Medikamentöse Myomtherapie

Leitthema
Gynäkologische Endokrinologie 2015 ·
13:226–231
DOI 10.1007/s10304-015-0021-7
Online publiziert: 17. Juli 2015
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
Redaktion
M. Bohlmann, Lübeck
Michael K. Bohlmann1 · A. Hornemann1 · N. Sänger2 · A. Hackethal3 · K. von Horn4 ·
P.S. Wilkens5 · F. Hoellen5
1 Frauenklinik, Universitätsmedizin Mannheim, Mannheim, Deutschland
2 Abteilung für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Klinik für
Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universitätsklinikum Frankfurt, Frankfurt, Deutschland
3 Tagesklinik Altona, Hamburg, Deutschland
4 Universitäres Kinderwunschzentrum Lübeck, Universitätsklinikum
Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, Lübeck, Deutschland
5 Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universitätsklinikum
Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, Lübeck, Deutschland
Medikamentöse Myomtherapie
Myome sind hormonabhängig wachsen­
de benigne Tumoren des Myometriums,
die bei bis zu 40 % der Frauen im gebär­
fähigen Alter auftreten [19, 38]. Sie stellen
damit die häufigsten benignen Uterustu­
moren dar. Ihre exakte Ätiologie ist un­
klar, wobei eine Reihe von Risikofaktoren
für das Auftreten von Myomen etabliert
ist [22], so etwa
55eine positive Familienanamnese,
55eine frühe Menarche,
55Nulliparität,
55Alter und
55afrikanische Ethnizität.
Myome können eine Vielzahl von Symp­
tomen hervorrufen: Neben häufig auftre­
tenden, potenziell anämisierenden Hy­
permenorrhöen in Kombination mit Me­
no- bzw. Metrorrhagien können in Ab­
hängigkeit von Lage und Größe der My­
ome auch Dysmenorrhöen, druckbeding­
te Beschwerden an Nachbarorganen sowie
Sterilität und Infertilität resultieren. Hier­
durch kann die Lebensqualität betroffe­
ner Frauen deutlich einschränkt sein [16].
Symptomatische Myome haben somit ei­
ne hohe soziale und durch Krankschrei­
bungen der Patientinnen bedingte ökono­
mische Bedeutung [37].
DDDas Vorhandensein von Myomen
ist jedoch nicht automatisch
mit einer Behandlungsnotwendigkeit gleichzusetzen.
Diese ist nur bei symptomatischen Befun­
den oder bei bestehender Sterilität bzw.
Infertilität gegeben, soweit andere Ste­
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rilitätsfaktoren ausgeschlossen wurden.
Mehr als 50 % der Frauen mit Myomen
weisen keine Symptome auf [22].
Neben operativen und radiologischinterventionellen Methoden, die in den
anderen Beiträgen dieses Leitthemas be­
sprochen werden, kommen in der Myom­
behandlung auch medikamentöse Ansät­
ze zur Anwendung. Da durch diese me­
dikamentösen Ansätze idealerweise zwar
die myombedingten Symptome behandelt
werden, die Myome selbst aber nicht voll­
ständig größenregredient sind, ist von ei­
nem nichtkurativen Behandlungsansatz
auszugehen. Neben den erwünschten Ef­
fekten sind somit auch
55die maximale Anwendungsdauer,
55therapiebedingte Nebenwirkungen
und
55das Risiko eines erneuten Auftretens
von Symptomen nach Absetzen der
jeweiligen medikamentösen Therapie
Daher wäre das postmenopausale Wachs­
tum eines vermeintlichen Myoms bei Pa­
tientinnen ohne Hormonersatztherapie
sehr ungewöhnlich und im Hinblick auf
das Risiko eines malignen Prozesses ab­
klärungsbedürftig. Myome weisen im
Vergleich zu normalem Myometrium ver­
mehrt Progesteronrezeptoren (PR) auf [1],
in der Lutealphase ist die mitotische Ak­
tivität erhöht. Die Dichte der PR im My­
omgewebe nimmt mit zunehmendem Al­
ter der Patientin sowie der Anzahl der lo­
kalisierten Myome zu [34].
Progesteron gilt als ein Faktor, der
in Myomgewebe antiapoptotisch und
wachstumsstimulierend wirkt. Daher
steht ein über Hormonrezeptoren ver­
mittelter Therapieansatz bei Uterusmy­
omen im Vordergrund der medikamen­
tösen Behandlung. Eine Übersicht über
die verschiedenen Therapieoptionen bie­
tet . Tab. 1.
zu berücksichtigen. Im Falle eines rein
medikamentösen Vorgehens muss die Pa­
tientin über die Notwendigkeit regelmä­
ßiger sonographischer Kontrollen aufge­
klärt werden, da eine abschließende his­
topathologische Klärung der Dignität im
Falle einer konservativen Therapie unter­
bleibt.
Kombinierte orale Kontrazeptiva
Pathomechanismus des
Myomwachstums
Es wird allgemein angenommen, dass
weibliche Geschlechtshormone für das
Myomwachstum ebenso essenziell sind
wie spezifische Wachstumsfaktoren [16].
