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Aus der Psychiatrischen Klinik und Poliklinik
der Heinrich-Heine-Düsseldorf
Direktor: Prof. Dr. med. W. Gaebel
Emotionales Erleben und Verhalten
bei Kindern und Jugendlichen mit schizophrenen Psychosen
und anderen psychotischen Syndromen
Dissertation
zur Erlangung des Grades eines Doktors der Medizin
Der Medizinischen Fakultät der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
vorgelegt von
Isabell Krasenbrink
2003
Als Inauguraldissertation gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen
Fakultät der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
gez.: Univ.-Prof. Dr. med. Dr. phil Alfons Labisch, M.A.,
Dekan
Referent: Prof. Dr. Dr. F. Schneider
Koreferent: Prof. Dr. Dr. W. Tress
Für meine Eltern
Vorwort
Mein besonderer Dank gilt Herrn Professor Dr. Dr. F. Schneider für die Überlassung des
Themas, für seine fachlichen Anregungen, seine zuverlässige Unterstützung sowie für seine
stets gute, geduldige und konstruktive Zusammenarbeit.
Frau Dr. Ott, Leiterin der kinder- und jugendpsychiatrischen Abteilung der Rheinischen
Kliniken Düsseldorf, danke ich für die Erlaubnis, die Arbeit in ihrer Abteilung durchführen zu
können. Sowohl bei Fr. Dr. Ott als auch bei ihren Mitarbeitern der Abteilung für Kinder- und
Jugendpsychiatrie möchte ich mich für die engagierte Unterstützung und den fachlichen Rat
bedanken. Besonders Frau Dr. Dipl.-Psych. U. Bowi danke ich für ihre großzügige
Hilfsbereitschaft und ihren Einsatz sowie für die wertvolle Ratschläge bei der Durchführung
der Untersuchungen.
Herzlichen Dank richte ich an Fr. Dr. Dipl.-Psych. U. Habel für die Übernahme der
statistischen Auswertungen und für die hilfreiche und beratende Unterstützung bei der
Durchführung der Untersuchungen.
Eine gute und produktive Zusammenarbeit konnte mit den kinder- und jugendpsychiatrischen
Abteilungen der Westfälischen Klinik Marl sowie der Rheinischen Klinik Bedburg-Hau
entstehen, ich danke Herrn Dr. Dipl.-Psych. R.G. Siefen, leitender Arzt der Westfälischen
Klinik in der Haard, sowie Herrn Dr. U. Stollner, leitender Arzt der kinder- und
jugendpsychiatrischen Abteilung der Rheinischen Kliniken Bedburg-Hau, einschließlich ihren
Mitarbeiter für die Bereitschaft an der Studienteilnahme.
Herrn Stefan Krasenbrink sowie Herrn Dr. med. Michael Seeber danke ich für die Durchsicht
des Manuskripts und die produktive Unterstützung bei der Suche nach Kontrollprobanden.
Schließlich gilt mein Dank all denjenigen Kindern und Jugendlichen, ohne deren freiwillige
Teilnahme als Patient bzw. als gesunde Kontrollperson die vorliegende Arbeit nicht zustande
gekommen wäre. Auch deren Eltern danke ich für ihr Einverständnis zur Durchführung der
Untersuchungen ihrer Kinder.
INHALTSVERZEICHNIS
1 Einleitung
01
1.1
1.1.1
01
1.1.2
1.1.3
Literaturübersicht
Stand der Forschung zu emotionalen Störungen bei
psychotischen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter
Formen experimenteller Emotionsinduktion und Emotionsdiskrimination bei Kindern und Jugendlichen in der Literatur
Dekodierungsdefizite und Enkodierungsdefizite von Schizophrenen
Stand der Wissenschaft
02
03
04
2 Wissenschaftlicher Hintergrund
07
2.1
2.1.1
2.1.2
2.1.3
2.1.3.1
2.1.3.2
2.1.3.3
2.1.4
2.1.4.1
2.1.5
2.2
2.2.1
2.2.2
07
07
08
10
10
10
11
12
13
14
17
17
2.2.3
2.2.3.1
2.2.3.2
2.2.4
2.2.4.1
2.2.4.2
2.2.4.3
Emotionen
Definition von Emotionen
Beschreibung und Charakterisierung von Emotionen
Möglichkeiten zur Messung von Emotionen
Verhaltensorientierte Ansätze
Ratingverfahren
Experimentelle Messungen von emotionalen Reaktionen
Ausdrucksformen und Erkennung von Emotionen
Enkodieren und Dekodieren des emotionalen Gesichtsausdrucks
Affektstörungen als charakteristisches Syndrom schizophrener Psychosen
Grundlagen kinder- und jugendpsychiatrischer Klassifikationen
Epidemiologie
Allgemeine Klassifikation von psychischen Erkrankungen im Kindesund Jugendalter
Kindliche und juvenile schizophrene Psychosen und andere psychotische
Syndrome
Klinische Symptome und diagnostische Kriterien
Drogenassoziierte Psychosen
Differenzialdiagnostische Probleme bei psychotischen Syndromen
Abgrenzung zu Adoleszentenkrisen
Prodromalstadien schizophrener Psychosen
Einfluss von traumatisierenden Lebensereignissen (Life events)
17
18
18
20
21
22
22
24
3 Aufgabenstellung
25
4 Methodik
28
4.1
4.2
4.2.1
4.2.2
4.3
28
31
31
32
33
Versuchsteilnehmer
Demographische Daten
Demographische Daten der Versuchsteilnehmer
Demographische Daten der Patientensubgruppen
Psychopharmakologische Behandlung der Patienten
4.4
4.4.1
4.4.2
4.4.3
4.4.4
4.4.5
4.5
4.5.1
4.5.2
4.5.2.1
4.5.2.2
4.5.3
4.5.3.1
4.5.3.2
4.5.3.3
4.5.4
4.6
4.6.1
4.6.2
4.7
4.7.1
4.7.2
4.7.3
Psychopathologie
Youth Self Report (YSR)
Beschreibung der Kompetenzskala und des Auswertungsprofils
Beschreibung der Syndromskala und des Auswertungsprofils
Durchführung des Fragebogens
Gesamtauswertung des Fragebogen
Methodisches Vorgehen
Standardisierte Emotionsinduktion durch Gesichterportraits
Geschlechterdiskrimination
Abhängige Variablen
Unabhängige Variablen
PENN Facial Discrimination Test (PFDT)
Emotionsdiskrimination
Altersdiskrimination
Abhängige Variablen
PANAS und ESR
Versuchsdurchführung
Vorarbeiten
Versuchsablauf
Auswertung
Emotionsinduktion
Auswertung der Ratingskalen PANAS und ESR
Dekodierung von Emotionen
34
34
35
35
36
37
37
37
38
39
39
40
40
40
41
41
42
42
43
44
44
45
46
5 Ergebnisse
48
5.1
5.1.1
5.1.2
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.6.1
5.6.1.1
5.6.1.2
5.6.1.3
48
48
51
54
55
57
60
61
61
61
62
5.6.2
5.7
5.7.1
5.7.1.1
5.7.1.2
5.7.1.3
5.7.1.4
5.7.2
5.7.2.1
5.7.2.2
5.7.2.3
Enkodierung von Emotionen (Emotionsinduktion)
PANAS
ESR
Emotionsinduktionseffekt
Signifikanzberechnungen
Dekodierung von Emotionen (Emotionsdiskrimination)
Altersdiskrimination
Psychopathologie
Fragebogen YSR für Jugendliche
Kompetenzskalen
Syndromskalen
Korrelation zwischen den psychopathologischen Befunden des YSR
und der Emotionsinduktion
Psychopathologischer Aufnahmebefund
Patientensubgruppen
Schizophrene Psychosen und andere psychotische Syndrome
Enkodierung von Emotionen
Dekodierung von Emotionen
Altersdiskrimination
Psychopathologische Daten
Drogenassoziierte und nicht drogenassoziierte Psychosen
Enkodierung von Emotionen
Dekodierung von Emotionen
Altersdiskrimination
65
66
67
67
67
69
69
69
70
71
72
73
5.7.2.4
Psychopathologische Daten
73
6 Diskussion
75
6.1
6.1.1
6.1.1.1
6.1.1.2
6.1.1.3
6.2
6.2.1
6.2.2
6.2.3
6.3
6.4
6.4.1
75
75
75
77
79
80
81
84
85
85
86
6.4.2
6.5
6.5.1
6.6
6.7
Enkodierung von Emotionen bei Gesunden und psychotischen Patienten
Subjektives Emotionserleben anhand PANAS- und ESR-Urteile
Patienten versus gesunde Kontrollpersonen
Schizophrenie versus andere psychotische Syndrome
Drogenassoziierte versus non-drogenassoziierte Psychosen
Dekodierung von Emotionen bei Gesunden und psychotisch Kranken
Geschlechtsunterschiede
Schizophrenien versus psychotische Syndrome
Drogenassoziierte versus nicht drogenassoziierte Psychosen
Altersdiskrimination und Geschlechterdiskrimination
Psychopathologische Befunde
Psychopathologische Befunde von schizophrenen Patienten und
Patienten mit anderen psychotischen Syndromen
Psychopathologische Befunde von Patienten mit drogenassoziierten Psychosen
Charakteristische Merkmale der Patientengruppe
Prodromalsymptomatik und Life events
Limitationen der Untersuchung
Aussicht und Folgerungen für die klinische Praxis
7 Zusammenfassung
8 Literatur
88
89
90
90
91
92
94
I-VIII
9 Anhang
IX
9.1
9.2
9.3
9.4
IX
XVI
XVII
Tabellen
Intensitätsskala für die Altersdiskrimination und Emotionsdiskrimination
PANAS- und ESR-Urteilsbogen mit fünfstufiger Likert-Skala
YSR Fragebogen für Jugendliche
1.0
Einleitung
Affektive Störungen stellen ein wichtiges Merkmal von psychotischen Erkrankungen im
Kindes- und Jugendalter dar. Neben unspezifischen emotionalen Auffälligkeiten bereits vor
Erstmanifestation
einer
schizophrenen
Psychose
im
Jugendalter
im
Sinne
eines
Prodromalstadiums gehören Affektstörungen zum Symptomenkomplex der Schizophrenien
wie auch der psychotischen Störungen im Allgemeinen.
Emotionen besitzen im sozialen Kontext eine wichtige Funktion. Die psychische und soziale
Entwicklung im Kindes- und Jugendalter wird insbesondere vom sozialen Umfeld wie
Familie, Schule und Freundeskreis mitgeprägt. Die Entwicklung von emotionalen Fähigkeiten
sind fundamental für eine erfolgreiche Integration in soziale Gruppen und für jede Art des
Lernens. Emotionale Störungen können in diesem Zusammenhang weitreichende Folgen
haben. Ebenso kann der Krankheitsverlauf einer Psychose durch emotionale Störungen
geprägt und mitbestimmt werden.
Die Thematik Affektstörungen bei schizophrenen Kindern und Jugendlichen gewann in den
letzten Jahren ein zunehmendes Interesse. Vor allem moderne Emotionstheorien,
entwicklungsdynamische und neuropsychologische Ansätze zur Erklärung der emotionalen
Auffälligkeiten junger schizophrener Patienten stellten die Grundlagen einflussreicher Studien
dar.
Neben der Ursachenforschung und der Differenzierung schizophrener Erkrankungen ist in der
Kinder- und Jugendpsychiatrie insbesondere die Früherkennung von juvenilen schizophrenen
Psychosen z.B. anhand der Erkennung von präpsychotischen Verhaltensmerkmalen für
Patienten, betroffene Familien und Ärzte bzw. Pflegepersonal, von großer Bedeutung
geworden. Fortlaufend wird derzeit der Versuch unternommen wird, Mittel zur
Frühdiagnostik einer Schizophrenie bei Kindern und Jugendlichen zu finden.
1.1
Literaturübersicht
1.1.1 Stand der Forschung zu emotionalen Störungen bei psychotischen Erkrankungen
im Kindes- und Jugendalter
In zahlreichen Studien wurde das emotionale Ausdrucksrepertoire und das emotionale
Verhalten bei Kindern beschrieben (Bridges, 1932; Camras et al., 1991; Haviland &. Lelwica,
1987). Die Entwicklung und Differenzierung von emotionalem Erleben und Verhalten bei
1
gesunden Menschen war eine wichtige Voraussetzung, Affektstörungen bei Kindern und
Jugendlichen mit psychotischen Erkrankungen untersuchen und beschreiben zu können, um
hieraus verschiedene Theorien zur Entstehung emotionaler Störungen bei juvenilen
Psychosen zu entwickeln.
Aufgrund neurobiologischer Kenntnisse entstanden ätiopathogenetische Erklärungssmodelle,
in denen Veränderungen des emotionalen Erlebens bei schizophrenen Patienten als Folge von
Reifungsstörungen der verantwortlichen Hirnstrukturen durch früh einwirkende Faktoren wie
peri- oder postnatale Schädigungen aufgefasst werden. Diese Schlussfolgerung ist aus Sicht
der Erwachsenenpsychiatrie problematisch, da definitiv früh einsetzende vulnerable
Einflussfaktoren sich bisher schwer nachweisen lassen. In kernspintomographischen
Untersuchungen an Kindern und Jugendlichen mit einer early-onset Schizophrenie besaß der
Hippocampus in diesen frühen Stadien der Erkrankung im Vergleich zu gesunden
Kontrollprobanden ein reduziertes Volumen (Matsumoto et al., 2001). Eine linksseitige
Volumenabnahme des Hippocampus korrelierte sogar mit der Dauer der Erkrankung und der
Ausprägung der psychopathologischen Symptome. Strukturelle Veränderungen des
Hippocampus als wichtiges Organ bei der Emotionsverarbeitung wurden von Matsumoto et
al. (2001) in Verbindung mit Affektstörungen bei psychotischen Jugendlichen gesehen.
Die Psychoanalyse beschäftigte sich mit der Entwicklungsdynamik von Affekten in den
ersten Lebensjahren und konzipierte verschiedene, nur zum Teil empirisch begründete
Modelle zur Entstehung von emotionalem Verhalten und Erleben und deren Störungen
(Übersicht bei Green, 1979).
In prospektiven Untersuchungen an High-risk-for-schizophrenia-Kindern, d.h. Kinder mit
einem genetisch erhöhten Risiko, an einer Schizophrenie zu erkranken, fanden sich
emotionale Störungen bei Kindern schizophrener Mütter im Schulalter und insbesondere in
der Adoleszenz (Parnas et al., 1982). Bisherige Ergebnisse aus den High-risk-Studien lassen
ferner darauf schließen, dass bei vulnerablen Kindern, d.h. bei Kindern und Jugendlichen mit
einem genetischen Schizophrenie-Risiko (so genannte high-risk-for-schizophrenia-children)
neben sozialer Auffälligkeit sowie Beeinträchtigungen der Informationsverarbeitung, die sich
zum Beispiel in Aufmerksamkeitsstörungen oder verminderten kognitiven Leistungen
äußerten, insbesondere Störungen der Affektkontrolle im Vordergrund stehen (ErlenmeyerKimling 1987; Süllwold 1977; Huber, 1979; Mac Grimmon et al., 1980; Rolf, 1972).
Vermehrte Angst und Depressivität, emotionale Labilität, Reizbarkeit und Ablenkbarkeit und
ein geringeres Selbstgefühl war für die high-risk-Kinder im Vergleich zu Kontrollkindern
signifikant häufiger vorhanden.
2
Familiendynamische Studien, aus denen milieuabhängige Risikofaktoren für eine spätere
Manifestation einer schizophrenen Psychose im Sinne einer Vulnerabilität entstanden, zeigten
neben spezifischen Auffälligkeiten Jugendlicher ein emotionales Überengagement wie
kritische, feindselige oder überemotional eindringliche Haltungen seitens der Eltern. Eine
gegenüber bereits erkrankten Patienten sehr hohe ”expressive Emotionalität” bewirkte eine
erhöhte Rezidivhäufigkeit von schizophrenen Episoden (Schwartz et al., 1990).
Prodromalsymptome, welche auch emotionale Verhaltensauffälligkeiten implizieren, wurden
bereits mehrfach vor Manifestation einer Psychose in der Adoleszenz beschrieben (Huber et
al., 1979; Erlenmeyer-Kimling et al., 1984a; Cornblatt et al., 1997; Watt et al.,1984,
Nüchterlein, 1992). In den Untersuchungen von Häfner und Maurer (1991) fanden sich
Frühsymptome
wie
Affektverflachung
und
sozialer
Rückzug
bei
ersterkrankten
Schizophrenen bereits ca. 3,5 Jahre vor Ausbruch der vollen Symptomatik. Tatsächlich
konnte soziales Rückzugsverhalten bei biologischen Verwandten von frühadoptierten
Schizophrenen signifikant häufiger identifiziert werden als bei biologischen Verwandten
adoptierter Kontrollprobanden (Kendler, 1982). Solche auch als autistische Kontaktstörungen
beschriebene Verhaltensauffälligkeiten erwiesen sich als die häufigsten prämorbiden
Symptomen bei früherkrankten Schizophrenen (Eggers, 1973).
1.1.2
Formen experimenteller Emotionsinduktion und Emotionsdiskrimination bei
Kindern und Jugendlichen in der Literatur
Die experimentelle Emotionsinduktion an Kindern und Jugendlichen wurde bisher nur in
wenigen Studien eingesetzt. Einen Zusammenhang zwischen traurig und freudig induzierten
Emotionszuständen und deren Auswirkungen auf die Stimme konnten die amerikanischen
Autoren Bugental & Moore (1979) in Untersuchungen an jungen Kindern demonstrieren. Es
zeigte
sich,
dass
die
Induktion
von
Freude
im
Unterschied
zur
neutralen
Emotionsinduktionsbedingung eine deutliche Veränderung der Stimme in Richtung Freude
bewirkte. Auswirkungen der Induktion von Trauer im Sinne einer traurigen Verfärbung der
Stimme konnten nur bei sehr jungen Kindern festgestellt werden.
Eine valide Methode zur Induktion von Emotionen wurde von Silverman (1986) bei Kindern
angewandt, um direkte Aussagen auf Verhalten und Kognition treffen zu können.
Die Untersuchungen zur Diskrimination von verschiedenen, mimisch dargestellten
emotionalen Zuständen und Altersdekaden kamen bisher bei mental retardierten Kindern zum
Einsatz (Rojahn et al., 1995). Hierbei wurde der Einfluss des geistigen Entwicklungsstandes
3
auf die Fähigkeit zur Dekodierung von Emotionen demonstriert. Dekodierungsdefizite, d.h.
Schwierigkeiten, in Gesichtern intendierte Gefühlszustände voneinander differenzieren zu
können, bestanden nämlich insbesondere bei Kindern mit mentalem Entwicklungsrückstand
im Vergleich zu normal entwickelten Kindern.
Alle bekannten Untersuchungen an gesunden wie kranken Probanden zeigen die Möglichkeit
auf, die bisher bei Erwachsenen benutzte Methodik der Emotionsinduktion zur Erzeugung
von bestimmten emotionalen Zuständen auch bei Kindern und Jugendlichen heranzuziehen,
um den Einfluss bestimmter Variablen, wie zum Beispiel eine psychiatrische Erkrankung, auf
emotionales Verhalten genauer untersuchen zu können.
1.1.3
Dekodierungsdefizite und Enkodierungsdefizite von schizophrenen Patienten Stand der Wissenschaft
In zahlreichen Untersuchungen sind relativ übereinstimmend Schwierigkeiten erwachsener
Schizophrener in der Erkennung, der Differenzierung und im Ausdruck von Emotionen
nachgewiesen worden. Enkodierungs- und Dekodierungsdefizite gelten als charakteristische
Symptome einer Affektverflachung bei schizophrenen Patienten (Gaebel & Wölwer,
1992;1996).
Die Auswirkungen solcher Defizite auf weitere für Schizophrene kennzeichnende
Schwierigkeiten im sozialen und kommunikativen Bereich der Patienten sind nahe liegend
und werden für das Gesamtbild der Erkrankung verständlicher.
Eine
verminderte
Fähigkeit,
Emotionen
in
demselben
Ausmaß
wie
gesunde
Kontrollprobanden auszudrücken, konnte bei erwachsenen Schizophrenen weitgehend
unabhängig vom Stimulusmaterial nachgewiesen werden (Schneider et al. 1992a, Whittaker et
al. 1994 u.a.).
Die tachistoskopische Darbietung von emotionalen Gesichtsausdrücken zeigte bei der
Erkennung von Emotionen, dass erwachsene Schizophrene negative Emotionen im Vergleich
zu positiven und neutralen schneller erkannten. Auch wurden positive Emotionsdarstellungen
mit
negativen
verwechselt
(Schneider
et
al.,
1992b),
wohingegen
bei
der
Emotionsdiskrimination von freudigen, traurigen und neutralen Gesichtern Schizophrene
häufiger neutrale Emotionen als Freude einschätzten (Schneider et al., 1995b). Solche
Dekodierungsdefizite von schizophrenen Patienten in der Differenzierung von Emotionen
anhand verschiedener Gesichtsausdrücke konnten wiederholt festgestellt werden. Stärkere
Beeinträchtigungen fielen bei der Erkennung von negativen Emotionen wie Angst, Ärger,
4
Ekel oder Trauer auf und waren teilweise sogar ausschließlich auf diese beschränkt (Borod et
al., 1993; Muzekari & Bates, 1977). Der Umgang mit mimisch dargebotenen positiven
Gefühlszuständen wie Freude oder Überraschung erbrachte nur in wenigen Fällen stärkere
Probleme (Heimberg et al., 1992; Schneider et al., 1992b), sie wurden in den meisten Fällen
richtig zugeordnet und erkannt (Bellack et al., 1992; Garfield et al., 1987; Mandal & Rai,
1987). Ursächlich dürften das häufigere Auftreten im Alltag und die vergleichsweise
einfacheren mimischen Ausdrucksmuster für das bessere Erkennen positiver Emotionen
herangezogen werden (Ekman et al., 1972).
Vergleichbare Dekodierungsdefizite in Bezug auf negative Emotionen wurden ebenfalls bei
Patienten mit Schädigungen der rechten Gehirnhälfte gefunden. Sie stützten die Hypothese,
das schlechtere Erkennen negativ emotionaler Ausdrücke von solchen Patienten, die an einer
Schizophrenie mit überwiegender Negativsymptomatik erkrankt waren, beruhe auf eine
rechtshemisphärischen Dysfunktion (Borod et al., 1989). Diese Schlussfolgerung stand
allerdings im Widerspruch zu den Annahmen einer linkshemisphärisch lokalisierten Störung
Schizophrener und der gefundenen Schwierigkeiten, selber positive Gefühlszustände
auszudrücken (Martin et al., 1990; Flor-Henry, 1997).
Auch in der Differenzierung des Alters als nicht-emotionalen Kontrollaufgabe, welche
üblicherweise mit Aufgaben zur Emotionsdiskrimination gekoppelt wird, traten bei
erwachsenen Patienten mit schizophrenen Störungen Fehlleistungen auf (Archer et al., 1992;
Heimberg et al., 1992; Gessler et al., 1989; Kerr & Neale, 1993). Die Fähigkeit zur
Differenzierung von emotionalen Gesichtsausdrücken war allerdings weitaus stärker
beeinträchtigt als die Zuordnung des Alters der dargestellten Personen (Feinberg et al., 1986;
Heimberg et al., 1992, Schneider et al., 1995b). Erkennungsdefizite korrelierten nicht mit
psychopathologischen Merkmalen der schizophrenen Erkrankung und waren demnach nicht
syndromspezifisch (Muzekari & Bates, 1977). Größere Dekodierungsdefizite wurden auch bei
schizophrenen Patienten im durchschnittlichen Alter von 19 Jahren gegenüber Patienten aus
der vierten Lebensdekade ermittelt (Berndl et al., 1986c).
Für die Kinder- und Jugendpsychiatrie bedeutend sind die retrograd verhaltensanalytischen
Auswertungen privater Videoaufzeichnungen aus der frühen Kindheit später schizophren
Erkrankter (Walker & Lewine, 1990, Walker et al., 1993; 1996). Sie lassen darauf schließen,
dass das Dekodierungsdefizit bereits im Frühstadium der schizophrenen Erkrankung auftritt.
Präschizophrene Kinder und Jugendliche im Alter von 8-19 Jahren zeigten gegenüber
erwachsenen Schizophrenen (20-50 Jahre) größere Schwierigkeiten in der Erkennung
mimisch dargestellter Emotionen. Die von Walker & Lewine (1990) beschriebene geringere
5
„Responsivität” beinhaltete im Einzelnen einen verminderten Blickkontakt und eine
Erhöhung negativer Affektformen neben einer zusätzlich auffallenden Fein- und
Grobmotorik. Insbesondere bei weiblichen präschizophrenen Personen waren weniger
emotionale Ausdrucksformen der Freude in dem gesamten Zeitraum der Kindheit bis hin zur
Adoleszenz kennzeichnend.
