Ohrkan Elternfragebogen, Studie zum Hörstatus bei Jugendlichen
Werbung
Elternfragebogen OHRKAN-Team Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Veterinärstr. 2, 85764 Oberschleißheim Telefon: 089 – 315 60 166 Internet: www.earaction.de/ohrkan.html e-mail: [email protected] Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Sachgebiet Umweltmedizin Universitätsklinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Kopf- und Halschirurgie der Universität Regensburg genehmigt durch das Bayerische Staatsministerium für Unterricht und Kultus mit Schreiben vom 24.08.2009, GZ III.6 - 5 S 4363 - 6.56 519 Liebe Eltern und Erziehungsberechtigte, mit Ihrem Kind nehmen Sie an einer wichtigen Untersuchung teil. Dringend benötigte Daten darüber, ob tatsächlich bereits viele Jugendliche unter Gehörschäden leiden und wodurch diese Gehörschäden entstehen, wollen wir erheben. Und Sie helfen uns dabei. Dafür möchten wir uns bei Ihnen bedanken. Wir fragen Sie zu der Gesundheit Ihres Kindes und besonders natürlich dem Gehör. Daneben benötigen wir Angaben zu verschiedenen Faktoren, die mit dem Gehör in Verbindung stehen oder wo vermutet wird, dass ein Zusammenhang mit dem Gehör bestehen könnte. Bei dem Ausfüllen des Fragebogens möchten wir Sie bitten: • Bitte beantworten Sie alle Fragen möglichst vollständig. • Der Fragebogen wird elektronisch eingescannt. Bitte benutzen Sie daher zum Ausfüllen einen blauen oder schwarzen Kugelschreiber! Beachten Sie auch die unten stehende Ausfüllanleitung. Wir danken Ihnen herzlich das Ohrkan-Studienteam AUSFÜLLANLEITUNG Bitte schreiben Sie nur in Großbuchstaben und nicht über die Kästchen hinaus. | R | I | C | H | T | I | G | : |__|__|__|__|__|__|__| F A L S CH : Bei den meisten Fragen sind verschiedene Antwortmöglichkeiten vorgegeben. Bitte kreuzen Sie von den Antworten diejenige an, die am besten zutrifft; pro Frage also bitte nur ein Kreuz, zum Beispiel: 1. Welche der aufgeführten Bezeichnungen würden am besten zu der Musiklautstärke passen? sehr leise eher leise mittelmäßig eher laut sehr laut Bei manchen Fragen muss die Antwort in die vorgegebenen Kästchen geschrieben werden. Bitte schreiben Sie hierbei nur einen Buchstaben, bzw. eine Ziffer in ein Kästchen und beginnen Sie jeweils links, zum Beispiel: 2. Wann ist Ihr Kind geboren? | 1 | 9 | 9 | 4 | (Jahr) Falls Sie sich beim Ausfüllen von Kästchen geirrt haben, füllen Sie bitte das falsch markierte Kästchen komplett aus und kreuzen Sie das richtige Kästchen an: + 1. |__|__| (Tag) . |__|__| (Monat) . |__|__|__|__| (Jahr) Heutiges Datum: + 1. Allgemeine Angaben zu Ihrem Kind |_1_|_9_|__|__| (Jahr) 2. Wann ist Ihr Kind geboren ? 3. Ist Ihr Kind ein Mädchen oder ein Junge? Mädchen Junge 4. Ist Ihr Kind in Deutschland geboren? NEIN JA 5. Welche Staatsangehörigkeit haben Sie (Bitte für beide Elternteile angeben)? Mutter Deutsch Andere Vater Deutsch Andere 6. Welche Sprachen werden bei Ihnen zu Hause gesprochen? Deutsch NEIN JA Andere Sprachen NEIN JA + 7. Wie schwer und wie groß war Ihr Kind bei der Geburt? Geburtsgewicht: |__|__|__|__| g Größe: |__|__|__| cm 8. Ist Ihr Kind eine Frühgeburt (vor der 37. Schwangerschaftswoche geboren)? NEIN JA Weiß nicht 9. Gab es Komplikationen in den ersten 4 Lebenswochen? + NEIN JA, unser Kind musste in die