ADHS – Stand der Forschung: Symptome, Ursachen, Verlauf

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ADHS – Stand der Forschung:
Symptome, Ursachen, Verlauf
Semiarleitung: Nina Gawehn
Referent: Sven Fricke
Bochum, 07.11.2008
Hyperkinetische Störungen
Einführung und Überblick
Diagnose nach ICD- 10
Aufmerksamkeitsstörung
Hyperaktivität
Impulsivität
F 90.0
Einfache
Aufmerksam-keitsund Hyperaktivitätsstörung
situationsübergreifend
Störung des Sozialverhaltens
Bochum, 07.11.2008
F 90.1
Hyperkinetische
Störung des
Sozialverhaltens
Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Diagnosen nach DSM- IV
Aufmerk
samkeits
störung
Aufmerk
samkeits
störung
Hyperaktivität/
Impulsivität
Aufmerksamkeitsdefizit
Hyperaktivitätsstörung:
Mischtyp
Hyperaktivität/
Impulsivität
Aufmerksamkeitsdefizit
Hyperaktivitätsstörung:
vorwiegend
unaufmerksamer Typ
Hyperaktivität/
Impulsivität
Bochum, 07.11.2008
Aufmerk
samkeits
störung
Aufmerksamkeitsdefizit
Hyperaktivitätsstörung:
vorwiegend hyperaktivimpulsiver Typ
Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Diagnose




Kardinalsymptome: Beeinträchtigung der
Aufmerksamkeit, Impulskontrolle und
Aktivität
Anfang bereits vor 6. Lj
In mehreren Situationen und
Lebensbereichen
Symptome stärker in Situationen, die
Aufmerksamkeit erfordern aber nicht bei
Lieblingsaktivität oder neue Umgebung
Bochum, 07.11.2008
Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Diagnose


Fehlen von Symptomen in
Untersuchungssituation kein eindeutiger
Hinweis auf Ausschlusskriterium
Ausschlusskriterien: tiefgreifende
Entwicklungsstörung, Schizophrenien,
andere psychotische Störungen, depressive
Episode, Angststörungen
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Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Prävalenz hyperkinetischer
Störungen

Prävalenz stark abhängig von
Diagnosekriterien, DSM mehr als ICD

USA 7-17% ♂ und 3-6%♀ (DSM-III)

Nach DSM IV ca. 2,4% aller Kinder

Abhängig von Art der Datenerhebung
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Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Prävalenz hyperkinetischer
Störungen

Gomez et al.: Kinder 5- 11 Jahre
Eltern: 9,9%, Lehrer: 8,8%,
Übereinstimmend: 2,4%

Verhältnis Jungen: Mädchen
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3:1 bis 9:1
Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Differentialdiagnose

Oppositionelle Verhaltensweisen
treten häufig als komorbide Störung auf, starke
Überschneidung hyperkinetische/ aggressive
Störungen
Körperliche Ursachen
- SHT
- Sehstörungen
- mangelnder Schlaf

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Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Differentialdiagnose


Medikamente
– Phenobarbital
– Carbamazepin
– Alkohol/ Drogen
Altersgemäße Verhaltensweisen bei
hyperaktiven Kindern
unklare Grenzen, eher dimensionale
Einschätzung
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Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Komorbide Störungen

Bei ca. ⅔ der Kinder mit hyperkinetischer Störung

Zusätzliche Risikofaktoren für Entwicklung
Hyperaktivität u, Aufmerksamkeitsproblematik
stärker ausgeprägt

Erhöhte Rate an Teilleistungsstörungen

Geringerer sozio- ökonomischer Status
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Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Komorbide Störungen




43- 93% externale Verhaltensstörungen mit
aggressiven und dissozialen Verhaltensweisen
13- 51% internale Störungen mit Angst und
Depressivität
hyperkinetische Störung 50% oppositionelle
Störung
oppositionelle Störung  100%
Hyperkinetische Störung
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Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Komorbide Störungen



