Chirurgische Knotentechnik

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Chirurgische
Knotentechnik
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Impressum
Herausgeber
Johnson & Johnson MEDICAL GmbH
Geschäftsbereich ETHICON Products
Robert-Koch-Straße 1
22851 NORDERSTEDT
Telefon 0180 - 1000 829
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Fax 0800 - 10 16 138 (kostenfrei)
www.ethicon.de
Fachliche Beratung
Priv.-Doz. Dr. med. Friedrich-Christian Riess
Abteilung für Herzchirurgie
Albertinen-Krankenhaus Hamburg
Konzept & Gestaltung
RIESSmedien, Norderstedt
Kommunikation für Medizin,
Wissenschaft und Technik
Fotos und Grafiken
Andreas Riess
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Vorwort
Mit dieser überarbeiteten Auflage unserer Knotenbroschüre
möchte Ethicon den Studierenden und Berufsanfängern
der Medizin eine Anleitung überreichen, mit deren Hilfe die
wichtigsten Knoten und Nahttechniken der modernen
chirurgischen Praxis erlernt werden können.
Ganz bewusst beschränken wir uns auf diejenigen Techniken, deren Beherrschung für Berufsanfänger hilfreich
sind. Weiterführende Techniken, die der Chirurg im Laufe
seiner Berufspraxis erlernt, sind nicht Gegenstand dieser
Veröffentlichung.
Wir hoffen, dass Ihnen unsere Informationsbroschüre von
Nutzen ist und wünschen Ihnen viel Erfolg für Ihre berufliche
Praxis.
Norderstedt, im April 2009
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Inhaltsverzeichnis
1
Knoten
1.1
1.2
1.3
Überkreuzter Knoten, Einhandtechnik
Überkreuzter Knoten, Zweihandtechnik
Instrumentenknoten
2
Nahttechniken
29
2.1
2.1.1
2.1.2
Subkutannähte
Subkutannaht mit Einzelknopfnähten
Subkutannaht mit fortlaufender Naht
30
31
31
2.2
2.2.1
2.2.2
Vereinigung ungleicher Wundränder
Vereinigung unterschiedlich langer Wundränder
Verschluss größerer Wundflächen
32
32
33
2.3.
2.3.1
2.3.2
2.3.3
34
34
35
36
2.3.5
Hautnähte
Vertikale U-Naht nach Donati und McMillen
Modifizierte, vertikale U-Naht nach Allgöwer
Intrakutannaht nach Chassaignac und Halsted
mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial
Intrakutannaht nach Chassaignac und Halsted
mit resorbierbarem Nahtmaterial
Hautverschluss mit DERMABOND
2.4
Versorgung von Gefäßabgängen
2.5
Ethicon Nahtmaterial
42
3
Nadeln
43
3.1
3.2
3.2.1
3.2.2
Übersicht chirurgischer Nadeln
Umgang Mit CHirurgischen Nadeln
Nadeln
Nadelhalter
43
44
44
45
2.3.4
7
8–15
16–23
24–27
37
39
40–41
5
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1. K N O T E N
Die auf den folgenden Seiten dargestellten Knoten sind die
gebräuchlichsten der modernen Chirurgie, wobei die Bilder
die Perspektive des Operateurs zeigen.
Üben Sie das Knüpfen zunächst am besten mit einer
zweifarbigen Schnur, wobei das farbige Ende anfangs
immer rechts gehalten wird. Üben Sie später blind und
anschließend mit Operationshandschuhen sowie chirurgischem Nahtmaterial in verschiedenen Stärken. So
können Sie ein Gefühl dafür bekommen, wie viele gegenläufige Knoten bei welchem Nahtmaterial erforderlich
sind, um Knotenfestigkeit zu erreichen.
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1.1 Überkreuzter Knoten
Einhandtechnik
Der überkreuzte Knoten ist leicht erlernbar und sicher. Er wird deshalb
allgemein empfohlen. Wenn irgend möglich, wird er mit beiden Händen
geknüpft, um durch „echte“ Gegenläufigkeit bereits mit wenigen Knoten
Rutschfestigkeit zu erreichen. In bestimmten Situationen ist es jedoch
unvermeidlich, nur eine Hand zu benutzen, entweder nur die linke oder nur
die rechte Hand.