Kinderklinik/-Station verlegt werden weil?:|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| + 1 + + 2. Angaben zum Gehör Ihres Kindes und von Familienangehörigen 10. Waren Sie mit Ihrem Kind jemals beim Ohrenarzt? NEIN, noch nie JA, das erste Mal im Alter von |__|__| Jahren 11. Wurde das Gehör Ihres Kindes jemals getestet? (Es können mehrere Antworten angekreuzt werden) NEIN, noch nie + JA, noch im Krankenhaus nach der Geburt JA, im Rahmen der U-Untersuchungen JA, bei der Schuleingangsuntersuchung JA, bei einem Ohrenarzt 12. Hat ein Arzt bei Ihrem Kind schon einmal festgestellt, dass es dauerhaft schlecht hört (Schwerhörigkeit)? & NEIN, noch nie + Bitte weiter mit Frage 13 JA, im Alter von |__|__| Jahren Falls JA: (a) Welches Ohr ist betroffen? nur das linke Ohr nur das rechte Ohr beide Ohren mittelgradig hochgradig (b) Wie stark ist der Hörverlust? leichtgradig (c) Hat der Arzt eine Ursache für diesen Hörverlust festgestellt? NEIN Weiß ich nicht mehr JA, und zwar |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 2 + + 13. Trägt Ihr Kind ein Hörgerät oder ein CI (Cochlea Implantat)? NEIN + JA, seit dem |__|__|. Lebensjahr 14. Liegt bei Ihrem Kind oder einem/einer Angehörigen (Eltern, Großeltern, Geschwister, Cousinen und Cousins) eine angeborene Schwerhörigkeit vor? Beim Kind JA NEIN Bei einem/einer Angehörigen JA NEIN 15. Trägt der Vater, die Mutter oder ein leibliches Geschwister ein Hörgerät / CI (Cochlea Implantat)? NEIN JA 16. Hat ein Arzt bei Ihrem Kind schon einmal einen Tinnitus (Ohrgeräusche, Ohrenpfeifen) festgestellt? & NEIN, noch nie Bitte weiter mit Frage 17 JA, einmal, im Alter von |__|__| Jahren JA, bereits mehrfach, das erste Mal im Alter von |__|__| Jahren + Falls JA: (a) Welches Ohr war/ist betroffen? nur das linke Ohr nur das rechte Ohr beide Ohren (b) Ist der Tinnitus wieder weggegangen? NEIN, gar nicht JA, teilweise JA, komplett (c) Hat der Arzt eine Ursache für den Tinnitus festgestellt? (Falls unterschiedliche Ursachen bei mehrfachem Auftreten bitte häufigste Ursache nennen). NEIN Weiß ich nicht mehr JA, und zwar |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| + 3 + + 3. Mittelohrentzündungen (schmerzhafte Entzündungen des Ohres) 17. Hatte Ihr Kind im frühkindlichen Alter (bis zur Einschulung) eine Mittelohrentzündung (Entzündung des Ohres)? & NEIN, nie Bitte weiter mit Frage 18 JA, einmal oder zweimal JA, 3 bis 5 mal JA, 6 mal oder häufiger + Falls JA: (a) Wie alt war Ihr Kind das erste Mal, als es Mittelohrentzündung hatte? jünger als 1 Jahr, |__|__| Monate 1 Jahr oder älter, |__|__| Jahre (b) War ihr Kind jemals wegen einer Mittelohrentzündung in ärztlicher Behandlung? NEIN JA Weiß nicht (c) Hat ein Arzt jemals für die Therapie einer Mittelohrentzündung ein Paukenröhrchen in ein Ohr oder beide Ohren des Kindes eingesetzt? + NEIN JA, nur in das linke Ohr JA, nur in das rechte Ohr JA, in beide Ohren Weiß nicht + + 4 + 4. Allgemeine Gesundheit Ihres Kindes + 18. Hat ein Arzt bei Ihrem Kind jemals eine Meningitis (Hirnhautentzündung) oder eine Enzephalitis (Gehirnentzündung) festgestellt? NEIN JA, das erste Mal im Alter von |__|__| Jahren 19. Wurde bei Ihrem Kind jemals eine schwerwiegende Infektion mit Aminoglycosid-Antibiotikum (z.B. Gentamycin, Amicacin, Streptomycin) behandelt? Salben