Höheres Risiko für spätere Delinquenz,
Substanzmissbrauch, Ausbildung antisozialer
Persönlichkeitsstörung
Bis 25% Angststörungen häufig schwer zu
diagnostizieren
Bis 30% Tic-Störungen/ 70% Pat. mit TouretteSyndrom haben hyperkinetische Störung
Dopaminstoffwechsel im Neostriatum
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Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Pathogenese- allgemeines Modell der
Entstehung hyperkinetischer Störungen
Mangelnde Steuerung
durch die Umgebung
Neurobiologische
Faktoren
Störungen in der
kognitiven Entwicklung
und Steuerung
Hyperkinetische
Störungen
Spezielle Anforderungen
an Ausdauer,
Aufmerksamkeit,
Konzentration
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Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Pathogenese

Interaktion psychosozialer und biologischer
Faktoren

Erhöhte biologische Vulnerabilität

hyperkinetisches Verhalten manifestiert sich,
wenn unzureichende äußere Steuerung
erfolgt
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Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Pathogenese




Grundlegende Dysfunktion des kortikalenstriatalen Netzwerkes
Eltern mit hyperkinetischer Störung
 57% der Kinder ebenfalls
Zwillingsstudien
 Konkordanzrate bei eineiigen 81%, bei
zweieiigen Zwillingen 29%
Veränderungen an Dopamin-D4- Rezeptoren
 Stimulanzienbehandlung 70- 80% erfolgreich
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Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Pathogenese

Hypoxische Hirnschädigung kann zu
Aufmerksamkeitsstörungen und
Hyperaktivität führen

Geburtsgewicht und –monat haben
ebenfalls Einfluss

Alkohol und Tabak während der
Schwangerschaft gelten als fraglich
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Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Pathogenese



MRT kleineres Corpus callosum,
Abweichungen im Kleinhirn
EEG Veränderungen lassen sich durch
Stimulanzien aufheben
Vermuteter Zusammenhang zwischen
hyperkinetischem Verhalten und Abweichungen
in der Entwicklung des frontal-striatalen Cortex
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Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Pathogenese

Neuropsychologisches Modell: mangelnde
Hemmung von Impulsen
 Störung exekutiver Funktionen
–
–
–
–
Nonverbales Arbeitsgedächtnis
Regulation von Affekt, Motivation, Aufmerksamkeit
Internalisierung + Automation von Sprache
Entwicklung von Handlungssequenzen
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Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Pathogenese

Psychosoziale Faktoren
–
–
–
–
Geringer sozio-ökonomischer Status
Unvollständige Familien
Überbelegte Wohnungen
Psychische Störungen der Mutter aber stärkerer
Einfluss auf aggressive Störungen
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Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Biopsychosoziales Modell
Ursache
Genetische
Disposition
Nahrungsmittelzusätze
Hirnschädigung
Ungünstige
Bedingungen in
Schule/ Familie
Prozesse
Störung des
Neurotransmitterstoffwechsels
Störung der Selbstregulation
Arbeitsgedächtnis
Automation von Sprache
Entwicklung Handlungssequenzen
Regulation Affekt, Motivation
Hyperkinetische Symptome
Zunahme negativer Interaktionen
Komorbide Symptome
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Ebenen
Biochemie+
Neurophysio.
Neuropsychologie
Symptome
Interaktionen
Komorbide
Symptome
Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Verlauf




