Dentalklinik Dr. Schlotmann & Partner Ästhetik · Implantate · Funktion · Narkose Funktion Zum Zähneknirschen Wissenschaftler weisen immer häufiger auf deutliche Zusammenhänge von Zahngesundheit und Wohlbefinden hin. Ein Beispiel für solche Wechselbeziehungen sind Menschen, die an einer sogenannten "Craniomandibulären Dysfunktion", abgekürzt CMD, leiden. Es handelt sich dabei um eine Fehlstellung des Kiefers und eine Fehlfunktion des Kausystems. Weder ist der Fachbegriff populär, noch kann man ihn einfach aussprechen. Dabei ist die CMD keine exotische Krankheit, die nur einige wenige Menschen betrifft. Vielmehr treten Funktionsstörungen der Kiefergelenke überaus häufig und auch zunehmend auf. Z u den wesentlichen Funktionen des Kausystems zählt man das Sprechen, das Abbeißen, das Kauen und das Schlucken. Bei rund 80% aller Menschen beobachten Fachleute geringfügige Störungen der Funktion des Kauapparates. Diese verursachen keine Probleme und sind völlig unbedenklich. Nur rund 5% der Menschen haben derart starke Beschwerden, dass sie einen Arzt oder Zahnarzt aufsuchen. Die bei ihnen diagnostizierte, als "Craniomandibuläre Dysfunktion" bezeichnete Krankheit ist weder bösartig noch gefährlich. Dennoch ist diese Störung oft schmerzhaft und kann langfristig sogar zu Verschleißerscheinungen der Kiefergelenke bis hin zur Arthrose führen. Durch das Zusammenspiel von im Wesentlichen fünf Muskelpaaren, dem linken wie rechten Kiefergelenk und einem komplexen Band- und Gelenkkapselapparat sind wir in der Lage, den Mund zu öffnen und den Unterkiefer zur Seite und nach vorne zu bewegen. Störungen in diesem System können zu Schmerzen in der Kaumuskulatur und in den Kiefergelenken führen. Die Mundöffnung kann eingeschränkt sein und es können Geräusche im Bereich der Kiefergelenke, z.B. ein Knacken auftreten. Leider wird bisher an den meisten deutschen Universitäten kaum über diese Problematik gelehrt. Nur wenige Zahnärzte setzen sich dann nach dem Studium damit auseinander. Postgraduale Ausbildungen im Bereich der Funktionsdiagnostik und -therapie, z.B. an der Donau-Universität Krems, an der Dr. Schlotmann seinen Master-Studiengang absolviert hat oder an der Universität Greifswald sind sehr zeitaufwändig und anspruchsvoll. Zum anderen sind auch einige Orthopäden oder HNO-Ärzte, die betroffene Menschen oft als erstes wegen empfundener Nacken- oder Rückenschmerzen bzw. Ohrenschmerzen aufsuchen, nicht hinreichend darüber informiert, dass die Stellung des Unterkiefers zur 3 zum Oberkiefer und die Lage des Oberkiefers zur Schädelbasis den gesamten Halteapparat des Körpers beeinflusst und bei Fehlfunktion ausstrahlende Schmerzen in die benachbarten Gebiete ausgelöst werden. Eine engere Zusammenarbeit von Zahnärzten, die sich auf dem Gebiet der Funktionsdiagnostik und -therapie spezialisiert haben und Allgemeinmedizinern, HNO-Ärzten und Orthopäden ist zwingend notwendig, um betroffenen Patienten schneller helfen zu können. Eine ganzheitliche Betrachtung des Menschen ist auch auf diesem Gebiet zum Wohle des Patienten ganz wichtig. Nun hat nicht jeder Mensch, der zum Beispiel Kopf- oder Rückenschmerzen hat, eine Kieferfunktionsstörung. Dennoch lohnt sich bei stetig wiederkehrenden Schmerzen der Gang zum Fachzahnarzt. Häufig haben Patienten mit chronischen Beschwerden jedoch schon über einen längeren Zeitraum hinweg eine Reihe von Fachärzten aufgesucht, bevor der Rat eines Zahnmediziners eingeholt wird. Kopfschmerzen, Migräne, Nackenverspannungen, Rückenschmerzen oft begleitet von Schwindelanfällen bis hin zu Sehstörungen, Hörsturz und Tinnitus, d.h. Ohrgeräusche – Millionen von Menschen leiden regelmäßig 4 