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Name, Vorname des Antragstellers Strasse PLZ Nr. Wohnort Telefon-Nr. Name der Krankenkasse Ansprechpartner [falls bekannt] Strasse PLZ Nr. Ort Versicherten-Nr. KOSTENVORANSCHLAG ZUR VORLAGE IHRER KRANKENKASSE FÜR EIN HAARERSATZTEIL | HALBPERÜCKE Sehr geehrte Damen und Herren, anbei erhalten Sie den Kostenvoranschlag für die Einarbeitung eines Haarersatzteils bzw. Halbperücke laut dem ärztlichen Attest in Höhe von: HERSTELLER Hairdreams Haarhandels GmbH Handselektiertes, veredeltes Echthaar MASSANFERTIGUNG Wird an die individuelle Kopfform des Patienten angepasst MACHART Mikrolinien einzeln handbeknüpft (besonders hautschonend) BEFESTIGUNG Permanent, mittels patentiertem Bondingring, anhand dessen das Haarersatzteil / Haarperücke an die Kopfform des Patienten angepasst wird MODELL FARBE PREIS ........................... ........................... ........................... € Das Angebot umfasst das maßangefertigte Haarersatzteil / Halbperücke inklusive MwSt. Sowie die Erstanpassung im Salon. Mit freundlichen Grüßen ......................................................... .......................................................................... ORT | DATUM Seite 1 von 1 STEMPEL BEAUTYEMANCIPATION