Wie ferner aus der angloamerikanischen Literatur bekannt geworden ist, sind reduzierte
Fähigkeiten in der Erkennung emotionaler Gesichtsausdrücke auch bei autistischen Kindern
und solchen mit Lernbehinderungen charakteristisch (Hobson et al., 1988, 1989a; Ozonoff et
al., 1990). Nach Einführung des Begriffs des frühkindlichen Autismus bzw. der autistischen
Psychopathie nach Kanner (1944) und Asperger (1965) wurde Autismus zu den
psychotischen Störungen gezählt. Die frühere Zuordnung wurden jedoch nach den aktuellen
diagnostischen Kriterien (ICD 10, 1991; DSM IV, 1994) in so genannte tief greifende
Entwicklungsstörungen revidiert. Dennoch lassen sich Dekodierungsdefizite von autistischen
Kindern mit Schizophrenen durchaus vergleichen, da autistische Verhaltensweisen auch bei
schizophrenen Patienten oder geistesbehinderten Kindern gefunden werden.
Alle genannten Ergebnisse weisen darauf hin, dass Störungen in der De- und Enkodierung
von Emotionen bei Patienten mit sich bereits im Kindes- und Jugendalter manifestierenden
schizophrenen Syndromen vorliegen, die durchaus eine weitere Spezifizierung erfordern.
6
2.0
Wissenschaftlicher Hintergrund
2.1
Emotionen
Emotionen bilden eine ganz wesentliche Ausdrucksform und Entscheidungsgrundlage für den
Menschen. Gefühle sagen etwas über den inneren Zustand eines Menschen aus und sind meist
mit bestimmten Körperempfindungen verbunden. An Mimik, Gestik oder Sprechweise lassen
sich Emotionen zum Teil ablesen und dienen somit den Menschen als Kommunikationsmittel.
2.1.1
Definition von Emotionen
Die verschiedenen Begriffe Affekt, Emotion, Gefühl und Empfindung werden uneinheitlich
definiert. Von manchen Autoren werden sie als Synonyme benutzt, andere hingegen grenzen
die einzelnen Begriffe streng voneinander ab. Damasio zum Beispiel unterscheidet die
Emotion selbst von der damit assoziierten subjektiven Empfindung. Ein Gefühl beruhe auf der
Überlagerung eines kognitiven Inhalts. Eine Emotion wird von ihm als mental evaluativer
Prozess definiert, einhergehend mit bestimmten körperlichen Reaktionen und folgenden
mentalen Änderungen (Damasio, 1995).
Emotion wird häufig als übergeordneter Begriff für ein weitgefächertes unscharfes Phänomen
benutzt, welcher unterschiedliche Teilaspekte der verschiedenen Bezeichnungen betont
(Gaebel, 1996). Auch der Begriff Affekt soll als typischer Oberbegriff alle in der Literatur
geläufigen, teils überlappenden und unterschiedlich definierten Termini wie Emotion, Gefühl,
Stimmung oder Mood (engl.) umfassen.
Hinsichtlich der zeitlichen Dimension fordern Birbaumer und Schmidt (1996), in Anlehnung
an Schmidt-Atzert (1981) und an den DSM-IV-Glossar (Diagnostic and Statistic Manual of
Mental Disorders; American Psychiatric Association, 1994), eine Differenzierung zwischen
Emotionen und Stimmungen. Als länger andauernd, stabilere Zustände werden Stimmungen
verstanden,
wohingegen
Emotionen
kurzzeitig
vorübergehenden
Änderungen
der
Befindlichkeit entsprechen.
Die verschiedenen Definitionen und Beschreibungen von Emotionen sind durch
unterschiedliche Auffassungen und Konzepte zur Entstehung von Emotionen entstanden.
Calhoun & Solomon (1984) unterscheiden aus historischer Sicht fünf theoretische Ansätze:
Gefühlstheorien, physiologische Theorien, Verhaltenstheorien, evaluative und kognitive
Theorien. Die verschiedenen Emotionskonzepte werden in der einschlägigen Literatur zur
7
Emotionsforschung ausführlich beschrieben und diskutiert (z.B. Lewis & Haviland, 1993;
Clark, 1992).
2.1.2
Beschreibung und Charakterisierung von Emotionen
Mit dem Ansatz, Art und Anzahl unterschiedlicher Emotionsqualitäten zu beschreiben,
erfolgte gleichzeitig die Einteilung in fundamentale Klassen. Nach Darwin (1872) besteht das
affektive Erleben aus den Kategorien Freude, Traurigkeit, Furcht, Zorn, Ekel, Überraschung,
Interesse, Scham sowie deren Kombinationen. Verschiedene Autoren postulieren genetisch
angelegte, transkulturell vorhandene Emotionen, da sich in allen untersuchten Kulturen die
gleiche mimische Ausdruckweise und Erlebnisqualität von Emotionen fand (Ekman, 1992;
Izard, 1971, 1977, 1981; Tomkins, 1962). Folgende Basisemotionen bzw. fundamentale
Emotionen wurden identifiziert und klassifiziert: Interesse-Erregung, Freude, Überraschung,
Kummer-Schmerz, Zorn, Ekel, Geringschätzung, Angst, Scham und Schuldgefühl.
Plutchik (1980) reduzierte die Basisemotionen auf acht grundlegende Emotionen aus
gegensätzlichen Paaren bestehend: Furcht und Traurigkeit, Furcht und Wut, Überraschung
und Vorahnung, Akzeptanz und Ekel. In der Regel wird heute von der Existenz von fünf bis
neun Basisemotionen ausgegangen, von denen folgende als gesichert gelten: Interesse, Angst,
Wut, Freude und Trauer (Ciompi, 1997).
Die Entwicklung und Dynamik basaler Emotionen werden auch in dem Entwicklungsmodell
der Kleinkindforschung formuliert, wo angeborene Wahrnehmungstendenzen und präferenzen von Säuglingen und Kleinkindern, zum Beispiel für das menschliche Gesicht
postuliert werden. Nach der Affekttheorie von Tomkins (1963) einerseits und der kognitiven
Epistemologie
von
Piaget
(1981)
andererseits
besitzen
basale
Emotionen
aus
psychoanalytischer Betrachtung eine grundlegende Bedeutung in der frühen Kindheit.
Als allgemein gültiges Kriterium treten primäre Emotionen innerhalb des ersten Lebensjahres
auf (Fox & Davidson, 1984). Nach Tomkins (1963) verfügt der Säugling bereits bei Geburt
über ein hochdifferenziertes Ausdrucksmuster, wonach sich acht Primäraffekte differenzieren
lassen.
Als
positive
Affekte
werden
Interesse/Aufregung,
Frohsein/Freude,
Überraschung/Verblüfftsein bezeichnet, negative Affekte beinhalten Merkmale wie
Unwohlsein/Ängstlichkeit, Furcht/Schrecken, Scham/Erniedrigung, Verachtung/Ekel und
Ärger/Wut. Beide charakteristische Affektformen bilden ein primäres motivationales System
und sind auf bestimmte adaptive Ziele ausgerichtet.
8
Wie aus der modernen Bindungsforschung über die Verhaltensentwicklung des Säuglings
anhand von Videoaufnahmen bekannt ist, können ständig Reaktionen beobachtet werden, die
durch endogene sowie exogene Reize ausgelöst werden, sobald das Kind nach der Geburt mit
seinen Beziehungspersonen Kontakt aufnimmt und Interaktionen auftreten (Papousek &
Papousek, 1984;1990).
Jede fundamentale Emotion besteht definitionsgemäß aus einer neuralen Komponente, die
sich auf die zentrale Verarbeitung in Gehirn und Nervensystem bezieht, aus einer
Komponente des subjektiven Erlebens und Empfindens der Gefühle und aus dem
charakteristischen mimischen Ausdruck (Izard, 1981). Eine festgelegte Reihenfolge der
Basisemotionen in Hunger, Angst, Aggression, Trauer und Freude wird in dem Modell der
Gefühlskaskade postuliert und schließlich in der Kleinkindforschung wieder aufgegriffen
(Stern, 1995). Emotionale Verhaltensweisen und Reaktionen zwischen Säuglingen und
Bezugspersonen besitzen biologische und soziale Funktionen, die Versorgung und Überleben
des Kindes gewährleisten (Plutchik, 1980; Izard, 1989).
Neben primären (basalen) existieren auch sekundäre Emotionen, welche über individuell
assoziierte Erfahrungen erlernt werden und in zukünftigen Entscheidungssituationen als
gefühlsmäßige Einschätzungen dienen (Damasio, 1995). Fundamentale Emotionen werden
somit nicht nur von soziokulturellen und individuellen Faktoren beeinflusst, sondern auch
verändert (Ekman, 1992).
Nach Birbaumer und Schmidt (1996) stellen Emotionen Reaktionen auf körperinterne und
externe Reize dar, die beim Menschen unterschiedlich ausgeprägt und meist getrennt auf den
Reaktions- und Beschreibungsebenen physiologisch-humoral, motorisch-verhaltensmäßig und
subjektiv-psychologisch ablaufen. Auf der subjektiven Ebene unterscheiden sich emotionale
Zustände durch die Komponenten des Erlebens und der Kognition (Kleinginna, 1981), sie
erlangen somit bewertende Dimensionen wie angenehm bzw. unangenehm. Auf der
motorisch-verhaltensmäßigen Ebene kann zwischen Ausdruck und Verhalten differenziert
werden (Debus, 1977).
In einer neuroendokrinen Theorie werden die Emotionen dichotom als positiv oder negativ
bewertet (Henry, 1986). Zu den positiven gehören Zufriedenheit und Freude und zu den
negativen Wut, Angst und Depression. Die verschiedenen Arten von Emotionen erfolgen
durch Aktivierung verschiedener neurovegetativer Mechanismen, zum Beispiel die
Aktivierung
der
Hypophysen-Nebennierenrinde-Achse
mit
Ausschüttung
von
Corticosteroiden.
9
2.1.3
Möglichkeiten zur Messung von Emotionen
Die Beschreibung emotionaler Vorgänge beruht in erster Linie auf beobachtende
Veränderungen der verschiedenen Reaktionsebenen. Methodische Ansätze, die Informationen
über
alle
Merkmalsebenen
von
Emotionen
gewinnen,
stützen
sich
auf
Verhaltensbeobachtungen, auf die Erfassung von Selbst- oder Fremdbeurteilungen mittels
bestimmter Ratingverfahren sowie auf Messungen von Reaktionen in experimentell
gefühlsinduzierten Situationen.
2.1.3.1 Verhaltensorientierte Ansätze
Funktionale Verhaltensanalysen erfassen mit Hilfe audiovisueller Untersuchungsmethoden
verschiedene funktionelle Bereiche psychomotorischer Aktivität wie Mimik, Gestik,
Blickmotorik, Sprech- und Stimmcharakteristika. Mit Hilfe von objektiven Verfahren besteht
die Möglichkeit, Affektstörungen schizophrener Erkrankungen genauer zu untersuchen
(Andreasen, 1982).
Die Messung mimischer Ausdrucksweisen beruht darauf, bestimmte Gesichtsäußerungen
nach einer objektiven Punkteskala (Facial Affect Scoring Technique/ Facial Acting Coding
System) transkulturell zu identifizieren, um daraus Emotionskategorien zu erstellen (Ekman
& Friesen, 1978).
2.1.3.2 Ratingverfahren
Um psychopathologische Phänomene schizophrener Erkrankungen, z.B. die Positiv- und
Negativsymptomatik, differenzieren zu können, wurden in der Erwachsenenpsychiatrie
entsprechende Ratingskalen entwickelt, die auf Fremdbeurteilungen, klinischen Interviews
oder auf Selbstbeurteilungsskalen basieren. Für psychotische Erkrankungen im Kindes- und
Jugendalter
existieren
kaum
spezifische
Bewertungssysteme.
Die
Erfassung
von
Syndromprävalenzen oder Auffälligkeiten stützen sich auf Interview- oder Fragebogendaten,
die nicht auf spezifische Erkrankungen ausgerichtet sind.
10
2.1.3.3 Experimentelle Messungen von emotionalen Reaktionen
Bei der experimentellen Untersuchung von Emotionen greift man auf die Möglichkeit der
Emotionsinduktion zurück, bei der Gefühlszustände von Probanden unter kontrollierten
Bedingungen bewusst oder unbewusst beeinflusst werden können. In der Literatur sind
zahlreiche unterschiedliche Methoden zur Emotionsinduktion von Gesunden zu finden,
wenige sind bisher mit psychiatrischen Kindern und Jugendlichen durchgeführt worden.
Bei der experimentellen Emotionsinduktion sind folgende fünf verschiedene Formen bekannt
(Gerrards-Hesse et al., 1994):
1. Das Hineinversetzen in einen bestimmten Gefühlszustand durch Darbietung emotionalen
Materials nach einer vorgegebenen Instruktion
2. Die Freie Erinnerung an eigene Erlebnisse
3. Die einfache Darbietung emotionalen Materials ohne zusätzliche Instruktionen
4. Die Rückmeldung von Erfolg bzw. Misserfolg sowie Befriedigung und Frustration
5. Experimentelle physiologische Veränderungen z. B. Gabe von Medikamenten
Mit Hilfe der einzelnen Methoden zur Emotionsinduktion sollen emotionalen Reaktionen auf
den Dimensionen Erleben, Verhalten und physiologische Veränderungen valide interpretiert
werden. Als Nachweis einer erfolgreichen Emotionsinduktion werden üblicherweise offene
Beschreibungen
der
Gefühlszustände,
Beurteilungsskalen
wie
auch
standardisierte
Checklisten und Fragebögen verwendet.
Aus der Aktivierungsforschung ist bekannt geworden, das jede Form der Emotion durch eine
gleichzeitige,
aber
zeitverschobene
Änderung
verschiedener
vegetativer
Systeme
charakterisiert ist. Somit können periphere Veränderungen von Herzaktivität, Herzfrequenz,
Blutdruck, Atemfrequenz und des elektrischen Hautwiderstandes (psychogalvanische
Reaktion) sowie zentrale Veränderungen im EEG-Muster als Indikatoren des jeweiligen
psychophysiologischen Musters der Emotion gemessen werden (Birbaumer, 1975). Freudige
Gefühlzustände gehen mit einer dominierenden sympathischen, Trauer hingegen mit einer
parasympathischen Aktivität einher (Henry, 1986). Neben dem vegetativen Nervensystem
wurde das Limbische Systems als die an emotionalen Prozessen entscheidend beteiligte
Hirnstruktur untersucht, um spezifische Emotionen in bestimmten Hirnstrukturen zu
lokalisieren.
Die experimentelle Induktion von Emotionen erfordert somit die Evaluation und
Standardisierung
von
Aufgaben
und
verschiedenen
Bedingungen
hinsichtlich
11
Stimulusmaterial
und
Reaktionsmodus,
welche
die
Interpretation
der
Ergebnisse
interindividuell ermöglichen.
Schneider et al. (1994) entwickelten eine Methode, die in standardisierter Form freudige und
traurige Stimmungen induzieren. Die Vergleichbarkeit zwischen den verschiedenen
Emotionsinduktionsbedingungen und aufeinander folgenden Untersuchungen ist bei dieser
Form der Emotionsinduktion gewährleistet. Das Vorgehen beinhaltet die Präsentation von
unterschiedlichen emotionalen Gesichtsausdrücken in Form von Diaserien. Die ursprüngliche
amerikanische Version wurde in einer weiteren Untersuchung auf deutsche Verhältnisse
übertragen (Schneider, Meyer, unveröffentlicht).
Die vom Probanden selbst eingeschätzte Emotionalität als abhängige Variabel des
Stimmungsinduktionstests wird im Anschluss der dargebotenen emotionalen Stimuli mit
einem standardisierten Fragebogen, dem Positive and Negative Affect Schedule (PANAS,
Watson et al., 1988) sowie einer Skala zur emotionalen Selbstbeurteilung (Emotional SelfRating (ESR), Schneider et al., 1994a) erfasst.
Beide Fragebögen erfolgen unmittelbar nach den vorangegangenen experimentellen Aufgaben
und ermitteln den vom Probanden erlebten Gefühlszustand während der einzelnen Aufgaben.
Die Wirksamkeit dieser Methodik, gemessen anhand der subjektiv erlebten Gefühle, konnte
in mehrfachen Wiederholungen nachgewiesen werden (Schneider et al., 1994a;1995a;1995b;
Weiss, 1998).
Die Validierung einer Methodik zur Stimmungsinduktion konnte auch auf Untersuchungen
mit Kindern und Jugendlichen übertragen werden, da die einzelnen Aufgaben vom
Verständnis und der Durchführung her keine Probleme bereiteten. Die mit der
Emotionsinduktion gekoppelten Tests zur Emotionsdiskrimination und Altersdiskrimination
kamen bereits an mental retardierten Kindern erfolgreich zum Einsatz (Rojahn et al., 1995).
2.1.5
Ausdrucksformen und Erkennung von Emotionen
In Modellen zur Beschreibung der Kommunikation wirken nonverbale Verhaltensmerkmale
neben Sprachinhalten als wesentliche Signalträger zwischen Interaktionspartnern (Brunswik
1956). Nonverbales Verhalten besitzt als Ersatz von verbaler Kommunikation innerhalb eines
Kommunikationsprozesses fünf verschiedene Funktionen. Unterschieden werden das
Anzeigen der Beziehungsqualität (z.B. durch Gestik), der Emotionsausdruck (z.B. durch
Mimik), die Symbolfunktion des Verhaltens (durch Körpersprache), die Metakommunikation
zwischen verbalem und nonverbalem Verhalten und schließlich die Ventilfunktion
12
nonverbalen Verhaltens aufgrund der geringeren Kontrolle durch das Bewusstsein. Jeder
Kommunikationspartner fungiert während der Interaktion als Empfänger und Sender von
Informationen. Bestimmte Informationen werden vom Sender distal in Form von nonverbalen
Verhaltensweisen ausgedrückt und vom Empfänger auf proximaler Ebene wahrgenommen
und
zugeordnet.
Der
Prozess
der
Expressivität
verschiedener
Verhaltens-
oder
Gefühlskomponenten wird als Enkodierung bezeichnet, der Eindrucksprozess umfasst die
Dekodierung (Ellring, 1989b).
Übertragen auf emotionales Verhalten lassen sich Emotionsausdruck (Enkodierung von
Emotionen) von dem Erkennen des Emotionsausdrucks (Dekodierung von Emotionen)
unterscheiden und in experimenteller Weise untersuchen. Nonverbale Merkmale spielen bei
der Analyse von Affektstörungen eine entscheidende Rolle, unterliegen allerdings auch der
willkürlichen Kontrolle (Scherer & Wallbott, 1990).
2.1.4
Enkodieren und Dekodieren des emotionalen Gesichtsausdrucks
Die Mimik spielt eine entscheidende Rolle als emotionales Ausdrucksmittel. Grundemotionen
wie Angst, Überraschung, Ärger, Trauer und Freude werden am Gesichtsausdruck enkodiert
und
dekodiert.
Die
Enkodierung
bezieht
sich
auf
das
Beobachten
mimischer
Ausdrucksweisen, wie bereits in dem Verfahren des Facial Action Coding System (FACS)
beschrieben wurde (Ekman & Friesen, 1978). Neuere computergestützte Ansätze zur
Mimikanalyse werden mittlerweile entwickelt (Ahrens, 1992; Ekman, 1993; Gaebel, 1996).
Untersuchungen zur Enkodierung bedienen sich der verschiedenen Methoden zur
Emotionsinduktion, die im Gegensatz zu natürlich auftretenden Stimmungen künstlich
erzeugt und nicht unbedingt als Vergleich herangezogen werden können.
Die Dekodierung beinhaltet das Erkennen von Emotionen, wie sie anhand von
standardisierten Bildervorlagen wie Gesichtsausdrücken von bestimmten meist primären
Emotionen transkulturell untersucht worden sind. (Ekman & Oster, 1979; Ekman & Friesen,
1976; Izard, 1971). Bei den methodischen Verfahren zur Dekodierung von Emotionen ist
jedoch zu berücksichtigen, dass der Affektausdruck individuell variabel ist und dem sozialen
Einfluss sowie der eigenen Affektkontrolle unterliegt.
13
2.1.5
Affektstörungen als charakteristisches Symptom schizophrener Psychosen
Nach Kraepelin (1913) galten als zentrale Störungen der Dementia praecox eine Anomalie der
Aufmerksamkeit, eine zentrale Willensstörung, sowie der Verlust der höheren Gefühle.
Daraus resultierten Gemütsabstumpfung mit Mangel an Zuneigung und Mitgefühl oder starke
Stimmungsschwankungen. Neben Assoziationsstörungen, Ambivalenz und Autismus zählten
nach Bleuler (1911; 1988) auch Affektstörungen zu den für schizophrene Erkrankungen
dauerhaft
vorhandenen
Grundsymptomen,
welche
er
von
den
vorübergehenden
akzessorischen Symptomen abgrenzte.
Der Einfluss der veränderten Affektivität auf psychotisches Wahrnehmungserleben kann auch
bei psychotischen Kindern und Jugendlichen beobachtet werden. Affektive Syndrome bei
kindlichen Psychosen werden als zeitlich begrenzte, vor allem Affektivität, Antrieb und
Vegetativum betreffende Zustandsbilder definiert, die alterierend und episodisch auftreten
und zum Teil ohne Defekte abheilen (Stutte, 1969). Bei Kindern und Jugendlichen mit
schizophrenen Psychosen sind affektive Veränderungen wie ängstliche oder gelegentlich auch
freudige Erregungen auffällig. Die Affektivität scheint auch in diesem Alter hochgradig
gesteigert zu sein (Eggers, 1975).
Bereits in den früheren Untersuchungen Conrads über die beginnende Schizophrenie fand
man den mildernden Einfluss eines psychotischen Erlebens auf emotionale Spannungen
(Conrad, 1958). Eine ängstlich-angespannte psychotische Anfangsphase wird von einer
wahnhaften und halluzinatorischen Phase mit inhaltlich neuen Zusammenhängen und in
manchen Fällen schließlich von einem zunehmenden katatonen Verfall aller psychischen
Funktionen gefolgt. Die akut psychotische Dekompensation lässt sich somit als eine Störung
im Sinne einer Überforderung eines von vornherein labilen oder defektiösen affektiven
Verarbeitungssystems von empfindlichen oder vulnerablen Menschen auffassen (Ciompi,
1998).
Als der dominierende Affekt bei schizophrenen Störungen wurde die schizoide Angst
eingeordnet, die in EEG-Befunden anhand typischer Angstmuster nachgewiesen werden
konnten (Machleidt et al., 1989; 1994). Aus der schizoiden Angst resultierte auch eine
Affektverflachung oder verminderte Schwingungsfähigkeit bis hin zur Anhedonie. In
Zusammenhang mit Halluzinationen lassen sich übersteigerte Affekte wie zum Beispiel Angst
als Reaktionen auf Wahrnehmungsstörungen finden. Gerade zu Beginn kindlicher
Schizophrenie können häufig Todesängste eruiert werden, die teilweise wahnhaft oder sogar
in Form von Suizidhandlungen geäußert werden (Eggers, 1999). Beim psychotischen Kind ist
14
die wahnhafte Angst im Rahmen einer gesteigerten Affektivität nicht an einen bestimmte
konkrete Situation gebunden oder die Folge eines beunruhigenden Ereignisses (Eggers, 1973;
1999). Auch Gefühle von Destruktivität, Schmerz und Angst finden sich häufig in den
Beschreibungen schizophrener Psychosen im Kindes- und Jugendalter.
Nach Lempp (1973) treten bei schizophrenen Psychosen im Kindes- und Jugendalter nach
Wahnsymptomen Angstzustände in Kombination mit Störungen des affektiven Verhaltens am
häufigsten auf, wobei Jungen stärker als Mädchen betroffen waren. Die Affektstörungen
traten in engem Zusammenhang mit dem Einsetzen der Pubertät auf und waren von Labilität,
unangepasstem oder überschießendem emotionalen Verhalten charakterisiert. Solche
Erscheinungsbilder können allerdings auch im Rahmen der mit der Pubertät einsetzenden
Veränderungen der psychologischen Entwicklung als normal gesehen werden.
Eine chronifizierenden schizophrene Psychose führt zu einem Defektzustand mit
charakteristischen Symptomen der Affektverflachung und Affektverödung. Die inadäquaten
Affekte bei erwachsenen Schizophrenen, auch als Parathymie bezeichnet, kommen auch
schon bei psychotischen Adoleszenten vor. Betrachtet man Störungen der Emotionalität unter
bereits manifesten schizophrenen Psychosen, finden sich aus heutiger Sicht Affektstörungen
im Sinne einer Affektverflachung überwiegend bei schizophrenen Erkrankungen mit
Negativsymptomatik (Crow, 1980). Solche Patienten mit Negativsymptomatik wiesen
häufiger Schwierigkeiten bei der Unterscheidung und dem Erkennen von Emotionen auf.