darunter. Doch kaum jemand weiß, dass der Grund für diese Beschwerden ein "falscher Biss" sein kann, wie groß angelegte internationale Studien eindeutig belegen. So führte zum Beispiel eine einzige zu hohe Füllung zu massiven Konzentrationsstörungen wie ein Fall der Universität Greifswald zeigt. Ein zehnjähriger Junge, der ein guter Schüler war, hatte plötzlich einen starken Leistungsabfall in der Schule. Nach einer halbjährigen Odyssee durch alle möglichen medizinischen Fachrichtungen bis hin zur Neurologie und Psychatrie wurde schließlich ein zeitlicher Zusammenhang zwischen einer Zahnbehandlung und zwar einer Füllung und dem Auftreten der Probleme erkannt. Nachdem der Fehlkontakt der zu hohen Füllung beseitigt wurde, war der junge Patient direkt beschwerdefrei und seine Leistungen in der Schule wurden schlagartig wieder besser. 5 Funktionsstörungen Wodurch werden sie verursacht? Die Zähne sind von der Natur auf Mikrometergenauigkeit ausgelegt. Für eine optimale Kaufunktion müssen die Zähne im Ober- und Unterkiefer so genau ineinander greifen wie die Rädchen in einem Uhrwerk. D ie Stellung der oberen zur unteren Zahnreihe beim Zusammenbeißen nennen Zahnmediziner Okklusion. Auf jede Abweichung von im Gehirn fixierten Normwerten reagiert die Kaumuskulatur mit vermehrter Aktivität. Schon Abweichungen von der Dicke eines Haares werden dabei registriert. Bei einer normalen Funktion des Kauorgans befinden sich die Zähne beim Kauen oder beim Schlucken im Laufe eines Tages ca. 30 Minuten miteinander in Kontakt. In der verbleibenden Zeit kann sich die Kaumuskulatur entspannen. Doch oft wird die Kaumuskulatur dauerhaft überbelastet oder der Unterkiefer in unnatürliche Stellungen gebracht z.B. durch Kauen auf Fingernägeln oder Schreibgeräten, übermäßiges Kaugummikauen, das Schlafen auf dem Bauch oder eine häufige Fehlhaltung des Kopfes. Dies kann ebenso wie eine fehlerhafte Sitzhaltung spürbare Verspannungen im Bereich der Nackenmuskulatur und als Folge davon zum Beispiel Kopfschmerzen verursachen. Weitere Gründe können eine Fehlstellung der Zahnreihen und fehlerhafte, d.h. ungleichmäßige Kontakte zwischen den Zähnen des Oberkiefers und des Unterkiefers sein. Eine solche unzureichende Kontaktlinie kann durch natürliche Zähne wie auch durch schlecht eingepassten Zahnersatz verschuldet sein. 6 Oft führen auch fehlende Zähne zu Funktionsstörungen. Bereits ein einziger fehlender Zahn kann das ausgewogene Verhältnis von Zahnreihen, der Kaumuskulatur und der Kiefergelenke belasten. Die Nachbarzähne kippen in die Lücke hinein und werden schief oder wachsen aus dem Kiefer heraus, weil der Zahn im Gegenkiefer fehlt. Die funktionellen Verhältnisse stimmen nicht mehr und die Belastungen im Kiefer verändern sich, zunächst meistens unmerklich und langsam, bis dass "das Fass zum Überlaufen gebracht wird". Eine weitere Ursache für Kiefergelenksstörungen ist Stress, was immer jeder persönlich auch darunter versteht. Schon in den siebziger Jahren erkannte Prof. Marxkors, Leiter der Prothetischen Abteilung der Universitätsklinik Münster, an der Dr. Schlotmann sein Studium absolvierte, und der Münsteraner Psychologe Prof. Müller-Fahlbusch, dass bei einer gewissen Anzahl von Patienten die herkömmlichen Methoden der Prothetik nicht ausreichen und gründeten eine Abteilung für Psychosomatik, in der Zusammenhänge von prothetischen Versorgungen und psycho-sozialer Situation von Patienten festgestellt und behandelt wurden. Vorallem auch Patienten, die sich nicht an eine Prothe- se gewöhnen konnten, wurden dort betreut. Manche Patienten lassen sich eine große Anzahl von Prothesen anfertigen, weil ihnen keine richtig