Die Einnahme kombinierter oraler Kon­
trazeptiva (COC) wurde lange als Risiko
für ein Myomwachstum angesehen [22].
Diese Annahme ist gemäß einer neueren
Metaanalyse nicht mehr haltbar: Die Au­
toren berichten unter der Einschränkung
einer bedeutsamen Heterogenität der un­
tersuchten Studien von einer um 17 % re­
duzierten Morbidität bei einer COC-Ein­
nahme über zumindest 5 Jahre [27]. Im
Vergleich zu Placebo findet sich unter
COC in einer Studie mit 121 asymptoma­
tischen Patientinnen eine verkürzte Blu­
tungsdauer ohne Hinweis auf eine Vergrö­
Tab. 1 Medikamentöse Therapieansätze bei Uterusmyomen. (Modifiziert nach [22], mit eigenen Ergänzungen)
Präparateklasse
Wirkmechanismus
Effekte
Risiken
Nebenwirkungen
Kombinierte orale Kontrazeptiva
Ovulationshemmung,
Hemmung der Freisetzung ovarieller Sexualsteroide
Thromboembolische
Ereignisse, hepatozelluläre Adenome
Spotting, Kopfschmerzen, gastrointestinale
Beschwerden
Gestagene
Unter Umständen
Ovulationshemmung,
Hemmung der Sexualsteroidsynthese,
endometriale Dezidualisierung
Endometriale Atrophie
Verkleinerung des
Myomvolumens (bis
17 %), Verbesserung
des Blutungsmusters
und Hämatokriten
Verkleinerung des
Uterusvolumens,
Verbesserung des
Blutungsmusters und
Hämatokriten
Abnahme der Knochendichte bei dauerhafter Depotanwendung
Spotting, irreguläre
Blutungen, Ovarialzysten
„Off label“
Spontanexpulsion
Ovarialzysten, Akne
„Off label“
Knochendichteverlust
bei längerer Anwendung
Für Wechseljahre typische Beschwerden; Beeinflussung der Libido
„Off label“
Knochendichteverlust
bei verlängerter Anwendung
Für Wechseljahre typische Beschwerden; Beeinflussung der Libido
Zulassung vorliegend
Unklare endometriale
Langzeiteffekte, unbekannte Langzeiteffekte
(> 1 Jahr) bezüglich
der Myomgröße nach
Absetzen
Knochendichteverlust
bei längerer Anwendung denkbar
PAEC, für Wechseljahre
typische Beschwerden
Zulassung vorliegend
(Ulipristalacetat)
Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Dyslipidämie, Neigung zur
Insulinresistenz
Allergische Reaktionen, Sehstörungen
„Off label“
Intrauterine Systeme
GnRH-Antagonisten
GnRH-Agonisten
SPRM
Hypoöstrogenismus
durch Hemmung der
hypophysären GnRHFreisetzung
Hypoöstrogenismus
durch Hemmung der
hypophysären GnRHFreisetzung
Direkte Hemmung der
Progesteronwirkung
am myomatösen
Gewebe; Ovulationshemmung
Verkleinerung des
Uterusvolumens (bis
50 %), Verbesserung
des Blutungsmusters
Verkleinerung des
Myomvolumens,
Verbesserung des Blutungsmusters
Verkleinerung des
Myomvolumens,
Verbesserung des Blutungsmusters
Verkleinerung des
Myomvolumens, rasche Verbesserung des
Blutungsmusters
Aromataseinhibitoren
Hemmung der Konversion von Androgenen
zu Östrogenen
Verkleinerung des
Myomvolumens (bis
50 %)
Tranexamsäure
Gerinnungsbeeinflussung
Verbesserung des Blutungsmusters, keine
direkten Effekte auf
Myomgröße
Thromboembolische
Ereignisse
Zulassungsstatus zur
Myomtherapie
„Off label“
„Off label“
GnRH Gonadotropin-Releasing-Hormon; PAEC „progesterone receptor modulator-associated endometrial changes“; SPRM selektiver Progesteronrezeptormodulator.
ßerung des Myomvolumens [24]. Da aber
der Vergleich zu etablierten Verfahren in
größeren Studien fehlt, kann die Myom­
therapie mit COC zum aktuellen Zeit­
punkt nicht generell empfohlen werden.
Gestagene
Unter den genannten pathophysiologi­
schen Gegebenheiten erscheint es prin­
zipiell wenig logisch, orale Gestagene zur
Kontrolle des Myomwachstums einzuset­
zen. Zwar ist ihre therapeutische Anwen­
dung zur Blutungskontrolle denkbar und
in Fällen einer Hypermenorrhö durch en­
dometriale Atrophierung auch etabliert
[20], ihre Gabe im Falle von Myomen je­
»
doch nicht systematisch untersucht [28].
Es liegen im Gegenteil Hinweise vor, dass
orale Gestagene ein Myomwachstum be­
günstigen können [4, 23, 40].