Hyperaktivität ab ca. 3. Lj abgrenzbar
Anamnese weist auf Säuglingsalter zurück
 Schlafstörungen, Essstörungen
Kindergarten- und Vorschulalter
 Hyperaktivität hervorstechende Symptomatik
Mangelnde soziale Integrierbarkeit,
oppositionelles Verhalten gegenüber Eltern,
aggressives gegenüber Gleichaltrigen
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Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Verlauf
Stabilität der Störung 6.- 9. Lj.: 60- 70%
 Nach Einschulung Verlagerung der Probleme
auf Lern- und Leistungsbereich
 Symptomatik durch höhere Anforderungen
im Unterricht getriggert
 Häufig Konflikte mit Gleichaltrigen
 Je früher Symptome, um so gravierender
Störung des Sozialverhaltens
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Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Verlauf
Stabilität im Jugendalter 30- 70%
 Motorische Hyperaktivität nimmt ab,
zunehmend Störung des Sozialverhaltens
und Delinquenz (25- 50%)
 Erhöhte Gefahr des Substanzmissbrauchs
 Signifikant erhöhtes Risiko weitere
psychische Störungen zu entwickeln
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Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Verlauf
Stabilität im Erwachsenenalter: in 50- 80% der
Fälle bleiben einzelne Symptome bestehen
 Prävalenz hyperkinetischer Störungen im
Erwachsenenalter 2- 7%
 Etwa ⅓ Vollbild
 Häufig unerkannt weil weniger charakteristisch
Chronisches Störungsbild!
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Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Risikofaktoren für Chronifizierung






Niedrige Intelligenz
Frühe und schwere oppositionelle und
aggressive Verhaltensweisen
Schlechte Beziehungen zu Eltern und
Gleichaltrigen
Psychische Störungen der Eltern
Niedriger sozioökonomischer Status
Strafender und inkonsistenter Erziehungsstil
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Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Protektive Faktoren





Hohe Intelligenz
Intakte Eltern- Kind- Beziehung
Zufriedenstellende familiäre Kohäsion
Soziale Eingebundenheit
Frühe und dauerhafte multimodale Therapie
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Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Therapie

Behandlung erfordert Kooperation zwischen
Kindern, Eltern, Schule/ Kindergarten

Kontinuierliche Fortführung

Individualisierte Behandlungspläne
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Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Therapie- Psychoedukation


Grundlage
Eltern- und familienzentrierte Verfahren
–
–

Elterntraining
Eltern- Kind- Therapie
Kindergarten- und Schulzentrierte Interventionen
–
Operante Methoden zur Verminderung konkreter
Verhaltensauffälligkeiten
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Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Therapie- Psychoedukation

Patientenzentrierte Verfahren
–
–
–
Spieltrainings (ausdauerndes und intensives
Spielverhalten)
Selbstinstruktionstrainings (reflexives
Arbeitsverhalten)
Selbstmanagement- Verfahren (Anleitung zu
eigenständiger Verhaltensänderung bei älteren
Kindern und Jugendlichen)
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Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Therapie- Psychoedukation




Wirksamkeit von Elterntrainings belegt
Familienzentrierte Interventionen (THOP)
ebenfalls belegt. Aber: vermutlich spezifischer,
auf Verhalten in Familie begrenzter Effekt
In Schule und Kindergarten meist
Tokensysteme
Verstärkung korrekter Leistung
Schulleistung, Aufmerksamkeit, Hyperaktivität
verbessert
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Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Therapie- Psychoedukation



Response-Cost- Verfahren bei
Vorschulkindern wirkungsvoller als TokenVerstärkung
Therapieeffekte generalisieren auf
Spielsituationen
Selbstinstruktionstrainings: Kind lernt
Aufmerksamkeit anhaltender zu zentrieren,
Impulse zu kontrollieren. Aber: keine
umfassende Generalisierung belegt
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Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Therapie- Psychoedukation

Selbstmanagement:
– Achten auf eigene Verhaltensprobleme
und diese registrieren
– Wirksam in Kombination mit anderen
Methoden
– In kritischen Situationen alternatives,
angemessenes Verhalten zeigen
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Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Therapie- Pharmakotherapie