passt. Zu eventuellen ungünstigen anatomischen Gegebenheiten gesellt sich mitunter eine psychische Komponente, Familen- und Berufsprobleme, eine Lebenskrise oder Überforderung. Psychosomatiker sprechen von "psychogener Prothesenunverträglichkeit". Für betroffene Patienten ist es besonders wichtig, ein Vertrauensverhältnis zu ihrem Zahnarzt aufzubauen, der bei seiner Diagnostik und Therapie die psychische Situation des Patienten mitberücksichtigen muss. Jeder von uns reagiert anders auf übermäßigen Stress. Manche bekommen ein Magengeschwür oder Bluthochdruck, weitere reagieren mit Hauterkrankungen wie Neurodermitis. Andere knirschen mit den Zähnen und nehmen Redewendungen wie "Zähne zusammenbeißen", "Sich durchbeißen" oder "Probleme durchkauen" wirklich wörtlich. Fast jeder Dritte knirscht nachts mit den Zähnen. Bei Kindern und Jugendlichen tritt es besonders häufig auf. Stress, so wird heute angenommen, ist die Hauptursache für das Zähneknirschen und zugleich ein Ventil für die Stressbewältigung. Weitere Gründe 7 können aber auch ein sogenannter "falscher Biss" und fehlerhafte Zahnkontakte sein, die Hindernisse darstellen und ein Spielfeld für den Stressabbau sind. Die Folge des "Bruxismus", wie das Knirschen in der zahmedizinischen Fachsprache genannt wird, ist die übermäßige Abnutzung und Verletzung der Zahnhartsubstanz. Die Zähne werden abgerieben, lockern sich oder brechen im Extremfall sogar ab, denn so groß ist die Kraft, die durch den Druck und das Reiben entsteht. Außerdem können durch die hohe Belastung während des Knirschens Beschwerden in den Kiefergelenken und der Kaumuskulatur auftreten. Bei nächtlichem Knirschen fühlt sich der Kiefer morgens nach dem Aufwachen oft steif und ermüdet an und die Mundöffnung ist eingeschränkt. Viele betroffene Menschen haben das Gefühl, eine Art Muskelkater im Gesicht zu haben und müssen regelrecht Lockerungsübungen machen. Oft knirschen diese Menschen auch am Tage unbewusst weiter, was die Beschwerden verschlimmern kann. Eine mildere Form des Knirschens ist das Pressen, häufig bei muskulösen, athletischen Männern zu beobachten. Unter Pressen versteht man das feste Zusammenbeißen der Zahnreihen ohne Bewegung des Unterkiefers. Das Pressen ist weniger belastend als 8 das Knirschen, kann aber bei zu starkem Druck auch zu Funktionsstörungen an den Zähnen und an den Kiefergelenken führen. Das Zungenpressen zeigt sich durch Eindellungen am Zungenrand, wobei Abdrücke der Zahnreihen deutlich sichtbar sind. Als Ursache für das Zungenpressen sind ein sogenanntes "falsches Schlucken", ein zu enger Kiefer oder eine schlecht sitzende Prothese zu nennen. Die Zunge erscheint zu groß. Verspannungen im Rachenraum führen zu einer Verengung und der Schluckakt kann nur unter Kraftaufwendung erfolgen. Jeder Mensch schluckt ungefähr zweitausend mal am Tag. Ist der Schluckakt gestört, funktionieren alle beim Schlucken beteiligten Muskeln, Bänder und Sehnen nur unvollkommen. Entzündungen im Hals-, Nasen- und Rachenraum sind häufig die Folge. Selbst die Stimmbänder können in Mitleidenschaft gezogen werden, so dass das Sprechen gestört sein kann durch Heiserkeit, belegte Stimme oder ähnlichem. Vor lauter Anspannung mit den Zähnen knirschen, mit der Zunge gegen den Gaumen pressen, den Unterkiefer nach vorn oder zur Seite schieben, die Wangen einziehen und an der Mundschleimhaut saugen, die Lippen zusammenpressen – all das sind sogenannte Parafunktionen, unbewusste, immer wieder- holte Bewegungsabläufe, die keine physiologische Funktion haben. Psychische Probleme und seelische Belastungen können sich auf diese Weise äußern und werden so verarbeitet. Diese Angewohnheiten können aber auch zu körperlichen Beschwerden führen. Um das Übel an der Wurzel zu packen, müssen betroffene Patienten Stressabbau durch Veränderung bestimmter belastender Lebensumstände ins Auge fassen. Entspannungstechniken wie autogenes Training, progressive Muskelentspannung nach Jacobsen oder sportliche Aktivitäten zum Ausgleich, Massagen, physiotherapeutische oder gegebenenfalls auch psychotherapeutische Behandlungen sind geeigent, um ursächlich etwas zu tun und damit Kiefergelenksstörungen entgegenzuwirken. 