Depressive Züge mit hemmenden Auswirkungen auf Aktivität, Antrieb, Denken und
Entschlussfähigkeit sind für schizoaffektive Psychosen charakteristisch. Beim manischen
Syndrom schizoaffektiver Psychosen wird eine Überzeichnung positiver Gefühle von
Leistungsfähigkeit, Optimismus und Unternehmungsfreude beobachtet, der für affektive
Veränderungen typische gespannte Affekt mit erhöhter Erregung kann auch hier auftreten.
Weitere Anhaltspunkte für den Zusammenhang von affektiven Störungen und Schizophrenie
liefern anatomisch-funktionellorientierte Arbeiten der neuen Hirnforschung. Veränderungen
im affektregulierenden Bereich limbisch-paralimbischer Strukturen und seinen Verbindungen
zum kognitionsregulierenden Kortex bei schizophrenen Patienten, wie schon früher vermutet
wurden, konnten später nachgewiesen werden (Bogerts, 1990). Die Entwicklungsstörungen
treten bereits pränatal auf, besitzen allerdings keine Progredienz, sondern werden als
Ausdruck einer vorbestehenden Vulnerabilität verstanden.
Aus neurobiologischen Befunden werden die Erkenntnisse geschlossen, dass die sich im
Reifungsprozess sich entwickelnden Verbindungen zwischen neokortikalen und subkortikalen
Hirnstrukturen bei der Schizophrenie gestört sind (Eggers, 1997). Weiterhin konnten
15
neuropsychologisch nachweisbare kognitive Dysfunktionen bei schizophrenen oder
gefährdeten Patienten auf prä- oder perinatale Schädigungen im Bereich der neokortikalen
und subkortikalen Hirnstrukturen zurückgeführt werden. Die Intaktheit des Zusammenspiels
des mesolimbischen und neokortikalen Systems ist abhängig von frühkindlichen Erfahrungen,
die im zwischenmenschlichen Kontakt mit Bezugspersonen gemacht werden, und den sich
daraus entwickelnden Faktoren und Einflüsse auf die Hirnentwicklung.
Emotionale Störungen von psychotischen Jugendlichen werden nach verschiedenen Modellen
auf Entwicklungsstörungen des Affektlebens in der frühen Kindheit zurückgeführt. Nach dem
psychoanalytischen Ansatz der frühkindlichen Entwicklung von Mahler (1975) wird die
affektive Entwicklung in aufeinander folgenden Entwicklungsabschnitten durch interaktive
emotionalen Beziehungserfahrungen in den ersten beiden Lebensjahren vollzogen.
Kinder aus High-risk-Familien mit Belastung für schizophrene Erkrankungen sind bereits
Jahre vor Ausbruch der psychotischen Krankheit durch ihre mangelhafte aktive
Beziehungsfähigkeit auffällig. Es bestehen undifferenzierte Beziehungsformen zu Eltern und
Geschwistern, deren Defizite erst im Jugendalter aufgedeckt werden. Die Ergebnisse
familiendynamischer Untersuchungen von Familien schizophrener Patienten konnte ferner
zeigen, dass die frühe Störung der affektiven Kommunikation einerseits auf einer
angeborenen Schwäche des Kindes beruht, andererseits durch Störungen seitens der Eltern. In
beiden Fällen entstehen so genannte ”expressed emotions”(Vaughn, 1976), die die
kommunikative Funktion der Affekte behindern und auch den Verlauf einer Erkrankung
beeinflussen. Bezüglich des Krankheitsverlaufs besteht in Familien mit einer hohen
”expressiven Emotionalität” gegenüber dem Kranken eine größere Rezidivhäufigkeit dieser
Patienten (Schwartz et al., 1990).
16
2.2
Grundlagen kinder- und jugendpsychiatrischer Klassifikationen
2.2.1
Epidemiologie
Psychische Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter treten bei 7-15% aller Kinder und
Jugendlichen bis zum 18. Lebensjahr auf. Das Erstmanifestationsalter einer schizophrenen
Psychose liegt zwischen dem 5. und 14. Lebensjahr bei 2,4% (Blankenburg, 1983). Die
Wahrscheinlichkeit, an einer Schizophrenie zu erkranken, liegt für die Gesamtbevölkerung
bei etwa 1%. Aus Untersuchungen von Häfner (1996) zum Frühverlauf der Schizophrenie
fanden sich bei 41% der Ersterkrankten ein Durchschnittsalter von weniger als 20 Jahren, bei
4% sogar vor dem 10. Lebensjahr.
2.2.2
Allgemeine Klassifikationen von psychischen Erkrankungen im Kindes- und
Jugendalter
Im Unterschied zur Erwachsenenpsychiatrie treten bei der Definition von psychischen
Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter entwicklungsdynamische Aspekte hinzu. Alter und
Entwicklungsstand sind diejenigen Faktoren, die das klinische Bild am stärksten prägen
(Remschmidt, 1988; 1994). Auch Zukunftsprognose und Verlaufstendenz sind weitgehend
vom jeweiligen Entwicklungsniveau der kindlichen Persönlichkeit und seiner seelischen Reife
zum Zeitpunkt der Krankheitsmanifestation abhängig. Die Grenzen zwischen einzelnen
psychiatrischen Krankheitsbildern in der Kindheit und Jugend lassen sich meist nicht so
scharf ziehen wie bei Erwachsenen, dem zufolge wird von vielen Kinder- und
Jugendpsychiatern die Definition eines bestimmten krankhaften Zustandes bzw. einer Störung
dem speziellen Krankheitsbegriff, zum Beispiel der Schizophrenie, vorgezogen (Remschmidt,
1983).
Die Klassifikation von kindlichen und juvenilen psychischen Erkrankungen beruht auf dem
multiaxialen Klassifikationsschema für psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters,
das nach der in der Erwachsenenpsychiatrie gebräuchlichen 10. Revision der ”International
Classification of Deseases” (ICD) erarbeitet worden ist (MAS, Remschmidt & Schmidt
1994). Unter Einbeziehung der Entwicklungsdimension, des Intelligenzniveaus, der
körperlichen Symptomatik und der psychosozialen Umstände und Anpassung ist das
Multiaxiale Klassifikationsschema für das Verständnis psychischer Erkrankungen im Kindesund Jugendalter von allergrößter Bedeutung. Ebenso relevant sind diagnostische Kriterien der
17
vierten Version des multiaxialen Systems des Diagnostic and Statistical Manual of Psychiatric
Disorders (DSM IV der American Psychiatric Association, 1994), die neben diagnostischen
Achsen zusätzlich psychosoziale Belastungsfaktoren berücksichtigen.
Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften der
Deutschen
Gesellschaft
für
Kinder-
und
Jugendpsychiatrie
(AWMF,
2000)
hat
krankheitsspezifische Leitlinien herausgegeben, die aktuelle Empfehlungen bezüglich
diagnostischer und differentialdiagnostischer Entscheidungen in der klinischen Praxis sowie
für die anschließende Therapie aussprechen.
2.2.3
Kindliche und juvenile schizophrene Psychosen und andere psychotische
Syndrome
Schizophrene Psychosen im Kindes- und Jugendalter werden in Übereinstimmung mit der
Nosologie des Erwachsenenalters (ICD-10) unabhängig von der Ätiologie durch eine
grundlegende
Störung
der
Realitätsbeziehung
gekennzeichnet.
Denk-
und
Wahrnehmungsstörungen stehen im Vordergrund, hinzu treten inadäquate oder abgeflachte
Affekte. Das Bewusstsein sowie die intellektuellen Fähigkeiten sind in der Regel nicht
beeinträchtigt.
Eine am Lebensalter orientierte Abgrenzung der schizophrenen Psychosen führt zur
Einteilung in Early Onset Schizophrenia (EOS) mit Beginn der Erkrankung vor dem 18.
Lebensjahr und Very Early Onset Schizophrenia (VEOS), die durch das Auftreten
schizophrener Syndrome vor dem 13. Lebensjahr definiert wird. Schizophrene Störungen im
Alter zwischen 10 und 14 Jahren werden unter Berücksichtigung des jeweiligen
Entwicklungsstandes des Kindes als präpuberale Form bezeichnet, vor dem 10. Lebensjahr
handelt es sich um eine kindliche Schizophrenie.
2.2.3.1 Klinische Symptome und diagnostische Kriterien
Bei den heute in der ICD-10 verwendeten acht Symptomgruppen (vgl. Tab.1) handelt es sich
weitgehend um nur unerheblich modifizierte psychopathologische Phänomene, wie sie vor
Jahrzehnten von Eugen Bleuler als Grundsymptome und akzessorische Symptome bzw. von
Kurt Schneider als so genannte Symptome ersten Ranges herausgearbeitet worden sind. Die
Diagnose einer schizophrenen Psychose erfordert mindestens ein eindeutiges Symptom der
ersten vier aufgelisteten Symptome oder mindestens zwei Symptome der Gruppen 5 bis 8
über einen Zeitraum von mindestens einem Monat (vgl. Tabelle 1).
18
• Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung oder Gedankenentzug, Gedankenausbreitung
• Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten, Wahnwahrnehmungen
• Kommentierende oder dialogische Stimmen
• anhaltender Wahn
• anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität
• Gedankenabreißen, Zerfahrenheit, Danebenreden, Neologismen
• Katatone Symptome wie Erregung, Haltungsstereotypie, Negativismus, Mutismus, Stupor
• Negative Symptome wie Apathie, Sprachverarmung, verflachte oder inadäquate Affekte
Tabelle 1:
Psychopathologische Phänomene einer schizophrenen Psychose, aufgeteilt in
acht Hauptgruppen (modifiziert nach AWMF- Leitlinien, 2000)
Affektive Störungen mit psychotischen Symptome, wie sie vor allem in der Adoleszenz als
eine manische Episode zu Beginn schizophrenähnlicher Symptome auftreten können, sollten
ausgeschlossen sein. Weitere Differenzialdiagnosen betreffen schizophrene Zustandsbilder,
welche einer organischen Erkrankung zugrunde liegen oder als Intoxikations- und
Entzugserscheinungen nach Drogenkonsum bzw. Medikamentenmissbrauch auftreten.
Als
Positivsymptomatik
werden
produktive
Symptome
wie
Wahn,
Halluzination,
Denkstörungen, gesteigerter Antrieb, Aggressivität, Erregung, bizarres Verhalten sowie
Rededrang mit Neologismen bezeichnet. Demgegenüber stehen negative Symptome wie
Affektverflachung und Antriebsarmut, sozialer und emotionaler Rückzug, Apathie,
Spracharmut,
formale
Denkstörungen,
Gedankenabriss
und
Gedankensperre,
Aufmerksamkeitsstörungen. Nicht selten können negative Symptome einer produktiven
Symptomatik vorausgehen (Crow, 1980).
F 20.x
F 20.0
F 20.1
Schizophrenien
Paranoide Schizophrenie
Hebephrene Schizophrenie
F 21
F 22
F 23
F 20.2
F 20.3
F 20.4
F 20.5
F 20.6
Katatone Schizophrenie
Undifferenzierte Schizophrenie
Postschizophrene Depression
Schizophrenes Residuum
Schizophrenia simplex
F 24
F 25
Tabelle 2:
schizotype Störungen
wahnhafte Störungen
vorübergehende akute
psychotische Störung
induzierte wahnhafte Störungen
schizoaffektive Störungen
Formen schizophrener Störungen entsprechend der ICD-10
Schizophrene Psychosen und andere psychotische Syndrome werden in den klinischdiagnostischen Leitlinien des ICD 10 kategorisiert (Tabelle 2). Charakteristisch für paranoide
Schizophrenien ist das symptomatische Vorherrschen von Wahnerleben und Halluzinationen.
Störungen der Affekte, des Antriebs oder der Sprache bleiben ebenso wie katatone Symptome
19
im Hintergrund. Hebephrene Psychosen beginnen nach der Pubertät unter den Zeichen der
Antriebsverarmung, Denkzerfahrenheit, affektiven Verflachung und einer heiteren, läppischen
Grundstimmung, die oft von Manierismen, Grimassieren, Faxen und wiederholten
Äußerungen begleitet wird. Wahnvorstellungen und Halluzinationen sind nur flüchtig und
bruchstückhaft vorhanden. Eine weitere für das Jugendalter bedeutende Form ist die katatone
Schizophrenie, bei der bizarre Bewegungsmuster und gegensätzliche psychomotorische
Störungen wie schwere Erregungszustände und Stupor im Vordergrund stehen.
Ein zeitlich intermittierender Verlauf in Schüben und Phasen mit teils vollständigen oder
unvollständigen Remissionen charakterisiert die schizophrene Störung. Die Krankheit kann
somit als Einbruch in die sonst kontinuierliche Entwicklung des Heranwachsenden
erscheinen.
Schizoaffektive Störungen bezeichnen das gemeinsame episodische Auftreten von affektiven
und schizophrenen Symptomen. Dabei können einerseits schizophrene und manische
Zustandsbilder vorliegen, andererseits sind neben den pathognomonischen Symptomen einer
Schizophrenie depressive Erscheinungsformen bekannt. Die Mehrzahl der Episoden verlaufen
entsprechend der überwiegenden affektiven Beteilung schizomanisch oder schizodepressiv.
Eine akute vorübergehende psychotische Störung setzt das Vorhandensein von psychotischen
Syndrome wie Wahnvorstellungen, Halluzinationen und anderen Wahrnehmungsstörungen
voraus, welche im Unterschied zur schizophrenen Psychose einen akuten Beginn von
maximal zwei Wochen besitzen und in Zusammenhang mit einem belastenden Ereignis
stehen. Eine vollständige Besserung der Symptomatik erfolgt meist innerhalb weniger
Wochen. Eine organische Ursache für das Auftreten einer solch kurzandauernden reaktiven
Psychose findet sich nicht. Akute Belastungssituationen stammen überwiegend aus dem
familiären, schulischen oder persönlichen Bereich der Kinder und Jugendlichen.
2.2.3.2 Drogenassoziierte Psychosen
Insbesondere während der Adoleszenz kommt dem Gebrauch psychotroper Substanzen bei
der Bewältigung von Lebensschwierigkeiten und bei dem Versuch einer Konfliktlösung eine
wesentliche Bedeutung zu. Zentral wirksame Substanzen können im Rahmen von
Überdosierungen, Intoxikationen oder bei abruptem Entzug organisch bedingte psychotische
Syndrome auslösen, zu denen vor allem paranoid-halluzinatorische Symptome, abnorme
Affekte wie intensive Angst und psychomotorische Störungen gehören (Bron, 1991).
20
9
Zu den Substanzen, deren Einnahme psychotische Symptome hervorrufen können, gehören
unter anderem Amphethamine und verwandte Substanzen, Cannabis, Marihuana, Ecstasy als
Designer-Droge, Halluzinogene wie LSD (Lysergsäurediethylamid), Psilocybin und
Phencyclidin
(PCP),
Morphin-Opiate wie Heroin, Opium, Methadon, Polamidon,
Anticholinergika wie Biperiden und schließlich Alkohol.
Intoxikationen mit der Substanz Cannabis können Depersonalisationserscheinungen, Euphorie
und vor allem Angst- und Panikattacken erzeugen. Diskutiert wird, ob Cannabis als
potentieller Auslöser einer schizophrenen Psychose angesehen werden kann (Täschner, 1981;
Andreasson et al. 1987, 1989; Hall & Degenhardt, 2000). Bei bereits erkrankten
schizophrenen Patienten führte schwerer Konsum von Cannabis zu einer erhöhten
Rückfallzahl sowie zu Verstärkung vorhandener psychotischer Symptome (Johns, 2001).
Bei Jugendlichen lassen sich am häufigsten die Einnahme von Cannabis, Amphetaminen,
Designer-Drogen wie Ecstasy oder halluzinogene Pilzen (Psilocybin) finden, die einzelnen
Drogen werden auch gleichzeitig konsumiert. Insbesondere bei polyvalenter Einnahme von
Ecstasy, Cannabis oder Kokain in Kombination mit trizyklischen Antidepressiva, besteht eine
erhöhte Gefahr einer psychotischen Störung.
Die Abgrenzung einer Drogenpsychose von einer unter Drogeneinnahme exazerbierten
schizophrenen Psychose ist nicht immer eindeutig. Weder die Symptomatik noch der Verlauf
lassen eine Differenzierung einer rein symptomatischen endogenen Psychose oder
wahnhaften Störungen zu. Folgt ein schizophrenes Erscheinungsbild der Drogeneinnahme, so
kann man an eine Induktion einer latent vorhandenen Schizophrenie denken. Nach den
differenzialdiagnostische Kriterien von Täschner (1980) und Kalb (1983) zur Unterscheidung
drogenbedingter
Psychosen
und
Schizophrenie
sprechen
für
eine
Schizophrenie
psychopathologische Auffälligkeiten bereits vor Drogeneinnahme, eine trotz Absetzen der
Droge
länger
andauernde
Psychose
und
das
Bestehen
formaler
Denkstörungen,
Wahnerscheinungen sowie Veränderungen von Affektivität und Psychomotorik.
2.2.4
Differenzialdiagnostische Probleme bei psychotischen Syndromen
Aus jahrzehntelangen Verlaufsstudien von Adoleszenten, bei denen bei der stationären
Erstaufnahme eine Schizophrenie diagnostiziert wurde, geht hervor, dass bei einem Teil der
Jugendlichen die Diagnose während späterer stationärer Behandlungen im Erwachsenenalter
revidiert wurde (Thompson, 1996. Da die Einteilung und Klassifikation psychotischer
Phänomene durch eine große Variabilität der Entwicklungsdynamik erschwert ist, wird in der
21
Kinder- und Jugendpsychiatrie bei schwer eingrenzbaren Verhaltensauffälligkeiten ohne
eindeutig beständigem schizophrenen Charakter der Begriff ”vorübergehende psychotische
Störung” oder ”Adoleszentenkrise” einer nosologische Zuordnung vorgezogen (Freisleder &
Lindner, 1994).
2.2.4.1 Abgrenzung zu Adoleszentenkrisen
Nach Remschmidt (1992) gehen die so genannten Adoleszenten- bzw. Reifungskrisen mit
uncharakteristischen
Syndromen
wie
Identitäts-
und
Autoritätskrisen,
Depersonalitätssyndrome, körperlichen und seelischen Selbstwertkonflikten, Insuffizienz- und
Schuldgefühlen
fehlgeschlagener
oder
Störungen
Bewältigung
der
Sexualentwicklung
Dissozialität,
Delinquenz,
einher,
aus
Weglaufen
denen
oder
bei
sogar
Suizidversuche resultieren können. Bilden sich derartige psychopathologische Auffälligkeiten
im Laufe der Entwicklung nicht zurück, münden sie allerdings, wie Langen und Jäger (1964)
in einer retrospektiven Studie zeigen konnten, in einem Drittel der Fälle in eine Schizophrenie
vorwiegend hebephrenen Verlaufstyps.
2.2.4.2 Prodromalstadien schizophrener Psychosen
Es gibt im Jugendalter einige alterstypisch nichtpsychotische Erscheinungsbilder, die nach
Huber (1981) in 40 % dem Ausbruch einer schizophrenen Psychose vorausgehen und
durchschnittlich drei Jahre dauern. Das Erkennen solcher Vorläufersymptome ist
insbesondere für die Praxis von großer Bedeutung, welches in erster Linie eine Spezifizierung
von bestimmten Symptomen voraussetzt.
Zu Prodromalstadien von schizophrenen Psychosen gehören depressive oder ängstlichphobische
Entwicklungen,
Beziehungsstörungen,
borderlineartige
instabiler
Stimmung
Krankheitsbilder
oder
mit
aggressivem
schweren
Verhalten,
Entfremdungserlebnisse sowie Mutismus und Zwangssyndrome (Linder & Tscherne, 1991),
hinzu treten sporadisch bis fluktuierend auftretende kognitive Störungen (Süllwold, 1971)
Jugendliche, welche später an einer Schizophrenie erkrankten, litten in 20-50% zunächst an
ausgeprägten depressiven Verstimmungszuständen (Strunk, 1989). Retrospektiv konnten die
fünf
häufigsten
Prodromalsymptome
herausgearbeitet
werden
(Häfner,
1996):
Konzentrations- und subjektive Denkstörungen, Energiemangel und Langsamkeit, Misstrauen
und sozialer Rückzug, allgemeine Verlangsamung und Angst. Die Auswirkungen der
22
Verhaltensänderungen präpsychotischer Kinder und Jugendlicher betreffen alle Bereiche der
alltäglichen Lebensbewältigung, sind aber gerade im sozialen Bereich von Schule, Familie
und Freundeskreis durch sozialen Rückzug und kalte Gefühlsbeziehungen markant.
Eine
praktisch
bedeutende
Konsequenz
aus
dem
vorliegenden
Wissen
von
Prodromalsymptomen wäre der Versuch, solche gravierenden Veränderungen im Frühverlauf
einer Schizophrenie zu identifizieren, um die Betroffenen umgehend einer Behandlung
zuführen zu können (Häfner, 1996). Dies wurde bisher von der Psychiatrischen Universität
Köln verwirklicht, indem im Rahmen des Konzepts zur Frühdiagnostik von schizophrenen
Psychosen im Kindes- und Jugendalter spezifische Syndrome aufgelistet worden sind, die
jeweils von betroffenen Eltern oder Lehrern fremdbeurteilt werden. Folgende Tabelle gibt die
einzelnen Prodromalsyndrome der verwendeten Sreeningliste wieder:
Š
Š
Š
Š
Š
Š
Š
Š
Š
Ausgeprägte soziale Isolierung oder Zurückgezogenheit
Ausgeprägte Beeinträchtigung der Rollenerfüllung im Beruf, in der Ausbildung
oder im Haushalt
Eigentümliche Vorstellungen oder magisches Denken
Eigenbeziehungstendenzen, Subjektzentrismus
Gedankeninterferenzen
Gedankendrängen, Gedankenjagen
Eigentümliche Wahrnehmungsstörungen ohne organische Ursache
Minderung der Kontaktfähigkeit bei vorhandenem Kontaktwunsch
Erhöhte Beeindruckbarkeit
Tabelle 3:
Sreeningliste für die Frühdiagnostik von juvenilen schizophrenen Psychosen
(modifiziert nach Hambrecht et al. 2000)
Prodromalerscheinungen im Rahmen eines Basisstörungskonzepts wurden von Huber und
Süllwold (1986) sowie Klosterkötter (2000, 2001) als präpsychotische Varianten so genannter
schizophrener Basisstörungen interpretiert. Nähere Längsschnittuntersuchungen solcher
prämorbiden
Verhaltensänderungen
von
schizophrenen
Patienten
ergaben
ferner
geschlechtsunterschiedliche Auffälligkeiten ab dem Zeitraum der Frühadoleszenz (Watt,
1972). Überwiegend aggressives, reizbares und negativistisches Verhalten war bei den zuvor
unauffälligen Jungen zu beobachten, während Mädchen scheuer, introvertierter und
angepasster wurden. In zeitlichem Bezug zum Krankheitsausbruch konnten solche
Vorläufersymptome bereits Monate bis Jahre zuvor beobachtet werden, traten allerdings erst
ab der Pubertät deutlicher zutage (Watt, 1984). Verhaltensauffälligkeiten vor Ausbruch einer
schizophrenen Psychose werden von Eggers anhand retrograder Anamneseerhebungen als
uncharakteristische
Wesensänderungen
beschrieben,
die
mit
emotionaler
Labilität,
uneinfühlbarem, verschrobenem Benehmen und unmotivierten Handlungen einhergehen. Die
23
Wesensänderungen waren nicht kontinuierlich-progredient, sondern wiesen einen CrescendoCharakter auf (Eggers, 1973).
2.2.4.3 Einfluss von traumatisierenden Lebensereignissen (Life events)
Nach
der
Life
event
Forschung
treten
passagere
psychotische
Störungen
mit
schizophrenietypischen oder -ähnlichen Symptomen von Kindern und Jugendlichen häufig
akut in Zusammenhang mit verschiedenen emotionalen Belastungen und schwer wiegenden
Lebensereignissen auf. Sie klingen entweder innerhalb kurzer Zeit wieder ab oder triggern
sogar die Manifestation eines schizophrenen Schubes (Freisleder & Lindler, 1994).
Nachweislich signifikante Auslösefaktoren für die Manifestation einer juvenilen Psychose
stellen umweltbedingte Faktoren, wie Ortswechsel aus der geschützten Umgebung, z.B. im
Rahmen eines Auslands- oder Ferienaufenthaltes, Schulwechsel, und der Verlust eines
Elternteils durch Scheidung oder eines nächsten Angehörigen durch Tod dar (Lukoff et al.,
1984; Bebbington et al. (1993).
24
3.0
Aufgabenstellung
Störungen im emotionalen Verhalten, d.h. dem Erleben, dem Ausdruck und der Fähigkeit zur
Identifikation und Diskrimination unterschiedlicher Emotionen, gehören zu den zentralen
Symptomen
schizophrener
Erkrankungen.
Hinsichtlich
des
Entstehungszeitpunktes
schizophrener Psychosen lassen sich Veränderungen im emotionalen Verhalten häufig bereits
früh, zum Teil sogar im Kindes- und Jugendalter, erkennen.
