Vielfalt der Therapieansätze bei neuroendokrinen Tumoren und
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Dr. Cordula Bartel-Kowalski Klinik mit Schwerpunkt für Hepatologie und Gastroenterologie Charité- Campus Virchow Klinikum Vielfalt der Therapieansätze bei neuroendokrinen Tumoren und Karzinomen Tumor Individualität Therapie • Andere Beschwerden ja/nein • Tumorausdehnung Leber, Lunge, Knochen • Wachstumsverhalten des Tumors langsam/schnell • Hormonausschüttung ja/nein • Lokalisation des Tumors Faktoren der Therapieplanung • Bronchialsystem/ Lungen • Pankreas • Magen • Dünndarm • Kolon • Rektum • andere Lokalisation von NET Karzinoidsyndrom Insulinom (Serotonin) Nicht funktionell aktiver neuroendokriner Tumor Somatostatinom VIPom Gastrinom Glukagenom Mit Hormonausschüttung Ohne Hormonausschüttung Funktionalität - Infiltration Angioinvasion ≤ 2 cm (GI) ≤ 3 cm (Pankreas) Hoch Histologische Differenzierung Tumorgröße < 2% - Metastasen Ki-67-Index in% Benigne o. niedrig maligne Biologisches Verhalten > 2 cm (GI) >3 cm (Pankreas) + Hoch > 2% -/+ Niedrig maligne Beliebig + Niedrig > 30% + Hoch maligne Hoch Hoch Niedrig differenzierter differenziertes differenziertes neuroendokriner neuroendokrines neuroendokrines Tumor Karzinom Karzinom WHO- Klassifikation •Hemmung des Tumorwachstums •Hemmung des Tumorwachstums •Vorbeugung von Komplikationen (Karzinoidkrise, Karzinoidherzerkrankung) •Linderung der Beschwerden (Durchfall, Flush, Asthma) •Heilung oder Tumormassenverkleinerung (Debulking) Grundprinzipien der Therapie • Lokal ablative Verfahren • Interferon- α Therapie • Molekular-zielgerichtete Verfahren • nuklearmedizinische • Chemotherapie • Chemoembolisation lokal • Somatostatinanaloga systemisch Therapeutische Optionen Was nun? ??? Darm Cisplatin + Etoposid gering differenziert rasches Wachstum Neue Therapien: Molekular-zielgerichtet, Angiogeneseinhibition, neue Chemo-Tx Chemoembolisation o.a. STZ + 5-FU Chemoembolisation o.a. SSA IFN ??? Radionuklidtherapie TX keine EPT hoch differenziert kein / langsames/ sign. Wachstum Nicht funktionell aktive NET Radionuklidtherapie Somatostatinanaloga Alpha-Interferon PPI (Gastrinom) Diazoxid (Insulinom) Funktionell aktive NET Therapiestrategien bei nicht kurativ resektablen NET Verlauf nein Wachstum? nein KarzinoidSyndrom? nein Entfernung möglich ? Metastasen? Hoch differenziert stabil ja ja ja nein Verlauf Biotherapie: SSA (Interferon)? Studien SSA / Interferon Biotherapie: Operation Primärtumor Operation • Chemoembolisation • Radionuklidtherapie • ??? • Debulking? • Radionuklidtherapie • Chemoembolisation • SSA+IFN Therapiestrategie bei NET des Mitteldarms Klinische Studien HFTT, Debulking Chemoembolisation reiner Leberbefall SRS negativ (Cholestyramin) • ggf. Gallensäurebinder • ggf. Pankreasfermente • ggf. Loperamid • Dosiserhöhung Molekular-zielgerichtete Therapie (z.B. RAD001 + Octreotid) Neue Somatostatinanaloga: Pasireotid Radionuklidtherapie SRS positiv + Interferon-alpha Octreotid, Lanreotid Somatostatinanaloga Karzinoidsyndrom • Reduktion von Flush und Diarrhoe in 70-90%, dosisabhängig • Hemmung der Hormonsekretion in 33-75% • Octreotid wirkt am Tumor durch Bindung an sst-2/sst-5 Rezeptoren Wirkung Somatostatinanaloga Nebenwirkungen • lokaler Schmerz an der