Kundenkarte - Werne Stadtmarketing

Mit der Annahme der Kundenkarte willige ich – jederzeit widerruflich – ein,
dass die Christophorus-Apotheke, Steinstraße 28, 59368 Werne, Inh. Ursula
Brinkmann-Trötsch, meine personenbezogenen Daten zu folgenden Zwecken
speichert:
1. Arzneimittelsicherheit:
Überprüfung
Ihrer
Arzneimittel
auf
Unverträglichkeit und Wechselwirkungen. Bei Bekanntwerden von Risiken
oder Rückruf werden Sie von uns benachrichtigt.
2. Befreiung: wenn Sie befreit sind, brauchen Sie den Ausweis nur einmal
vorlegen.
3. Sammelbelege: auf Wunsch erstellen wir eine Auflistung Ihrer
Medikamente für die Krankenkasse oder das Finanzamt.
4. Werbung: z.B.: Geburtstagsgrüße evtl. Benachrichtigung für Aktionstage.
Werbung nur firmenintern.
5. Abrechnung: Weitergabe der Verordnungen zwecks Abrechnung mit der
Krankenkasse.
Name:
Geb. Datum:
Straße:
PLZ/Ort:
Telefon:
befreit bis:
Datum - Unterschrift