und Tropfen sind nicht gemeint. NEIN, ganz sicher nicht JA, mein Kind wurde wegen einer schwerwiegenden Infektion mit Antibiotika behandelt, ich weiß aber nicht, ob es sich um Aminoglycoside gehandelt hat JA, ganz sicher wurde mein Kind mit Aminoglycosid-Antibiotika behandelt 20. Hatte Ihr Kind jemals ein Schädel-Hirn-Trauma (z.B. Gehirnerschütterung)? + NEIN JA, das erste Mal im Alter von |__|__| Jahren 21. Wurde Ihr Kind jemals mit Zytostatika behandelt? + NEIN JA, das erste Mal im Alter von |__|__| Jahren 22. Die Melanozyten, die für die Färbung von Haut und Haaren (Pigmentierung) verantwortlich sind, scheinen auch eine Rolle für das Gehör zu spielen und die Empfindlichkeit des Gehörs gegenüber Lärm zu beeinflussen. Deshalb möchten wir gerne den Hauttyp und die Augenfarbe Ihres Kindes wissen. Welche Beschreibung trifft am besten den Hauttyp Ihres Kindes? I.: Auffallend hell / blass, Sommersprossen, Haare rötlich II.: Etwas dunkler als Typ I, selten Sommersprossen, Haare blond bis braun III.: Hellbraune Haut, keine Sommersprossen, Haare dunkelblond bis braun IV.: Haut braun, keine Sommersprossen, Haare dunkelbraun oder schwarz 23. Welche Augenfarbe hat Ihr Kind? Blau + Grün Grau 5 Braun + + 5. Höralltag Ihres Kindes + 24. Wie viele Stunden in der Woche betreibt Ihr Kind im Allgemeinen die folgenden Aktivitäten? Bitte zählen Sie nur die Gelegenheiten, bei denen Kopfhörer / Ohrhörer genutzt werden und nicht solche, wo die Verstärkung über Lautsprecher geschieht. Musik hören über Kopfhörer / Ohrhörer z.B. MP3-Player / I-Pod |__|__| und |__|__| Games (Computerspiele, Spielkonsolen, Playstation etc.) über Kopfhörer/Ohrstöpsel |__|__| und |__|__| Hörbücher, Reportagen oder Sportsendungen über Kopfhörer / Ohrstöpsel |__|__| und |__|__| Filme oder DVDs über Kopfhörer / Ohrstöpsel |__|__| und |__|__| Stunden Stunden Stunden Stunden + / Woche Minuten / Woche Minuten / Woche Minuten / Woche Minuten + 6. Angaben zu den Eltern und der Familie Mit der Rubrik „Mutter“ oder „Vater“ sind diejenigen Personen gemeint, die für Ihr Kind diese Funktionen übernehmen. Das können auch Lebenspartner oder sonstige Personen sein. 25. Welche Musikrichtung bevorzugen Sie (bitte nur 1 Kreuz)? Bitte beantworten Sie die Frage für beide Elternteile. Mutter: Vater: Klassik Jazz Aktuelle Charts, Rock, Pop, Black, Alternative Volksmusik, Schlager Weltmusik / International Klassik Aktuelle Charts, Rock, Pop, Black, Alternative Jazz Volksmusik, Schlager Weltmusik / International 26. Hören Sie selbst Musik über Kopfhörer oder Ohrhörer, z.B. mit MP3-Player? Bitte beantworten Sie die Frage für beide Elternteile. Mutter: NEIN JA, |__|__| Stunden / Woche Vater: NEIN JA, |__|__| Stunden / Woche + 6 + 27. Hört eines oder mehrere der Geschwisterkinder Musik über Kopfhörer oder Ohrhörer? NEIN, unser Kind hat keine Geschwister + NEIN, keines der Geschwister JA, mindestes eins der Geschwisterkinder 28. Spielen Sie regelmäßig ein Instrument? Bitte beantworten Sie die Frage für beide Elternteile. Mutter: NEIN JA Vater: NEIN JA 29. Welchen Schulabschluss haben Sie? (Nennen Sie bitte nur den höchsten Abschluss. Bitte für beide Elternteile angeben!) Mutter Hauptschulabschluss /Volksschulabschluss + Vater Abschluss Polytechnische Oberschule (POS, 