Methylphenidat (Ritalin®, Medikinet®)
– Dopaminagonistische Psychostimulanz
– Maximaler Plasmaspiegel nacj 1,5- 2h,
klinischer Effekt nach 20min., Maximum
nach 3- 4h, Dauer 3-7h
– Kontraindikationen: Psychosen,
Drogenabusus, Tic-Störungen, TouretteSyndrom, extreme komorbide
Angststörungen, kardiale Probleme
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Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Therapie- Pharmakotherapie
-
-
-
-
Gesteigerte zerebrale Anfallsbereitschaft
Wirksamkeit höher, je ausgeprägter
Aufmerksamkeitsstörung/ Hyperaktivität
Häufig Verbesserung hyperkinetischer
Symptomatik
Manchmal Verbesserung oppositioneller und
aggressiver Verhaltensauffälligkeiten
Manchmal Verbesserung schulischer Leistungen
Manchmal Bessere Beziehungen
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Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Therapie- Pharmakotherapie

D- Amphetamin, Psychostimulanz der
zweiten Wahl
– Indirekter Dopaminagonist
– Klinische Wirkung nach 30- 60 Min.,
Wirkmaximum nach 2h, Dauer 2-6h
– Etwas geringere Wirkung als
Methylphenidat
– Nebenwirkungen wie oben
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Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Therapie- Pharmakotherapie

Pemolin (Tradon®)
– Deutlich höhere Halbwertszeit
– Wirksam wie Methylphenidat
– Nebenwirkung: wie oben plus
Hepatotoxizität
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Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Therapie- Pharmakotherapie

Trizyklische Antidepressiva
– Medikamente zweiter Wahl
– Noradrenerge Wirkung
– Wirkung gut, aber geringer als Methylphenidat
– Gute Effekte bei begleitenden emotionalen
Symptomen
– Nebenwirkungen erheblich
 Rhythmusstörungen
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Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Therapie- Pharmakotherapie

Clonidin (Catapressan®)
– Medikament dritter Wahl
– Wenig Einfluss auf kognitive Defizite
– Gute Wirkung bezüglich Impulsivität und
Aggressivität
– Hohe Rate schwerer Nebenwirkungen
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Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Therapie- Pharmakotherapie



Weitere Wirkstoffe: Carbamazepin,
Bupropion, Mao- Hemmer, selektive
Serotonin- Reuptake- Hemmer
Babiturate und Benzodiazepine nicht
wirksam
Neuroleptika mangelhafte Beeinflussung
kognitiver Defizite und erhebliche
Nebenwirkungen
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Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Therapie- Pharmakotherapie




Methylphenidat, D-Amphetamin und Pemolin
zeigte bei etwa 70- 85% Patienten Wirkung
Nebenwirkungen bei Psychostimulanzien relativ
selten, fraglich ob Wirkung des Medikaments
oder Folge der Erkrankung (Schlafstörungen,
Inappetenz, Kopfschmerzen, Bauchschmerzen,
Wachstumsstörungen)
Rebound- Effekte bei nachlassender Wirkung
Keine körperliche Abhängigkeit
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Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Therapiemultimodale Behandlung



Kombination von Stimulanzientherapie mit
verhaltenstherapeutischen Interventionen
oder/ und kognitive Trainings
Kombination bei Aufmerksamkeitsstörungen
und Störungen des Sozialverhaltens nicht
besser als Stimulanzientherapie alleine
Bei motorischer Unruhe Kombination aber
überlegen
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Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Therapiemultimodale Behandlung




Komplexe Interaktion zwischen Verhaltensund Stimulanzientherapie
Stimulanzientherapie wirksamer nach
Verhaltenstherapie
Verhaltenstherapie wirksamer nach
Stimulanzientherapie
In Langzeitwirkung multimodale Interventionen
der Stimulanzientherapie überlegen
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Hyperkinetische Störungen- Einführung und Überblick
Therapie- andere Therapieformen



Diät- Behandlung: Wirksamkeit nicht
nachgewiesen
Entspannungsverfahren: Wirksamkeit und
Generalisierung fraglich, nur für Einzelfälle
belegt
Mototherapie, Ergotherapie: keine
kontrollierten Studien zu Wirksamkeit, kann
als ergänzende Maßnahme empfohlen
werden
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