Das violette Fadenende wird zwischen Daumen und Mittelfinger der rechten
Hand gehalten, während der erhobene und ausgestreckte Zeigefinger
der rechten Hand als Brücke dient. Das weiße Fadenende wird zwischen
Daumen und Zeigefinger der linken Hand gehalten.
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1.1 Überkreuzter Knoten
Einhandtechnik
Der rechte Zeigefinger greift
das weiße Fadenende und
zieht dieses unter dem violetten Fadenende hindurch.
Durch Einwärtsdrehung der
rechten Hand und Strecken
des rechten Zeigefingers
wird das violette Fadenende
durch die weiße Schlaufe
geschoben ...
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1.1 Überkreuzter Knoten
Einhandtechnik
... und dann vollständig durch
die weiße Schlaufe gezogen.
Die erste Stufe dieses Knotens
wird durch senkrechten Zug
an beiden Fadenenden vollendet. Die rechte Hand weist
zum Operateur hin und die
linke Hand vom Operateur
weg.
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1.1 Überkreuzter Knoten
Einhandtechnik
Die rechte Hand greift in
dargestellter Weise um. Das
violette Fadenende wird
zwischen rechtem Daumen
und Zeigefinger gehalten.
Die rechte Hand wird mit dem
gegriffenen violetten Fadenende mit der Handfläche zum
Operateur hingewendet.
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1.1 Überkreuzter Knoten
Einhandtechnik
Das weiße Fadenende wird
von der linken Hand über das
violette Fadenende gelegt.
Das weiße Fadenende wird
vom rechten Mittelfinger unter
dem violetten Fadenende hindurchgeführt.
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1.1 Überkreuzter Knoten
Einhandtechnik
Das violette Fadenende wird
zwischen rechtem Mittel- und
Ringfinger gefasst ...
... und unter dem weißen
Fadenende hindurchgeführt ...
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1.1 Überkreuzter Knoten
Einhandtechnik
... und ganz hindurchgezogen.
Der Knoten wird durch senkrechten Zug an beiden
Fadenenden vollendet. Die
linke Hand weist zum
Operateur hin und die rechte
Hand vom Operateur weg.
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1.1 Überkreuzter Knoten
Einhandtechnik
Überkreuzter Knoten, Einhandtechnik im Überblick
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1. 2 Überkreuzter Knoten
Zweihandtechnik
Einfachster und bester Knoten, wenn die Umstände es zulassen.
Das weiße Fadenende wird über den ausgestreckten Zeigefinger der linken
Hand gelegt, der als Brücke dient. Der Faden wird mit der linken Hand
festgehalten. Das in der rechten Hand gehaltene violette Fadenende wird
zwischen Daumen und Zeigefinger der linken Hand geführt.
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1.2 Überkreuzter Knoten
Zweihandtechnik
Linker Zeigefinger und
Daumen werden nach links
unter dem weißen Fadenende
hindurchgeführt.
Linker Zeigefinger und
Daumen greifen das violette
Fadenende ...
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1.2 Überkreuzter Knoten
Zweihandtechnik
... und führen dieses unter
dem weißen Fadenende hindurch.
Das violette Fadenende wird
von der rechten Hand gegriffen
und vollständig unter dem
weißen Fadenende hervorgezogen.
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1.2 Überkreuzter Knoten
Zweihandtechnik
Die erste Stufe dieses Knotens
wird durch senkrechten Zug
an beiden Fadenenden vollendet. Die linke Hand weist zum
Operateur hin und die rechte
Hand vom Operateur weg.
Das weiße Fadenende wird
von der linken Hand gehalten,
wobei das weiße Fadenende
um den ausgestreckten Daumen herumgeführt wird.
Der linke Zeigefinger greift das
violette Fadenende ...
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1.2 Überkreuzter Knoten
Zweihandtechnik
... und der linke Zeigefinger
wird unter dem weißen
Fadenende nach rechts hindurchgeschoben.
Das violette Fadenende wird
von der rechten Hand zwischen
linken Zeigefinger und Daumen
gelegt und von diesen gegriffen.