9 Funktionsdiagnostik Der erste entscheidende Schritt Die Funktionsdiagnostik dient der Überprüfung des funktionellen Zustandes und des Zusammenwirkens von Zähnen, Muskulatur und Kiefergelenken, sowie der Erkennung von Fehlfunktionen und Erkrankungen. Dabei werden krankhafte Veränderungen und funktionelle Störungen des Zahn-, Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereiches festgestellt. Insbesondere bei der Planung und Herstellung von umfangreichen Zahnersatzkonstruktionen und für die Umstellung von Zähnen bei kieferorthopädischen oder auch bei kieferchirurgischen Maßnahmen ist sie ein unersetzliches Instrument. M an unterscheidet die klinische und die instrumentelle Funktionsdiagnostik. Beide stellen ein wissenschaftlich anerkanntes Diagnoseverfahren dar, um funktionelle Störungen im Bereich der Kauflächen oder Kiefergelenke zu erkennen und therapeutische Rückschlüsse für eine einzuleitende Therapie zu erhalten. Ziel der klinischen Funktionsanalyse ist es, genauere Informationen über das Wechselspiel von Zähnen, Muskeln und Kiefergelenken zu bekommen. Dabei sollen mögliche krankmachende Veränderungen herausgefunden werden. Bei Verspannungen und 10 Schmerzen in der Kaumuskulatur tastet der Zahnarzt empfindliche Gebiete der beteiligten Muskeln, Sehnen und Bänder ab. Dies wird als "Palpation" bezeichnet. Weiterhin wird der Bewegungsumfang des Unterkiefers bei Mundöffnung und Seitwärtsbewegungen überprüft. Besonderes Augenmerk gilt der Funktion der Kiefergelenke. Folgende Fragen müssen in diesem Zusammenhang abgeklärt werden: Treten an der Gelenkkapsel Schmerzen auf? Gibt es Geräusche? Weicht das Gelenkköpfchen bei Bewegung von der Gelenkbahn ab? Schließlich werden die Kontaktverhältnisse der Zähne des Ober- und Unterkiefers im Mund untersucht. Die instrumentelle Funktionsanalyse dient dann der weiteren Diagnostik und Analyse von Fehlfunktionen, zum Beispiel der Fehlstellung von Zähnen. Sie liefert präzise Messwerte, die sich nur mit hochsensiblen Analyseinstrumenten computerunterstützt erhalten lassen. Mit Hilfe der instrumentellen Funktionsanalyse werden die individuellen Bewegungen des Kiefers und die dabei wirkenden Kräfte exakt nachvollzogen. Zunächst werden anhand von Abformungen der oberen und unteren Zahnreihe naturgetreue Modelle der Kiefersituation angefertigt. Durch die Anwendung eines sogenannten Gesichtsbogens ermittelt der Zahnarzt die Lage des Oberkiefers zur Schädelbasis. Elektronisch werden die Kaubewegungen des Unterkiefers, sowie die dabei herrschende Kräfteverteilung aufgezeichnet. Die ermittelten Messwerte werden mit den Kiefermodellen in einen Unterkieferbewegungssimulator, einen Artikulator, übertragen. In diesem Gerät kann der Zahnarzt die komplizierten Bewegungen exakt nachahmen und mögliche Störungen herausfinden. 