Im Gegensatz zu vielen kognitiven Prozessen ist die Erfassung von auf Verhaltensebene
sichtbar
emotionalen
Beeinträchtigungen
fast
ausschließlich
auf
psychologische
Testuntersuchungen, direkte Verhaltensbeobachtung und projektive Testverfahren beschränkt.
In der Erwachsenenpsychiatrie ist zur Untersuchung des emotionalen Verhaltens und Erlebens
schizophrener Patienten ein standardisiertes Verfahren entwickelt worden, welches
insbesondere zur Spezifizierung von Defiziten in der De- und Enkodierung von Emotionen
eine hohe Validität aufzeigen konnte (Schneider et al., 1994a). Anhand der subjektiv
eingeschätzten emotionalen Befindlichkeit wurde demonstriert, dass auch Erwachsenen mit
schizophrenen Erkrankungen die jeweils angestrebte Stimmungsveränderung gelang,
wenngleich dieser Effekt abgeschwächt war. Diese standardisierte Methodik kam bisher
einmalig bei gesunden Kindern im Alter von 6 bis 12 Jahren im Rahmen einer
Vergleichsuntersuchung mit gesunden wie mental retardierten erwachsenen Patienten zum
Einsatz (Rojahn et al., 1995). Da die Wirksamkeit der Methode zur Emotionsinduktion und diskrimination bei erwachsenen Schizophrenen bereits erwiesen war (Schneider et al., 1995b),
stellte sich die Frage, inwieweit dieser Ansatz auch bei gesunden und psychotischen Kindern
und Jugendlichen im Alter von 11 bis 20 Jahren erfolgreich sein würde.
In der vorliegenden Untersuchung wurde mit Hilfe der Darbietung von Gesichterportraits das
subjektive emotionale Erleben sowie die Fähigkeit zur Diskrimination von verschiedenen
Emotionen während einer standardisierten Freude- und Trauerinduktion sowie einer nichtemotionalen Kontrollaufgabe bei Kindern und Jugendlichen gemessen. Vorrangiges Ziel war,
genauere Anhaltspunkte über beeinträchtigende Fähigkeiten im emotionalen Erleben und
Differenzieren von Kindern und Jugendlichen mit schizophrenen Psychosen und anderen
psychotischen Erkrankungen im Vergleich zu gesunden Gleichaltrigen zu gewinnen.
Die Wirksamkeit des Stimmungsinduktionstestes wurde anhand der Selbsteinschätzung der
emotionalen Befindlichkeit während der beiden Bedingungen Freude und Trauer gemessen.
Hypothetisch würde man erwarten, dass Patienten und Kontrollprobanden während der
Trauerinduktion einen Stimmungsinduktionseffekt mit höheren Werten für negativen und
25
gleichzeitig niederen Werten für positiven Affekt erzielen, während der Induktion von Freude
entsprechend umgekehrt. Gleichzeitig sollte mit Hilfe der Emotionsinduktion geprüft werden,
inwieweit quantitative Unterschiede im Ausmaß erreichter Stimmungsänderungen zwischen
Patienten und Gesunden bestehen. Der Induktionseffekt war in den bisherigen
Untersuchungen bei Erwachsenen in der gesunden Kontrollgruppe stärker gewesen
(Schneider et al., 1995b).
Die Untersuchungen zur Emotions- und Altersdiskrimination dienten zum Nachweis der bei
erwachsenen Schizophrenen vielfach gefundenen Dekodierungsdefizite. Demzufolge würde
man bei der Emotionsdiskrimination erwarten, dass Kinder und Jugendliche mit
schizophrenen Psychosen und anderen psychotischen Syndromen einen geringeren
Prozentsatz richtiger Lösungen aufweisen und häufiger Verwechslungsfehler zeigen.
Signifikante Leistungsunterschiede in der Altersdiskrimination im Vergleich zu gesunden
Kontrollprobanden wären nicht zu erwarten.
Es bestand ferner die Annahme, dass das psychopathologische Zustandsbild auf das
emotionale Erleben und Differenzieren Einfluss nehme. Korrelationsberechnungen für die
erhobenen psychopathologischen Befundvariablen sollten die Abschätzung dieses Einflusses
ermöglichen. Schneider et al. (1995b) fand einen Zusammenhang zwischen subjektivem
Erleben und der Positivsymptomatik der erwachsenen Patienten. Solche Korrelationen mit
psychopathologischen Variablen sind jedoch immer abhängig von der Symptomausprägung
bzw. dem Vorherrschen bestimmter Merkmale in der Patientengruppe. In Form eines auf
Jugendliche abgestimmten, standardisierten Fragebogens wurden in den vorliegenden
Untersuchungen psychopathologische Symptome der Kinder und Jugendlichen erhoben und
durch den psychopathologischen Befund bei stationärer Aufnahme ergänzt. Aus den
anamnestischen Angaben der Patienten wurden zudem Informationen bezüglich des
Einflusses
traumatisierender
Ereignisse
auf
die
Erkrankung
sowie
prämorbider
Persönlichkeitsveränderungen der Patienten, wie sie häufig bereits Jahre und Monate vor
Beginn der Psychose zum Beispiel in Form affektiver Auffälligkeiten beschrieben wurden,
gewonnen.
Eine weitere Aufgabe war der Vergleich des emotionalen Verhaltens zwischen medizierten
und nicht medizierten psychotischen Patienten. Nach Gaebel & Wölwer (1996) wurde der
Einfluss von Psychopharmaka bei schizophrenen Erwachsenen auf die emotionale
Differenzierungsfähigkeit als gering eingestuft. Legt man jungen Patienten eine primär durch
die Psychose gestörte Affektivität zugrunde, so sollte die Medikation auch auf das emotionale
Erleben keinen wesentlichen Einfluss ausüben.
269
Ferner ergibt sich die Fragestellung, ob bei Kindern und Jugendlichen in der En- und
Dekodierung von Emotionen grundsätzlich Geschlechtsunterschiede bestehen. Unterschiede
im emotionalen Erleben und Verhalten zwischen Jungen und Mädchen wurden bisher selten
zum Untersuchungsgegenstand gemacht. Die Ergebnisse von 24 erwachsenen Probanden
zeigten keine geschlechtsspezifischen Effekte in der berichteten Emotionalität (Weiss, 1998).
Aus 20 teilnehmenden Patienten wurden nach diagnostischen Kriterien die miteinander zu
vergleichenden Subgruppen Schizophrenie versus andere psychotische Störung und
drogenassoziierte versus nicht-drogenassoziierte Psychose gebildet. Gegenstand des
Gruppenvergleichs war, inwieweit sich das emotionale Verhalten und die Fähigkeit zur
Diskriminierung von Emotionen bei schizophrenen Adoleszenten von solchen mit anderen
psychotischen Erkrankungen unterscheidet und ob die Einnahme von psychotropen
Substanzen das Affektleben messbar verändere. Der Vergleich der Subgruppen diente dazu,
psychotische Erkrankungen anhand der qualitativen und quantitativen Erfassung von
Störungen im emotionalen Erleben und Verhalten genauer zu klassifizieren und von anderen
Erkrankungen zu unterscheiden. Hierzu könnte die Methode zur Emotionsinduktion und diskrimination im Rahmen der Diagnostik als standardisiertes Verfahren eingesetzt werden.
In der Kinder- und Jugendpsychiatrie bestehen große differentialdiagnostische Probleme
bezüglich der Klassifikation und diagnostischen Festlegung psychotischer Syndrome. Bisher
bieten wenige standardisierte Verfahren eine ausreichende Hilfe zur Differenzierung
psychotischer Syndrome im Kindes- und Jugendalter. Das vorliegende Untersuchungsmaterial
zur Erfassung und Differenzierung von emotionalem Verhalten könnte, hypothetisch
betrachtet, einen Beitrag zur Früherkennung und Klassifizierung von psychotischen
Störungen im Kindes- und Jugendalter leisten.
27
4.
Methodik
In dem Zeitraum Mai 1997 bis Juni 1999 wurden insgesamt 40 männliche und weibliche
Personen im Alter von 11 bis einschließlich 21 Jahren untersucht.
20 medizierte und unmedizierte, je zur Hälfte männliche und weibliche, psychotische
Patienten wurden mit 20 hinsichtlich Alter, Geschlecht und Bildungsgrad der Eltern
parallelisierten Gesunden verglichen (matched- pair Methode).
Als Untersuchungsmethode wurden psychophysiologische Testaufgaben eingesetzt, welche
zur Überprüfung von Leistungen des limbischen Systems und damit verbundenen neuronalen
Netzwerke dienten. Dieser Ansatz sollte einen Zusammenhang zwischen emotionalen
Störungen und weiteren psychopathologischen Symptomen bei psychotisch Kranken
herstellen. Gemessen wurde das Erkennen und Empfinden von Gefühlszuständen und
verschiedene kognitive Leistungen.
4.1
Versuchsteilnehmer
Alle Patienten befanden sich zum Zeitpunkt der Untersuchung in stationärer Behandlung
kinder- und jugendpsychiatrischer Abteilungen: 16 Patienten wurden aus der kinder- und
jugendpsychiatrischen Abteilung der Psychiatrischen Universitätsklinik, Rheinischen
Kliniken Düsseldorf, rekrutiert, 3 Patienten stammten aus der Westfälischen Klinik MarlSinsen und eine Teilnehmerin war Patientin in der Rheinischen Klinik Bedburg-Hau.
Es wurden solche Kinder und Jugendliche zur Teilnahme an der Untersuchung herangezogen,
deren Symptome nach klinischem Bild und vorangegangener Diagnostik als psychotische
Störung klassifiziert wurden. Die nosologische Zuordnung der psychotischen Störungen
erfolgte dabei anhand der 10. Revision der Internationalen Klassifikation der Krankheiten
(ICD-10, 1991).
Bei den Erkrankungen der 20 Patienten handelte es sich entweder um subakute oder
subchonische schizophrene Psychosen, akute vorübergehende Psychosen, nicht organische
Psychosen oder um schizoaffektive Psychosen. Aufgrund des Erkrankungsbeginns vor dem
18. Lebensjahr gehörten die als schizophrene Psychosen klassifizierten Erkrankungen zu den
sogenannten Early Onset-Schizophrenien. Very Early Onset-Schizophrenien, welche im Alter
von weniger als 13 Jahren beginnen, wurden nicht diagnostiziert.
Die einzelnen Diagnosen der 20 rekrutierten weiblichen und männlichen Patienten sowie die
Akuität ihrer Erkrankungen können im Anhang den Tabellen 4 und 5 entnommen werden.
28
Psychotische Störungen lassen sich anhand des Zeitfaktors in akute oder chronische
Psychosen einteilen. Bei akutem Beginn besteht ein Übergang von einem nichtpsychotischen
in einen eindeutig psychotischen Zustand innerhalb von zwei oder weniger Wochen. Ein
abrupter Beginn innerhalb von 48 Stunden und eine rasche Rückbildung der Symptome sind
häufig zu beobachten. Akute vorübergehende psychotische Zustandbilder sind häufig mit
vorausgegangenen besonderen Lebensereignisse assoziiert. Bestehen schizophrene Symptome
für die Dauer eines Monats, werden sie als akute schizophreniforme psychotische Störungen
bezeichnet. Bei kontinuierlicher Symptomatik über einen Monat hinaus liegt eine
schizophrene Psychose vor, welche episodisch oder mit Residualsymptomen verlaufen kann.
Die psychotischen Störungen der Mädchen und Jungen waren von unterschiedlicher
Ausprägung und Zeitdauer gekennzeichnet, wie in Tabelle 6 im Anhang dargestellt ist. Zum
Zeitpunkt der Untersuchung bestanden die psychotischen Symptome bei den Patienten jeweils
zur Hälfte bis zu vier Wochen bzw. länger als ein Monat. Definitionsgemäß handelte es sich
zum Untersuchungszeitpunkt bei 11 Patienten um eine akute und bei 9 Patienten um eine
chronische psychotische Erkrankung.
Anhand der Anamnese und des Drogenscreening erfolgte eine Einteilung der psychotischen
Zustandsbilder in drogenassoziierte und nicht drogenassoziierte Psychosen. Von allen 20
Patienten bestand bei 8 Patienten (5 männliche und 3 weibliche) ein zeitlicher Zusammenhang
zwischen Auftreten der psychotischen Syndrome und
Einnahme von psychotropen
Substanzen (s. Anhang, Tabelle 7). Das Alter der drogenkonsumierenden Adoleszenten lag
zwischen 16 und 19 Jahren mit einem Durchschnitt von 17,6 Jahren. Männliche
drogeneinnehmende Heranwachsende hatten ein mittleres Durchschnittsalter von 17 Jahren
und 4 Monaten, weibliche Jugendliche waren 17 Jahre und 9 Monate alt. Ein bei allen
Jugendlichen mit psychotischen Erkrankungen durchgeführtes Drogenscreening ermöglichte
es, Drogen der psychotischen Patienten qualitativ im Urin nachzuweisen und zu
differenzieren. Führend war insbesondere der Missbrauch von Cannabis, Amphetaminen,
Ecstasy bei den drogenkonsumierenden Jugendlichen, die Einnahme von Psilocybin und
Marihuana sowie auch ein polyvalenter Drogenkonsum konnte ebenfalls eruiert werden.
Inwieweit der unmittelbar der stationären Aufnahme vorausgegangene Drogenkonsum als
Auslöser für psychotische Erkrankung des einzelnen Patienten verantwortlich war oder ob es
sich letztendlich um einen chronischen Missbrauch im Rahmen eines Bewältigungsprozesses
von Problemen des einzelnen Adoleszenten handelte, konnte aufgrund der anamnestischen
Angaben nicht geklärt werden.
29
Bei der Erstmanifestation einer Psychose im Kindes- und Jugendalter können der eigentlichen
Symptomatik inkonstante psychotische Erlebnisweisen oder Verhaltensauffälligkeiten im
emotionalen Bereich vorausgehen. Ebenso haben sogenannte Life events als Auslöser von
Psychosen im Adoleszentenalter eine Bedeutung, da hierdurch eine bereits vulnerable
instabile Persönlichkeit den neuen Anforderungen nicht mehr gewachsen ist und psychisch
dekompensiert.
Mit Hilfe anamnestischer Angaben konnten unter den 20 untersuchten Patienten sowohl
Verhaltensauffälligkeiten
im
Sinne
von
Prodromalsymptomen
als
auch
der
Krankheitsmanifestation unmittelbar vorausgehende Lebensereignisse eruiert werden (s.
Anhang, Tabellen 8 und 9). Von allen 20 Patienten mit psychotischen Symptomen ließen sich
retrospektiv bei insgesamt 6, je 3 weiblichen und männlichen, Patienten charakteristische
Prodromalsymptome beobachten. Die Dauer der Verhaltensauffälligkeiten bis zur
Manifestation der psychotischen Erkrankung variierte zwischen den 6 Patienten von 6
Monaten bis hin zu 3 Jahren, im mittleren Durchschnitt betrug sie 2,1 Jahre, für männliche 1,5
und für weibliche Patienten 2,6 Jahre.
Die Gruppe der Kontrollpersonen bestand aus 20 freiwillig teilnehmenden Kindern und
Jugendlichen, jeweils zur Hälfte männlich und weiblich, die überwiegend aus dem Raum
Düsseldorf, Neuss, Köln und Wuppertal rekrutiert wurden. Zu jedem Patienten wurde
individuell eine gesunde Kontrollperson gesucht, die hinsichtlich Geschlecht, Alter,
Händigkeit und Bildungsstand der Eltern parallelisiert wurde (Shtasel et al., 1991). Bezüglich
des Parallelisierens des Alters wurde eine Abweichung von ± 1 Jahr zugelassen. Mit dem
Versuch, anhand der Schulbildung der Eltern jedem einzelnen Patienten eine Kontrollperson
aus vergleichbarem sozialen Milieu zuzuordnen, sollte in erster Linie der Einfluss der
sozialen Umgebung auf emotional-kognitive Leistungen kontrolliert werden.
Der Bildungsstand der Patienten selbst wurde nicht parallelisiert, da diese Art des
Parallelisierens zu einer Selektion von Patienten mit untypisch hoher Schulbildung oder von
Kontrollpersonen mit niedrigem Bildungsstand führen kann. Wesentlichen Differenzen
bezüglich des Bildungsstandes zwischen Patienten und Kontrollpersonen bestanden nicht, da
die schulische Ausbildung der Patienten während des stationären Aufenthaltes in der
klinikinternen Schule fortgesetzt wurde.
Der Kulturkreis stellt üblicherweise bei der Untersuchung von Emotionen einen möglichen,
schwer kontrollierbaren Einflussfaktor dar. Um soziokulturelle Unterschiede zwischen den
Versuchsteilnehmern zu vermeiden, wurde eine Gruppe aus unseren Kulturkreisen gebildet.
30
Vorraussetzung für die Teilnahme aller Kinder und Jugendlichen war daher die deutsche
Staatsbürgerschaft, für Probanden, die im Ausland geboren waren, zumindest das
Aufwachsen in Deutschland.
Weitere Ausschlusskriterien für die Kinder und Jugendlichen der Kontrollgruppe waren
psychiatrische Vorerkrankungen, Abhängigkeit von Rauschmitteln, Einnahme zentral
wirksamer Medikamente sowie psychische Erkrankungen bei Verwandten ersten Grades.
4.2
Demographische Daten
4.2.1
Demographische Daten der Versuchsteilnehmer
19
Alter in Jahren
18
17
16
15
weiblich
männlich
Gesunde
gesamt
weiblich
männlich
Patienten
gesamt
Probanden
gesamt
14
Abbildung 1: Altersverteilung von 40 männlichen und weiblichen Versuchsteilnehmern,
dargestellt sind die Jahre im mittleren Durchschnitt sowie die
Standardabweichungen
Durch das Parallelisieren der Variablen Alter, Geschlecht und Bildungsstand der Eltern
zwischen Patienten und Kontrollpersonen konnten vergleichbare homogene Gruppen gebildet
werden.
Beide zu untersuchende Stichproben setzten sich aus jeweils zur Hälfte männlicher und
weiblicher Versuchsteilnehmer zusammen. Alle 40 Probanden hatten zum Zeitpunkt der
Untersuchung ein durchschnittliches Alter von 17,12 (±1,68) Jahren. Der jüngste Patient war
11,7 die jüngste Kontrollperson 11,8 Jahre alt, das Alter des ältesten Studienteilnehmer lag
bei den Patienten bei 20,0 und bei gesunden Probanden bei 20,2 Jahren. Das
Durchschnittsalter der 20 psychotisch Kranken Jahren entsprach weitgehend dem der
31
gesunden Kontrollpersonen (vgl. Tabelle 10, Anhang bzw. Abb. 1). Männliche Patienten und
Kontrollpersonen
waren
durchschnittlich
fast
ein
Jahr
älter
als
weiblichen
Versuchsteilnehmer.
Der Bildungsstand der Eltern der jeweiligen Gruppe wurde anhand der Ausbildungsjahre in
Schulen, Hoch- bzw. Fachhochschulen, Universität usw. des jeweiligen Elternteils ermittelt.
Zwischen Eltern der Patienten und solchen der Kontrollpersonen bestanden annähernd gleiche
Werte von durchschnittlich 12,2 bzw. 12,3 Ausbildungsjahren. Jedoch lag die Schulbildung
der Eltern sowohl von weiblichen Patienten als auch von gesunden Mädchen fast zwei Jahre
unterhalb der Schulbildung von Vätern und Müttern männlicher Versuchsteilnehmer. Bei
Vätern von gesunden Kontrollpersonen war die Dauer der Ausbildung in Jahre länger als bei
Patienten, dieser Unterschied war insbesondere zwischen männlichen Versuchsteilnehmern
sehr deutlich. Der Bildungsstand der Mütter von Jungen und Mädchen betrug im Durchschnitt
mindestens ein Jahr weniger als der der Väter. Die Schulbildung jedes einzelnen
Versuchsteilnehmers, die anhand der bisherigen Jahre der Beschulung ermittelt und nicht
miteinander parallelisiert wurde, lag bei weiblichen und männlichen Kontrollpersonen bis zu
einem Jahr höher als bei Patienten (vgl. Tabelle 10, Anhang).
4.2.2
Demographische Daten der Patientensubgruppen
Mädchen und Jungen mit juvenilen Schizophrenien waren durchschnittlich fast 1,5 Jahre
jünger als Patienten, welche an anderen psychotischen Syndromen erkrankt waren. Das
Ersterkrankungsalter, d.h. das retrospektiv ermittelte Alter, bei dem erstmalig psychische
Verhaltensauffälligkeiten zum Beispiel im Rahmen eines Klinikaufenthaltes dokumentiert
wurden, lag bei Patienten mit anderen psychotischen Syndromen weit unterhalb dem der
Jungen und Mädchen, bei denen eine Schizophrenie diagnostiziert wurde. Ein ähnlicher
Altersunterschied sowohl des zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme vorliegenden Alters
als auch des ermittelten Ersterkrankungsalters ließ sich zwischen Patienten mit bzw. ohne
drogenassoziierten Psychosen nicht nachweisen. Das Alter und Ersterkrankungsalter von
Patienten der verschiedenen Untergruppen ist im Anhang tabellarisch dargestellt (s. Tabelle
11).
Der Bildungsstand der Eltern von Patienten mit drogenassoziierten psychotischen Störungen
betrug im mittleren Durchschnitt 4,75 (±3,0) Jahre, die der Eltern von 12 psychotischen
Jugendlichen ohne Drogenkonsum lag bei 2 (±2,28) Jahren. Dieser Unterschied war auf dem
32
5 % Niveau signifikant (p = 0,0457), was auf einen Zusammenhang zwischen sozialen
Verhältnissen und Drogenkonsum hinweist.
Die Mütter der Patienten mit drogenassoziierten Psychosen hatten im mittleren Durchschnitt
einen Bildungsstand von 6 (±1,5) Jahren, die Väter nur 3,5 (±1,3) Jahre. Der Bildungsstand
von 12 Patienten ohne Drogenkonsum lag mütterlicherseits bei 2,5 (±1,0) und väterlicherseits
bei 1,5 (±0,8) Jahren.
4.3
Psychopharmakologische Behandlung der Patienten
Von allen 20 psychotischen Kindern und Jugendlichen waren 16 Patienten mediziert. 9
Jungen und 7 Mädchen erhielten am jeweiligen Untersuchungstag Neuroleptika,
Benzodiazepine oder Medikamente aus einer anderen Stoffgruppe wie zum Beispiel
Antiepileptika. Nur 4 Versuchsprobanden der Patientengruppe, darunter ein männlicher
Patient und drei weibliche Kranke, waren nicht mediziert. 16 Patienten mit psychotischen
Erkrankungen sind folgendermaßen therapiert worden:
Klassifikation der Pharmaka
Patienten
insgesamt
männlich
weiblich
Einnahme von Medikamenten
16
9
7
Atypisches Neuroleptikum
4
2
2
Typisches Neuroleptikum
10
6
4
Benzodiazepine
3
3
0
Antidepressivum
0
0
0
Andere Medikamente
11
7
4
Tabelle 12:
Darstellung der Art und Häufigkeit der Medikation von 16 psychotischen
Patienten
Die Tagesdosen der Neuroleptika (NL) jedes medizierten Patienten wurden nach unten
aufgeführter Formel in CPZ-Äquivalente umgerechnet, aus denen anschließend ein auf die
gesamte Patientenzahl bezogener Mittelwert ermittelt wurde.
Tagesdosis des Neuroleptikums x 100
Äquivalenzdosen = 
relative Potenz
33
Inwieweit unter der medikamentösen Therapie eine Änderung in der Dekodierung bzw.
Enkodierung von Emotionen auftrat, wurde mit Hilfe der Signifikanz der CPZ-Werte
varianzanalytisch ermittelt.
4.4
Psychopathologie
Die psychopathologische Befunderhebung der Patienten war dadurch eingeschränkt, dass die
gewöhnlich bei schizophrenen Erwachsenen verwendeten psychopathologischen Skalen
BPRS, SANS und SAPS zur Erfassung z.B. der Positiv- oder Negativsymptomatik für Kinder
und Jugendliche mit psychotischen Erkrankungen weder vorgesehen noch übertragbar waren.
Daher wurde zur Erfassung der zum Zeitpunkt der Untersuchung vorherrschender
Symptomatik ein standardisierter Fragebogen für Kinder und Jugendliche eingesetzt und
durch die bei stationärer Aufnahme dokumentierten psychopathologischen Befunde der
einzelnen Patienten ergänzt. Ziel der bei allen Versuchsteilnehmern eingesetzten
Fragebogenmethode war, Verhaltensauffälligkeiten zwischen Patienten und Kontrollpersonen
zu vergleichen und bei Patienten eine Korrelation zu Krankheitsbildern und erzielten
Leistungen in den einzelnen Aufgaben der Untersuchung herzustellen.