Linker Zeigefinger und
Daumen führen das violette
Fadenende unter dem weißen
Fadenende hindurch.
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1.2 Überkreuzter Knoten
Zweihandtechnik
Mit der rechten Hand wird das
violette Fadenende unter dem
weißen Fadenende hervorgezogen.
Der linke Daumen wird unter
dem violetten und weißen
Fadenende hervorgezogen ...
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1.2 Überkreuzter Knoten
Zweihandtechnik
... und der Knoten durch senkrechten Zug an beiden Fadenenden vollendet,
wobei die linke Hand vom Operateur weg- und die rechte Hand zum
Operateur hinweist.
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1.2 Überkreuzter Knoten
Zweihandtechnik
Überkreuzter Knoten, Zweihandtechnik im Überblick
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1.3 Instrumentenknoten
Der Knoten, der unter Zuhilfenahme von Instrumenten geknüpft wird, ist in
den Fällen angebracht, bei denen das eine oder beide Fadenenden kurz
sind oder wenn beispielsweise bei Einzelknopfnähten Nahtmaterial sparend
genäht werden soll. Auf Vermeidung von scharfen Kanten, insbesondere im
Klemmenmaul des verwendeten Instruments, sollte besonders geachtet
werden, da sie zu einer Verletzung der Oberflächenstruktur des Fadens
führen.
Das kurze violette Fadenende ist frei, während das lange weiße zwischen
Zeigefinger und Daumen der linken Hand gehalten wird. Die ersten beiden
Schlingen werden durch Legen des Fadens um den Nadelhalter herum
gebildet.
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1.3 Instrumentenknoten
Der Nadelhalter ergreift das
kurze violette Fadenende und
zieht es durch die beiden weißen Schlingen zum Operateur
hin.
Die erste Hälfte des Knotens
wird vollendet durch Ziehen
des Nadelhalters zum
Operateur hin und des weißen
Fadenendes in der linken
Hand vom Operateur weg.
Der Nadelhalter gibt nun das
violette Fadenende frei.
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1.3 Instrumentenknoten
Um den von oben angenäherten Nadelhalter wird mit dem
weißen Fadenende eine weitere
Schlinge gelegt, worauf das
violette Fadenende mit dem
Nadelhalter ergriffen wird.
Der Knoten wird vollendet
durch Ziehen am violetten
Fadenende vom Operateur
weg und am weißen
Fadenende zum Operateur
hin. Das weiße Fadenende
kann in allen Phasen an Stelle
der linken Hand auch von
einem Instrument ergriffen
werden.
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1.3 Instrumentenknoten
Instrumentenknoten im Überblick
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2. NAHTTECHNIKEN
Im Folgenden werden die wichtigsten Nahttechniken
für den Verschluss von Subkutangewebe und Haut
beschrieben.
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2 .1 Subkutannähte
Subkutannähte dienen zur Adaptation des Unterhautgewebes. Für diese
Nähte werden in der Regel resorbierbare Nahtmaterialien (z.B. VICRYL,
VICRYL RAPID oder MONOCRYL) ausgewählt.
Die Subkutannaht wird in
dargestellter Weise unter
Mitnahme des tiefsten
Punktes der Wunde geführt, um nach Knüpfen
eine Hohlraumbildung zu
vermeiden. Intakte Faszien
sollten nicht durchstochen
werden.
Die Naht wird locker verknüpft. Dabei sollen die
Subkutannähte nur so fest
angezogen werden, dass
im Unterhautfettgewebe
keine Hohlräume entstehen und andererseits
Durchblutungsstörungen
vermieden werden.
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2.1 Subkutannähte
2.1.1
Subkutannaht mit Einzelknopfnähten
Die Naht wird in der dargestellten Weise durch das Unterhautgewebe
geführt und anschließend geknüpft.
2.1.2 Subkutannaht mit fortlaufender Naht
Bei fortlaufender Subkutannaht ist der Weg des Fadens durch das
Gewebe identisch wie bei der Subkutannaht mit Einzelknopfnähten. Die
fortlaufende Subkutannaht ist im Vergleich zur Einzelknopfnahttechnik
die schnellere Methode.
