Anmeldeformular für ambulante Patienten

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Radiologie
Standort Kantonsspital Frauenfeld
PD Dr. med. Stefan Duewell
Institutsdirektor und Chefarzt KSF
Prof. Dr. med. Klaus Wentz
Chefarzt KSM
Anmeldung für ambulante Patienten
Name
Vorname
Telefon
Fax
Geb.-Datum
Tel. P
Röntgendiagnostik
052 723 71 65
052 723 73 48
Strasse
Tel. G
Ultraschall
052 723 71 65
052 723 73 48
PLZ
Ort
CT
052 723 76 09
052 723 73 48
Mammadiagnostik
052 723 78 36
052 723 76 58
MRT
052 723 71 65
052 723 73 48
Szintigraphie
052 723 71 68
052 723 73 48
PET CT
052 723 71 68
052 723 73 48
Angio/Intervention
052 723 71 57
052 723 73 48
DEXA
052 723 76 09
052 723 73 48
Unfall
Krankheit
Kostenträger
keine Pflichtleistung der Krankenkasse
Terminwunsch
nicht eingehaltene Termine werden verrechnet
e-mail [email protected]
Normaltermin
Notfall (24 Std.)
Datum:
Dringlich (3-4 Tage)
Termin abgemacht
Zeit:
Klinische Angaben
Fragestellung
Gewünschte Untersuchung/-en
Für Spezialuntersuchungen (i.v.Urographie, CT, Phlebographie, Angiographie, Mammographie, MRI)
Allergien
Niereninsuffizienz
Schilddrüsenaffektion
letzter Untersuch gleicher
Körperteil
Bilder mit Patient
Antikoaguliert
Quick (INR)
Schwangerschaft möglich
ja
nein
ja
nein
Thrombozyten
Kreatinin
Andere
Der/die Patient/in wurde über die Untersuchung aufgeklärt
ja
nein
Röntgenbilder beigefügt
ja
nein
Telefonischer Bericht erwünscht
ja
nein
CD zusenden
ja
nein
Befundkopie an
Besonderes
Arzt (Stempel und Unterschrift)
Datum
Spital Thurgau:
Kantonsspital Frauenfeld / Kantonsspital Münsterlingen / Psychiatrische Dienste Thurgau / Klinik St. Katharinental
15.05.2016
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