4.4.1
Youth Self Report (YSR)
Der Fragebogen für Jugendliche (YSR), eine deutsche Fassung des Youth Self-Report der
Child Behavior Checklist (Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist, 1993c, 1998;
Achenbach & Edelbrock, 1987; Achenbach, 1991a) in der letzten Revision von 1991, gehört
zu den bekanntesten Fragebögen in der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Der Fragebogen ist
auf Kinder und Jugendliche im Alter von 11 bis 18 Jahren ausgerichtet und erfasst mittels
Faktorenanalyse die Selbsteinschätzung der Jugendliche bezüglich eigener Kompetenzen,
Verhaltensauffälligkeiten und emotionaler Probleme. Als faktorenanalytischer Ansatz ist die
Fragebogenmethode das am häufigsten angewandte Verfahren zur Bestimmung von
Prävalenzraten.
Der Fragebogen für Jugendliche (YSR) besteht aus drei Teilen, in denen Kompetenzen und
Syndrome beschrieben werden. Die statistisch abgeleiteten Krankheitskategorien fassen
mehrere Symptome zusammen, sie führen zu Syndromen mit introversiven oder expansiven
Symptomen bzw. solchen einer Entwicklungsverzögerung. Die Child Behavior List
34
identifizierte acht klinische Syndrome (s. Tabelle 13). Dadurch lässt sich ein Zusammenhang
zwischen klinischer Auffälligkeit und Symptombelastung darlegen.
Internalisation
Externalisation
Sozialer Rückzug
Dissozialität und Delinquenz
Somatische Beschwerden
Aggressivität
Angst und Depressivität
Tabelle 13:
4.4.2
Andere
Soziale Probleme
Schizoide Störung/
Zwänge
Aufmerksamkeitsprobleme
Klinisch relevante Syndrome, aufgelistet nach Achenbach (1991a)
Beschreibung der Kompetenzskala und des Auswertungsprofils
Die Kompetenzskala setzt sich aus zwei Unterskalen zusammen, in denen Aktivitäten und
soziale Kompetenzen beurteilt werden. Im einzelnen werden die Einschätzung des
Jugendlichen erfasst, wie gut und wie häufig er im Vergleich zu Gleichaltrigen die sportliche
wie nichtsportliche Aktivität ausübt, die Anzahl von außerschulischen Aufgaben und
Pflichten sowie Mitgliedschaft in Organisationen. Weiterhin werden Anzahl der Freunde, die
Beziehung zu Eltern und Geschwistern sowie zu anderen Kindern und Jugendlichen und ihre
Schulleistungen beschrieben.
Die Rohwertsummen für die einzelnen Skalen Aktivitäten, Soziale Kompetenz und Schule
wurden zu einem Gesamtrohwert zusammengefasst und geschlechtsspezifisch einem T-Wert
zugeordnet. Ein Gesamtergebnis für Kompetenzen mit einem T-Werte ≤ 36 wird sowohl für
Jungen als auch für Mädchen als auffällig beurteilt. Da mit den Skalen kontinuierlich verteilte
Merkmale gemessen werden, markieren Grenzwerte zwischen T-Werten von 40 und 37 den
Übergangsbereich von unauffälligen zu auffälligen Werten.
Bei den Subskalen Aktivitäten und Soziale Kompetenz werden Ausprägungen mit einem TWert < 31 als klinisch auffällig eingeschätzt.
35
4.4.3
Beschreibung der Syndromskala und des Auswertungsprofils
Der zweite Teil des Fragebogens besteht aus insgesamt 101 Items, deren Beurteilung anhand
einer dreistufigen Skala (0 = nicht zutreffend; 1 = manchmal zutreffend; 2 = genau oder
häufig zutreffend) erfolgte.
Aus den Problem-Items wurden acht Syndromskalen erster Ordnung gebildet, die aufgrund
von Faktorenanalysen der Skalenrohwerte Aussagen über externalisierende, internalisierende
sowie gemischte Auffälligkeiten machen. Die Items der internalisierenden Störung setzten
sich aus den Skalen Sozialer Rückzug, Körperliche Beschwerden und Angst und Depressivität
zusammen. Die Externalisierenden Auffälligkeiten umfassen die Skalen Dissoziales
Verhalten und Aggressives Verhalten. Zur Gruppe der gemischten Störungen, die sich weder
den internalisierenden noch den externalisierenden Auffälligkeiten zuordnen lassen, zählen
Soziale Probleme, Schizoides und Zwanghaftes Verhalten sowie Aufmerksamkeitsprobleme.
Die übergeordneten Skalen Internalisierende Auffälligkeiten und
Externalisierende
Auffälligkeiten werden durch Addition der Rohwertsummen aus den zugehörigen
Syndromskalen erster Ordnung gebildet und in einen geschlechtspezifischen T-Wert
transformiert. In den Gesamtauffälligkeitswert gehen alle 101 Items der Syndromskalen
einher, für den auf dem Auswertungsbogen ein korrespondierender T-Wert aufgesucht wird.
Im Auswertungsprofil der acht Syndromskalen erster Ordnung sind Rohwerte ab einem tWert ≥ 70 als klinisch auffällig eingestuft. Für die übergeordneten Skalen Internalisierende
Auffälligkeiten und Externalisierende Auffälligkeiten und für den Gesamtwert wurde eine
klinische Auffälligkeit bei einem t-Wert > 63 definiert und zwischen den t-Werten 60 und 63
ein Übergangsbereich festgelegt.
4.4.4
Durchführung des Fragebogens
Der standardisierte Fragebogen YSR wurde den Untersuchungen direkt angeschlossen. Die
Möglichkeit der Antwortauswahl in den einzelnen Abschnitte des Fragebogens wurden den
Jugendlichen dargestellt. Die Formulierung der Items sind in der vorgegebenen Version recht
einfach gehalten, so dass das Beantworten der Fragen selbst für Jugendliche mit geringem
Bildungsniveau gewährleistet war. Dennoch wurde ihnen die Möglichkeit eingeräumt, bei
Unklarheiten nachfragen zu können. Wie auch im Hinblick auf die anderen erhobenen Daten
wurde vor Aushändigung des Fragebogens den Kindern und Jugendlichen Vertraulichkeit
zugesichert.
36
Eine Zeitbegrenzung lag bei dem Ausfüllen des Fragebogens nicht vor. Im Durchschnitt
wurden zur Beantwortung der Fragen ungefähr 15 bis 30 Minuten benötigt.
Der gesamte Fragebogen YSR für Jugendliche sowie der Auswertungsbogen kann dem
Anhang entnommen werden.
4.4.5
Gesamtauswertung des Fragebogens
Die Fragebögen jedes einzelnen Versuchsteilnehmers erfolgten per Handauswertung durch
den Untersucher mit Hilfe von Schablonen und vorgegebenen Auswertungsbögen (siehe
Anhang). Die einzelnen Ergebnisse des Fragebogens wurden gruppengetrennt als
durchschnittliche Mittelwerte für beide Vergleichsgruppen ausgewertet und miteinander
verglichen.
4.5
Methodisches Vorgehen
4.5.1
Standardisierte Emotionsinduktion durch Gesichterportraits
Schneider et al. (1994a) entwickelten ein standardisiertes Testverfahren zur Induktion von
fröhlichen oder traurigen Stimmungen. Das Verfahren verwendet Diaserien von
Gesichterportraits, die unterschiedlich emotionale Gesichtsausdrücke präsentieren. In einer
Bedingung werden nur fröhliche Gesichter, in einer anderen nur traurige Gesichter
dargeboten.
Die Diaserien bestehen aus jeweils 40 Schwarzweiß-Aufnahmen von Gesichterportraits
weiblicher und männlicher Schauspieler aller Altersgruppen (10 - 79 Jahre). Sie wurden in
einem streng standardisierten Verfahren aus über hundert Schauspielern ausgewählt. Um die
Wahrnehmung des Betrachters auf das Gesicht zu konzentrieren, trugen die Schauspieler
schwarze Kleidung und wurden vor einem schwarzen Hintergrund in geradem Gesichtswinkel
fotografiert. Die Haare waren nur im Ansatz erkennbar. Die von den Schauspielern mimisch
dargestellten
emotionalen
Ausdrücke
von
Freude
oder
Trauer
wurden
von
Bewertungspersonen klassifiziert und eingeschätzt. Dabei wurde auf Vergleichbarkeit,
Intensität der Emotion sowie auf gleiche Geschlechterverteilung zwischen den Diaserien der
Bedingungen Freude und Trauer geachtet. Auswahlkriterium für die Zusammenstellung der
jeweils
40
fröhlichen
bzw.
traurigen
Gesichtsausdrücke
war
schließlich
eine
Übereinstimmung von über 90 Prozent zwischen Bewertungspersonen und intendierter
37
Emotion. Die Bilderserien waren in einer Zufallsreihe angeordnet, so dass nicht mehr als drei
Bilder des gleichen Geschlechts und nur ein Bild eines Schauspielers in einer Reihe von
sieben
nachfolgenden
Dias
auftauchen
konnten.
Die
Bedingung
Freude
des
Stimmungsinduktionstests bestand aus Bildern von jeweils 11 männlichen und weiblichen
Darstellern, die Bedingung Trauer aus Aufnahmen von 10 männlichen und 11 weiblichen
Schauspielern. In beiden Testaufgaben waren nicht mehr als drei verschiedene Bilder eines
einzigen Schauspielers erlaubt.
Die entwickelte Methode zur Emotionsinduktion fand in mehrfachen Studien, wie zum
Beispiel bereits Anwendung (Schneider et al., 1994b; Schneider et al. 1995a; Schneider et al.,
1995b, 1997, Weiss 1998). Auch bei Kindern und Jugendlichen konnte das Verfahren
Das standardisierte Verfahren gewährleistete die Vergleichbarkeit der erzeugten Stimmungen
zwischen den verschiedenen Bedingungen der Emotionsinduktion und den nachfolgenden
Untersuchungen.
Vor der Untersuchung wurden den Probanden Instruktionen mit folgendem Wortlaut gegeben:
"In den folgenden Minuten möchte ich dich bitten, dich in einen sehr freudigen (traurigen)
Gefühlszustand zu versetzen. Um dir diese Aufgabe zu erleichtern, werde ich dir gleich eine
Reihe von Dias mit Gesichtern von fröhlichen (traurigen) Menschen zeigen.
Schau dir bitte jedes Gesicht genau an und benutze es als Hilfe, um das Gefühl der
Fröhlichkeit (Traurigkeit) in dir hervorzurufen. Du kannst dabei zum Beispiel an ein
persönliches Ereignis denken, das du einmal erlebt hast und das dich fröhlich (traurig)
stimmt.
Oder du kannst dir vorstellen, was Die Person in dieser Stimmung gerade macht. Wenn du an
einem Bild nicht mehr interessiert bist, hebe kurz die Hand und das nächste Dia wird
erscheinen.
Bitte hetze nicht durch und werde alles versuchen, um selbst fröhlich (traurig) zu sein."
Die dargestellten Gesichter sollten als emotionale Stimuli wirken und den Jungen und
Mädchen
die
Aufgabe
erleichtern,
sich
in
die
gewünschten
Gefühlszustände
hineinzuversetzen bzw. diese anzuregen. Die Betrachtungszeit der jeweils 40 Dias konnte von
ihnen individuell gewählt werden. Da die Probanden in diesem Versuch vermeiden sollten, zu
sprechen, konnten sie durch ein Handzeichen ihren Wunsch nach einem Bildwechsel
mitteilen.
Die emotionale Befindlichkeit wurde nach jeder experimentellen Bedingung wiederholt, um
den erlebten Gefühlszustand der Versuchsteilnehmer und während der unmittelbar
vorangegangenen Aufgabe zu erfragen und eine Veränderung hinsichtlich des emotionalen
Erlebens durch die Emotionsinduktion zu erfassen.
38
4.5.2
Geschlechterdiskrimination
Die positive und negative Emotionsinduktion wurde durch eine aktivierende, nicht emotionale
Kontrollbedingung getrennt, um die Stimmungsqualität zwischen beiden Formen nicht zu
übertragen. Die Kontrollaufgabe sah eine Geschlechteridentifikation der dargestellten
Schauspieler vor und erfolgte anhand sämtlicher 80 Dias, um die benötigte Zeit für alle
Bedingungen der Emotionsinduktion anzugleichen.
Durch ein Randomisierungsverfahren war über die Stichproben die permutierte Reihenfolge
Freude- Kontrolle - Trauer bzw. Trauer - Kontrolle- Freude vorgegeben.
Die Instruktionen vor dem Versuch lautete im folgenden Wortlaut:
"Während der nächsten Minuten siehst du Gesichter mit freudigem oder traurigem
Gesichtsausdruck. Du sollst entscheiden, ob es sich bei der abgebildeten Person um einen
Mann oder eine Frau handelt. Bitte treffe deine Entscheidung nur in Gedanken und spreche
dabei nicht. Wenn es sich um einen Mann handelt, halte bitte die Karte mit dem Zeichen "M"
hoch. Wenn du die abgebildete Person für eine Frau hältst,, halte bitte die Karte mit dem
Zeichen "W" hoch. Das nächste Dia wird dann sofort erscheinen."
Auch während dieser Aufgabe sollten die Probanden nicht sprechen. Deshalb konnten sie ihre
Antworten über das Heben zweier gekennzeichneter Karten (”M” für männlich und ”W” für
weiblich) der Versuchleiterin zur Dokumentation mitteilen. Die Karten hielten die
Versuchsteilnehmer in je einer Hand, die Anordnung, welche Karte in der rechten oder linken
Hand gehalten werden sollte, war vorgegeben.
Wie auch in den anderen experimentellen Bedingungen der Emotionsinduktion wurden die
Beurteilungen des emotionalen Erlebens im Anschluss an die Kontrollaufgabe durch die
PANAS- und ESR- Skalen aufgenommen.
4.5.2.1 Abhängige Variablen
Zielvariable der standardisierten Emotionsinduktion war die subjektive Einschätzung des
emotionalen Zustandes, die mittels der beiden Ratingskalen PANAS (Positive and Negative
Affect Schedule, Watson et al., 1988) und ESR (Skala zur emotionalen Selbstbeurteilung,
Schneider et al., 1994a) erhoben wurden.
39
4.5.2.2 Unabhängige Variablen
Die Bedingungen Freude und Trauer der Emotionsinduktion mit der Kontrollbedingung
Geschlechterdiskrimination sowie die Fähigkeit zur Emotions- und Altersdiskrimination
dienten als unabhängige Variablen.
4.5.3
PENN Facial Discimination Test (PFDT)
Dieser Test wurde in Form der Emotionsdiskrimination und der Altersdiskrimination
eingesetzt. Experimentelle Anwendung fand der PFTD bisher in einer Studie mit mental
retardierten sowie gesunden Erwachsenen und Kindern im Alter von 6,5 bis 12 Jahren
(Rojahn et al., 1995) Auch in einer Schizophreniestudie von Heimberg et al.(1992) und in
einer Studie mit depressiven Patienten sowie in Untersuchungen von Schneider et al. (1995b)
kam der PFDT zum Einsatz. Der PENN-Diskriminationstest wurde in einer modifizierten
Form eingesetzt, die von Erwin et al. (1992) beschriebene Originalfassung wurde in seinem
Umfang auf jeweils 40 Bilder für jeden Teil des PFDT reduziert. Eine Diaserie von 40
Bildern zeigte 20 neutrale, 10 fröhliche und 10 traurige Gesichterporträts mit gleicher Anzahl
männlicher und weiblicher Personen. In beiden Teilen des PFDT wurden bipolare
siebenstufigen Intensitätsskalen eingesetzt.
4.5.3.1 Emotionsdiskrimination
Der Emotionsdiskriminationstest überprüft die Fähigkeit zur Differenzierung positiver und
negativer Affekte anhand von Gesichterportraits. 40 Porträtaufnahmen mit fröhlichen,
traurigen und neutralen Gesichtern wurden aus dem gleichen Pool von Fotos wie die
Gesichterporträts des Stimmungsinduktionstests eingesetzt und waren nach dem oben
beschriebenen Verfahren standardisiert. Die Versuchsteilnehmer hatten die Aufgabe, die
Gesichtsausdrücke
bezüglich
ihrer
dargestellten
Emotion
anhand
einer
bipolaren
siebenstufigen Intensitätsskala zu klassifizieren (s. Anhang, Kap. 7.2). Die Skala wurde von
sehr fröhlich über neutral zu sehr traurig eingestuft und entsprach einer Zahlenkodierung von
1 bis 7, die für die Hälfte der Probanden umgedreht worden war (7-1).
40
4.5.3.2 Altersdiskrimination
Die Altersdiskrimintion diente der Emotionsdiskrimination als kognitive, nicht-emotionale
Kontrollaufgabe. Die Aufgabe der Versuchsteilnehmer bestand darin, die Darsteller auf einer
unipolaren siebenstufige Ratingskala in Altersdekaden einzuteilen (vgl. Kap. 7.2). Der Test
bestand aus 40 Portraitaufnahmen fröhlicher, trauriger und neutraler Gesichter, die denen der
Emotionsdiskrimination entsprachen.
Folgende Anweisungen wurden vor Beginn des Versuches gegeben:
"In dieser Testaufgabe zeige ich dir Fotografien von Menschen unterschiedlichen Alters.
Schau dir bitte jedes Gesicht an und entscheide, wie alt die Person ist und zu welcher
Altersgruppe sie gehört. "Teenager" gehören in die Altersgruppe zwischen 10 und 19 Jahren.
Die "Zwanziger" sind zwischen 20 und 29 Jahren alt, die "Dreißiger" zwischen 30 und 39
Jahren alt. Die Gruppe der "Vierziger" hat ein Alter von 40 bis 49 Jahren. Die ”Fünfziger"
gehören in die Altersgruppe von 50 bis 59, "Sechziger" von 60 bis 69 und die "Siebziger"
enthalten schließlich Personen im Alter von 70 bis 79 Jahren."
4.5.3.3 Abhängige Variablen
Der Prozentzahl korrekter Antworten, die Sensitivität, einen emotionalen Ausdruck von
einem neutralen zu unterscheiden, die Spezifität, einem neutralen Ausdruck keine Emotion
zuzuordnen, sowie die Quantifizierungen des positiven und negativen Fehlers waren
abhängige Variablen der Emotionsdiskrimination.
Für die Altersdiskrimination war der Betrag der Differenz zwischen tatsächlicher und
eingeschätzter Altersdekade die abhängige Variable, die richtigen Zuordnungen wurden als
Prozentsatz berechnet.
4.5.4
PANAS und ESR
In psychologischen Studien über Emotionalität treten Affekte relativ unabhängig voneinander
in Form von positiven und negativen Dimensionen auf. Positive Affekte spiegeln das Ausmaß
der Empfindung einer Person wieder, z.B. ob sie begeistert, aktiv oder offen ist. Ein hoher
Wert entspricht dem Zustand höchster Konzentration und angenehmen Engagements einer
Person, ein niedriger dagegen beschreibt Traurigkeit und Lethargie. Im Gegensatz dazu sind
negative Affekte mit unangenehmen Gefühlen verbunden, die subjektiv sogar als Stress
wahrgenommen werden. Eine Reihe von abgeneigten emotionalen Zuständen wie Ärger,
Verachtung, Ekel, Schuld, Angst und Nervosität kennzeichnen einen negativ emotionalen
Wert.
41
Watson et al. (1988) entwickelten zur quantitativen Erfassung von positiv sowie negativ
attributierten Gefühlszuständen eine aus insgesamt 20 Items bestehende Befindlichkeitsskala,
die
PANAS-Skalen
(Positive
and
Negative
Affect
Schedule).
Die
Befindlichkeitseinschätzungen kamen inzwischen wiederholt in psychologischen Studien zum
Einsatz (Schneider et al. 1994a, 1995a, 1995b, Weiss 1998)
Die subjektive Einschätzung des emotionalen Zustandes während der Emotionsinduktion
wurde mit den Ratingskalen PANAS (Positive and Negative Affect Schedule; Watson et al.,
1988) und ESR (Emotional Self-Rating; Schneider et al., 1994a) erhoben.
Anhand jeweils 10 Items der PANAS-Befindlichkeitsskala wurden positive und negative
Affekte erfasst. Die jeweils 10 positiven Items der PanAm-Skala waren: interessiert, angeregt,
stark, begeistert, stolz, wachsam, schwungvoll, entschlossen, aufmerksam und aktiv; die 10
negativen Items waren: bekümmert, beunruhigt, schuldig, erschreckt, feindselig, reizbar,
beschämt, nervös, ängstlich und furchtsam (vgl. Anhang, Kap. 7.3). Die Skala zur
emotionalen Selbsteinschätzung (ESR) dient der Bestimmung der Gefühle anhand der
vorgegebenen Basisemotionen Ärger, Ekel, Freude, Trauer, Überraschung, Furcht. Die
Einstufungen der PANAS sowie ESR erfolgten beide auf einer unipolaren fünfstufigen
Intensitätsskala nach Likert (1 = gar nicht, 2 = ein wenig, 3 = mittel, 4 = ziemlich, 5 =
extrem).
4.6
Versuchsdurchführung
4.6.1
Vorarbeiten
Patienten mit psychotischer Symptomatik, die sich in stationärer Behandlung der Abteilung
für Kinder- und Jugendpsychiatrie der Rheinischen Kliniken Düsseldorf befanden, wurden
nach vorheriger Absprache mit den behandelnden Ärzten und den Betreuern der jeweiligen
Stationen von der Untersucherin angesprochen. Den Patienten wurden Ziel, Inhalt und Ablauf
der wissenschaftlichen Untersuchung erklärt, anschließend wurden sie nach ihrem
Einverständnis zur Teilnahme gefragt. Die Studienteilnehmer, die sich in stationärer
Behandlung der kinder- und jugendpsychiatrischen Kliniken in Marl bzw. Bedburg-Hau
befanden, erhielten die Informationen von den behandelnden Ärzten. Über telefonischen
Kontakt zwischen den behandelnden Ärzten und der Untersucherin wurden Termine für die
Untersuchung der psychotischen Patienten vereinbart. Am Tag der Untersuchung wurden die
42
Patienten von der Untersucherin nach ihrem Einverständnis gefragt. Teilweise wurden zuvor
die Eltern informiert und ihr Einverständnis eingeholt.
Die gesamte Untersuchung fand in räumlichen Gegebenheiten der jeweiligen Kliniken statt.
Patienten aus der kinder- und jugendpsychiatrischen Abteilung der Rheinischen Klinik
Düsseldorf nahmen an der Untersuchung in einem für das Experiment vorgesehenen Raum
innerhalb der kinder- und jugendpsychiatrischen Abteilung teil. In diesem Laborraum wurden
die Versuchsteilnehmer wenige Meter gegenüber der Wand platziert, die zur Projektion der
Diaserien benutzt wurde.
Für die Patienten der anderen Kliniken sowie für die Versuchspersonen der Kontrollgruppe
wurde vor Ort jeweils ein verdunkelter, ruhiger Raum aufgesucht, um vergleichbare
Versuchsbedingungen herzustellen und den äußeren Einfluss auf die Untersuchung möglichst
gering zu halten. Aufgrund der lokalen Bedingungen fanden die Untersuchungen der
Kontrollpersonen überwiegend an deren Wohnort statt, nur wenige in Düsseldorf wohnende
Kontrollprobanden
konnten
den
vorgesehenen
Laborraum
der
kinder-
und
jugendpsychiatrischen Klinik nutzen. Die Versuchsbedingungen sahen sowohl bei Patienten
als auch bei Kontrollprobanden Einzeluntersuchungen vor, um mögliche Einflüsse der
Versuchsteilnehmer untereinander zu vermeiden.
Vor Beginn der Untersuchung wurden bei allen Versuchsteilnehmern Alter, Geschlecht,
Staatsangehörigkeit, Händigkeit, eigene Schulbildung und die Jahre der Erziehung der Eltern
erhoben. Die Probanden der Kontrollgruppe wurden aufgefordert, einen Fragebogen zum
Ausschluss vorheriger psychiatrischer Erkrankungen und der Einnahme von Medikamenten
zu beantworten.
Das gesamte Experiment dauerte ca. 40 bis 60 Minuten, bei wenigen Patienten sogar länger.
In keinem Fall musste die Untersuchung unterbrochen werden, ebenfalls äußerte keiner der
Versuchspersonen den Wunsch, die gesamte Untersuchung abzubrechen.
4.6.2
Versuchsablauf
Der Ablauf der gesamten Untersuchung bestand aus drei Teilen:
1. Emotions- und Altersdiskrimination
2. Stimmungsinduktionstest
3. Psychopathologischer Fragebogen
Zu Beginn wurde die Fähigkeit zur Emotions- und Altersdiskrimination getestet (deutsche
Version des PENN Facial Discrimination Test; Erwin et al., 1992). Die siebenstufige bipolare
Ratingskalen dieser beiden Tests lagen den Versuchspersonen schriftlich vor und konnten
43
während des Experiments benutzt werden. Die Einteilung der Skala zur Altersdiskrimination
erfolgte in Altersdekaden. Um Missverständnisse zu verhindern, wurde die Skala anhand von
Beispielen ausführlich durchgesprochen.