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2 . 2 Vereinigung ungleicher Wu n d r ä n d e r
In der chirurgischen Praxis erfordern Wunden mit verschieden langen
Wundrändern oder Wunden mit Hautsubstanzdefekten spezielle Wundverschlusstechniken.
2.2.1 Vereinigung unterschiedlich langer
Wundränder
Bei unterschiedlich langen
Wundrändern ist es hilfreich, dass die Gesamtlänge durch eine oder
mehrere Situationsnähte
in mehrere kleine Abstände
unterteilt wird. Dies
kann zum Beispiel mit
Einzel-U-Nähten erfolgen.
Nach Knüpfen der
Situationsnaht ist der
spannungsfreie Verschluss
mittels Subkutan- und
Hautnähten möglich.
Situationsnähte werden
nach Verschluss der
Wunde entfernt.
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2.2 Vereinigung ungleicher Wundränder
2.2.2 Verschluss größerer Wundflächen
Bei einem Hautsubstanzdefekt können durch eine
U-Naht, die nur die subkutanen Anteile der Zipfel
erfasst, die Wundränder
so verschoben werden,
dass ein spannungsfreier
Wundverschluss erfolgen
kann.
Nach Knüpfen der U-Naht
erfolgt der Subcutis- und
Hautverschluss. Die zur
Adaptation dienende
U-Naht kann belassen
werden, da es für die
Durchblutung der Hautzipfel vorteilhaft ist, dass
nur das Subkutangewebe
durchstochen wurde.
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2.3 Hautnähte
Das kosmetische Ergebnis nach einem operativen Eingriff hat für den
Patienten einen nicht zu unterschätzenden Stellenwert. Neben einer
stufenfreien Wundrandadaptation durch entsprechende Subkutannähte wird
die Technik für den Hautverschluss das kosmetische Ergebnis maßgeblich
beeinflussen. Der Einstich der Nadel sollte senkrecht zur Haut erfolgen,
um den Widerstand zu minimieren und so die Nadeleigenschaften optimal
zu nutzen.
2.3.1 Vertikale U-Naht nach Donati und
McMillen
Bei dünnem Unterhautfettgewebe wird
sowohl Haut- als
auch Subkutangewebe
in angegebener
Weise verschlossen.
Dabei sollte die Naht
so gelegt werden,
dass eine Hohlraumbildung vermieden
wird. Bei guter Adaptation ergibt sich ein
sehr gutes kosmetisches Ergebnis.
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2.3 Hautnähte
2.3.2 Modifizierte, vertikale U-Naht nach
Allgöwer
Die U-Naht nach Allgöwer unterscheidet sich von der U-Naht nach Donati
und McMillen nur dadurch, dass der Faden auf der kontralateralen Seite die
Oberhaut nicht penetriert.
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2.3 Hautnähte
2.3.3 Intrakutannaht nach Chassaignac und
Halsted mit nicht resorbierbarem
Nahtmaterial
Bei guter Adaptation durch Subkutannähte liefert die Intrakutannaht ein
hervorragendes kosmetisches Ergebnis. Bei nicht resorbierbaren Nähten
werden beide Fadenenden mit einem Fadenfixierclip gesichert. Der Fixierclip
dient gleichzeitig als Hilfsmittel beim Entfernen der nicht resorbierbaren Naht.
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2.3 Hautnähte
2.3.4 Intrakutannaht nach Chassaignac
und Halsted mit resorbierbarem
Nahtmaterial
Die Naht wird im Subkutisbereich geknotet. Anschließend
erfolgt der Rückstich bis in den
Wundpol, wodurch der Knoten
versenkt wird.
Die intrakutane Stichführung ergibt
eine hervorragende Adaptation.
Die Naht wird mit der letzten
Schlaufe verknotet und diese
kurz abgeschnitten. Der letzte
Stich führt vom Wundpol durch
das Subkutangewebe zurück
zur Hautoberfläche.
Durch Straffung des Fadens wird
der Knoten im Wundpol versenkt.
Zuletzt wird der Faden im Hautniveau gekürzt.
