Bestellschein / Datenerfassung - Notfall-Card

Sind Medikamentenallergien bekannt
o
o
Bestellschein
Datenerfassung
Ja, welche:
Nein
Blutgruppe +
Notfall-Card
für...
□ Reiter + Pferd,
□ Kind + Pferd,
□
Fahrer + Pferd, □ Turnierreiter + Pferd,
□ Reitbeteiligung + Pferd, □ Jagdreiter +
Pferd,
□ + Zusatz-Card Hund
Vorname
RH-Faktor
Chronische Erkrankungen
Welche:…
Hufschmied
Telefon privat
Handy
Nachname
Langzeittherapien
Dosis
Straße, Hausnummer
Postleitzahl
Besonderheiten bei der Fütterung
Präparat
Sonstiges
(z.B. Chip, Brand,
Bezugsperson des Tieres mit Telefon-Nr.:)
Ort
Sonstiges/ergänzende Hinweise:
(z.B. ein weiterer spezieller Notausweis – für
Diabetiker- ist beim Reiter)
E-Mail-Adresse
Telefon / privat
Handy
Bitte erstellen Sie eine:
Telefon / beruflich
Geburtsdatum
PKW- Kennzeichen
Kontaktpersonen:
PKW -Typ
x
Notfall-Card (doppelt / Pferd + Reiter)
nach diesen Angaben inkl. 2
Trägerhüllen. Zum Preis von (inkl. Porto
und Versand)
14,45 €

+ Chicagoschrauben (Doppelpack)
…
PKW-Farbe

Familie
+ Zusatz-Card
Halfter)
Mein Pferd:
Name
x
Tel.:
Name
Tel.:
Charakter (z.B. lieb, scheu,….)
Freunde, Lebensgefährte:
Rasse
Name
Plaketten-Nr.
Tel.:
Stockmaß
2,00 €
Leb.-Nr
(z.B. für ein weiteres
3,00 €
- Rabatt für Leser der Zeitschrift
„Pferderegion Weser-Ems“
4,00 €
Bilder
(für die Identifizierung im Notfall
unerlässlich):
Ein digitales Bild vom Reiter (Kopffoto) und ein
Bild vom Pferd (Kopffoto)…
Gewicht
( …sind in der Mail-Anlage
( …werden per Mail nachgereicht
Tel.:
( …liegen diesem Schreiben bei
Eigentümer
Name
Tel.:
Telefon privat
(Bitte bei beiden Fotos auf der
Rückseite den Namen des Reiters
eintragen)
Handy
Tel.:
Datum:
Telefon geschäftlich
Tierarzt
Hausarzt
Telefon
Telefon Hausarzt
______________________
Adresse Tierarzt
Adresse des Hausarztes
Handy Hausarzt
Letzte Tetanus-Schutzimpfung
Datum
Präparat
Unterschrift des Antragstellers
Handy
Letzte Tetanus-Schutzimpfung
Datum
Präparat
Senden Sie uns das ausgefüllte Formular per
Notfall-Card
Telefon
E-Mail
Web
Heimatstall
Name
Steinhorster Str. 52
23898 Labenz
04536 / 80 89 618
[email protected]
www.notfall-card.de
Post, Fax oder Mail
Sind Allergien bekannt
Adresse
o
o
Telefon
Ja, welche:
Nein
Handy
Alle Daten der Notfall-Card sind für denkbare
Unglücksfälle optimiert. Soll eine Angabe nicht
auf der Card erscheinen, streichen Sie bitte das
Datenfeld auf diesem Formular.