Da die Autoren nachweisen konnten, dass die Tests zur Emotions- und Altersdiskrimination
keine Emotionsänderung bei den Versuchsteilnehmern bewirken und somit überlappende
Effekte
(carry-over)
ausgeschlossen
werden
konnten,
erfolgte
die
eigentliche
Emotionsinduktion im Anschluss der vorangegangenen Tests. Die Emotionsinduktion bestand
aus
den
Bedingungen
Freude
Geschlechterdiskrimination
als
und
Trauer
kognitive
sowie
einer
zwischengeschalteten
Kontrollaufgabe.
Zu
Beginn
des
Stimmungsinduktionstestes und jeweils nach den einzelnen Bedingungen wurde die
emotionale Befindlichkeit der Studienteilnehmer mit Hilfe der PANAS- und ESRFragebogen erhoben, um den momentanen Gefühlszustand des jeweiligen Teilnehmers zu
erfassen. Somit wurde insgesamt viermal die emotionale Befindlichkeit des einzelnen
Versuchsteilnehmers
nach
unterschiedlichen
Versuchsbedingungen
gemessen
und
ausgewertet. Gemeinsam mit den anderen Versuchsaufgaben wurde für die standardisierte
Emotionsinduktion ein Randomisierungsverfahren erstellt. Folglich war die Abfolge der
verschiedenen
Testaufgaben
Stimmungsinduktionstestes
und
(Freude-Trauer
die
oder
Reihenfolge
Trauer-Freude)
des
Alters-
des
und
Emotionsdiskriminationstestes für jeden Versuchsteilnehmer vorgegeben.
Der letzte Teil des gesamten Experiments diente der Erfassung des momentanen
psychopathologischen Befundes. Bei allen Versuchsteilnehmern wurde ein standardisierter
Fragebogen für Kinder und Jugendliche erhoben, der gemeinsam mit den anderen Daten
ausgewertet wurde.
4.7
Auswertung
4.7.1
Emotionsinduktion
Die einzelnen Hypothesen wurden auf der Grundlage von varianzanalytischer Verfahren
(ANOVA) überprüft. Dabei geht es um Zusammenhänge zwischen zwei oder mehreren
Variablen, wobei die abhängige Variable auf Intervallskalenniveau gemessen und per
arithmetischem Mittel erfasst wird. Die Auswertungen erfolgten immer getrennt für jede
abhängige Variable, wobei jeweils in etwa die gleichen Faktoren berücksichtigt wurden
(Gruppe, Geschlecht, Bedingungen). Dabei handelte es sich um messwiederholte
44
Prüfverfahren. Als unabhängige Faktoren galten immer Gruppe und Geschlecht mit jeweils
zwei Abstufungen. Nachfolgend wurden a posteriori Mittelwertsvergleiche durchgeführt
(Scheffe′- Test), um bestimmte Mittelwertsunterschiede auf Signifikanz zu prüfen. Als
Signifikanzniveau wurde generell ein α von 5% ausgewählt.
Für
die
subjektiven
Urteile
im
PANAS
gingen
zunächst
für
jede
Emotionsinduktionsbedingung die mittleren Summenwerte für positiven und negativen Affekt
in die varianzanalytischen Auswertungen ein, in der ESR-Beurteilung die mittleren Freudeund
Trauerwerte,
Kontrollbedingung
von
denen
subtrahiert
vorher
worden
jeweils
war.
der
Mittelwert
Dadurch
konnte
aus
Baseline
und
der
Einfluss
der
Ausgangsstimmung und die während der Kontrollaufgabe bestehende Gefühlslage kontrolliert
werden. Messwiederholte Faktoren waren die Emotionsinduktionsbedingungen und die
Angabe einer positiven oder negativen Emotion für jede Bedingung. Mittels parametrischer
Auswertung
von
drei
Merkmalsfaktoren
auf
der
Grundlage
von
multivariaten
Varianzanalysen (MANOVA) konnten mehrere abhängige Zielvariablen untersucht werden,
um Haupt- und Interaktionseffekte der Faktoren zu überprüfen. Zum Beispiel erfolgten
Varianzanalysen mit den Messwiederholungsfaktoren Bedingung (Freude/Trauer/Kontrolle)
und Skala, die aus der jeweiligen Summe der positiven bzw. negativen PANAS- Urteile
gebildet wurde. Um den Einfluss der Ausgangsstimmung und während der Kotrollaufgabe zu
kontrollieren, diente eine varianzanalytische Auswertung mit kontrollkorrigierten Werten der
PANAS-Urteile. Dazu wurden jeweils für die messwiederholten Bedingungen Freude und
Trauer die Mittelwerte der Kontroll- und Baseline-Bedingungen von den mittleren
Summenwerte der positiven wie negativen subjektiven Ratings der PANAS subtrahiert und
als Messwiederholungsfaktor Skala der Berechnung zugeführt.
4.7.2
Auswertung der Ratingskalen PANAS und ESR
Für jede Versuchsbedingung wurden die PANAS-Beurteilungen auf der Grundlage von
jeweils 10 positiv und negativ emotionalen Werten getrennt als Summe verrechnet. Dadurch
ergaben sich
PANAS Freude pos. und PANAS Freude neg.
PANAS Trauer pos. und PANAS Trauer neg.
Um den Effekt der Emotionsinduktion quantifizieren zu können, wurde von den positiven und
negativen PANAS-Werten für jede Bedingung die Differenz gebildet.
MI Baseline
= PANAS Baseline pos. - PANAS Baseline neg.
45
MI Freude
= PANAS Freude pos. - PANAS Freude neg.
MI Trauer
= PANAS Trauer pos. - PANAS Trauer neg.
MI Kontrolle = PANAS Kontrolle pos. - PANAS Kontrolle neg.
Wie stark die testinduzierte Stimmungsänderung (Mood induction, MI) war, ergab sich
anschließend, indem die Subtraktion zwischen dem Differenzwert der Trauerbedingung und
dem der Freudebedingung gebildet wurde.
MI gesamt = MI Freude - MI Trauer
Ein Wert über drei entspricht einem positiven Effekt der Emotionsinduktion.
Analog zu dem Auswertungsverfahren der PANAS- Werte erfolgte die Berechnung für die
ESR-Urteile. Aus den Einschätzungen von Freude und Trauer wurden für die jeweilige
Bedingung Differenzen gebildet, um schließlich durch Subtraktion der Werte aus beiden
Bedingungen den Effekt der Induktion zu erhalten.
Die positiven und negativen Emotionswerte der PANAS sowie die Freude- und
Trauereinschätzungen der ESR konnten als Ausgangsvariablen in weitere Varianzanalysen
eingehen.
4.7.3
Dekodierung von Emotionen
Bei der Emotionsdiskrimination wurde jeweils für Patientengruppe und Kontrollgruppe der
mittlere Prozentsatz der richtigen Zuordnungen ermittelt und miteinander verglichen.
Unterschiede in Leistungen zwischen Jungen und Mädchen innerhalb der jeweiligen Gruppen
konnten getrennt in Form von Mittelwertvergleichen analysiert und gewertet werden.
Der Prozentsatz setzt sich aus der Summe der traurig, freudig und neutral dargestellten
Gesichter bezogen auf alle 40 Gesichterportraits zusammen und wird wie folgt angegeben:
GesichterTrauer + GesichterFreude + GesichterNeutral
Prozentsatz korrekt = ()·100
40
Die Variablen Sensitivität und Spezifität dienten dazu, die Dekodierungsfähigkeit genauer zu
bestimmen. Die Sensitivität entspricht der Fähigkeit, einen emotionalen Ausdruck von einem
neutralen zu unterscheiden, die Spezifität, einem neutralen Ausdruck keine Emotion
zuzuordnen.
Beide Variablen wurden nach folgenden Formeln berechnet (N = Anzahl):
46
N korrekte Zuordnungen
Sensitivität = 
N korrekte Zuordnungen + N falsche Zuordnungen
Spezifität =
N korrekte Ablehnungen

N korrekte Ablehnungen + N falsche Zuordnungen
Sowohl für die emotionalen Ausdrücke Freude als auch Trauer wurden Sensitivität und
Spezifität für die vergleichenden Gruppen berechnet. Mit Hilfe von Signifikanztests konnten
Beziehungen zwischen den Stichproben auch in Hinblick auf Geschlechtsunterschiede
hergestellt werden.
Des weiteren wurden sowohl positive Fehler, d.h. die als freudig beurteilten neutralen
Gesichter als auch negative Fehler, d.h. die als traurig eingeschätzten neutralen Gesichter als
Prozentsatz bestimmt.
Um einen statistisch signifikanten Unterschied für alle oben genannten Variablen, im
einzelnen für den korrekten Prozentsatz, Sensitivität, Spezifität, positive sowie negative
Fehler,
herauszufinden,
wurde
der
t-Test
angewandt.
Er
überprüft,
ob
die
Mittelwertdifferenzen der einzelnen Variablen für beide Vergleichsgruppen auf zufällige
Auswahlfehler in den Stichproben zurückzuführen sind, oder aber im Hinblick auf die
Irrtumswahrscheinlichkeit von 5% tatsächlich besteht.
Für die Altersdiskrimination wurde der Betrag der Differenz zwischen der Altersdekade des
Darstellers und der Einschätzung des Probanden ermittelt.
47
5.
Ergebnisse
5.1
Enkodierung von Emotionen (Emotionsinduktion)
Der Effekt der Emotionsinduktion wurde bei den Probanden anhand der PANAS- und ESRWerte bestimmt. Der selbst erlebte emotionale Zustand in den einzelnen Bedingungen wurde
mit den beiden Fragebögen PANAS und ESR erhoben. Der Effekt der Emotionsinduktion
sollte ein Vergleich der Einschätzungen der Probanden zeigen. War es dem Probanden
möglich, sich in den vorgegebenen freudigen bzw. traurigen Zustand zu versetzen, so sollte
dies in Form einer Änderung der Befindlichkeitseinschätzung deutlich werden.
5.1.1
PANAS
Zunächst wurden aus den 10 positiven wie 10 negativen PANAS-Urteilen der beiden
Vergleichsgruppen für die jeweiligen Bedingungen Baseline, Freude, Trauer und Kontrolle
Summenwerte gebildet. Anschließend wurde die Differenz aus positiven wie negativen
PANAS-Summen zur Erfassung des Effektes der Emotionsbedingung für die jeweiligen
Bedingungen gebildet.
Anhand der Selbstbeurteilungsskala der ESR konnten für jede Bedingung insgesamt sechs
weitere Variablen ermittelt werden, wobei insbesondere die Einschätzungen der emotionalen
Befindlichkeit von Freude und Trauer weiteren Analysen zugeführt wurden. Die einzelnen
Beurteilungen Freude, Trauer, Ärger, Ekel, Furcht und Überraschung waren in allen vier
Bedingungen signifikant (p = 0,0001).
Die Tabellen 15 und 16 geben einen Überblick über die durchschnittlichen Einschätzungen
der von den Patienten und Kontrollprobanden subjektiv erlebten Emotion während der
Freude-
und
Trauerinduktion,
der
kognitiven
Kontrollaufgabe
sowie
in
der
Ausgangsstimmung (Baseline).
48
Gruppe 1: Patienten
PANAS
ESR
Tabelle 14:
ESR
Tabelle 15:
Freude
Trauer
Kontrolle
positiv
27,85 (±9,61) 28,5 (±10,13) 24,8 (±9,98)
25,05 (±10,08)
negativ
18,15 (±7,08) 17,3 (±6,79)
20,1 (±7,31)
16,68 (±6,82)
Differenz
9,7 (±13,94)
11,2 (±13,76) 4,7 (±10,29)
8,37 (±12,39)
Freude
2,45 (±0,29)
2,8 (±0,31)
1,65 (±0,25)
2,2 (±0,25)
Trauer
2,0 (±0,32)
2,25 (±0,34)
2,7 (±0,28)
1,9 (±0,25)
Ärger
1,75 (±0,19)
1,5 (±0,22)
1,75 (±0,26)
1,45 (±0,15)
Ekel
1,75 (±0,29)
1,4 (±0,17)
1,4 (±0,13)
1,05 (±0,05)
Furcht
1,6 (±0,22)
1,5 (±0,17)
1,9 (±0.26)
1,7 (±0,25)
Überraschung 2,6 (±0,33)
Differenz
0,45 (±1,9)
1,8 (±0,26)
2,4 (±0,28)
2,1 (±0,27)
0,55 (±1,9)
-1,05 (±2)
0,3 (±1,6)
Mittelwerte und Standardabweichungen der PANAS- und ESR-Werte von
20Patienten in den einzelnen Bedingungen
Gruppe 2: Gesunde
PANAS
Baseline
Baseline
Freude
Trauer
Kontrolle
positiv
28,7 (±7,46)
27,55 (±6,82)
22,25 (±8,10)
27,9 (±7,59)
negativ
Differenz
Freude
Trauer
Ärger
Ekel
Furcht
Überraschung
Differenz
12,75 (±3,42)
15,95 (±8,12)
2,95 (±0,31)
1,15 (±0,11)
1,1 (±0,07)
1,0 (±0)
1,1 (±0,07)
2,1 (±0,19)
1,8 (±1,6)
11,7 (±2,77)
15,85 (±7,49)
3,2 (±0,25)
1,05 (±0,05)
1,25 (±0,12)
1,2 (±0,16)
1,0 (±0)
2,1 (±0,25)
2,1 (±1,1)
15,2 (±5,07)
7,05 (±10,06)
1,8 (±0,22)
2,1 (±0,27)
1,4 (±0,17)
1,1 (±0,07)
1,3 (±0,15)
1,7 (±0,18)
-0,3 (±2)
11,95 (±2,37)
15,95 (±7,9)
2,4 (±0,22)
1,15 (±0,08)
1,1 (±0,07)
1,05 (±0,05)
1,05 (±0,05)
2,25 (±0,26)
1,25 (±1,1)
Mittelwerte und Standardabweichungen der PANAS- und ESR-Werte von 20
Kontrollpersonen in den einzelnen Bedingungen
Aus den Summenwerten der PANAS-Urteile wird deutlich, dass die Patientengruppe im
Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe in ihrer Ausgangsstimmung (Baseline) stärker
negative Affekte (PANAS negativ) aufweisen, wohingegen Einschätzungen in Form von
positiven Affekten (PANAS positiv) vor den Untersuchungen (Baseline) in beiden Gruppen
annähernd gleich sind. Ebenfalls lagen negativ attributierte Einschätzungen der Patienten wie
Trauer, Ärger und Ekel gemessen anhand der ESR-Einschätzungen im mittleren Durchschnitt
höher als bei gesunden Kontrollprobanden.
49
4
PANAS positiv
PANAS negativ
3
Mittelwerte
2
1
0
-1
-2
-3
-4
Baseline
Freude
Kontrolle
Trauer
Abbildung 2: Änderung der emotionalen Befindlichkeit von 20 Patienten mit psychotischen
Erkrankungen während des Stimmungsinduktionstestes im Vergleich zur
Ausgangsstimmung (Baseline = 0), dargestellt anhand der jeweiligen
PANAS-Gesamtwerte aus den Bedingungen Freude, Trauer und Kontrolle
abzüglich Baseline)
3
PANAS positiv
PANAS negativ
2
1
Mittelwerte
0
-1
-2
-3
-4
-5
-6
-7
Baseline
Freude
Kontrolle
Trauer
Abbildung 3: Änderung der emotionalen Befindlichkeit von 20 Kontrollprobanden während
des Stimmungsinduktionstestes im Vergleich zur Ausgangsstimmung (Baseline
= 0), dargestellt anhand der jeweiligen PANAS-Gesamtwerte aus den
Bedingungen Freude, Trauer und Kontrolle abzüglich Baseline)
Beide Teilnehmergruppen sprachen hinsichtlich einer Änderung ihres Gefühlszustandes
erwartungsgemäß auf die Induktion von Freude und Trauer an, da bei Erzeugung von Freude
bzw.
Trauer
positive
bzw.
negative
PANAS-Urteile
überwiegen.
Patienten
und
Kontrollpersonen gelang es, sich in einen freudigen oder traurigen Zustand hineinzuversetzen,
50
wie in der Änderung der Befindlichkeitseinschätzung nach Emotionsinduktion von Freude
oder Trauer im Vergleich zur Ausgangsstimmung oder Kontrollbedingung gezeigt werden
konnte.
Die
oben
dargestellten
Abbildungen
1
und
2
veranschaulichen
die
Stimmungsinduktionseffekte und Wechselwirkungen bei den beiden Gruppen in den
einzelnen experimentellen Bedingungen.
Die PANAS-Differenzenwerte (s. Tabelle 16, Anhang) bestimmen den Effekt der
Emotionsinduktion der jeweiligen Bedingung. Bei Überwiegen von positiven PANASUrteilen werden hohe Werte in den PANAS-Differenzenwerte erreicht, negative PANASUrteile führen zu niedrigen Differenzenwerte. Diese Werte liegen sogar unterhalb der
Nullgrenze im Falle, dass negative Emotionen im Übergewicht sind. Bei Induktion von
Freude zeigten Patienten in Relation zur der Ausgangsstimmung eine stärkere Änderung der
Emotionen in einen freudigen Zustand als gesunde Kontrollpersonen. Sowohl bei gesunden
Kontrollprobanden als auch bei Patienten waren die PANAS-Differenzenwerte der
Bedingungen Baseline (pPat. = 0.006; pGes.= 0,001) Freude (pPat. = 0.001; pGes.= 0,001) und
Kontrolle (pPat. = 0.008; pGes.= 0,0001) hochsignifikant. Im Gegensatz zu gesunden
Jugendlichen (p = 0,005) kam es allerdings bei Patienten während der Trauerinduktion nicht
zu einer signifikanten Änderung der Stimmungslage (p =0,055).
Aus den zweifaktoriellen varianzanalytischen Auswertungen der PANAS-Skalen gehen die
Signifikanzen für die einzelnen Bedingungen Baseline, Freude, Trauer und Kontrolle hervor.
Inwieweit positive oder negative Affekte in den einzelnen Bedingungen induziert werden
konnten, ließ sich mit Hilfe des Signifikanztestes überprüfen. Wie auch in allen anderen
Auswertungen wurde ein Signifikanzniveau von mindestens 5% festgelegt.
Die unmittelbar vor der Emotionsinduktion abgegebene Einschätzung von positiven und
negativen Gefühlszustände (Baseline) anhand der PANAS- Urteile war sowohl in der Gruppe
der Kontrollpersonen (p = 0,0001) als auch bei Patienten (p = 0,0057) signifikant. Als
quantitative und qualitative Einschätzung über die aktuell bei den Versuchspersonen
vorliegenden Gefühlszustände werden hierdurch die Vorraussetzungen für die nachfolgend
vergleichenden Ergebnissen der Emotionsinduktion erfüllt.
51
5.1.2
ESR
Der Selbstbeurteilungsbogen ESR ist in seinem Variationsbereich auf die Einschätzungen von
Freude, Trauer, Ekel, Ärger, Furcht und Überraschung eingeschränkt. Dennoch wurde auch
hier im Sinne einer übereinstimmenden Datenanalyse die gleiche Auswertungsstrategie wie
bei der PANAS-Skala angewandt und die Intensität der Stimmungsinduktion berechnet. Wie
zu erwarten war, spiegelten sich die bereits in den PANAS-Werten gezeigten Effekte in den
ESR-Urteilen wieder. Die folgenden Abbildungen demonstrieren, dass bei Gesunden in den
subjektiven Einschätzungen (ESR) ein stärkerer Emotionseffekt als bei Patienten erreicht
werden konnte.
ESR FREUDE
ESR TRAUER
Mittelwerte
3
2
1
Baseline
0
Freude
Trauer
Kontrolle
Bedingungen
Abbildung 4: Änderung des emotionalen Zustandes von 20 Patienten während der
verschiedenen Bedingungen der Emotionsinduktion anhand der ESR-Selbsteinschätzungen von Freude und Trauer (dargestellt sind die Mittelwerte und
Standardfehler)
52
ESR FREUDE
ESR TRAUER
Mittelwerte
3
2
1
Baseline
Freude
Trauer
0
Kontrolle
Bedingungen
Abbildung 5: Änderung des emotionalen Zustandes von 20 gesunden Kontrollpersonen
während der verschiedenen Bedingungen der Emotionsinduktion anhand der
ESR-Selbsteinschätzungen von Freude und Trauer (dargestellt sind die
Mittelwerte und Standardfehler)
Der Effekt der Stimmungsinduktion in den einzelnen Bedingungen ergibt sich aus den ESR
Differenzenwerten (vgl. Tabelle 17, Anhang), welche sich aus der Subtraktion der Urteile für
die Bedingungen Freude und Trauer der jeweiligen Testbedingung berechnet werden.
Folgende Abbildung veranschaulicht den Stimmungsinduktionseffekt der einzelnen
Bedingungen von Patienten im Vergleich zu gesunden Kontrollprobanden.
Patienten
Mittelwerte
2
Probanden
1
0
-1
-2
Baseline
Freude
Trauer
Kontrolle
Bedingungen
Abbildung 6: Effekt der Emotionsinduktion der einzelnen Bedingungen, dargestellt anhand
der ESR-Differenzenwerte in Mittelwert und Standardfehler von 20 Patienten
im Vergleich zu Kontrollprobanden
53
Die ESR- Selbsteinschätzungen von Ekel, Furcht, Überraschung, Ärger, Trauer sowie
Freude beider Vergleichsgruppen waren in allen Bedingungen des Stimmungsinduktionstests
signifikant (p = 0,0001). Aus der Differenz der ESR-Werte ließ sich der Effekt der jeweiligen
Aufgabe der Emotionsinduktion errechnen. Die Einschätzungen unmittelbar zu Beginn der
Untersuchung waren bei Patienten (p = 0,304) im Gegensatz zu Kontrollprobanden (p=
0,0001) nicht signifikant unterschiedlich. Eine Änderung des Gefühlszustandes bei Induktion
von Trauer ließ sich bei Patienten anhand der Einschätzungen im ESR-Fragebogen
nachweisen (p = 0,03). Bei gesunden Mädchen und Jungen kam es zwar auch zu einer
Änderung der subjektiv erlebten Emotion bei Trauerinduktion, allerdings zeigte dieser Teil
der Untersuchung keine Signifikanz (p= 0,49).
Ebenso gab es eine Diskrepanz zwischen Patienten- und Kontrollgruppe hinsichtlich des
Stimmungsinduktionseffektes der Bedingung Freude, denn nur bei Kontrollprobanden konnte
eine signifikante Gefühlsänderung (p=0,0001) gemessen werden. Für schizophrene Probanden
lag der Effekt der Induktion von Freude nicht im Signifikanzbereich (p= 0,29). Eine
Änderung der subjektiv eingeschätzten Emotion während der Kontrollbedingung konnte nur
für gesunden Kontrollpersonen festgestellt werden (p = 0,0001), Patienten hingegen zeigten
keine signifikanten Stimmungsänderungen (p = 0,43). Dennoch lagen die einzelnen
Einschätzungen (Ekel, Furcht, Überraschung usw.) nach der Geschlechterdiskrimination
unterhalb des signifikanten Bereichs von 1% (p = 0,0001).
5.2
Emotionsinduktionseffekt
Die Quantifizierung des Emotionsinduktionseffektes von Freude und Trauer ergab einen
Durchschnittswert von 6,5 (±10,45) für Patienten und 8,8 (±9,24) für die gesunde Stichprobe.
Der Emotionsinduktionseffekt, auch als Mood induction (MI) bezeichnet, berechnet sich aus
der Subtraktion der Differenzenwerte von positiven und negativen PANAS-Werten der
jeweiligen Bedingung Freude und Trauer (vgl. Kap. Methodik):
MI = ( PANASpositiv – PANASnegativ )
Freude
– ( PANASpositiv – PANASnegativ ) Trauer
54
Mittelwerte
Kontrollpersonen
Patienten
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
insgesamt
männlich
weiblich
insgesamt
männlich
weiblich
Abbildung 7: Emotionsinduktionseffekt (MI) der jeweils 20 weiblichen und männlichen
Patienten und Kontrollpersonen, dargestellt in Mittelwert und Standardfehler
Ein positiver Effekt in der Emotionsinduktion wird bei einem Wert von über 3 erreicht.
Demnach war bei allen Versuchsteilnehmern eine testinduzierte Stimmungsänderung
nachweisbar, gleichzeitig lag zwischen den Probanden ein Geschlechtsunterschied vor
(vergleiche Abb.7). Der durchschnittliche Mittelwert von 5,8 (±10,6) für 10 schizophrene
Mädchen sowie von 8,1 (±9,19) für weibliche Kontrollpersonen lagen unterhalb der
Ergebnisse ihrer gleichaltrigen männlichen Patienten (7,2 ± 10,81) und Kontrollpersonen (9,5
± 9,73). Eine Änderung der Gefühlslage war bei Kontrollpersonen stärker ausgeprägt.
Männliche Versuchsteilnehmer erreichten mit Hilfe des Stimmungsinduktionstests im
Vergleich zu weiblichen Gleichaltrigen eine intensivere Änderung ihres subjektiv erlebten
Gefühlszustandes.