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DERMABOND ProPen
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DERMABOND mini
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2.3 Hautnähte
2.3.5 Hautverschluss mit DERMABOND
Für den Hautverschluss stehen heute moderne Kleber zur Verfügung
(2-Octyl-Cyanoacrylat). Hier lässt sich bei guter Adaptation ein hervorragendes kosmetisches Ergebnis erzielen. Insbesondere bei Kindern kann
durch dieses Verfahren der Stress einer chirurgischen Wundversorgung
stark verringert werden.
Wichtig für ein gutes Ergebnis ist die genaue Adaptation der Hautoberflächen durch manuelles Zusammenführen beider Wundränder zwischen
Daumen und Zeigefinger. Der Klebstoff wird in mehreren Schichten aufgetragen und bildet einen stabilen, wasserfesten Wundverschluss.
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2 . 4 Versorgung von Gefäßabgängen
Zur sicheren Versorgung eines Gefäßseitenastes wird die Ligatur dadurch
gesichert, dass zu beiden Seiten des Gefäßabganges die Adventitia oberflächlich gefasst wird und so ein Abrutschen der Ligatur verhindert wird.
Beispielsweise bei der Seitenastversorgung der V. saphena magna, die als
Bypassmaterial in der Koronar- und Gefäßchirurgie verwendet wird, hat die
korrekte Versorgung von Seitenästen einen unmittelbaren Einfluss auf die
Offenheitsrate und damit auf das operative Langzeitergebnis der Koronarund Gefäßchirurgie.
Bei Versorgung von Seitenästen ist die korrekte Platzierung der Ligatur von
großer Wichtigkeit, um Turbulenzen und Thrombenbildung sowie Gefäßstenosen
und -verschlüsse zu verhindern.
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2.4 Versorgung von Gefäßabgängen
Korrekte Platzierung einer
Seitenastligatur.
F a l s c h!
Gefäßferne Ligatur führt zu
Turbulenzen und Thrombenbildung im Restabgang.
Zu gefäßnahe Ligatur führt
durch Raffung des Adventitiagewebes und damit zu einer
zirkulären Einengung des
Gefäßes, was zu Turbulenzen
und Gefäßverschluss führen
kann.
Falsch!
41
42
50% 21 Tg.
0% 35 Tg.
50% 35 Tg.
0% 70 Tg.
violett
ungefärbt
violett
ungefärbt
violett
ungefärbt
violett
ungefärbt
USP 5-0 bis 2
metric 1 bis 5
USP 10-0 bis 6
metric 0,2 bis 8
USP 7-0 bis 2
metric 0,5 bis 5
geflochten
geflochten
VICRYL rapide Polyglactin 910 beschichtet
VICRYL Plus Polyglactin 910 antibakteriell beschichtet
VICRYL Polyglactin 910 beschichtet
STAHLDRAHT
PERMA-HAND SEIDE
ETHILON Polyamid
USP 8-0 bis 5
metric 0,4 bis 7
USP 4-0 bis 7
metric 1,5 bis 9
geflochten
(ab 8-0 auch gedreht)
monofil
polyfil
–
–
–
–
–
–
–
* Bitte beachten Sie die exakten Angaben in den Gebrauchsinformationen
natur
–
–
weiß, blau
schwarz
USP 11-0 bis 1
metric 0,1 bis 4
monofil
weiß, blau
schwarz
–
weiß
grün
USP 6-0 bis 5
metric 0,7 bis 7
geflochten
–
MERSILENE Polyester
–
weiß
grün
USP 6-0 bis 6
metric 0,7 bis 8
geflochten
blau
ungefärbt
USP 10-0 bis 1
metric 0,2 bis 4
monofil
180 - 210 Tg.
56 - 70 Tg.
56 - 70 Tg.
35 - 42 Tg.
10:59 Uhr
ETHIBOND excel Polyester beschichtet
PROLENE Polypropylen
NICHT RESORBIERBAR
monofil
50% 21 Tg.
0% 35 Tg.
90 - 120 Tg.
90 - 120 Tg.
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PDS ll Polydioxanon
50%
5 Tg.
0% 12 Tg.
ungefärbt
USP 8-0 bis 1
metric 0,4 bis 4
monofil
geflochten
MONOCRYL Poliglecapron 25
(ab 9-0 auch monofil)
50%
7 Tg.
0% 21 Tg.
