Strategie für die Diagnostik der Tuberkulose in der Schweiz: Die

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Strategie für die Diagnostik der
Tuberkulose in der Schweiz:
Die Sicht eines Klinikers
Prof. Dr. Otto Schoch
Facharzt Innere Medizin und Pneumologie FMH
Klinik für Pneumologie und Schlafmedizin
Departement Innere Medizin
Kantonsspital St.Gallen
Pulmonale Krankheiten in der Schweiz
 Jährlich erkranken in der Schweiz


ca 42'000 Menschen an Pneumonie
ca 3‘800 Menschen an Lungenkrebs
 ca 400‘000 Personen mit COPD
 Interstitielle Lungenkrankheiten, etc ..
 Tuberkulose ca. 500 / Jahr
Fälle / 100,000
Einwohner / Jahr
Tuberkulose in der Schweiz seit 1900
300
Erkrankungsmeldungen
Todesmeldungen
250
1. Weltkrieg
200
2. Weltkrieg
150
Antibiotika:
Behandlung
KombinationsTherapie: Heilung
100
50
0
1900
1910
1920
1930
1940
1950
Jahr / Année
1960
1970
1980
1990
2000
Otto Schoch
Kantonsspital St.Gallen
Tuberkulose in der Schweiz (BAG)
2008 -13: 3144 TB = 500 / Jahr
Schweizer: 24% (759)
Ausländische Herkunft: 73% (2304)
Davon MDR TB:
Asylbereich 25 %
1,9% (48 /2554)
Lunge: 70%
Altperter E, Helbling P, 2015
Otto Schoch
Kantonsspital St.Gallen
Weltweite Verteilung der TB Fälle
http://www.worldmapper.org/
Otto Schoch
Kantonsspital St.Gallen
Otto Schoch
www.tbrieder.org
Kantonsspital St.Gallen
Quantiferon TB Gold In Tube
Otto Schoch
Kantonsspital St.Gallen
Sensitivity of IGRAs
QFT-IT:
0.70
T-SPOT.TB:
0.90
Pai M, Ann Int Med 2008;149(3):1-12
Otto Schoch
Kantonsspital St.Gallen
Sinn und Unsinn
von Bluttesten in der
Tuberkulosediagnostik
 Bestätigungstest bei
positivem Mantoux

Ausschluss ‚falsch positiver
Mantoux‘ bei BCG Geimpften
 Immundefekt

Mitogen Kontrolle sinnvoll:
falsch negativer Mantoux
 prophylaktische Therapie bei
Infektion
Frage nach aktiver
Erkrankung an TB
Sensitivität < 80%
Test positiv bei Infektion
> nicht spezifisch für
Erkrankung
keine prophylaktische Therapie bei
Infektion
Tuberkulose Stadien
Exposition
Infektion
Erkrankung
Tod
Anamnese
Immunologie
Klinik / Röntgen /
Erregersuche
Autopsie
Verdacht auf
aktive TB
Thoraxröntgen
Verdacht auf
aktive TB
Thoraxröntgen
Verdacht auf
aktive TB
Thoraxröntgen
Verdacht auf
aktive TB
Thoraxröntgen
Otto Schoch
Kantonsspital St.Gallen
Falls Thoraxröntgen nicht normal:
Frage 1:
Muss der Patient wegen eventueller
Ansteckungsgefahr bis zur
Diagnosestellung isoliert werden?
Frage 2:
Liegt eine behandlungsbedürftige
Tuberkulose vor ?
261 Isoliert, davon 61 TB (23%)
Keine TB: Isolation für 4 Tage !
Quelle:
www.tbrieder.org
Xpert MTB/RIF used as an initial test
replacing smear microscopy in a
population unselected by smear status
GenXpert
Vollautomatisiert
Resultat in 2 Stunden vorliegend
Sensitivität höher als 3 Sputum-Ausstriche
Gibt Hinweis auf allfällige RMP Resistenz und
damit Effektivität der Standardtherapie
> Falls negativ keine Isolation nötig !
> Falls + und RMP Resistenz - : HRZE ist OK !
Sputum
11/07
Schoch et al: AJRCCM 2007:175:80-86
Aktives „case-finding“ bei Asylsuchenden
 Geschichte des Massen-Röntgens

In USA vor 1960 >6mio Röntgen (CxR)
• ca. 600 TB Fälle mit 100‘000 CxR entdeckt
• Rx für gesamter Bevölkerung auch in USA unrealistisch


CxR Studie Indien 1960: >80% der via CxR
Screening gefundenen Fälle waren symptomatisch
Kenia 1980: Interviews genügen um TB Fälle zu
finden, Schwächen im Gesundheitsystem
 CxR für TB Diagnose bei Immigration

250 (190-330) CxR nötig für 1 TB Diagnose
> TB Fälle nach Einreise sind häufiger als
unentdeckte TB bei Einreise
Otto Schoch
Kantonsspital St.Gallen
Schweizer Modell: Interview zuerst
 Interview-basiertes Score System

0-26 Punkte, CxR wird ab 10 Punkte gemacht

Herkunft 0-10 Punkte gem. Landes-TB Prävalenz
Husten (>2Wo) / Auswurf / Gewichtsred. / Schwitzen

• max. 8 Punkte

Allg. Krankheitsgefühl: 3 Punkte
Reduzierter AZ gemäss Pflegeperson: 3 Punkte
Frühere TB: 1 Punkt
TB in Familie: 1 Punkt

http://www.tb-screen.ch/



INT J TUBERC LUNG DIS 14(11):1388–1394
INT J TUBERC LUNG DIS 14(11):1388–1394
Fall 1:
22j Mann
Guinea Bissau
- 8 kg in 4 Mt
Chest. 2003;124:2006-9
Verdacht auf mediastinales Lymphom
Knochenmark: unspezifische Aktivierung der Blutbildung
Keine palpablen Lymphknoten
Mediastinoskopie
> Schnellschnitt: Epitheloidzellige Granulome
10/07
Otto
OttoSchoch
Schoch
Kantonsspital
KantonsspitalSt.Gallen
St.Gallen
‚Delay to treatment start‘ ist abhängig von
Erfahrung des Spitals mit TB Patienten
11/07
Fall 2:
37 j Frau aus Eritrea, Asylbereich
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Hustet, febril, schlecht ernährt
Vor 3 Wochen Tochter in Italien geboren
Hämoptyse von Mitbewohnern beobachtet
Röntgen Thorax
Otto Schoch
Kantonsspital St.Gallen
Fall 2:
37 j Frau aus Eritrea, Asylbereich
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Hustet, febril, schlecht ernährt
Vor 3 Wochen Tochter in Italien geboren
Hämoptyse von Mitbewohnern beobachtet
Röntgen Thorax und CT Thorax
Was nun: Patient isolieren ?
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Sputum Ziehl-Neelsen
Sputum Kultur
Bronchoskopie / BAL
Tuberkulin Hauttest
Quantiferon / T-spot TB Bluttest
PCR / Gen-X-pert
Fall 2:
37 j Frau aus Eritrea, Asylbereich
 Sputum und Bronchoskopie
 GenXpert negativ: Keine Isolierung nötig
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CRP 20, Anämie, Lymphopenie.
Soorstomatitis
Hämophilus und Pseudomonas nachweisbar
Mikroskopie negativ für säurefeste Stäbchen,
Kultur ausstehend
HIV positiv, 80 CD4 Zellen
 HIV Stadium 3C = AIDS
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