Vielfalt der Therapieansätze bei neuroendokrinen Tumoren und

Dr. Cordula Bartel-Kowalski
Klinik mit Schwerpunkt für Hepatologie und Gastroenterologie
Charité- Campus Virchow Klinikum
Vielfalt der Therapieansätze
bei neuroendokrinen Tumoren
und Karzinomen
Tumor
Individualität
Therapie
• Andere Beschwerden ja/nein
• Tumorausdehnung Leber, Lunge, Knochen
• Wachstumsverhalten des Tumors
langsam/schnell
• Hormonausschüttung ja/nein
• Lokalisation des Tumors
Faktoren der Therapieplanung
• Bronchialsystem/
Lungen
• Pankreas
• Magen
• Dünndarm
• Kolon
• Rektum
• andere
Lokalisation von NET
Karzinoidsyndrom Insulinom
(Serotonin)
Nicht funktionell aktiver
neuroendokriner Tumor
Somatostatinom
VIPom
Gastrinom
Glukagenom
Mit Hormonausschüttung
Ohne Hormonausschüttung
Funktionalität
-
Infiltration
Angioinvasion
≤ 2 cm (GI)
≤ 3 cm (Pankreas)
Hoch
Histologische
Differenzierung
Tumorgröße
< 2%
-
Metastasen
Ki-67-Index in%
Benigne o.
niedrig maligne
Biologisches
Verhalten
> 2 cm (GI)
>3 cm (Pankreas)
+
Hoch
> 2%
-/+
Niedrig maligne
Beliebig
+
Niedrig
> 30%
+
Hoch maligne
Hoch
Hoch
Niedrig
differenzierter
differenziertes
differenziertes
neuroendokriner neuroendokrines neuroendokrines
Tumor
Karzinom
Karzinom
WHO- Klassifikation
•Hemmung des Tumorwachstums
•Hemmung des Tumorwachstums
•Vorbeugung von Komplikationen
(Karzinoidkrise, Karzinoidherzerkrankung)
•Linderung der Beschwerden
(Durchfall, Flush, Asthma)
•Heilung oder
Tumormassenverkleinerung (Debulking)
Grundprinzipien der Therapie
• Lokal ablative Verfahren
• Interferon- α
Therapie
• Molekular-zielgerichtete
Verfahren
• nuklearmedizinische
• Chemotherapie
• Chemoembolisation
lokal
• Somatostatinanaloga
systemisch
Therapeutische Optionen
Was nun?
???
Darm
Cisplatin +
Etoposid
gering differenziert
rasches Wachstum
Neue Therapien: Molekular-zielgerichtet, Angiogeneseinhibition, neue Chemo-Tx
Chemoembolisation o.a.
STZ +
5-FU
Chemoembolisation o.a.
SSA
IFN
???
Radionuklidtherapie
TX
keine
EPT
hoch differenziert
kein / langsames/ sign. Wachstum
Nicht funktionell aktive NET
Radionuklidtherapie
Somatostatinanaloga
Alpha-Interferon
PPI (Gastrinom)
Diazoxid (Insulinom)
Funktionell aktive NET
Therapiestrategien bei nicht kurativ resektablen NET
Verlauf
nein
Wachstum?
nein
KarzinoidSyndrom?
nein
Entfernung
möglich ?
Metastasen?
Hoch differenziert
stabil
ja
ja
ja
nein
Verlauf
Biotherapie:
SSA (Interferon)?
Studien
SSA / Interferon
Biotherapie:
Operation
Primärtumor
Operation
• Chemoembolisation
• Radionuklidtherapie
• ???
• Debulking?
• Radionuklidtherapie
• Chemoembolisation
• SSA+IFN
Therapiestrategie bei NET des Mitteldarms
Klinische Studien
HFTT, Debulking
Chemoembolisation
reiner Leberbefall
SRS negativ
(Cholestyramin)
• ggf. Gallensäurebinder
• ggf. Pankreasfermente
• ggf. Loperamid
• Dosiserhöhung
Molekular-zielgerichtete Therapie (z.B. RAD001 + Octreotid)
Neue Somatostatinanaloga: Pasireotid
Radionuklidtherapie
SRS positiv
+ Interferon-alpha
Octreotid, Lanreotid
Somatostatinanaloga
Karzinoidsyndrom
• Reduktion von Flush und Diarrhoe in 70-90%,
dosisabhängig
• Hemmung der Hormonsekretion in 33-75%
• Octreotid wirkt am Tumor durch Bindung an
sst-2/sst-5 Rezeptoren
Wirkung
Somatostatinanaloga
Nebenwirkungen
• lokaler Schmerz an der Injektionsstelle
• Diarrhoe
• Steatorrhoe
• abdomineller Schmerz
• Flatulenz
• Hyperglykämie
• Cholecystolithiasis
• sehr selten: Haarausfall
Somatostatinanaloga
• andere
• Lanreotid (Somatuline
Autogel) tief sc.
