5. Wünsche, Ziele und Hoffnungen für psychotherapeutische Hilfe
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Maximilian Rieländer Psychotherapie-Praxis Diplom-Psychologe Psychologischer Psychotherapeut Westenholzer Str. 105 33129 Delbrück-Westenholz Email: [email protected] www.PP-Rielaender.de Tel. 0 29 44 / 979 3 242 Fax 0 29 44 / 979 3 243 FRAGEBOGEN zum Beginn einer Psychotherapie Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr ! Sie suchen psychotherapeutische Hilfe bei mir. Um Ihnen helfen zu können, möchte ich Informationen darüber bekommen, wie Sie Ihre seelische, körperliche und soziale Situation sehen und erleben. Deshalb bitte ich Sie, diesen Fragebogen möglichst bis zur nächsten Sitzung zu beantworten und dann wieder mitzubringen. Hinter allen Fragen sind Antwortmöglichkeiten angeben, bei denen Sie zutreffende Antworten unterstreichen können. Bei einigen Fragen wissen Sie vielleicht keine rechte Antwort. Solche Fragen können Sie mit einem Fragezeichen kennzeichnen. Einige Fragen möchten Sie vielleicht nicht schriftlich beantworten, sondern lieber im gemeinsamen Gespräch erörtern. Solche Fragen können Sie mit einem X kennzeichnen. Nehmen Sie sich bitte Ruhe und Zeit für die Beantwortung der Fragen. Zur Gliederung des Fragenbogens: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Gegenwärtige Problematik Gegenwärtige soziale Lebenssituation Körperliche Gesundheit in der Gegenwart Psychische Beeinträchtigungen und Hilfen in der Erwachsenenzeit Wünsche, Ziele und Hoffnungen für psychotherapeutische Hilfe Abschluss des Fragebogens -1- 2 4 6 7 8 8 Name: 1. Geburtsdatum: Datum: Gegenwärtige Problematik Unter welchen Problemen und Symptomen leiden Sie gegenwärtig so sehr, dass Sie Hilfe suchen? In welchen Situationen und unter welchen Bedingungen treten die genannten Probleme gehäuft auf? Welche Gefühle und Gedanken verbinden Sie mit genannten Problemen/Symptomen? Wie verhalten Sie sich in Problemsituationen bzw. beim Erleben Ihrer Symptome? Seit wann bestehen diese Probleme/Symptome? Welche Ursachen und Zusammenhänge vermuten Sie in Bezug auf Ihre Probleme/Symptome? Wie versuchten Sie bisher, sich in den genannten Problemen/Symptomen selbst zu helfen? Von welchen Menschen bekamen Sie für gegenwärtige Probleme/Symptome schon Hilfe? Partner/in Vater Mutter Geschwister Kinder Freunde/Bekannte Hausarzt Facharzt Psychiater Klinik Psychotherapeut Beratungsstelle -2- Selbsthilfegruppe Durch welche sonstigen Probleme fühlen Sie sich gegenwärtig belastet? Unterstreichen Sie entsprechende Probleme. Sie können schwerwiegende Probleme doppelt oder farbig unterstreichen. körperlich Innere Unruhe Zittern Schweißausbrüche Schwindel Benommenheit erhöhte Reizbarkeit Herzrasen Herzbeschwerden Beklemmungsgefühl Kreislaufstörungen hoher Blutdruck Erröten Atembeschwerden Luftnot Kloßgefühl Asthmabeschwerden Übelkeit Appetitlosigkeit Gewichtsverlust Magenbeschwerden Darmbeschwerden schmerzhafte Muskelverspannungen Rückenbeschwerden Unterleibsbeschwerden starke Schmerzen Kopfschmerzen Ohnmachtsanfälle Krampfzustände Einschlafstörungen Durchschlafstörungen Schwächegefühle Schqwächeanfälle viel Müdigkeit Antriebsschwächen gesteigerter Antrieb sexuelle Funktionsprobleme Mangel an sexueller Lust psychisch Überforderungsgefühle Lähmungsgefühle Versagensängste Lustlosigkeit Freudlosigkeit Gefühlsleere Konzentrationsschwächen Gedächtnisschwächen „neben sich stehen“ „lange Leitung“ Verwirrtheit