Zuschussantrag - Psychotherapie

TGKK
ANTRAG AUF KOSTENZUSCHUSS WEGEN
INANSPRUCHNAHME EINER(S) FREIBERUFLICH
NIEDERGELASSENEN PSYCHOTHERAPEUTIN(EN)
Erstellt in Zusammenarbeit zwischen dem Österreichischen Bundesverband für Psychotherapie und dem
Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger
An die Tiroler Gebietskrankenkasse
FamilienRGHU1DFKname(n)Vorname(n)
Versicherungsnummer
Patient
………………………….. …………………….
.
Anschrift
«««««
Tag
Monat
Jahr
…………………………………………………...
Versicherter
(nur auszufüllen, wenn Patient ein Angehöriger ist)
…………………………………………………...
Beschäftigt bei
……..
…. …. ….
Tag Monat Jahr
Ich beantrage (Zutreffendes bitte ankreuzen!)
die grundsätzliche Gewährung von
Kostenzuschüssen für die Weiterführung der Therapie lt. umseitiger
Angaben ohne Vorlage von Honorarnoten
die Gewährung von Kostenzuschüssen
aufgrund der beiliegenden Honorarnote(n) für den umseitig angeführten
Therapieverlauf
(Dienstgeber, Dienstort)
…………………………………………………………………..…………….
_______________________________________
Datum und Unterschrift des Patienten
Sehr geehrte Patientin! Sehr geehrter Patient!
Sehr geehrte Psychotherapeutin! Sehr geehrter Psychotherapeut!
Die Krankenkasse leistet Kostenzuschüsse fü r Psychotherapie aus dem Titel der Krankenbehandlung.
Leistungen der Krankenbehandlung dürfen vom Krankenversi cherungsträger nur dann gewährt werden, wenn
eine (seelische) Krankheit vorliegt, die
eine Krankenbehandlung notwendig macht; durch die
Krankenbehandlung soll die Gesundheit, die Arbeitsfähigk
eit und die Fähigkeit, für
die lebenswichtigen
persönlichen Bedürfnisse zu sorgen, nach Möglichkeit wiederhergestellt, gefestigt oder gebessert werden. Die
Krankenbehandlung muss ausreichend und zweckmäßig sein, sie darf jedoch das Maß des Notwendigen nicht
überschreiten. Es obliegt den Krankenversicherungsträgern, sich vor einer Leistungsgewährung davon zu
überzeugen, dass diese Voraussetzungen vorliegen.
Kostenzuschüsse für eine psychotherapeutisc he Behandlung werden daher nur dann gewährt, wenn die
Krankenkasse die umseitigen Voraussetzungen geprüft hat.
Für den Patienten ist es von Vorteil, wenn diese Überprüfung schon vor den geplanten weiteren
psychotherapeutischen Sitzungen stattfindet, da bei einer positiven Entscheidung der Krankenkasse
Sicherheit besteht, dass Kostenzuschüsse bei Vorlage entsprechend detaillierter Honorarnoten
(entsprechende Auskünfte erteilt Ihre Krankenkasse bzw. der behandelnde Psychotherapeut) geleistet
werden.
Da in der Krankenversicherung das Antragsprinzip herrscht, obliegt es dem Patienten (Versicherten), jene
Informationen zu erteilen bzw. jene Nachweise beizubri ngen, auf die sich der Leistungsanspruch stützt. Diese
Auskünfte bzw. Informationen sollen im Au ftrag des Patienten vom behandelnden Psychotherapeuten mit
diesem Formular erteilt werden. Das Formular soll vom behandelnden Psychotherapeuten ausgefüllt sowie vom
Therapeuten und vom Patienten
unterschrieben werden. Die Beantwortung dieser Fragen ist für uns
wesentliche Voraussetzung für die Beurteilung
des Leistungsanspruches und schafft die Möglichkeit einer
Österreichweit einheitlichen und unkomplizierten Vorgangsweise.
Im Falle eines Antrages auf Vorausgenehmigung ersuchen wir Sie, dieses Formular möglichst rasch ausgefüllt
an Ihre Krankenkasse zu übermitteln. Sollten Sie die Therapie gerade begonnen haben, bitten wir, das
Formular so rechtzeitig auszufüllen bzw. abzusenden dass es bis spätestens 10 Tage vor der geplanten 11.
Psychotherapiesitzung im Behandlungsverlauf bei der Kr ankenkasse einlangt. Wir werden Sie so rasch als
möglich darüber informieren, für welche Anzahl von Sitzungen ein Kostenzuschuss geleistet werden kann.
Wir versichern Ihnen, dass die Informationen dieses Fragebogens im Bereich des Krankenversicherungsträgers streng vertraulich behandelt werden.
Mit Dank für Ihre Mithilfe.
Ihre Krankenkasse
Werte Psychotherapeutin! Werter Psychotherapeut!
geplanten1) Therapieverlaufes um
Der Krankenversicherungsträger Ihres Patienten ersucht Sie hinsichtlich des folgende Angaben:
Vertraulich
von der
Psychotherapeutin/
vom Psychotherapeuten
auszufüllen!
Behandelnde(r) Psychotherapeutin (Psychotherapeut):
Welche Störungen werden 1) behandelt?
1.
ICD 10/DSM IV: Nr.
verbal
(ICD 10 od. DSM IV und verbal eindeutige Zuordnung)
Nr.
verbal
Nr.
verbal
Liegt 1) im Hinblick auf die Intensität der Störung Behandlungsbedürftigkeit vor?
2.
Kurze
Stellungnahme:
3.
Zusammenfassende Einschätzung des Krankheitsverlaufes seit Therapiebeginn (keine 7KLQKDOWH
Angewandte 1) Methode. Ist die Methode für den Patienten (bzw. die Krankheit) geeignet?
4.
Vorgesehene/Angewandte
Methode:
Anmerkungen:
---
1)
Sitzungsform 2)
5. Vorgesehene
Gruppe 90 Min.
✔ Einzel 50 Min.
6a.
Wieviele weitere Sitzungen sind voraussichtlich notwendig? 3)
6b.
Wieviele Sitzungen waren bisher im Rahmen einer von Ihnen durchgeführten psychotherapeutischen
Krankenbehandlung notwendig?
6c.
(Lt. Angaben des Patienten) Wieviele psychotherapeutische Sitzungen mit welcher Methode
waren bisher im Rahmen einer psychotherapeutischen Krankenbehandlung bei einem
anderen Psychotherapeuten notwendig?
7.
Für wieviele weitere Sitzungen wird ein Kostenzuschuss beantragt? 3)
8.
Welche Sitzungsfrequenz ist geplant? 3)
9. Anmerkungen:
1) Zutreffendes bitte selektieren!
2) Zutreffendes bitte ankreuzen!
3) Nur bei Antrag auf Vorausgenehmigung!
Bewilligungsvermerk des
Krankenversicherungsträgers
Einleitung
Ich erkläre, dass die Krankenbehandlung zweckmäßig ist.
1)
der
Datum und Unterschrift
der Psychotherapeutin (des Psychotherapeuten)
Befürwortung für
weitere ….... Monate
Der Antrag wurde an den /die
Psychotherapeuten(in) zurückgesandt. Für die Begutachtung
müssen weitere Informationen
eingeholt werden.
……. therapeut.S.
Vermerk der Gesellschaft für 3V\FKRWKHUDSHXWLVFKH9HUVRUJXQJ7LUROV