Tel. 071 686 23 34

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Radiologie
Standort Kantonsspital Münsterlingen
(gleiche Schrift & Grösse wie STGAG)
PD Dr. med. Stefan Duewell
Institutsdirektor und Chefarzt KSF
Prof. Dr. med. Klaus-Ulrich Wentz
Chefarzt KSM
Anmeldung für ambulante Patienten
Röntgendiagnostik
Tel. 071 686 23 34
Fax 071 686 26 47
Ultraschall
Tel. 071 686 23 34
Fax 071 686 26 47
CT
Tel. 071 686 23 25
Fax 071 686 26 47
Mammadiagnostik
Tel. 071 686 23 34
Fax 071 686 26 47
MRI/Densitometrie
Tel. 071 686 23 34
Fax 071 686 26 47
Nuklearmedizin
Tel. 071 686 23 44
Fax 071 686 28 77
Name
Vorname
Geb.-Datum
Tel. Privat
Strasse
Tel. Geschäft
PLZ
Ort
Unfall
Krankheit
Kostenträger
keine Pflichtleistung der Krankenkasse
Terminwunsch
nicht eingehaltene Termine werden verrechnet
Normaltermin
e-mail anmeldung.radiologie-ksm@stgag.ch
Dringlich (3-4 Tage)
Termin abgemacht Datum:
Notfall (24 Std.)
Zeit:
Klinische Angaben
Fragestellung
Gewünschte Untersuchung/-en
Für Spezialuntersuchungen (i.v.Urographie, CT, MRT, Phlebographie, Angiographie, Mammographie)
Allergien
Niereninsuffizienz
Schilddrüsenaffektion
letzter Untersuch gleicher
Körperteil
MTRA
Arzt
Antikoaguliert
Quick (INR)
Schwangerschaft möglich
Bilder mit
Patient
Conrad-Nr.
ja
nein
ja
nein
Thrombozyten ...........
Kreatinin
...........
Andere
...........
Der/die Patient/in wurde von mir über die
Untersuchung aufgeklärt
ja
nein
Röntgenbilder beigefügt
ja
nein
Telefonischer Bericht erwünscht
ja
nein
CD zusenden
ja
nein
Befundkopie an
Besonderes
Arzt (Stempel und Unterschrift)
Datum
8989 / Mai 2008
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