1x/Monat
• Sandostatin LAR i.m.
1 x / Monat
• Octreotid (Sandostatin)
s.c. 2-3 x täglich
Somatostatinanaloga- Präparate
• Alternative: Peg-Interferon 50-100 µg/W.
• mittlere Dosierung 3 x 5 Mio IE/Wo. sc.
• Besserung der Symptome (Flush, Diarrhoe)
bei 40 -70 %
• Hemmung der Hormonsekretion bei ca. 40 %
Wirkung
α-Interferon
50
30
<5
• Gewichtsverlust
• Anämie,
Leuko- u. Thrombopenie
• zentralnervöse Störungen
ca. 20
Seltener Nebenwirkungen bei pegyliertem Interferon!
Antikörper gegen SD, ANA
Antikörper gegen IFN
1- 30
70
• Müdigkeit
• Autoimmunphänomene:
90
rel. Häufigkeit (%)
• grippeähnliche Symptome
Symptome
Nebenwirkungen
α-Interferon
Falconi et al. 2006,
Neuroendocrinology
Erkrankung
Primärtumor
Verlauf
Stabile
ja
Operation
nein
Metastasen?
Hochdiffernzierte nichtfunktionell aktive NET
Wachstum
neue Option, jedoch experimentell
Radionuklidtherapie
Cisplatin + Etoposid-basierte
Chemotherapie (ki67 >20%,
rasches Wachstum)
second-line
Streptozotocin-basierte
Chemotherapie
(ki67 >15%)
first-line
Somatostatinanaloga >
Interferon
(ki67 < 2%)
Endokrine Pankreastumore
Neuroendocrinology 2006
Primärtumor
Operation
nein
Metastasen?
ja
Hochdiffernzierte
funktionell aktive NET
Debulking
Operation
Chemoembolisation
Radionuklidtherapie
Chemotherapie (STZ)
PPI
Gastrinom:
Diazoxid
Insulinom:
Somatostatinanaloga
Glukagonom/VIPOM/
Insulinom):
Funktionell aktive endokrine Pankreastumore
Chemotherapie +
Kombinationstherapien:
Zukunft:
Keine Daten!
Studien !
bisher keine
Molekularzielgerichtete
Therapie ?
Jede Lokalisation
molekular-zielgerichtete Therapie ?
ZweitlinienChemotherapie
CAPOX/ FOLFOX
(Cisplatin/Etoposid)
Chemotherapie
Schnell wachsende schlecht differenzierte Karzinome
• Intakte Funktion von
Niere und
Konchenmark
• Rezeptorexpression
des Tumors
Voraussetzungen
Nuklearmedizinische
Therapie
Yttrium 90-DOTATOC
Somatostatinrezeptor gezielte Radionuklidtherapie
Oct.10, 2004 – before 1st PRRT
Febr. 11, 2005 – before 2nd PRRT
Ga-68 DOTA-NOC PET/CT
May 11, 2005 – before 3rd PRRT
Dept. of Nuclear Medicine/P.E.T. Center, Zentralklinik Bad Berka
© R.P.
Baum 2005
* Ruszniewski und Malka, Digestion 2000, 62, suppl. 1
• Doxorubicin
• STZ
•Lipiodol
Ansprechraten*:
Symptomatisch:
biochemisch:
objektiv:
median
70- 90 %
57- 90 %
35- 80 %
9-21 Mon.
Kontraindikation
•Pfortaderthrombose
•Eingeschränkte Leberfunktion
Indikation
•Nicht resektable
Lebermetastasen
•Kontrolle der funktionellen
Symptome
•Hemmung des
Tumorwachstums
Chemoembolisation bei NET
Kontraindikation
•Tumorgröße > 5 cm
•enge Nachbarschaft zu
vitalen Strukturen
(z.B. Gefäße, Magen)
Indikation
•Nicht resektable
Lebermetastasen
•Kontrolle der funktionellen
Symptome
•Hemmung des
Tumorwachstums
Thermoablation RFA
Kleine Moleküle
Gefitinib
SU11 248 (Sutent)
RAD 001(Everolimus)
Intravenöse
Chemotherapeutika
Oxaliplatin
Neue therapeutische Kombinationen
Biologika (Biologicals)
SOM230 (Pasireotid)
Antikörper
Bevacicumab
(Avastin)
Orale Chemotherapeutika
Temozolomid
Capecitabin
Thalidomid
Neue therapeutische Optionen
Vielen Dank
für Ihre Aufmerksamkeit!