Hormonfreisetzende
IUS vermindern die Größe
der Myome nicht
Levonorgestrelfreisetzende
intrauterine Systeme
Kritisch anzumerken ist jedoch, dass die
Größe der Myome zumindest nicht ver­
mindert wird. Einige Autoren [28, 29]
geben zudem an, dass Frauen mit Cavu­
manomalien – also mit rein intrakavitären
oder direkt submukösen Myomen – von
den entsprechenden Studien ausgeschlos­
sen wurden, obwohl gerade diese My­
omlokalisationen am häufigsten für Blu­
tungsstörungen verantwortlich sind. Zu­
dem müssen erhöhte Expulsionsraten der
IUS sowie irreguläre Zwischenblutungen
Abhängig von der zugrunde liegenden
Symptomatik können hormonfreisetzen­
de intrauterine Systeme (IUS) in der Be­
handlung myombedingter Symptome ihre
Berechtigung haben. Insbesondere in Be­
zug auf die Blutungsmenge sowie den Hä­
moglobinwert wurden positive Effekte be­
schrieben [30].
Gynäkologische Endokrinologie 4 · 2015 | 227
Zusammenfassung · Abstract
bei vorhandenen Myomen berücksichtigt
werden [42].
Gynäkologische Endokrinologie 2015 · 13:226–231 DOI 10.1007/s10304-015-0021-7
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
Beeinflussung der Freisetzung
des GonadotropinReleasing-Hormons
M.K. Bohlmann · A. Hornemann · N. Sänger · A. Hackethal · K. von Horn · P.S. Wilkens · F. Hoellen
Gonadotropin-ReleasingHormon-Antagonisten
Die hypophysäre Depletion der Gonado­
tropine durch Gonadotropin-ReleasingHormon(GnRH)-Antagonisten sorgt für
eine „Ruhigstellung“ der Ovarien, sodass
dadurch der stimulierende Effekt der ova­
riellen Sexualsteroide auf Myomzellen
entfällt. In der Tat zeigen entsprechende
In-vitro-Untersuchungen direkte Effek­
te einer Antagonistenbehandlung auf den
Wasserhaushalt der Myomzellen [3].
Trotz kleinerer Studien, die im prä­
operativen Setting signifikante Effekte ei­
ner Antagonistengabe auf die Myomgröße
nachweisen konnten [11, 13], hat sich diese
Behandlungsmethode nicht durchgesetzt.
GnRH-Antagonisten sind für die Myom­
behandlung nicht zugelassen [6].
Gonadotropin-ReleasingHormon-Agonisten
GnRH-Agonisten sind zur Behandlung
von Uterusmyomen zugelassen und stel­
len eine sehr wirksame Therapieoption
dar. So bewirken sie nach anfänglichem
Flare-up-Effekt durch die Suppression der
ovariellen Östrogenbildung zu einem sehr
hohen Prozentsatz eine Amenorrhö und
führen zu einer relevanten Myomverklei­
nerung (Übersicht in [28]).
DDAls problematisch muss das
Nebenwirkungsspektrum der
GnRH-Agonisten gesehen werden.
So treten bei mehr als zwei Dritteln der
Patientinnen Beschwerden auf, die für die
Wechseljahre typisch sind [33]. Zudem
besteht das Risiko eines Knochendichte­
verlusts bei längerer Anwendung (> 6 Mo­
nate) und einer Vaginalatrophie. Ebenfalls
problematisch ist die rasche erneute Grö­
ßenzunahme der Myome nach Absetzen
der GnRH-Agonisten [20].
GnRH-Agonisten sind wegen des Ri­
sikos eines Knochendichteverlusts nur
228 | Gynäkologische Endokrinologie 4 · 2015
Medikamentöse Myomtherapie
Zusammenfassung
Hintergrund. Uterusmyome treten bei vielen Frauen im reproduktiven Alter auf.
Therapie. Die Behandlung symptomatischer
Befunde umfasst neben operativen und radiologisch-interventionellen Methoden auch
medikamentöse Ansätze. Letztere werden
insbesondere zur Blutungskontrolle, bei Kontraindikationen der genannten Alternativen
und zur Verbesserung der präoperativen Ausgangslage eingesetzt. Da das Myomwachstum durch Hormone beeinflusst wird, fanden
über längere Zeit besonders GonadotropinReleasing-Hormon(GnRH)-Agonisten Anwendung, während zur Blutungskontrolle traditionell kombinierte orale Kontrazeptiva, Gestagene oder hormonfreisetzende Intrauterin­
systeme im Sinne eines „off label use“ verschrieben wurden. Im Jahr 2012 hat die Europäische Arzneimittel-Agentur Ulipristalacetat
aus der Wirkstoffklasse der selektiven Progesteronrezeptormodulatoren für die Anwendung bei Frauen mit symptomatischen Uterusmyomen zugelassen.