11 Ist die Kieferfehlstellung oder die Abnutzung der Zähne und Gelenke so massiv, dass ein Rückschluss auf die ursprüngliche Lage des Oberkiefers zum Unterkiefer im Artikulator nicht mehr zu ziehen ist, wird eine besondere Röntgenaufnahme, die Fern-Röntgen-Seiten-Aufnahme (FRS) als diagnostisches Hilfsmittel hinzugezogen. Durch das FRS lassen sich der Abnutzungsgrad und die Stellung der Zähne, skelettale Fehlstellungen des Ober- und Unterkiefers sowie die ästhetische Relation der Zähne zum Mund und zum Gesicht erkennen. Ein spezielles Computerprogramm führt alle Befunde zusammen und wertet sie aus. Das Ergebnis ermöglicht dem Zahnarzt eine exakte Planung der erforderlichen Therapiemaßnahmen. Außerdem ist es auf Grund der ermittelten anatomischen und funktionellen Gegebenheiten möglich, eventuellen Belastungsschäden vorzubeugen. In Vorbereitung einer umfangreichen Zahnersatzversorgung ist es ebenfalls sinnvoll, mittels einer Funktionsanalyse die genauen Bissverhältnisse und Bewegungsabläufe zu entwickeln. Funktionsgerecht gefertigter Zahnersatz dient neben der Beseitigung von Zahnschäden auch der Vorbeugung von Fehlbelastungen. Zahnersatz wird so zur Prophylaxe. Seit Dr. Schlotmanns dreijähriger Ausbildung an der 12 Donau-Universität Krems bei Prof. Dr. Rudolf Slavicek, einem der Mitbegründer und "Urväter" der Funktionsdiagnostik und -therapie wird in unserer Praxis jeglicher Zahnersatz, auch Einzelkronen nach funktionsdiagnostischen, gnathologischen Gesichtspunkten hergestellt. Unter Gnathologie versteht man die Lehre des harmonischen Zusammenspiels aller Elemente des Kauorgans. Damit ist sowohl der Behandler in seiner Diagnostik und Therapie, der Zahntechniker in der exakten dementsprechenden Ausführung sowie der Patient mit dem neuen Zahnersatz auf der sicheren Seite. 13 Funktionstherapie Die Umsetzung des passenden Konzeptes Schmerzgeplagten, funktionsgestörten Patienten kann eine sogenannte Aufbissschiene helfen. Diese besteht aus einem festen, durchsichtigen Kunststoff und wird nach einer computergestützten dreidimensionalen Kieferfunktionsanalyse individuell im Zahntechnischen Labor hergestellt. Die Kunststoffschienen müssen meist nur nachts, wenn notwendig für eine gewisse Zeit auch am Tag getragen werden. Da sie kaum sichtbar sind, stellt das auch beim Sprechen kein Problem dar. A uch für Patienten, die knirschen oder pressen, wird eine Schienentherapie eingesetzt, die zu einer Entspannung der Kau- und Gesichtsmuskulatur führt. Die Schienentherapie ist zu vergleichen mit einer orthopädischen Schuheinlage. Man kann die Schiene auch wie ein Trainingsgerät sehen, um das ganze Gesicht zu lockern und zu entspannen. Experten sind der Meinung, dass die gesamte Leistungsfähigkeit eines Menschen, der unter Verspannungen im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich leidet, durch eine Schienentherapie und späterer funktioneller Wiederherstellung erhöht werden kann. Leistungssportler wie Profi-Fußballspieler und Marathonläufer sind dafür die besten Beispiele. Patienten, die über einen längeren Zeitraum an chronischen Schmerzen im Gesichtsbereich leiden, erfahren durch die Funktionsdiagnostik und -therapie eine große positive Veränderung ihrer Lebenssituation. Sie wirken fröhlicher, selbst- 14 sicherer, eben wesentlich entspannter. Ihre Lebensqualität wird eindeutig verbessert wie viele Beispiele aus unserer Praxis beweisen. Im Notfall lassen sich schmerzhaft verkrampfte Muskeln durch die Injektion von Lokalanästhetika (Betäubungsmittel wie beim Zahnziehen) vorübergehend lockern. Ergänzend können muskelrelaxierende, schmerzstillende und entzündungshemmende Medikamente für eine bestimmte Zeit eingesetzt werden. Diese Maßnahmen sind allerdings nur geeigenet, die Symptome der Erkrankung zu lindern, nicht aber die Ursachen zu beseitigen. Medizin sollte sich jedoch nach Möglichkeit nicht darauf beschränken, nur Symptome zu behandeln, sondern immer darauf ausgerichtet sein, die Ursachen für das Auftreten