Grübeln Tagträume Sprachstörungen Ängste vor konkreten Anlässen diffuse Ängste Panikzustände Alpträume Furcht vor Kontrollverlust Krankheitsfurcht Angst vor Alleinsein Todesängste zwanghafte Gedanken Zwangsverhalten Ärgerstimmungen Wutausbrüche Trauergefühle anhaltende Traurigkeit gedrückte Stimmungen starke Stimmungsschwankungen starke unerklärliche Stimmungen Ängste vor Verrückt-werden Verfolgungsphantasien starke Beziehungsphantasien ausgeprägte Krankheitsphantasien Verlassenheitsgefühle Minderwertigkeitsgefühl wenig Selbstvertrauen Schuldgefühle Schamgefühle belastende Erinnerungen an schwierige Lebenssituationen Wiedererleben traumatischer Erfahrungen Kontaktschwierigkeiten Verständigungsprobleme soziale Unsicherheit Alleinseinsprobleme sich unter anderen Menschen fremd fühlen starke Abhängigkeitsgefühle zu Menschen Eifersucht pessimistische Zukunftssicht Sinnlosigkeitsgedanken Suizidgedanken Suizidversuch Verhaltensprobleme Bewegungsmangel Aktivitätsmangel sozialer Rückzug ruheloses Verhalten Verhaltensblockaden unkontrolliertes Ausagieren Selbstverletzungen zu aggressives Verhalten promiskuitives Verhalten starker Nikotinkonsum übermäßiger Alkoholkonsum Einnahme von Beruhigungs-/Schmerz-Tabletten Haschischkonsum Konsum anderer Drogen Essanfälle sonstiges Suchtverhalten Partnerschaftsprobleme: Verständigungsprobleme viel Streit viel Distanz Mangel an gemeinsamen Interessen Mangel an Zärtlichkeit sexuelle Probleme Disharmonie in Erziehungsfragen Familiäre Probleme mit: leibl. Mutter leibl. Vater Ersatzmutter Ersatzvater Bruder Schwester Stiefbruder Stiefschwester Sohn Tochter Stiefsohn Stieftochter Schwiegervater Schwiegermutter anderen Angehörigen Berufliche Probleme: deutliche Leistungsmängel starker Leistungsdruck Versagensangst Angst vor Arbeitslosigkeit Konflikte mit Vorgesetzten Konflikte mit KollegInnen Konflikte mit Kunden Mobbing unerfüllter Anerkennungswunsch Perfektionismus viel berufliche Sorgen in der Freizeit sonstige Probleme: mit räumlich/örtlicher Wohnsituation unzufrieden mit der ‚Wohngemeinschaft’ unzufrieden finanzielle Probleme Verarmungsängste außerfamiliäre soziale Probleme Probleme in einem Verein Nehmen Sie gegenwärtig Psychopharmaka ein? regelmäßig Wenn ja: Welche? von wem verschrieben? zeitweise in welcher Dosierung? -3- keine seit wann? 2. Gegenwärtige soziale Lebenssituation Partnerschaft Erleben Sie gegenwärtig eine (hetero- oder homosexuelle) Partnerschaft oder Ehe? ja nein Wie erleben Sie die gegenwärtige Partnerschaft? als stabile Verbindung als liebevoll als persönlich bereichernd mit schönen gemeinsamen Erlebnissen mit positiv erlebter Erotik und Sexualität als distanziertes Nebeneinander als konflikthaft und gefährdet Erleben Sie in der Partnerschaft besondere Probleme? Wenn ja, welche? Kinder (leibliche Kinder, Adoptivkinder, Pflegekinder, Stiefkinder aus gegenwärtiger Partnerschaft) Was erleben Sie positiv in Beziehungen zu Ihren Kindern? Hat eines Ihrer Kinder besondere Probleme körperlicher und/oder psychischer Art? Wenn ja: welches Kind? Welche Probleme? seit wann? Eltern Mutter: Welche Person betrachten Sie am ehesten als Mutter? Leibliche Mutter Stiefmutter Vorname: Adoptivmutter Pflegemutter Geburtsjahr: Großmutter Beruf: gegenwärtiger gesundheitlicher Zustand: Wie erleben Sie die gegenwärtige Beziehung zur Mutter? stabile Verbindung Liebe von der Mutter erhalten Liebe der Mutter geben vertrauensvoll persönlich bereichernd hilfreich