Zielsetzung des Beitrags. Diese Übersichtsarbeit beleuchtet Vor- und Nachteile der einzelnen medikamentösen Wirkstoffe.
Schlüsselwörter
Uterusmyome · Kombinierte orale
Kontrazeptiva · Gonadotropin-ReleasingHormon-Agonisten · Ulipristalacetat ·
Selektive Progesteronrezeptormodulatoren
Drug therapy of uterine fibroids
Abstract
Background. Uterine fibroids affect a large
number of women in the reproductive years.
Treatment. Therapeutic options of symptomatic fibroids include surgical, radiological
interventional and conservative approaches
with drugs. Medicinal approaches are mainly used to control bleeding, in cases of contraindications to surgical or radiological treatment and preoperatively to improve the initial situation. Due to the hormone-responsive
growth of uterine fibroids, gonadotropin-releasing hormone (GnRH) analogs played a
major role in the treatment, whereas combined oral contraceptives, progestogens and
intrauterine systems that release hormones
für eine Kurzzeitbehandlung zugelassen.
Studien zum Nutzen einer hormonellen
Add-back-Therapie mit Sexualsteroiden
[31] – in Analogie zur Endometriosebe­
handlung [39] – liegen für die Myombe­
handlung nicht in ausreichendem Um­
fang vor [28]. Die präoperative Gabe von
GnRH-Agonisten vor einer Myomenu­
kleation kann den intraoperativen Blut­
verlust günstig beeinflussen [5]. Anderer­
seits beschreiben auch erfahrene Opera­
teuren vermehrt Schwierigkeiten bei der
Präparation der Kapsel im Rahmen einer
Myomenukleation, wenn dieser eine
GnRH-Behandlung vorausgeht. Auch vor
einer Embolisation gilt die GnRH-Thera­
pie als obsolet.
were administered in an off-label setting. In
2012 ulipristal acetate, a selective progesterone receptor modulator, was approved by
the European Medicines Agency to be used
in women with symptomatic fibroids.
Aim. This review article illustrates the advantages and disadvantages of the individual
drug treatment options.
Keywords
Fibroids, uterine · Contraceptives, oral,
combined · Gonadotropin-releasing
hormone, agonists · Ulipristal acetate ·
Selective progesterone receptor modulators
Selektive Progesteronre­
zeptormodulatoren
Aufgrund der Bedeutung von Progeste­
ron für das Myomwachstum erscheint es
konsequent, Präparate mit Beeinflussung
der Progesteronsignalkaskade auf ihre
Wirksamkeit zu untersuchen. Aus In-vi­
tro-Versuchen war bereits bekannt, dass
Ulipristalacetat (UPA), ein Vertreter die­
ser Wirkstoffklasse, antiproliferative und
proapoptotische Effekte auf Leiomyome,
jedoch nicht auf normales Myometrium,
hat [41]. Daher wird UPA auch als selektiver Progesteronrezeptormodulator (SPRM)
– und nicht als Antagonist – verstanden.
Abb. 1 9 Sonographische Darstellung eines hochaufgebauten PAEC-Endometriums (grüne Pfeile) sowie eines intramuralen
Myoms (blauer Pfeil).
PAEC „Progesterone receptor modulator-associated endometrial
changes“
UPA wird eine ovulationshemmen­
de Wirkung zugeschrieben, zudem fin­
det sich eine spezifische Wirkung am En­
dometrium mit deutlicher Reduktion der
Blutungsstärke und hoher Amenorrhö­
rate (Übersicht in [28]). Die 2012 erfolg­
te Zulassung von UPA zur Behandlung
symptomatischer, für eine Operation vor­
gesehener Uterusmyome trug den Ergeb­
nissen zweier großer Multicenterstudien
Rechnung. In diesen wurde der Wirkstoff
mit Placebo [7] und mit dem bisherigen
Goldstandard, dem GnRH-Agonisten
Leuprorelin [8], verglichen. Dabei zeigten
sich für die Aspekte Symptomkontrolle,
Myomgröße und Lebensqualität im Ver­
gleich zu Placebo deutlich bessere Ergeb­
nisse. Der Vergleich mit Leuprorelin er­
gab einen schnelleren Wirkungseintritt,
ein besseres Nebenwirkungsprofil sowie
eine verlängerte Wirksamkeit von UPA
nach Absetzen der Präparate.
Eine neue kanadische Studie kam zu
dem Ergebnis, dass UPA ein kosteneffek­
tives Vorgehen bei symptomatischen Ute­
rusmyomen ermöglicht [35]. Die Zulas­
sung des oral einzunehmenden Medika­
ments erfolgte für den Einsatz bei Frauen
mit für eine Operation vorgesehenen Ute­
rusmyomen und „mittleren bis starken
Symptomen“. Die Dauer der zugelassenen
Anwendung wurde seit der Erstzulassung
von einem Zyklus à 3 Monate auf 2 Zyklen
à 3 Monate bei einem mindestens 8-wö­
chigen Intervall verlängert (Stand 4/2015).