Injektionsstelle • Diarrhoe • Steatorrhoe • abdomineller Schmerz • Flatulenz • Hyperglykämie • Cholecystolithiasis • sehr selten: Haarausfall Somatostatinanaloga • andere • Lanreotid (Somatuline Autogel) tief sc. 1x/Monat • Sandostatin LAR i.m. 1 x / Monat • Octreotid (Sandostatin) s.c. 2-3 x täglich Somatostatinanaloga- Präparate • Alternative: Peg-Interferon 50-100 µg/W. • mittlere Dosierung 3 x 5 Mio IE/Wo. sc. • Besserung der Symptome (Flush, Diarrhoe) bei 40 -70 % • Hemmung der Hormonsekretion bei ca. 40 % Wirkung α-Interferon 50 30 <5 • Gewichtsverlust • Anämie, Leuko- u. Thrombopenie • zentralnervöse Störungen ca. 20 Seltener Nebenwirkungen bei pegyliertem Interferon! Antikörper gegen SD, ANA Antikörper gegen IFN 1- 30 70 • Müdigkeit • Autoimmunphänomene: 90 rel. Häufigkeit (%) • grippeähnliche Symptome Symptome Nebenwirkungen α-Interferon Falconi et al. 2006, Neuroendocrinology Erkrankung Primärtumor Verlauf Stabile ja Operation nein Metastasen? Hochdiffernzierte nichtfunktionell aktive NET Wachstum neue Option, jedoch experimentell Radionuklidtherapie Cisplatin + Etoposid-basierte Chemotherapie (ki67 >20%, rasches Wachstum) second-line Streptozotocin-basierte Chemotherapie (ki67 >15%) first-line Somatostatinanaloga > Interferon (ki67 < 2%) Endokrine Pankreastumore Neuroendocrinology 2006 Primärtumor Operation nein Metastasen? ja Hochdiffernzierte funktionell aktive NET Debulking Operation Chemoembolisation Radionuklidtherapie Chemotherapie (STZ) PPI Gastrinom: Diazoxid Insulinom: Somatostatinanaloga Glukagonom/VIPOM/ Insulinom): Funktionell aktive endokrine Pankreastumore Chemotherapie + Kombinationstherapien: Zukunft: Keine Daten! Studien ! bisher keine Molekularzielgerichtete Therapie ? Jede Lokalisation molekular-zielgerichtete Therapie ? ZweitlinienChemotherapie CAPOX/ FOLFOX (Cisplatin/Etoposid) Chemotherapie Schnell wachsende schlecht differenzierte Karzinome • Intakte Funktion von Niere und Konchenmark • Rezeptorexpression des Tumors Voraussetzungen Nuklearmedizinische Therapie Yttrium 90-DOTATOC Somatostatinrezeptor gezielte Radionuklidtherapie Oct.10, 2004 – before 1st PRRT Febr. 11, 2005 – before 2nd PRRT Ga-68 DOTA-NOC PET/CT May 11, 2005 – before 3rd PRRT Dept. of Nuclear Medicine/P.E.T. Center, Zentralklinik Bad Berka © R.P. Baum 2005 * Ruszniewski und Malka, Digestion 2000, 62, suppl. 1 • Doxorubicin • STZ •Lipiodol Ansprechraten*: Symptomatisch: biochemisch: objektiv: median 70- 90 % 57- 90 % 35- 80 % 9-21 Mon. Kontraindikation •Pfortaderthrombose •Eingeschränkte Leberfunktion Indikation •Nicht resektable Lebermetastasen •Kontrolle der funktionellen Symptome •Hemmung des Tumorwachstums Chemoembolisation bei NET Kontraindikation •Tumorgröße > 5 cm •enge Nachbarschaft zu vitalen Strukturen (z.B. Gefäße, Magen) Indikation •Nicht resektable Lebermetastasen •Kontrolle der funktionellen Symptome •Hemmung des Tumorwachstums Thermoablation RFA Kleine Moleküle Gefitinib SU11 248 (Sutent) RAD 001(Everolimus) Intravenöse Chemotherapeutika Oxaliplatin Neue therapeutische Kombinationen Biologika (Biologicals) SOM230 (Pasireotid) Antikörper Bevacicumab (Avastin) Orale Chemotherapeutika Temozolomid Capecitabin Thalidomid Neue therapeutische Optionen Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
