ Sind Sie in letzter Zeit gestürzt? ( ) nein ( ) ja Wann? _______________ Besteht eine Allergie? ( ) nein ( ) ja Welche? ______________ ♀ ( ) nein ( ) ja ( ) nein ( ) ja ( ) nein ( ) ja ________________ Könnten Sie schwanger sein? Stillen Sie? Nehmen Sie die Pille? Zeitpunkt der letzten Regelblutung: MTRA Einwilligungserklärung Ich hatte genügend Zeit mich mit den Besonderheiten der Radionuklidtherapie zu beschäftigen. Alle meine Fragen wurden mir ausreichend beantwortet. Nach gründlicher Überlegung stimme ich der Durchführung dieser Therapie zu. Ich bin mir der Verhaltensregeln nach erfolgter Radionukidinjektion bewußt. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Patientenaufklärung gelesen und verstanden habe. Eine Kopie dieser Aufklärung erhalte ich auf Wunsch. _______________________ Ort, Datum _________________________________ Unterschrift Patient _________________________________ Unterschrift Arzt Anmerkungen Dres. med. Ralph Görtler und Michael Herzau Stand: 10.09.2007 PA_NUK_Schmerztherapie_v01.doc