Seitens des Herstellers wurde der Antrag
auf Zulassung zur dauerhaften Anwen­
dung gestellt.
DDAls Besonderheit sind die
UPA-spezifischen endometrialen
Veränderungen anzusehen.
Bei diesen auch als „progesterone recep­
tor modulator-associated endometrial
changes“ (PAEC) bezeichneten Verände­
rungen findet sich eine benigne, reversib­
le endometriale Hyperplasie mit zystisch
dilatierten Drüsen (. Abb. 1). Langzeit­
daten über einen Zeitraum von > 1 Jahr
zur Dauer der Myomverkleinerung nach
UPA-Anwendung und -Absetzen lie­
gen bis dato nicht vor. Relevante Neben­
wirkungen betreffen zudem den Bewe­
gungsapparat mit Muskel- und Knochen­
schmerzen sowie den neurologischen Be­
reich mit Kopfschmerzen und Schwindel.
Auch nach Anwendung von UPA werden
von erfahrenen Operateuren vermehrt
Schwierigkeiten bei der Präparation der
Myomkapsel im Rahmen einer Enuklea­
tion beschrieben.
Antifibrinolytika
Tranexamsäure wird als Antifibrinolyti­
kum bei Patienten mit Blutungsstörun­
gen angewendet und kann oral appliziert
werden. Es ist bei Frauen mit Menorrha­
gie und Metrorrhagie zugelassen. Sowohl
bei Patientinnen mit als auch bei Patien­
tinnen ohne Myome finden sich Hinwei­
se, dass Tranexamsäure eine Hyperme­
norrhö signifikant verbessern kann [10].
Die Einnahme von Tranexamsäure ist mit
der Induktion von Thrombosen und In­
farkten im Myomgewebe assoziiert [17].
Ein direkter Effekt auf die Myomgröße
wurde dabei allerdings nicht beschrieben,
sodass nach Absetzen des Medikaments
mit einem Wiederauftreten der Sympto­
me gerechnet werden muss [26]. Als be­
deutsame systemische Nebenwirkung der
Einnahme von Tranexamsäure muss das
Risiko thromboembolischer Ereignisse
angesehen werden – insbesondere bei der
gleichzeitigen Einnahme oraler Kontra­
zeptiva [12].
Aromataseinhibitoren
Im Myomgewebe wird eine verstärkte
Aromataseexpression beschrieben [18].
Die Zulassung von Aromataseinhibito­
ren (AI) beschränkt sich auf das postme­
nopausale Mammakarzinom. Es liegen
jedoch Hinweise aus nichtkontrollierten
Studien vor, dass AI bei prä- bzw. peri­
menopausalen Patientinnen mit sympto­
matischen Uterusmyomen therapeutisch
wirksam sein können [2, 9, 14, 15, 36]. So
fand sich nach Ende einer 12-wöchigen
Behandlungsphase mit dem AI Letrozol
eine etwa 50 %ige Größenreduktion von
Myomen bei gleichzeitiger Verbesserung
der myomassoziierten Symptome. Als Ne­
benwirkungen wurden Übelkeit und Hit­
zewallungen beschrieben. Die Wirkung
dauerte bis zu 3 Monate an [9]. Ein Ef­
fekt der AI-Behandlung auf die Myom­
durchblutung war dabei nicht zu beob­
achten [2]. In der einzigen bis dato publi­
zierten kontrollierten Studie bewirkte Le­
trozol im Vergleich zu einem GnRH-Ago­
nisten eine höhere Größenreduktion der
Myome [25]. Die aktuelle Cochrane-Ana­
lyse zum Einsatz von AI bei symptomati­
schen Myomen kommt jedoch aufgrund
der limitierten Datenlage zum Schluss,
dass zu Effektivität und Sicherheit keine
ausreichenden Aussagen getroffen wer­
den können [32]. Zudem ist keine zufrie­
denstellende Aussage in Bezug auf das Ne­
benwirkungsspektrum bei einer AI-Dau­
eranwendung möglich, das im onkologi­
schen Setting etabliert ist (Osteoporose,
Knochenschmerzen).
Fazit für die Praxis
55Die Behandlung symptomatischer
Uterusmyome bedarf eines individualisierten Vorgehens, das neben operativen und radiologisch-interventionellen Methoden auch medikamentöse Ansätze beinhalten kann.
Gynäkologische Endokrinologie 4 · 2015 | 229
Leitthema
55Beim medikamentösen Vorgehen
ist neben der Frage nach der drängendsten Symptomatik (Blutungsneigung, Druckbeschwerden bzw. Kinderwunsch) auch auf den Zulassungsstatus der einzelnen Präparate zu achten.
55Nur GnRH-Analoga sowie der SPRM
UPA weisen eine solche Zulassung
auf, wobei sich insbesondere die Nebenwirkungen sowie die Rezidivrate
dieser nichtablativen Therapien deutlich unterscheiden.
55Der neuartige und sonographisch
in etwa 30 % der Fälle nachweisbare PAEC-Befund sollte als benigne Nebenwirkung einer Therapie mit SPRM
bekannt sein und auch als solche erkannt werden.
