Hypophyse
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Anamnesebogen Hypophyse Name______________Vorname________________ RR GW BMI Puls Größe Akt. Datum Geb.Datum_________________Alter_________J. Hausarzt: Beruf___________________Anz. Kinder_________ Facharzt: Derzeitige Medikamente (wenn möglich Liste beifügen): Name:____________________________Dosis______________________________________ Name:____________________________Dosis______________________________________ Name:____________________________Dosis______________________________________ Name:____________________________Dosis______________________________________ Name:____________________________Dosis______________________________________ Name:____________________________Dosis______________________________________ Beschwerden:_____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Beschwerden Alopecia diff. Alop. androg Innere Unr. Ø Beschw. ↑ Gewicht ↓ Gewicht ↑ Puls Abgeschlagen Frieren Trockene H. Schwitzen Insomnie HRS Depress Müde Nervosität Periode: Regelmäßig: ja□ nein□ Pille ja□ nein□ Keine Periode seit___________ Wievielter Zyklustag heute________________Letzte Periode am________________________ Erste Vorstellung in unserer Praxis? ja□ nein□ Wenn nein letzte Vorstellung am_________ Diagnosen :_______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Z.n. OP M/J:_______ Hormoninakt. Prolaktinom Letztes MRT M/J:_______ Hydrocortison __-__-__mg L-T4_________µg/d Cabergolin SONO-Befund rV NSDA Basedow BMC __/20___ LWS T BMC heute LWS T - RestTu Ja SHT Empty Sella Akro Cushing Cranio Meningeom Bef.: Letzte NCH M/J:_______ Plenadren __-__-__mg Nebido alle _____Wo GH ____________mg/d Somavert Somatuline________mg, alle____Wo Knoten AIT Ø Rezidiv Ø Restgew. o.B. F= G= Kl. Reste Struma Idem LWS min. T OSH T ↓ ↑ LWS min. T ↓ ↑ OSH T ↑↓ Proc.: weiter so O Neue Therapie O ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Durchgeführte Diagnostik: SD-So, SD-Sz,MIBI, DXA,Rö,MRT,CT, BE, Höppner, Tests:___ WV 1 Jahre 6 Mon 2 Wo 3 1,5 4 12 5 24 9 10