USP 6-0 bis 1
metric 0,7 bis 4
MONOCRYL Poliglecapron 25
90 - 120 Tg.
violett
monofil
60%
7 Tg.
0% 28 Tg.
ungefärbt
USP 6-0 bis 1
metric 0,7 bis 4
monofil
50%
7 Tg.
0% 21 Tg.
MONOCRYL Plus Poliglecapron 25 antibakteriell
90 - 120 Tg.
60%
7 Tg.
0% 28 Tg.
violett
USP 6-0 bis 0
metric 0,7 bis 3,5
Materialresorption ca.*
verbleibende
Reißfestigkeit
USP 5-0 bis 0
metric 1 bis 3,5
Farben
Stärken
monofil
Fadenaufbau
MONOCRYL Plus Poliglecapron 25 antibakteriell
RESORBIERBAR
ETHICON Nahtmaterial
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2.5 Ethicon Nahtmaterial
für Cornea und Sklera
für kalzifizierte Gefäße
Beispielsweise:
UCS35, UCSA48
Spatula Nadel
Ultima
Spatula Nadel
schneidend mit
Mikrospitze
Beispielsweise:
S14, CS, GS
* Auch als MultiPass erhältlich
für Cornea und Sklera
Nadel mit Sicherheitsspitze zum Schutz
des Personals bei infizierten Patienten
für sklerotische Gefäße
für festes Gewebe und
feinste Nähte
für weiches Gewebe, um Gefäß-/
Sehnenverletzungen zu vermeiden
Nadel außen
schneidend mit
Präzisionsspitze*
Beispielsweise:
PS1, PS2, P3
Nadel innen
schneidend mit
Präzisionsspitze*
Beispielsweise:
PC1, PC2
Nadel
schneidend mit
Mikrospitze
Beispielsweise:
G3, G6, G7
für festes Gewebe in kosmetisch
relevanten Regionen
Beispielsweise:
BT2, BT3, BT4
Beispielsweise:
SH-plus, RB-plus, JB
Schneidende
Rundkörpernadel
mit Kurzschliff
Beispielsweise:
CC
Beispielsweise:
FS1, FS2, FS3
Beispielsweise:
CCS, LSS
Nadel außen
schneidend
für weiches Gewebe und
schichtgerechtes Nähen
Ethiguard Nadel
Flache
Rundkörpernadel
Beispielsweise:
V5, V6, V7, V34
Nadel innen
schneidend
10:59 Uhr
für festes Gewebe
Beispielsweise:
BP1, BP2, BP3, BBS
Beispielsweise:
SH, RB, MH, CT, BV
Schneidende
Rundkörpernadel
Schneidende Nadeln
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weiches Gewebe
Stumpfe
Rundkörpernadel
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Chirurgische Nadeln
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3.1 Übersicht chirurgischer Nadeln
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3 . 2 Umgang mit chirurgischen Nadeln
3.2.1 Nadeln
Für den erfolgreichen und sicheren Umgang mit Nadel und Faden gelten
die folgenden Ratschläge, Tipps und Tricks.
Eine Nadel soll nie im Bereich der Fadenarmierung gegriffen werden, da
diese Armierzone aufgrund der Bohrung und der geringen Wandstärke
bei starker mechanischer Beanspruchung brechen kann.
Ähnliches gilt natürlich auch für den Bereich der Nadelspitze. Die Penetrationseigenschaften der Nadel werden deutlich verschlechtert, wenn
sie im Spitzenbereich gefasst wird.
Der vordere Teil der Nadel – von der Spitze gesehen – sollte nicht
gefasst werden, während in der verbleibenden Hälfte, mit Ausnahme der
Armierzone, bedenkenlos gefasst werden kann.
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3.2 Umgang mit chirurgischen Nadeln
3.2.2 Nadelhalter
Natürlich ist auch die Wahl des adäquaten Nadelhalters von hoher
Wichtigkeit, um die Eigenschaften einer chirurgischen Nadel beizubehalten. Die Größe des benutzten Nadelhalters sollte unbedingt der
Größe der Nadel angemessen sein, um diese nicht unnötig zu verbiegen
und z. B. die scharfen Schneiden von schneidenden Nadeln nicht zu
verletzen.
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© ETHICON, 5/2009, B.-Nr. 62
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