Korrespondenzadresse
PD Dr. M.K. Bohlmann
Frauenklinik
Universitätsmedizin Mannheim
Mannheim
[email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. F. Hoellen und P.S. Wilkens geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. K. Bohlmann erhielt Vortragshonorare von CSL Behring,
Gedeon Richter und LEO Pharma. A. Hackethal ist als
Berater für Olympus, Johnson & Johnson und Nordic
Pharma tätig und erhielt Honorare für Vorträge
sowie für die Durchführung von Live-Operationen.
N. Sänger erhielt Vortragshonorare von Gedeon
Richter. A. Hornemann ist als Berater für Olympus
und Aesculap tätig und erhielt Vortragshonorare von
Gedeon Richter.
Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen
oder Tieren.
Literatur
1. Brandon DD, Bethea CL, Strawn EY et al (1993) Progesterone receptor messenger ribonucleic acid
and protein are overexpressed in human uterine
leiomyomas. Am J Obstet Gynecol 169:78–85
2. Brito LG, Candido-dos-Reis FJ, Magario FA, Sabino-de-Freitas MM (2012) Effect of the aromatase inhibitor anastrozole on uterine and leiomyoma
Doppler blood flow in patients scheduled for hysterectomy: a pilot study. Ultrasound Obstet Gynecol 40:119–120
3. Britten JL, Malik M, Levy G, Mendoza M, Catherino WH (2012) Gonadotropin-releasing hormone
(GnRH) agonist leuprolide acetate and GnRH antagonist cetrorelix acetate directly inhibit leiomyoma extracellular matrix production. Fertil Steril
98:1299–1307
230 | Gynäkologische Endokrinologie 4 · 2015
4. Carr BR, Marshburn PB, Weatherall PT et al (1993)
An evaluation of the effect of gonadotropin-releasing hormone analogs and medroxyprogesterone acetate on uterine leiomyomata volume by magnetic resonance imaging: a prospective, randomized, double blind, placebo-controlled, crossover
trial. J Clin Endocrinol Metab 76:1217–1223
5. Chang WC, Chu LH, Huang PS, Huang SC, Sheu BC
(2015) Comparison of laparoscopic myomectomy in large myomas with and without leuprolide
acetate. J Minim Invasive Gynecol (im Druck). DOI
10.1016/j.jmig.2015.04.026
6. De Falco M, Pollio F, Pontillo M, Ambrosino E, Busiello A, Carbone IF, Ciociola F, Di Nardo MA, Landi
L, Di Lieto A (2006) GnRH agonists and antagonists
in the preoperative therapy of uterine fibroids: literature review. Minerva Ginecol 58:553–560
7. Donnez J, Tatarchuk TF, Bouchard P, Puscasiu L,
Zakharenko NF, Ivanova T, Ugocsai G, Mara M, Jilla
MP, Bestel E, Terrill P, Osterloh I, Loumaye E (2012)
Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery. N Engl J Med 366:409–420
8. Donnez J, Tomaszewski J, Vázquez F, Bouchard P,
Lemieszczuk B, Baró F, Nouri K, Selvaggi L, Sodowski K, Bestel E, Terrill P, Osterloh I, Loumaye E (2012)
Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroids. N Engl J Med 366:421–432
9. Duhan N, Madaan S, Sen J (2013) Role of the aromatase inhibitor letrozole in the management of
uterine leiomyomas in premenopausal women.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 171:329–332
10. Eder S, Baker J, Gersten J, Mabey RG, Adomako TL
(2013) Efficacy and safety of oral tranexamic acid
in women with heavy menstrual bleeding and fibroids. Womens Health (Lond Engl) 9:397–403
11. Engel JB, Audebert A, Frydman R, Zivny J, Diedrich
K (2007) Presurgical short term treatment of uterine fibroids with different doses of cetrorelix acetate: a double-blind, placebo-controlled multicenter
study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 134:225–
232
12. Fachinformation Cyklokapron®. Stand April 2015.
http://www.fachinfo.de/pdf/008797. Zugegriffen:
6. Mai 2015
13. Flierman PA, Oberyé JJ, Hulst VP van der, Blok S de
(2005) Rapid reduction of leiomyoma volume during treatment with the GnRH antagonist ganirelix.
BJOG 112:638–642
14. Gurates B, Parmaksiz C, Kilic G, Celik H, Kumru S,
Simsek M (2008) Treatment of symptomatic uterine leiomyoma with letrozole. Reprod Biomed Online 17:569–574
15. Hilário SG, Bozzini N, Borsari R, Baracat EC (2009)
Action of aromatase inhibitor for treatment of uterine leiomyoma in perimenopausal patients. Fertil
Steril 91:240–243
16. Hoellen F, Griesinger G, Bohlmann MK (2013) Therapeutic drugs in the treatment of symptomatic uterine fibroids. Expert Opin Pharmacother
14:2079–2085
17. Ip PP, Lam KW, Cheung CL, Yeung MC, Pun TC,
Chan QK, Cheung AN (2007) Tranexamic acid-associated necrosis and intralesional thrombosis of
uterine leiomyomas: a clinicopathologic study of
147 cases emphasizing the importance of drug-induced necrosis and early infarcts in leiomyomas.