einer Erkrankung zu finden und auszuschalten. Als Ergänzung zur Schienentherapie bewährt sich seit Jahren eine physiotherapeutische Mitbehandlung. Speziell ausgebildete Physiotherapeuten sind in der Lage, durch bestimmte Techniken und Behandlungen maßgeblich muskuläre Verhärtungen und Verspannungen im Kiefer- und Gesichtsbereich zu beseitigen. Eine struk- 15 turierte Zusammenarbeit des Fachzahnarztes für Funktionsdiagnostik und -therapie und entsprechend fortgebildeten Physiotherapeuten ist unumgänglich. Die kombinierte Behandlung führt in der Mehrzahl der Fälle langfristig zur Heilung. Auch Osteopathen können die zahnmedizinische Funktionstherapie sehr gut begleitend unterstützen. In der Osteopathie werden durch eine besondere funktionelle Behandlung Blockaden gelöst, angespannte Knochen und Gelenke gelockert und ein normales Funktionieren des Körpers wiederhergestellt. Zur dauerhaften Ursachenbeseitigung müssen jedoch in der Regel entweder gezielte Einschleifmaßnahmen oder auch aufbauende Maßnahmen an den Kauflächen durchgeführt werden. Nach Modellanalyse und eingehender Funktionsanalyse werden störende Kontakte zwischen den Zähnen des Oberkiefers und des Unterkiefers eingeschliffen und damit entfernt. Oft müssen die Höcker der Seitenzähne auch mit Füllungen, Onlays, Inlays oder Kronen neu aufgebaut werden, damit die Okklusion stimmt. Durch diese Maßnahmen werden fehlerhafte Kontakte beseitigt und Beschwerden endgültig genommmen. In einigen Fällen ist die Lösung des Pro- 16 blems mit den bereits erwähnten Funktionstherapien allein nicht zu erreichen. Die betroffenen Patienten müssen gegebenenfalls kieferorthopädisch behandelt werden. Damit wird die Fehlstellung der Zähne, die ursächlich die Schmerzen hervorruft, beseitigt. Eine solche Kieferregulierung erfolgt in der Regel mit einer festsitzenden Klammer (Multibandtechnik mit Brackets). Heute gibt es gerade auch für Erwachsene in vielen Fällen die Möglichkeit, mit dünnen, durchsichtigen, kaum sichtbaren Kunststoffschienen, die Zahnstellung zu korrigieren. Diese sogenannten Aligner müssen immer getragen werden und werden nur zum Essen und Zähneputzen herausgenommen. Bei zu starker Fehlstellung von Ober- und Unterkiefer, z.B. bei einem Überbiss oder einem vorstehenden bzw. fliehenden Kinn müssen kieferchirurgische Maßnahmen erfolgen. Oft wird auch eine kieferorthopädische und eine kieferchirurgische Behandlung kombiniert durchgeführt, um die ursächlichen Probleme von Funktionsstörungen zu beseitigen. Dabei geht es oft auch darum, vorbeugend tätig zu sein und damit zu erreichen, dass größere Beschwerden langfristig erst gar nicht auftreten. 17 Noch eine Anmerkung Gerade der Umgang mit Menschen, die Schmerzen haben und oft schon einen längeren Leidensweg hinter sich haben, hat für uns die Erkenntnis gebracht, dass die Zukunft unserer zahnärztlichen Praxis und der Zahnmedizin allgemein darin liegt, ganzheitlich zu denken und interdisziplinär zu handeln. In der täglichen Praxis bedeutet das zum einen großes Interesse an jedem einzelnen Menschen sowie ehrliches Mitgefühl und zum anderen eine enge Kooperation mit anderen Medizinern und Therapeuten. Wir arbeiten deshalb in unserer Praxisklinik ganz eng zusammen mit Kieferorthopäden, Kieferchirurgen, Plastischen Chirurgen, Hautärzten, Allgemeinmedizinern, Internisten, Orthopäden, HNO-Ärzten und Physiotherapeuten, um bei komplexen Problemen die optimale Therapie anbieten zu können. 18 19 “the fine art of dental science“ Dentalklinik Dr. Schlotmann & Partner Platz der Deutschen Einheit 8 46282 Dorsten Telefon 0 23 62 - 6 19 00 Telefax 0 23 62 - 6 11 84 www.dr-schlotmann.de [email protected] 1