10. Klasse) Fachhochschulreife (Abschluss einer Fachoberschule) Abitur (Gymnasium bzw. EOS) Anderer Schulabschluss Schule beendet ohne Schulabschluss Noch keinen Schulabschluss Realschulabschluss (Mittlere Reife) + + 7 + + 30. Haben Sie eine abgeschlossene Berufsausbildung? Wenn ja, welche? (Nennen Sie bitte nur den höchsten Abschluss. Bitte für beide Elternteile angeben!) Mutter Lehre (beruflich-betriebliche Ausbildung) Vater Berufsschule, Handelsschule (beruflich-schulische Ausbildung) Fachschule (z.B. Meister-Technikerschule, Berufs- oder Fachakademie) (Fach-)hochschule, Ingenieurschule Universität Kein beruflicher Abschluss (und auch nicht in der Ausbildung) Noch in beruflicher Ausbildung (Auszubildender, Student) Anderer Ausbildungsabschluss + 31. In welcher beruflichen Stellung sind Sie hauptsächlich derzeit beschäftigt? Wenn Sie nicht mehr berufstätig sind, nennen Sie bitte die berufliche Stellung, die Sie zuletzt inne hatten. (Bitte für beide Elternteile angeben!) Mutter Vater + Arbeiter Ungelernter Arbeiter Angelernter Arbeiter (Teilqualifizierung) Gelernter Arbeiter und Facharbeiter Vorarbeiter, Kolonnenführer, Meister, Polierer, Brigadier + Selbstständiger (einschließlich mithelfender Familienangehöriger) + Selbstständiger Landwirt/Genossenschaftsbauer Selbstständiger Akademiker, freier Beruf Sonstiger Selbstständiger mit bis zu 9 Mitarbeitern Sonstiger Selbstständiger mit 10 und mehr Mitarbeitern Mithelfender Familienangehöriger 8 + Fortsetzung von Frage 31 Mutter Vater + Angestellter Industrie- und Werkmeister im Angestelltenverhältnis Angestellter mit einfacher Tätigkeit (z.B. Verkäufer, Kontorist, Stenotypist) Angestellter mit qualifizierter Tätigkeit (z.B. Sachbearbeiter Buchhalter, technischer Zeichner) Angestellter mit hochqualifizierter Tätigkeit oder Leitungsfunktion z.B. wissenschaftlicher Mitarbeiter, Prokurist, Abteilungsleiter) Angestellter mit umfassenden Führungsaufgaben (z.B. Direktor Geschäftsführer, Vorstand) Mittlerer Dienst Gehobener Dienst Höherer Dienst (z.B. Auszubildender, Schüler, Student, Wehrpflichtiger Zivildienstleistender, Praktikant) Hausfrau / Hausmann Beamter Einfacher Dienst + Sonstige + 32. Welche der folgenden Angaben zur Berufstätigkeit trifft auf Sie zu? (Bitte für beide Elternteile angeben!) Mutter Nicht erwerbstätig und nicht arbeitsuchend (z.B. Hausfrau) Vater Nicht erwerbstätig aber arbeitsuchend (arbeitslos) vorübergehende Freistellung (z.B. Elternzeit) Teilzeit oder stundenweise berufstätig Voll berufstätig (mindestens 35 Stunden in der Woche) Auszubildender (z.B. Lehrling) + + 9 33. Wie viele Personen leben ständig in Ihrem Haushalt, Sie selbst und alle Kinder mitgezählt? + Insgesamt |__|__| Personen Wie viele davon sind… …Unter 6 Jahre alt? |__|__| Personen …6 bis 14 Jahre alt? |__|__| Personen …15 bis 17 Jahre alt? |__|__| Personen …18 bis 24 Jahre alt? |__|__| Personen …25 bis 59 Jahre alt? |__|__| Personen …60 Jahre und älter? |__|__| Personen + 34. Welchen Familienstand haben Sie? + ledig verheiratet geschieden, getrennt lebend verwitwet in eingetragener Partnerschaft 35. Leben Sie mit einem Partner / einer Partnerin zusammen im Haushalt? NEIN JA 36. Ich bin… … eine alleinerziehende Mutter. … ein alleinerziehender Vater. … nicht alleinerziehend. + Besten Dank! 10 +