Am J Surg Pathol 31:1215–1224
18. Ishikawa H, Reierstad S, Demura M, Rademaker
AW, Kasai T, Inoue M, Usui H, Shozu M, Bulun SE
(2009) High aromatase expression in uterine leiomyoma tissues of African-American women. J Clin
Endocrinol Metab 94:1752–1756
19. Jacoby VL, Fujimoto VY, Giudice LC, Kuppermann
M, Washington AE (2010) Racial and ethnic disparities in benign gynecologic conditions and associated surgeries. Am J Obstet Gynecol 202:514–521
20. Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M (2001) Preoperative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev 2:CD000547
21. Lethaby A, Hussain M, Rishworth JR, Rees MC
(2015) Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding.
Cochrane Database Syst Rev 4:CD002126
22. Moroni R, Vieira C, Ferriani R, Candido-Dos-Reis F,
Brito L (2014) Pharmacological treatment of uterine fibroids. Ann Med Health Sci Res 4:S185–S192
23. Nisolle M, Gillerot S, Casanas-Roux F, Squifflet J,
Berliere M, Donnez J (1999) Immunohistochemical
study of the proliferation index, oestrogen receptors and progesterone receptors A and B in leiomyomata and normal myometrium during the menstrual cycle and under gonadotrophin-releasing
hormone agonist therapy. Hum Reprod 14:2844–
2850
24. Orsini G, Laricchia L, Fanelli M (2005) Low-dose combination oral contraceptives use in women with uterine leiomyomas. Minerva Ginecol
54:253–261
25. Parsanezhad ME, Azmoon M, Alborzi S, Rajaeefard
A, Zarei A, Kazerooni T, Frank V, Schmidt EH (2010)
A randomized, controlled clinical trial comparing
the effects of aromatase inhibitor (letrozole) and
gonadotropin-releasing hormone agonist (triptorelin) on uterine leiomyoma volume and hormonal
status. Fertil Steril 93:192–198
26. Pérez-López FR, Ornat L, Ceausu I, Depypere H, Erel
CT, Lambrinoudaki I, Schenck-Gustafsson K, Simoncini T, Tremollieres F, Rees M (2014) EMAS position statement: management of uterine fibroids.
Maturitas 79:106–116
27. Qin J, Yang T, Kong F, Zhou Q (2013) Oral contraceptive use and uterine leiomyoma risk: a metaanalysis based on cohort and case-control studies.
Arch Gynecol Obstet 288:139–148
28. Rabe T, Ahrendt HJ, Römer T, Bohlmann MK, Wallwiener M, Woll J, Beussel S, König K (2013) Myomsprechstunde – Teil 1: Neue diagnostische und
therapeutische Optionen bei Patientinnen mit Myomen – Blutungskontrolle. Gyn 18:39–44
29. Sayed GH, Zakhera MS, El-Nashar SA, Shaaban MM
(2011) A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive for fibroid-related
menorrhagia. Int J Gynaecol Obstet 112:126–130
30. Senol T, Kahramanoglu I, Dogan Y, Baktiroglu M,
Karateke A, Suer N (2015) Levonorgestrel-releasing
intrauterine device use as an alternative to surgical therapy for uterine leiomyoma. Clin Exp Obstet
Gynecol 42:224–227
31. Simpson PD, McLaren JS, Rymer J, Morris EP (2015)
Minimising menopausal side effects whilst treating endometriosis and fibroids. Post Reprod
Health 21:16–23
32. Song H, Lu D, Navaratnam K, Shi G (2013) Aromatase inhibitors for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev 10:CD009505
33. Stovall TG, Muneyyirci-Delale O, Summit RL Jr,
Scialli AR (1995) GnRH agonist and iron versus placebo and iron in the anemic patient before surgery for leiomyomas: a randomized controlled trial.
Obstet Gynecol 86:65–71
Fachnachrichten
34. Tsigkou A, Reis FM, Lee MH, Jiang B, Tosti C, Centini
G, Shen FR, Chen YG, Petraglia F (2015) Increased
progesterone receptor expression in uterine leiomyoma: correlation with age, number of leiomyomas, and clinical symptoms. Fertil Steril (im Druck).