5.3
Signifikanzberechnungen
In einer vierfaktoriellen MANOVA mit den Faktoren Gruppe, Geschlecht und den
messwiederholten Faktoren Bedingung und Emotion für die PANAS-Differenzenwerte war
eine signifikante Zweifachwechselwirkung für die Faktoren Bedingung x Emotion, (F(2,72) =
21,49; p = 0,0001) festzustellen, welche einer Änderung des Gefühlszustandes von Probanden
während der einzelnen Bedingungen des Stimmungsinduktionstestes entsprach. Dieses
Ergebnis spiegelte sich auch in den gleichermaßen auf Signifikanz geprüften PANAS-Werten
wieder (Bedingung x Emotion (F(2,70) = 14,56, p= 0,0001).
55
Eine signifikante Wechselwirkung zwischen den Faktoren Emotion und Bedingung ist
wesentlich für einen nachweisbaren Effekt der Emotionsinduktion. Da während der
Freudebedingung die Einschätzungen des positiven Emotionswertes höher liegen als negative
und entsprechend während der Trauerbedingung umgekehrte Verhältnisse vorherrschen, kann
von einer effektiven Stimmungsinduktion ausgegangen werden.
Mit dem Ziel, den Einfluss der Kontrollbedingung auf die eigentliche Stimmungsinduktion
möglichst gering zu halten, erfolgten analog zu den oben genannten Auswertungen weitere
Varianzanalysen unter Ausschluss der PANAS-Werte der Kontrollbedingung bzw. mit
kontrollkorrigierten PANAS-Items, die vorher aus der Differenz der PANAS-Werte der
Baseline- und Kontrollbedingung von den Freude- bzw. Trauer Bedingung zusammengesetzt
wurden. In beiden analytischen Ansätzen konnte aufgrund der als signifikant nachgewiesenen
Emotionsinduktion bestätigt werden, dass die Emotionsinduktion von Freude sowie Trauer
eine Veränderung der emotionalen Befindlichkeit aller Probanden herbeiführen konnte,
F(1,36) = 22,92; p = 0,0001 (kontrollkorrigierte PANAS-Werte).
Die für die Patientengruppe getrennt varianzanalytischen Berechnungen auf den Ebenen
Geschlecht x Bedingung x Emotion demonstrierten, dass die Stimmungsinduktion bei allen 20
Patienten erfolgreich war, die Variable Bedingung x Emotion war hinreichend signifikant, F
(2,34) = 3,62; p = 0,04. Ferner war die Variable Emotion von Freude und Trauer, gemessen
durch die Selbstbeurteilungsskala ESR, zwischen den Patienten signifikant, F(1,17) = 9,42 ; p
= 0,007. Ebenfalls konnte eine Signifikanz der Variable Bedingung zwischen den einzelnen
Personen nachgewiesen werden (F(2,72) = 7,63, p = 0,001).
Für die beiden Faktoren Bedingung und Emotion wurden beide Haupteffekte unter
Betrachtung der ESR-Urteile signifikant (F Bedingung (2,72) = 7,63; GG = 0,001; F Emotion (1,36)
= 6,1; p = 0,018). Auch in den Auswertungen der PANAS-Items konnte die Signifikanz
bezüglich des Haupteffektes für den Faktor Emotion festgestellt werden, F(1,35) = 53,53; p =
0,0001. Die Berechnungen der PANAS-Items unter Ausschluss der Beurteilungen der
Probanden für die kognitive Kontrollaufgabe war bezüglich der Variable Emotion, wie zu
erwarten war, nicht signifikant, F(1,36) = 44,14; p = 0,0001.
Ein signifikanter Haupteffekt für den Faktor Gruppe demonstrierte die zwischen beiden
Stichproben bestehende Gruppenunterschiede bezüglich kontrollkorrigierter PANAS-Urteile
der Freude- und Trauerinduktion und PANAS-Ratings ohne Einschluss der Kontrollaufgabe,
F
kontrollkorrigiert(1)
= 4,45; p= 0,042; F
ohne Kontrollbedingung
(1) = 5,46; p = 0,025. Für die ESR-
Urteile blieben die Gruppenunterschiede knapp unterhalb der Signifikanzgrenze. Dass die
Emotionsinduktion in beiden Gruppen in unterschiedlichem Ausmaß gelungen war, spiegelte
56
sich auch in der Wechselwirkung beider Faktoren Emotion x Gruppe aus den PANASDifferenzenwerten wieder, F(1,36) = 5,43; p = 0,03.
Die subjektiven Ratings der kontrollkorrigierten PANAS-Werte in der Freude- und
Trauerinduktion zeigten einen hochsignifikanten Haupteffekt für den Faktor Emotion, F(1,36)
= 13,09, p = 0,0009. Allen Versuchsteilnehmern gelang es, ihre Gefühlslage anhand der
Darbietung freudiger oder trauriger Gesichterportraits effektiv zu verändern. Die
kontrollkorrigierten Werte zeigen, dass die Darbietung von fröhlichen und traurigen
Gesichtern mit zwischengeschalteter Geschlechterdiskrimination als Kontrollbedingung
keinen Einfluss auf die Änderung des Gefühlszustandes in der jeweiligen Bedingung hatte.
Die subjektiv erlebte Änderung der affektiven Befindlichkeit anhand der ESR-Werte war
ebenfalls durch die Wechselwirkung von Emotion x Gruppe zwischen Patienten und
Kontrollpersonen nachweisbar, F(1,36) = 7,90; p = 0,008. Aus diesen Ergebnissen lassen sich
auf Unterschiede zwischen den Gruppen der schizophrenen und gesunden Probanden
schließen. Mit Hilfe des Rangwertentestes Student-Newman-Keuls wurden für beide
Vergleichsgruppen Rangwerte für weitere Variablen berechnet. Betrachtet wurden positive
und negative PANAS-Urteile bei der Induktion von Freude und Trauer mit und ohne
kontrollkorrigierten PANAS-Werten. Während der Induktion von Trauer und Freude sowie in
der Kontrollbedingung des Stimmungsinduktionstestes waren bei Patienten anhand der
PANAS-Urteile überwiegend negative Emotionen zu finden. Dieser Unterschied gegenüber
der gesunden Kontrollgruppe war im Rangwerttest signifikant und ließen sich in den
kontrollkorrigierten Werten für die Trauerbedingung bestätigen.
5.4
Dekodierung von Emotionen (Emotionsdiskrimination)
Für die Emotionsdiskrimination des PENN Facial Discrimination Tests erzielten alle 40
Versuchsteilnehmer insgesamt ein Ergebnis von 87,75% richtige Antworten. Die einzelnen
Ergebnisse von männlichen und weiblichen Patienten sowie Kontrollpersonen sind dem
Anhang zu entnehmen (Tabelle 18 und 19). Patienten gaben durchschnittlich in 86% (±14,61)
korrekte Antworten, Kontrollpersonen in 89,5% (±14,84). Weibliche Patienten hatten ebenso
wie weibliche Kontrollpersonen im Vergleich zu männlichen Patienten und Gesunden
durchschnittlich größere Schwierigkeiten, die dargestellte Emotion richtig zuzuordnen. Die in
der Standardabweichung auffallend hohe Streuung bei weiblichen Patienten und
Kontrollpersonen weist auf innerhalb der Gruppen unterschiedlich bestehende Fähigkeiten in
der Dekodierung von Emotionen hin.
57
In beiden Teilen des PFDT wurden bipolare siebenstufigen Intensitätsskalen eingesetzt. Die
Zufallswahrscheinlichkeit, eine korrekte Lösung zu erzielen, lag dementsprechend bei
ungefähr 14,29%. Beide Stichproben lagen mit ihren Mittelwerten deutlich darüber. Das
bestätigt, dass beide Aufgabenteile des PFDT von allen Probanden gut durchgeführt werden
konnten.
Patienten
100
Kontrollpersonen
Mittelwerte in Prozent
80
60
40
20
0
insgesamt
männlich
weiblich
insgesamt
männlich
weiblich
Abbildung 8: Richtige Zuordnungen in der Emotionsdiskrimination von Patienten und
Kontrollprobanden, dargestellt in mittlerem Prozent und Standardfehler
Varianzanalytisch wurde zunächst auf den wiederholbaren Kategorien Gruppe und
Geschlecht mit den Abstufungen Patienten- und Kontrollgruppe bzw. Männlich und Weiblich
ausgewertet. Es wurde zwischen den Stichproben (Gruppe) und innerhalb jeder Stichprobe
(Geschlecht) untersucht. Die abhängige Variable, die auf Intervallskalenniveau per
arithmetischen Mittelwert gemessen wurde, war der mittlere Prozentsatz richtiger Lösungen,
das bedeutet, die Summe aus der Anzahl der richtig eingeschätzten fröhlichen, traurigen und
neutralen Gesichter bezogen auf alle 40 Gesichterportraits. Der Faktor Geschlecht war auf
dem 5%- Niveau signifikant: F(1,68) = 4,43; p = 0,424, so dass in den folgenden
Ausführungen die Ergebnisse geschlechtsdifferenziert dargelegt werden.
In der Aufgabe, einen freudigen Gefühlsausdruck von einem neutralen zu unterscheiden, der
Sensitivität Freude, erzielten Patienten gegenüber Kontrollpersonen durchschnittlich bessere,
allerdings nicht signifikante, Leistungen, (F(31,4) = 0,75; p = 0,5 n.s.). Weiblichen Patienten
gelang es besser, Freude zu erkennen, wohingegen gesunde weibliche Jugendliche die größten
Schwierigkeiten aufwiesen.
Die Sensitivität Trauer war in beiden Vergleichsgruppen annähernd gleich und erreichte
konsekutiv keine signifikanten Unterschiede zwischen Patienten und Kontrollpersonen
58
(t(26,8) = 0,27, p = 0,79 n.s.). Die geschlechtsgetrennten Auswertungen ergaben allerdings
signifikant schlechtere Leistungen weiblicher Probanden im Vergleich zu männlichen
Versuchsteilnehmern, F(1,76) = 4,48; p = 0,04. Am wenigsten Schwierigkeiten, Trauer von
neutralen Gesichtsausdrücken zu differenzieren, hatten männliche Kinder und Jugendliche der
Kontrollgruppe, gefolgt von männlichen Patienten. Sehr niedrig waren die Ergebnisse der
Mädchen der Kontrollgruppe (0,76 ± 0,4), wiederholt zeigte sich hier anhand der
Standardabweichung eine breite Streuung. Die signifikanten Ergebnisse zwischen beiden
Geschlechtern der Patienten- und Kontrollgruppe sind in folgender Abbildung dargestellt:
1
Mittelwerte
0,75
0,5
0,25
0
männliche Patienten
weibliche Patienten
männliche
Kontrollpersonen
weibliche
Kontrollpersonen
Abbildung 9: Mittelwerte der Sensitivität Trauer in der Emotionsdiskrimination von
Patienten und Kontrollpersonen in geschlechtsgetrennter Darstellung
Während die Patientengruppe mit einem durchschnittlichen Mittelwert von 0,98 (±0,65)
fröhliche Gesichtsausdrücke als neutral ablehnten, erreichte die gesunde Kontrollgruppe für
die Spezifität Freude einen Wert von 0,996 (±0,17). Für männliche und weibliche Patienten
sowie Kontrollpersonen waren die Ergebnisse annähernd gleich. Auch in der Fähigkeit,
neutrale Gesichtsausdrücke nicht als traurig zu identifizieren, der Spezifität Trauer, waren
Patienten, in diesem Falle deutlicher schlechter als die gesunde Vergleichsgruppe (0,93 ±
0,12). Dieser Unterschied blieb allerdings knapp unterhalb des Signifikanzniveaus (p =
0,067). Weibliche Patienten besaßen gegenüber männlichen psychotischen Jugendlichen eine
weitaus geringere Fähigkeit zur Erkennung eines neutral dargestellten emotionalen
Ausdrucks. Dieser Unterschied spiegelte sich anhand eines signifikanten Gruppeneffektes
wieder (F (1) = 3,95 mit p = 0,05). Da sich allerdings zwischen Jungen und Mädchen der
59
Kontrollgruppe keine großen Differenzen zeigten, erreichte die Spezifität Trauer keine
geschlechtsspezifische Signifikanz (F(1) = 2,45, p = 0,13).
Bei der Auswertung von Verwechslungsfehlern zwischen freudig und traurig dargestellten
Gesichtern (positive/ negative Fehler) zeigten sich zwischen beiden Vergleichsgruppen sowie
beiden Geschlechtern keine signifikanten Unterschiede. Verwechslungen von positiv
dargestellten Gesichtsausdrücken als traurige (negative Fehler) kamen bei weiblichen
Patienten signifikant häufiger vor (p = 0,05) als bei männlichen Adoleszenten mit
psychotischen Erkrankungen, wohingegen die Leistungen männlicher und weiblicher
Kontrollprobanden annähernd gleich waren.
Zusammenfassend werden in Abbildung 10 die durchschnittlich von Patienten und
Kontrollpersonen erreichten Ergebnisse der Emotionsdiskrimination dargestellt:
Mittelwerte
1
SENS Freude
SENS Trauer
SPEZ Freude
SPEZ Trauer
negative Fehler
positive Fehler
0,5
0
Patienten
Kontrollpersonen
Abbildung 10: Mittelwerte der Sensitivität und Spezifität sowie positiver und negativer
Fehler in der Emotionsdiskrimination bei 20 Patienten und Kontrollpersonen
5.5
Altersdiskrimination
In der Unterscheidung verschiedener männlicher und weiblicher Gesichterporträts hinsichtlich
ihrer Altersdekade erreichten Gesunde wie Kranke insgesamt einen Mittelwert von 0,81
(±0,05). Im Einzelnen konnte für die Patientengruppe ein Mittelwert von 0,81 (±0,2)
errechnet werden, für die gesunde Vergleichsgruppe betrug er 0,82 (±0,35). Aus der
geschlechtsdifferenzierten Berechnung ergaben sich für männliche und weibliche Patienten
Mittelwerte von 0,76 (±0,21) bzw. 0,85 (±0,19). Männliche Kontrollpersonen erreichten
60
durchschnittlich einen hohen Mittelwert von 0,92 (±0,46), alle zehn weiblichen Teilnehmer
lagen mit 0,71 (±0,15) unter dem Durchschnittswert beider Stichproben.
Kontrollpersonen
Patienten
1
Mittelwerte
0,8
0,6
0,4
0,2
0
insgesamt
männliche
weibliche
insgesamt
männlich
weiblich
Abbildung 11: Altersdiskrimination von Patienten und Kontrollpersonen, dargestellt durch
den Mittelwert der korrekten Zuordnungen und Standardfehler
5.6
Psychopathologie
5.6.1
Fragebogen YSR für Jugendliche
5.6.1.1 Kompetenzskalen
Die Kompetenzskalen erfassen Aktivität in Sportarten oder anderen Freizeitmöglichkeiten
und in angegebenen Pflichten oder Arbeiten, soziale Kompetenzen sowie schulische
Leistungen. Die Patientengruppe (3,5 ± 1,8) zeigte gegenüber den Kontrollprobanden (6,4 ±
1,5) eine signifikant geringere Aktivität, da F(37,1) = -5,55; p = 0,0001. Die Items der
sozialen Kompetenzen gehen auf den sozialkommunikativen Bereich von Jugendlichen ein
und geben zum Beispiel wichtige Hinweise auf soziales Rückzugsverhalten. Auch hier lagen
die Angaben der Patienten mit Summenwerten von 5,4 (± 2,3) unterhalb der von gesunden
Kindern und Jugendlichen (7,6 ± 2,4). Die Schlussfolgerung, der Faktorenwert der sozialen
Kompetenzen beziehe sich auf das Rückzugsverhalten aus dem sozialen Bereich ist
problematisch, da sicherlich ein geringer Faktorenwert auch bei gesunden, unauffälligen
Kindern und Jugendlichen auftreten kann. Aus varianzanalytischer Sicht waren die
Ergebnisse dennoch signifikant (p= 0,0063). Auch eigenen Schulleistungen, welche von
61
Kontrollpersonen (1,1 ± 0,7) als besser eingeschätzt wurden als von Patienten (0,6 ± 0,7)
waren signifikant (p= 0,04).
Aus der Summe der drei Kompetenzskalen wurde ein Gesamtrohwert von 9,8 (± 3,2) und ein
entsprechender t-Wert von 43,8 (± 11,5) für psychotische Kinder und Jugendliche errechnet.
Gesunde Kontrollprobanden lagen im Gesamtergebnis der Kompetenzen im Durchschnitt bei
15,7 (± 2,3) mit einem Gesamt-t-Wert von sogar 64,8 (±8,6). Entsprechend des festgelegten
Auffälligkeitsbereiches für Mädchen und Jungen gleichermaßen ab einem Gesamtrohwert von
9 bzw. einem t-Wert <37, liegen die berechneten Werte der Kompetenzskalen beider
Vergleichsgruppen im Normbereich. Die Signifikanz der einzelnen Kompetenzskalen wurde
in den einzelnen Analysen des Gesamtrohwertes sowie des t-Testes bestätigt, FRohwert(34,2) =
-6,53; p = 0,0001 und FGesamt-T-Wert(35,2) = -6,6; p = 0,0001.
Die Ergebnisse der Kompetenzskalen sind für weitere Aussagen sehr ungenau, weil die
einzelnen Faktoren unspezifisch sind und letztendlich nur als Hinweise auf bestimmtes
Verhalten dienen. Die große Differenz zwischen Patienten und Kontrollprobanden ist
dennoch auffallend. In den anschließenden Auswertungen der Syndromskalen können
detailliertere Aussagen gemacht werden.
5.6.1.2 Syndromskalen
Bei der Beurteilung der durchschnittlichen Mittelwerte aller Versuchsteilnehmer in den acht
klinischen Syndromskalen fielen die Faktorenwerte der Patienten Angst und Depressivität als
auch Schiozoides/ zwanghaftes Verhalten sowie Aufmerksamkeitsstörungen in den
geschlechtsunabhängigen Auffälligkeitsbereich (vgl. Tabelle 21). Gesunde Probanden waren
in keiner der geprüften Syndromskalen auffällig oder grenzwertig auffällig.
Geschlechtsgetrennte Berechnungen zeigten, dass männliche Patienten in Bezug auf soziales
Rückzugsverhalten auffällig waren, während die Syndromskala Angst und Depressivität für
beide
erkrankten
Geschlechter
einer
Verhaltensauffälligkeit
entsprach.
Die
Einzelauswertungen des Fragebogens ergab bei 6 von 10 männlichen Patienten auffälliges
Rückzugsverhalten, welches hingegen nur 2 von 10 weiblichen psychotisch Kranken
aufwiesen. Auffällend hohe Summenwerte für Angst und Depressivität, die in den Bereich der
grenzwertigen Auffälligkeit fielen, wurden für jeweils 5 männliche Patienten eruiert.
Auffallend ängstliches und depressives Verhalten zeigten vier Patientinnen, darunter eine
Patientin im Grenzbereich der Auffälligkeit.
62
Sowohl für weiblich als auch für männlich Kranke waren die Einschätzungen in den Fragen
über schizoides bzw. zwanghaftes Verhalten und Aufmerksamkeitsprobleme auffallend hoch,
während gesunde Kinder und Jugendliche Fragen über Zwangsgedanken, -handlungen,
seltsame Ideen oder Verhalten sowie Halluzinationen vollkommen verneinten und ihrer
Altersgruppe entsprechend geringe Aufmerksamkeitsprobleme aufwiesen. Psychotisch kranke
Mädchen zeigten gegenüber männlichen Patienten ein stärker ausgeprägtes schizoides bzw.
zwanghaftes
Verhalten.
Aufmerksamkeitsstörungen
konnten
hingegen
aus
den
Fragebogeneinschätzungen häufiger bei männlichen Patienten als bei weiblichen festgestellt
werden.
Analysen
der
Einzelauswertungen
stellten
detailliertere
Ergebnisse
der
Patientengruppe dar. So konnten Aufmerksamkeitsstörungen bei 6 psychotischen Jungen und
bei 5 Mädchen nachgewiesen werden, grenzwertige Bereiche lagen bei 3 männlichen und 2
weiblichen Patienten vor.
Aus den Skalen Soziale Probleme, schizoides Verhalten und Aufmerksamkeitsprobleme
entstanden, als Syndromskalen zweiter Ordnung zusammengefasst, andere Störungen.
Allgemeine Probleme aus dem Sozialbereich waren für Jungen und Mädchen der
Patientengruppe im Durchschnitt gleichermaßen grenzwertig auffallend. Im Einzelnen
konnten bei drei männlichen und fünf weiblichen Patienten soziale Probleme nachgewiesen
werden, grenzwertig auffällig waren die Selbsteinschätzungen von jeweils drei erkrankten
Mädchen und Jungen.
Zur
weiteren
Differenzierung
Summenberechnungen
aus
den
der
acht
Syndromskalen
internalisierenden,
erfolgten
externalisierenden
und
getrennte
anderen
Skalenwerten. Die Rohwerte und die geschlechtsspezifisch zugeordneten t-Werte der
internalisierenden Störungen von Patienten waren signifikant höher als die Ergebnisse
gleichaltriger gesunder Jugendlichen (F (22,9) = 8,04; p = 0,0001). Dieser gravierende
Unterschied zwischen gesunden und kranken Versuchsteilnehmern ist auf die auffallend
hohen Summenwerte der Psychotiker in den einzelnen Syndromskalen sozialer Rückzug
sowie Angst und Depressivität zurückzuführen. Ausgehend von einem festgelegten
Normbereich für internalisierender Verhaltensmerkmale bei einem T-Wert unterhalb von 59
bzw. bei Rohwerten unterhalb von 11 für Jungen und 14 für Mädchen, liegen die für
männliche
und
weibliche
Patienten
errechneten
Ergebnisse
im
Bereich
der
Verhaltensauffälligkeit.
Externalisierende Störungen wurden in beiden Versuchsgruppen im Durchschnitt nicht als
auffällig beurteilt, dennoch zeigten die Rohsummenwerte aus den externalisierenden
Syndromskalen Aggressivität sowie Dissozialität und Delinquenz signifikante Unterschiede
63
(F(28,8) = 5,47; p = 0,0001). Vier männliche Patienten waren hinsichtlich dissozialem und
delinquentem Verhalten auffallend bzw. grenzwertig auffällig. Aus der Gruppe der
weiblichen Patienten kamen bei zwei von zehn Mädchen Dissozialität bzw. grenzwertig
dissoziales Verhalten zum Vorschein. Aggressive Verhaltensäußerungen konnten bei einem
männlichen Jugendlichen der Patientengruppe eruiert werden, drei männliche Patienten lagen
im Grenzbereich der Auffälligkeit. Aggressives Verhalten stand den Auswertungen des
Fragebogens zufolge bei einer psychotischen Patientin im Vordergrund.. In der
Zusammenfassung der beiden Skalen Aggressives Verhalten und Dissoziales Verhalten als
externalisierende Störungen wurden die Rohwerte wie auch die geschlechtsspezifischen tWerte der männlichen und weiblichen Patienten als grenzwertig auffällig eingestuft.
In Tabelle 20 sind die signifikanten Ergebnisse der einzelnen Syndromskalen des
Fragebogens YSR für Jugendliche in Form durchschnittlicher Mittelwerte von allen
Versuchsteilnehmern wiedergegeben. Die für die entsprechende Altersgruppe und das
Geschlecht normierten Verhaltensauffälligkeitsbereiche der Syndromskalen des Fragebogens
sind durch graue Markierungen hervorgehoben.
Syndromskala
Patienten
gesamt
männl.
Kontrollpersonen
weiblich gesamt
männl.
weiblich
soziales Rückzugsverhalten
6,8
7,3
6,2
1,5
1,2
1,9
Angst /Depression
14,1
14,7
13,5
3,0
3,4
2,6
soziale Probleme
6,6
6,7
6,5
1,0
1,1
0,8
schizoides Verhalten
5,2
5,0
5,4
0,2
0,0
0,4
Aufmerksamkeitsstörung
10,3
10,8
9,7
4,1
3,8
4,2
Dissozialität
7,2
7,4
6,9
1,7
1,6
1,8
Aggressives Verhalten
12,0
13,7
10,2
6,4
5,8
7,0
Tabelle 20:
Darstellung der signifikanten Unterschiede zwischen den durchschnittlichen
Mittelwerten von jeweils 20 Patienten und gesunden Kontrollpersonen in den
einzelnen Syndromskalen des YSR-Fragebogens für Jugendliche.
In der Gesamtauswertung aller acht Syndromskalen des von 20 Patienten bearbeiteten
Fragebogens wurden anhand des Gesamtrohwerts von 58,6 (± 18,8) und des entsprechenden tWertes von 67,5 (± 7,6) Verhaltensauffälligkeiten deutlich. Geschlechtsgetrennten
Berechnungen zufolge ergaben Gesamtrohwerte von 69,3 für männliche und 61,5 für
weibliche Patienten, deren zugeordneten t-Werte eine Gesamtauffälligkeit gegenüber der dem
64
Fragebogen zugrunde liegenden Normgruppe wie auch der an der Studie teilnehmenden
Kontrollpersonen darlegten.