Mutter zeigt Anerkennung schöne gemeinsame Unternehmungen distanziert sehr konflikthaft sorgenvoll Wenn die Mutter schon gestorben ist: Wann, in welchem Alter, woran starb sie? Vater: Welche Person betrachten Sie am ehesten als Vater? Leiblicher Vater Stiefvater Vorname: Adoptivvater Pflegevater Geburtsjahr: Großvater Beruf: gegenwärtiger gesundheitlicher Zustand: Wie erleben Sie die gegenwärtige Beziehung zum Vater? stabile Verbindung Liebe vom Vater erhalten Liebe dem Vater geben vertrauensvoll persönlich bereichernd hilfreich Vater zeigt Anerkennung schöne gemeinsame Unternehmungen distanziert sehr konflikthaft sorgenvoll Wenn der Vater schon gestorben ist: Wann, in welchem Alter, woran starb er? Geschwister Welche Geschwister haben Sie? (bitte Vornamen und Geburtsjahre angeben) -4- Berufstätigkeit Wie erleben Sie Ihre gegenwärtige Berufstätigkeit? zufriedenstellend sehr sinnvoll den eigenen Interessen entsprechend den eigenen Fähigkeiten entsprechend meist erfolgreich öfters Misserfolge mit guten Kontakten zu Kolleg(inn)en mit guten Kontakten zu Vorgesetzten Außenseiter-Position deutliche Mobbing-Erfahrungen starke Konflikte mit Vorgesetzten starke Konflikte mit Kolleg(inn)en Überfoderungsgefühle Versagensängste Gefahr von Kündigung bzw. Arbeitslosigkeit Was möchten Sie über berufliche Probleme genauer mitteilen? Wohnsituation – finanzielle Situation Wie erleben Sie Ihre gegenwärtige Wohnsituation? ‚Wohngemeinschaft’: angenehm räumliche Wohnsituation: angenehm örtliche Wohnsituation: angenehm mäßig mäßig mäßig schlecht schlecht schlecht Wie sehen Sie Ihre gegenwärtige finanzielle Situation? zu Wohlstand neigend reicht gerade aus zum Lebensunterhalt zu Armut neigend für die Zukunft gesichert für die Zukunft fraglich für die Zukunft sehr unsicher Freizeit - Auftanken Welche Hobbys haben Sie? In welchen Bereichen trauen Sie sich schöpferische Fähigkeiten zu? Wie können Sie Ihre persönlichen Lebenskräfte besonders gut "auftanken"? Sport Wandern Natur erleben Entspannungsübung gutes Buch lesen Musik offenes Gespräch Zusammensein mit (Ehe-)Partner Ermutigung in der Familie eigene schöpferische Tätigkeit Meditation Gebet Gottesdienst Spirituelle und religiöse Einstellung Welche religiösen Einstellungen pflegen Sie? Glaube an einen Gott Glaube an eine persönliche Verbindung zu Gott Glaube an ein Seelenleben nach dem Tod Bindung an eine religiöse Gemeinschaft Pflegen Sie regelmäßige religiöse Handlungen? Gebet Meditation Gottesdienst in einer religiösen Gemeinschaft Aktivitäten für eine religiöse Gemeinschaft Erleben Sie eine tragfähige Sinnorientierung für Ihr Leben? Wenn ja, können Sie sie in Worten hier ausdrücken? -5- 3. Körperliche Gesundheit in der Gegenwart Gesundheitsaktivitäten Welche Bewegungs- und Sportaktivitäten treiben Sie regelmäßig? (und wie regemäßig? täglich, 3 x wöchentlich, 1 x wöchentlich, seltener) Was tun Sie regelmäßig zur Entspannung? (und wie regemäßig? täglich, 3 x wöchentlich, 1 x wöchentlich, seltener) Mit welchen Entspannungsverfahren können Sie sich selbst Gutes tun? Atemwahrnehmung eigene Lebendigkeit bewusst spüren Yoga TaiChi progressive Muskelentspannung Autogenes Training Meditation Phantasiereisen Konsumverhalten Was konsumieren Sie regelmäßig an Substanzen mit gesundheitschädlichen Wirkungen? (bitte unterstreichen) täglich: Süßigkeiten, Tabakwaren, mehr als 10 Zigaretten, Alkohol, Schlaftabletten wöchentlich: Alkohol, Haschisch, andere Drogen (welche?) Erkrankungen Sind Sie gegenwärtig von einer akuten körperlichen Erkrankung betroffen, für die ärztliche Untersuchungen einen organischen Befund aufgezeigt haben? Wenn ja: Welche Erkrankung? Seit wann? Sind Sie gegenwärtig von körperlichen Beschwerden und Beeinträchtigungen betroffen, für die in ärztlichen Untersuchungen kein organischer Befund entdeckt wurde? Wenn ja: Welche Beschwerden und Beinträchtigungen? Seit wann? Sind Sie gegenwärtig von chronischer Erkrankung oder Behinderung betroffen? Wenn ja: Welche chronische Erkrankung? Seit wann? Nehmen Sie gegenwärtig regelmäßig Medikamente wegen körperlicher Erkrankungen ein? Wenn ja: Gegen welche Störung? Welche Medikamente? Seit wann? Sind Sie wegen einer körperlichen Erkrankung gegenwärtig krankgeschrieben? Wenn ja: Wegen welcher Erkrankung? Seit wann? -6- 4. Psychische Beeinträchtigungen und Hilfen in der Erwachsenenzeit Haben Sie, seitdem Sie erwachsen sind, in früheren Jahren deutliche psychische Störungen gespürt? Wenn ja: Welche? Mit welchen psychischen Diagnosen? In welchen Zeiträumen? Haben Sie schon mal Suizidgedanken gehabt? Haben Sie in den letzten 12 Monaten Suizidgedanken gehabt? Haben Sie schon mal einen Suizidversuch unternommen? Wenn ja: Wann (Monat/Jahr)? Aus welchem Grund? ja ja ja nein nein nein Haben Sie schon psychologische Hilfe erfahren? Wenn ja: Welche Form? Wann? Wo? Erfolg (Zutreffendes unterstreichen) Selbsthilfegruppe ja teilweise nein Beratungsstelle ja teilweise nein psychiatrische Behandlung ja teilweise nein ambulante Psychotherapie ja teilweise nein Psychiatrische Klinik ja teilweise nein Psychotherapeut. Klinik ja teilweise nein Psychosomat. Reha-Klinik ja teilweise nein -7- 5. Wünsche, Ziele und Hoffnungen für psychotherapeutische Hilfe Interesse an psychologischer Hilfe Wie dringend ist es für Sie, sich psychologische Hilfe zu begeben? wünschenswert, aber nicht notwendig notwendig sehr notwendig Wer außer Ihnen wünscht für Sie psychotherapeutische Hilfe begeben? Welche Bezugspersonen wären bereit, gelegentlich zu Sitzungen mitzukommen? Persönliche Ziele für psychologische Hilfe Nennen Sie bitte Ihre drei wichtigsten Veränderungsziele: 1. 2. 3. Wie könnten Sie Ihr wichtigstes Ziel mit einem prägnanten Satz beschreiben? Wie können Sie – nach Ihrer bisherigen Meinung – diese Ziele mit psychologischer Therapie erreichen? Wie könnten Sie vielleicht eigenes Denken, Fühlen und Handeln ändern, um Ihren Zielen näher kommen? Zum Prozess der psychologischen Hilfe Welche persönliche Eigenschaften wünschen Sie sich vom Psychologen bzw. Psychologin? Zu welchen Aktivitäten sind Sie für die Hilfe zwischen den einzelnen Sitzungen bereit? Schriftliche Aufzeichnungen vor und nach Therapiesitzungen: Kurze schriftliche Aufzeichnungen zu einer Therapieaufgabe: Übungen zur Selbstsuggestion mit einem guten Satz: Übungen zur Entspannung oder Körperwahrnehmung: Bewegungsmäßige und sportliche Aktivitäten: Kommunikationsübungen mit wichtigen Menschen: gezielt Situationen aufsuchen, die Ihnen bisher Angst bereiten: Verzicht auf: Alkohol Rauchen Medikamente: 6. ja gelegentlich gelegentlich gelegentlich gelegentlich gelegentlich gelegentlich gelegentlich 4x pro Woche 4x pro Woche 4x pro Woche 4x pro Woche 4x pro Woche 4x pro Woche 4x pro Woche täglich täglich täglich täglich täglich täglich täglich Abschluss des Fragebogens Möchten Sie noch etwas Wichtiges für die Therapie mitteilen, was bisher nicht erfragt ist? -8-