DOI 10.1016/j.fertnstert.2015.04.024
35. Tsoi B, Blackhouse G, Ferrazzi S, Reade CJ, Chen I,
Goeree R (2015) Incorporating ulipristal acetate in
the care of symptomatic uterine fibroids: a Canadian cost-utility analysis of pharmacotherapy management. Clinicoecon Outcomes Res 7:213–225
36. Varelas F, Papanicolaou A, Vavatsi-Christaki N, Makedos G, Vlassis G (2007) The effect of anastazole
on symptomatic uterine leiomyomata. Obstet Gynecol 110:643–649
37. Vilos GA, Allaire C, Laberge PY, Leyland N, Vilos AG,
Murji A, Chen I (2015) The management of uterine
leiomyomas. J Obstet Gynaecol Can 37:157–181
38. Wallach EE, Vlahos NF (2004) Uterine myomas: an
overview of development, clinical features, and
management. Obstet Gynecol 104:393–406
39. Wu D, Hu M, Hong L, Hong S, Ding W, Min J, Fang
G, Guo W (2014) Clinical efficacy of add-back therapy in treatment of endometriosis: a meta-analysis. Arch Gynecol Obstet 290:513–523
40. Yin P, Lin Z, Reierstad S et al (2010) Transcription
factor KLF11 integrates progesterone receptor signaling and proliferation in uterine leiomyoma
cells. Cancer Res 70:1722–1730
41. Yoshida S, Ohara N, Xu Q et al (2010) Cell-type specific actions of progesterone receptor modulators
in the regulation of uterine leiomyoma growth. Semin Reprod Med 28:260–273
42. Zapata LB, Whiteman MK, Tepper NK, Jamieson DJ,
Marchbanks PA, Curtis KM (2010) Intrauterine device use among women with uterine fibroids: a
systematic review. Contraception 82:41–55
So schützen Ärzte ihre
Praxisdaten
Ärzte erwarten Aufnahme von
Apps in die Leitlinien
Immerhin 80% der Angriffe von Cyber-Kriminellen zielen auf kleine und mittlere Unternehmen (KMU), zu denen auch Arztpraxen
zählen. Dabei können sich Ärzte auch ohne
einen Systemadministrator in der Praxis gut
schützen, so ein IT-Sicherheitsexperte. Im
ersten Schritt sollte das Bewusstsein für Sicherheit im Praxisteam erhöht werden. Dazu
gehört z. B. Praxisrechner zu sperren, wenn
etwa Medizinische Fachangestellte (MFA)
ihren Arbeitsplatz für eine Pause verlassen.
Anhänge in einer E-Mail sollten nur geöffnet
werden, wenn klar ist, wer der Absender ist.
60 bis 70% der Angriffe kommen von innen,
z.B. über einen online-Terminkalender der
Praxis. Wichtige Zugangsdaten sollten in
regelmäßigen Intervallen erneuert werden,
etwa alle drei Monate. Gegen Zugriffe von
Bots - kleinen Schadprogrammen, die systematisch das Internet auf der Suche nach
Sicherheitslücken durchkämmen, auf den
Praxisserver helfen Firewall und Antivirenprogramme. Dabei hält es der Experten bereits
für riskant, die Programme länger als eine
Woche nicht zu aktualisieren. Werden USBSticks in der Praxis verwendet, sollten diese
verschlüsselt sein. Tablet-PC oder Laptops, die
Ärzte beispielsweise auf Kongressen nutzen,
sollten ebenfalls eine Festplattenverschlüsselung aktiviert haben. Auch bei den immer
beliebter werdenden Cloud-Lösungen (Microsoft OneDrive, Google Drive, Dropbox, etc.)
müssen die Daten mit Programmen wie z.B.
Boxcryptor verschlüsselt werden.
43,8% der Ärzte in Deutschland erwarten,
dass therapieunterstützende Apps innerhalb
der nächsten zehn Jahre in die Leitlinien
aufgenommen werden. Zu diesem Ergebnis
kommt die aktuelle eHealth-Studie 2015 aus
der Studienreihe „Ärzte im Zukunftsmarkt
Gesundheit“ der Stiftung Gesundheit. Noch
im Vorjahr hatten mehr als zwei Drittel der befragten Ärzte bezweifelt, dass Apps in Zukunft
überhaupt den Gesundheitszustand ihrer
Patienten überwachen könnten oder sich in
dieser Funktion durchsetzen würden. In der
Vergangenheit hatten sich Ärzte bei diesem
Thema sehr kritisch und zurückhaltend bis
ablehnend gezeigt. Die initialen Berührungsängste mit den neuen Medien und Möglichkeiten haben sie offenbar nun aber abgelegt.
Dies betrifft nicht nur jüngere Ärzte, bei
denen dies thematisch bedingt zu erwarten
gewesen wäre, sondern ganz im Gegenteil:
Die Altersstruktur der Ärzte, die sich an der
Studie beteiligt haben, entspricht weitgehend
den Anteilen in der Gesamtärzteschaft, wobei
die Altersgruppen über 51 Jahren sogar überproportional vertreten waren. Die aktuelle
Studie sowie alle bisherigen Ausgaben der
Studienreihe „Ärzte im Zukunftsmarkt Gesundheit“ sind auf der Website der Stiftung
Gesundheit zugänglich:
www.stiftung-gesundheit.de/
stiftung/studien.htm
www.aerztezeitung.de
Gynäkologische Endokrinologie 4 · 2015 | 231