Wie auch in Tabelle 21 (s. Anhang) anhand grauer Markierung dargestellt, lagen die t-Werte
der internalisierenden Syndromskalen von männlichen und weiblichen Patienten im
Gegensatz zu Kontrollpersonen im auffälligen Bereich (t-Wert > 64). Die externalisierenden
Störungen klassifizierenden Syndromskalen ergaben in ihrer Summe grenzwertig auffällige
Werte (t-Werte 60-64) für männliche und weibliche Patienten.
Patienten gesamt
Patienten männl.
Patienten weiblich
Kontrollpersonen gesamt
Kontrollpersonen männl.
Kontrollpersonen weiblich
80
76
72
t-Wert
68
64
60
56
52
48
44
40
Internalisierende
Störungen
Externalisierende
Störungen
Gesamtwert
Abbildung 12: Darstellung der t-Werte aus den Syndromskalen von Patienten und
Kontrollpersonen (Verhaltensauffälligkeit bei einem t-Wert > 64)
Aus der Betrachtung der Ergebnisse lässt sich zusammenfassend sagen, dass internalisierende
Störungen, insbesondere Probleme im sozialkommunikativen Bereich, Angstsymptome und
depressive Züge, bei den untersuchten psychotischen Kindern und Jugendlichen unabhängig
vom Geschlecht im Vordergrund der Erkrankungen standen. In den externalisierenden
Syndromskalen (Aggressivität, Dissozialität) war das Verhalten der Jugendlichen grenzwertig
auffällig. Die aus den drei Skalen schizoides Verhalten, soziale Probleme und
Aufmerksamkeitsstörungen
übergeordneten
anderen,
nicht
externalisierenden
oder
internalisierenden Störungen waren für männliche und weibliche Patienten gleichermaßen
auffällig.
65
5.6.1.3 Korrelationen zwischen den psychopathologischen Befunden des YSR und der
Emotionsinduktionen
Die mittleren Summenwerte positiver Affekte in den PANAS-Urteilen während der
Trauerbedingung standen in Zusammenhang mit schizoiden (p = 0,05) und ängstlichdepressiven (p = 0,02) Verhaltensauffälligkeiten. Auch soziale Probleme waren mit positiven
Emotionen nach der Trauerinduktion verbunden. Das bedeutet, dass Patienten, die anhand der
Psychopathologie als schizoid klassifiziert wurden, in geringerer Weise traurige Emotionen
durch den Stimmungsinduktionstest erfahren hatten.
Ein nachgewiesener Stimmungsinduktionseffekt der Bedingung Trauer korrelierte bei
Patienten mit schizoidem Verhalten (p = 0,02). Waren Patienten anhand des
psychopathologischen Fragebogens durch aggressives (p = 0,02) und dissoziales (p = 0,02)
Verhalten gegenüber ihren Gleichaltrigen gekennzeichnet, traten ebenfalls negative
Emotionen während der Trauerinduktion auf.
Soziales Rückzugsverhalten von gesunden Jungen und Mädchen korrelierte mit negativen
Emotionen in der Freudebedingung, wohingegen diese Merkmale mit positiven Emotionen in
der Trauerbedingung negativ korreliert war. Auch bei sozialen Problemen kam es in der
Trauerinduktion zu gering ausgeprägten positiven Gefühlswahrnehmungen.
5.6.2
Psychopathologischer Aufnahmebefund
Psychopathologische
Symptome
Wahnsymptome
Halluzinationen
formale Denkstörungen
inhaltliche Denkstörungen
Negativsymptome
Katatone Symptome
Tabelle 22:
Patienten
insgesamt (20)
männlich (10)
weiblich (10)
16
16
17
16
12
2
8
6
8
8
5
0
8
7
9
8
7
2
Häufigkeit von psychopathologischen Symptomen zum Zeitpunkt der
stationären Aufnahme bei jeweils 10 männlichen und weiblichen Patienten mit
schizophrenen Psychosen und anderen psychotischen Syndromen
Neben der Anwendung des Fragebogen YSR für Kinder und Jugendliche zur Erfassung von
Verhaltensauffälligkeiten wurden die psychopathologischen Aufnahmebefunde der einzelnen
Patienten ausgewertet.
66
5.7
Patientensubgruppen
5.7.1.
Schizophrene Psychosen und andere psychotische Syndrome
5.7.1.1 Enkodierung von Emotionen
In der Quantifizierung des Emotionsinduktionseffektes von Freude und Trauer wurde sowohl
bei schizophrenen Jugendlichen (7,7 ± 2,9) als auch bei für Patienten mit anderen
psychotischen Störungen (5,6 ± 3,7) eine testinduzierte Stimmungsänderung nachgewiesen.
Eine Änderung des subjektiv erlebten Gefühlszustandes war jedoch bei Schizophrenen stärker
ausgeprägt.
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Gesunde
insgesamt (20)
Patienten
insgesamt (20)
Schizophrenie Andere psychot.
Syndrome (11)
(9)
Drogenassoziiert (8)
Nicht drogenassoziiert (12)
Abbildung 13: Mittelwerte des Stimmungsinduktionseffektes (MI) der einzelnen Gruppen
und Untergruppen mit Angabe der Anzahl der Probanden in Klammern
Aus den Summenwerten der PANAS-Urteile ließ sich ein signifikanter Haupteffekt für den
Faktor
Emotion
(p=0,014)
nachweisen.
Erwartungsgemäß
war
auch
der
Stimmungsinduktionseffekt anhand der Wechselbeziehung der Faktoren Bedingung x
Emotion signifikant (p= 0,02).
67
9
5
4
Schizophrenie
Andere psychotische Syndrome
3
Mittelwerte
2
1
0
-1
-2
-3
-4
-5
Baseline
Freude
Trauer
Kontrolle
Abbildung 14: Änderung der emotionalen Befindlichkeit während der verschiedenen
Bedingungen, dargestellt anhand der positiven PANAS-Differenzenwerte für
9 schizophrene Patienten und 11 Patienten mit anderen psychotischen
Syndromen.
5
4
3
Schizophrenie
Andere psychotische Syndrome
Mittelwerte
2
1
0
-1
-2
-3
-4
-5
Baseline
Freude
Trauer
Kontrolle
Abbildung 15: Änderung der emotionalen Befindlichkeit während der verschiedenen
Bedingungen, dargestellt anhand der negativen PANAS-Differenzenwerte
für 9 schizophrene Patienten und 11 Patienten mit anderen psychotischen
Syndromen.
Übereinstimmend mit den ESR-Urteilen, beurteilten Schizophrene auch in den PANASSkalen ihre Gefühlslage in der Ausgangsuntersuchung im Durchschnitt als stärker positiv als
negativ, Patienten mit anderen psychotischen Syndromen genau umgekehrt. Während der
Induktion von Freude kam es aber eher bei Jugendlichen mit psychotischen Störungen zu
68
einer Änderung der Gefühlslage, die Erzeugung von Trauer führte sowohl bei beiden
Patientengruppen zu einer Abnahme der freudigen Stimmung bzw. Zunahme der traurigen
Empfindung (vgl. Abb. 14 und 15, Tab.23 im Anhang). Während der Induktion von Freude
wurden positive PANAS-Urteile im Durchschnitt häufiger von Schizophrenen und negativ
erlebte Emotionen eher von Patienten mit psychotischen Störungen abgegeben.
5.7.1.2 Dekodierung von Emotionen
Verschiedene emotionale Gesichtsausdrücke zu unterscheiden, gelang schizophrenen
Jugendlichen weniger als gleichaltrigen Patienten mit psychotischen Syndromen. Die Anzahl
der richtigen Lösungen lag von Patienten mit schizophrenen Psychosen im Prozentsatz
unterhalb der Gesamtleistung aller untersuchten Patienten (vgl. Tabelle 24 im Anhang).
Freudige Gesichter wurden von Schizophrenen weniger gut erkannt, wohingegen ihnen das
Erkennen von Trauer (0,89 ± 0,05) anhand von Gesichtsausdrücken besser gelang als
Patienten mit anderen psychotischen Syndromen (0,88 ± 0,04). Neutrale Gesichter wurden
von Schizophrenen eher als traurig eingeschätzt. Dennoch waren diese Ergebnisse der
Vergleichsgruppen so gering ausgeprägt, dass sie unterhalb des Signifikanzniveaus lagen.
5.7.1.3 Altersdiskrimination
Signifikante Unterschiede in der Aufgabe, das Alter von Menschen unterschiedlicher
Altersgruppen nur anhand von Gesichterportraits einzuordnen, waren nicht nachweisbar. Die
Einschätzungen von schizophrenen Patienten (0,80 ± 0,07) lagen im mittleren Durchschnitt
unterhalb der Zuordnungen von schizophrenen Patienten (0,81 ± 0,06).
5.7.1.4 Psychopathologische Daten
Zwischen beiden Patientengruppen bestanden keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf
psychopathologische Merkmale wie formale Denkstörungen, Depersonalisationserlebnisse,
Wahnsymptome, Halluzinationen, katatone und negative Symptome und affektive Störungen.
Aus den geschlechtsgetrennten Auswertungen fand sich jedoch eine stärkere Positiv- und
Negativsymptomatik sowie häufiger Denkstörungen bei männlichen Schizophrenen,
wohingegen bei Patienten mit psychotischen Syndromen diese Symptome häufiger bei
weiblichen vorhanden waren.
69
Sowohl Life events, eine positive Familienanamnese für psychische Erkrankungen als auch
Drogenkonsum und Schulstörungen fanden sich in beiden Gruppen in nahezu gleicher
Häufigkeit. Alle Patienten mit schizophrenen Psychosen verneinten Suizidalität zum
Zeitpunkt der Untersuchung, wohingegen die Hälfte der Jugendlichen mit psychotischen
Syndromen zum Untersuchungszeitpunkt bestehende Suizidgedanken zugaben. Für diese
Merkmal war der Unterschied signifikant (p = 0,01).
Psychopathologie
Schizophrenie
Wahnsymptome
Halluzinationen
formale Denkstörungen
inhaltliche Denkstörungen
Negativsymptome
Katatone Symptome
Akute Suizidalität
Tabelle 25:
gesamt
(9)
9
6
8
7
7
2
0
männl.
(6)
6
4
6
5
4
0
0
weibl.
(3)
3
2
2
2
3
2
0
Andere psychotische
Syndrome
gesamt
(11)
7
7
9
9
5
0
5
männl.
(4)
2
2
2
3
1
0
1
weibl.
(7)
5
5
7
6
4
0
4
Vorherrschende psychopathologischen Aufnahmebefunde von männlichen
und weiblichen Jugendlichen mit schizophrenen Erkrankungen und anderen
psychotischen Störungen (mit Anzahl der Patienten in Klammern)
Aus dem Fragebogen für Kinder und Jugendliche konnten keine signifikanten Unterschiede
festgestellt werden. Dennoch fiel auf, dass Syndrome wie sozialer Rückzug, Angst und
Depression,
soziale
Probleme,
schizoides
bzw.
aggressives
Verhalten
und
Aufmerksamkeitsstörungen häufiger bei Patienten mit Schizophrenien als bei anderen
psychotischen Erkrankungen zu finden waren. Der Gesamtwert der Syndromskalen sowie die
Werte der internalisierenden und externalisierenden Störungen von schizophrenen
Jugendlichen lagen höher als die Werte der Syndromskalen von allen 20 Patienten (vgl.
Tabelle 26, Anhang).
5.7.2
Drogenassoziierte und nicht-drogenassoziierte Psychosen
Um der Frage nachzugehen, ob ein Unterschied bei der Enkodierung und Dekodierung von
Emotionen zwischen Jugendlichen mit drogenassoziierten Psychosen und solchen, die ohne
vorausgegangenem Drogenkonsum an einer akuten Psychose erkrankten, folgten weitere
differenzierte Analysen der Patientengruppe.
70
5.7.2.1 Enkodierung von Emotionen
Von Patienten mit positiver Drogenanamnese wurde im Gegensatz zu Patienten ohne
Drogeneinnahme die Ausgangsstimmung vor Durchführung des Stimmungsinduktionstestes
von ihnen selbst als stärker positiv eingeschätzt. Während der Induktion von Freude kam es
bei Patienten ohne drogenassoziierten Psychosen zu einem signifikanten Überwiegen von
positiven Emotionen, gemessen anhand der Differenz positiver und negativer PANAS-Urteile
(p = 0,009).
Die Berechnung des Emotionsinduktionseffektes ergab für Patienten mit Drogenkonsum
einen durchschnittlichen Wert von 4,0 (±3,0), für Patienten ohne assoziierte Drogeneinnahme
einen Mittelwert von 8,2 (±3,4). Ausgehend von einem Stimmungsinduktionseffekt bei >3,
bestand demnach für beide Gruppen - für Patienten mit Drogenkonsum in höherem Masse ein Stimmungsinduktionseffekt durch den Facial Discrimination Test. Dass experimentelle
Stimmungsinduktionen das subjektive Erlebens des emotionalen Befindens beeinflussen
vermag, ließ sich anhand der signifikanten Wechselbeziehung der Faktoren Bedingung x
Emotion aus den PANAS- (p = 0,004) sowie aus den ESR-Urteilen (p = 0,003) bestätigen. Die
gelungene Emotionsinduktion bei Patienten mit bzw. ohne drogenassoziierten Psychosen war
mit Hilfe der PANAS-Urteile in beiden Gruppen und Geschlechtern nachweisbar, da die
Wechselbeziehung Bedingung x Emotion x Gruppe x Geschlecht im signifikanten Bereich lag
(p =0,02). Ein signifikanter Geschlechtsunterschied war allerdings nicht festzustellen (p =
0,83), so dass auch keine geschlechtsdifferenzierten Auswertungen erfolgten.
Die Änderungen der subjektiv eingeschätzten emotionalen Befindlichkeit von Patienten mit
und ohne Drogenkonsum während der einzelnen Bedingungen der Emotionsinduktion geben
folgende Abbildungen wieder (vgl. Tab. 27, Anhang):
71
5
Drogenassoziierte Psychosen
4
3
Nicht drogenassoziierte
Psychosen
Mittelwerte
2
1
0
-1
-2
-3
-4
-5
-6
Baseline
Freude
Trauer
Kontrolle
Abbildung 16: Änderung der emotionalen Befindlichkeit während der verschiedenen
Bedingungen, dargestellt anhand der positiven PANAS-Differenzenwerte für
Patienten mit und ohne drogenassoziierte Psychosen
5
4
3
Mittelwerte
2
Drogenassoziierte Psychosen
Nicht drogenassoziierte
Psychosen
1
0
-1
-2
-3
-4
-5
-6
Baseline
Freude
Trauer
Kontrolle
Abbildung 17: Änderung der emotionalen Befindlichkeit während der verschiedenen
Bedingungen, dargestellt anhand der negativen PANAS-Differenzenwerte
für Patienten mit und ohne drogenassoziierten Psychosen
5.7.2.2 Dekodierung von Emotionen
In dem Facial Discrimination Test (PFDT) erreichten Patienten mit drogenassoziierten
Psychosen im mittleren Durchschnitt 90 % (±5,18) korrekte Antworten (vgl. Tabelle 28,.
Anhang). Die vergleichende Patientengruppe ohne Drogenkonsum lag im Durchschnitt bei
72
83% (±18,22) richtiger Lösungen. Somit liegt die Leistung von Patienten mit positivem
Drogenkonsum oberhalb der von Patienten, deren psychotische Störung ohne einen
möglichen Einfluss von psychotropen Substanzen aufgetreten war.
Deutlich mehr Schwierigkeiten, traurige Gesichtsausdrücken zu erkennen und sie von
neutralen zu differenzieren ebenso wie neutralen Gesichtsausdrücken keine Emotion
zuzuordnen, lagen bei Patienten ohne drogenassoziierten Psychosen vor. Auch traten
Verwechslungen von traurigen als neutral dargestellte Gefühlsausdrücke häufiger bei
Patienten ohne Drogenkonsum auf, wohingegen sie Freude in geringer Weise eher besser
wahrnehmen konnten als Drogenpatienten.
Der Unterschied in der Wahrnehmung von Trauer trat in der Auswertung der Dekodierung
von Emotionen hervor, blieb allerdings knapp unterhalb des Signifikanzniveaus (p = 0,087).
Zusammenfassend kann man sagen, dass die Dekodierung von Emotionen Patienten mit
drogenassoziierten Psychosen überwiegend besser gelang als psychotischen Patienten, welche
keine Drogen unmittelbar vor Manifestation der Erkrankung eingenommen hatten.
5.7.2.3 Altersdiskrimination
Die Einschätzungen von Patienten mit drogenassoziierten Psychosen (0,83 ± 0,08) lagen im
mittleren Durchschnitt gering oberhalb der Zuordnungen von nicht drogenkonsumierenden
Patienten (0,80 ± 0,06). Die Unterschiede zwischen den Patienten in der Fähigkeit, das Alter
von Menschen unterschiedlicher Altersgruppen nur anhand von Gesichterportraits
einzuschätzen, waren ebenfalls nicht signifikant.
5.7.2.4 Psychopathologische Daten
In den Kompetenzskalen des Fragebogens YSR zeigten sich zwischen Patienten mit und ohne
drogenassoziierten Psychosen signifikante Unterschiede in der Beurteilung der eigenen
sozialen Kompetenzen. Patienten mit drogenassoziierten Psychosen schätzten sich weniger
sozial kompetent ein als Patienten ohne drogenassoziierte Psychosen, wohingegen keine
bedeutende Unterschiede in den Skalen Soziale Aktivitäten und Schule zwischen beiden
Patientengruppen auftraten.
Die in den Syndromskalen größten Unterschiede zwischen psychotischen Patienten mit und
ohne Drogeneinnahme sind tabellarisch im Anhang aufgeführt (Tabelle 23). Signifikante
Unterschiede der Patientensubgruppen bestanden in den Syndromskalen Dissoziales
73
Verhalten und Delinquenz (F(14,5) = 3,3; p = 0,005) sowie Aggressives Verhalten (F (16,8) =
2,57; p = 0,02). Die durchschnittlichen Mittelwerte der Drogenpatienten waren hier höher als
bei nicht drogenkonsumierenden Patienten. Demzufolge zeigte der Externalisations-Rohwert
als Zusammenfassung der beiden Skalen einen hochsignifikanten Unterschied zwischen
Patienten dieser Untergruppen. Keine bzw. geringfügige Unterschiede zwischen beiden
Patientengruppen lagen für die Syndromskalen Sozialer Rückzug, Soziales Rückzugsverhalten,
Angst und Depression sowie schizoides und zwanghaftes Verhalten vor. Diese Syndrome
scheinen für psychotische Kinder und Jugendliche gegenüber gesunden Adoleszenten zwar
stärker ausgeprägt, jedoch unbeeinflusst von der Einnahme psychotroper Substanzen zu sein.
Körperliche Beschwerden, Aufmerksamkeitsstörungen sowie andere Probleme wurden im
mittleren Durchschnitt etwas häufiger von Patienten mit drogenassoziierten Psychosen
angegeben.
Syndromskala
der 1. bzw. 2.Ordnung
Patienten
mit Drogenkonsum
ohne Drogenkonsum
Aufmerksamkeitsstörung
11,0 ± 0,98
9,8± 0,5
Delinquenz/ Dissozialität
9,9 ± 1,1
5,3 ± 0,8
Aggressives Verhalten
15,8 ± 1,8
9,4 ± 1,7
Externalisierende Störung
23,1 ± 1,6
15,0 ± 2,1
Tabelle 29:
Syndromskalen aus dem Fragebogen für Jugendliche mit signifikanten
Unterschieden (außer Aufmerksamkeitsstörung) zwischen Patienten mit und
ohne drogenassoziierten Psychosen
Aus den psychopathologischen Befunden der Patienten bei stationärer Aufnahme ging hervor,
dass Negativsymptome häufiger bei psychotischen Patienten ohne Drogenkonsum vorhanden
waren. Produktive Symptome wie Wahn und Halluzinationen hingegen wurden häufiger bei
Patienten mit drogenassoziierten Psychosen beobachtet (vgl. Tab. 30, Anhang).
74
6.0
Diskussion
6.1
Enkodierung von Emotionen bei Gesunden und psychotischen Patienten
Um emotionales Erleben kontrolliert untersuchen zu können, muss man auf Methoden der
Emotionsinduktion zurückgreifen. Die Induktion von Emotionen in künstlich geschaffenen
Untersuchungssituationen bringt eine Reihe methodischer Probleme mit sich. Entscheidend
ist, Probanden in den angestrebten Stimmungszustand hineinversetzten zu können und diesen
Effekt replizierbar zu messen.
In der vorliegenden Untersuchung zeigte die bereits mehrfach im Erwachsenenbereich und
bisher seltener bei Kindern und Jugendlichen erprobte, standardisierte Methode der
Stimmungsinduktion erneut eine Wirksamkeit. Es gelang die Replikation bisheriger Befunde
im subjektiven Bereich auch für 20 Kinder und Jugendlichen mit psychotischen Störungen
sowie für gesunde Kontrollprobanden. Die Methode zur Emotionsinduktion ermöglicht den
Einsatz bei Kindern und Adoleszenten im Alter von 11 bis 20 Jahren.
6.1.1
Subjektives Emotionserleben anhand PANAS- und ESR-Urteile
6.1.1.1 Patienten versus gesunde Kontrollpersonen
Sowohl gesunden Kontrollprobanden als auch Jugendlichen mit psychotischen Erkrankungen
gelang es, sich mit Hilfe des Emotionsinduktionstestes in die gewünschte Stimmungslage
hineinzuversetzen. Bei schizophrenen und gesunden Erwachsenen war ein solcher
Stimmungseffekt bereits nachgewiesen worden (Schneider et al., 1995b). Ebenso zeigten
Untersuchungen an Erwachsenen und Kindern mit mentaler Retardierung, dass mit Hilfe des
Emotionsinduktionstestes auch bei gesunden Kindern und Jugendlichen Änderungen im
emotionalen Erleben zu erreichen sind (Rojahn et al., 1995). Erstmalig sind jedoch Patienten
im Adoleszentenalter mit psychotischen Erkrankungen mit der Methode zur Induktion von
Affekten untersucht worden. Die Stimmungsinduktion gelang den Patienten zwar, jedoch war
das subjektive emotionale Erleben quantitativ abgeschwächt und bestätigt damit die
Ergebnisse von Schneider et al. (1995b) und Weiss (1998). Die Autoren hatten anhand der
gleichen Befindlichkeitseinschätzungen ebenfalls ausgeprägtere Stimmungsveränderungen
bei gesunden Erwachsenen im Vergleich zu Schizophrenen gefunden.
75
Anhand der Selbstbeurteilungsskalen (PANAS, ESR) wurde deutlich, dass psychotische
Patienten im Vergleich zu gesunden Kontrollprobanden eine geringere Änderung der
emotionalen Befindlichkeit während der Freude- und Trauerinduktion verspüren. Signifikant
schwächer
fiel
bei
den
Stimmungsinduktionseffekt
Patienten
für
die
im
Gegensatz
Trauerbedingung
zu
Kontrollpersonen
gemessen
anhand
der
der
ESR-
Beurteilungsskala ebenso wie der Induktionseffekt der Freudebedingung gemessen anhand
der PANAS-Selbstbeurteilungsskala aus. Demnach gelang es Patienten nicht in gleichem
Masse wie gesunden Probanden, sich in den experimentell vorgegebenen freudigen und
traurigen Stimmungszustand hineinzuversetzen. Weiss (1998) wies bei erwachsenen
Schizophrenen signifikant geringere Ratings in den PANAS- und ESR-Urteilen im Bereich
negativer Emotionen während der Trauerinduktion nach. Mit Hilfe der funktionellen
Kernspintomographie
Amygdalaaktivierungen
wurden
als
in
der
standardisierten
neurobiologisches
Korrelat
Emotionsinduktion
der
reduzierten
fehlende
subjektiven
Empfindung von negativen Emotionen nachgewiesen. Der Amygdala kommt bei der
Bedeutungszuweisung und Assoziationsbildung von Emotionen eine zentrale Rolle zu. Mit
bisherigen
bildgebenden
Verfahren
wie
PET
oder
fMRI
zur
standardisierten
Emotionsinduktion manifestierten sich Bedingungs- und Gruppeneffekte neben weiteren
Regionen überwiegend in der Amygdala (Schneider et al., 1995a, 1997, 1998). Die während
der Trauerinduktion ausbleibende Amygdalaaktivierung bei erwachsenen Schizophrenen
wurde als charakteristisches Merkmal der vorbeschriebenen Störung im Affektsystem
Schizophrener gedeutet.
Dass die Induktion von Freude bei Kontrollpersonen sich schwächer auf das subjektive
Erleben von Freude auswirkte, könnte möglicherweise auf die Motivation der Jugendlichen
zurückgeführt
werde.
Die
motivationale
Komponente
wurde
während
der
Stimmungsinduktion nicht erfasst, so dass der Einfluss der Motivation auf das subjektive
Erleben der Emotionen nicht überprüft werden konnte. Man könnte diesbezüglich annehmen,
dass die Untersuchungen bei Patienten im Zusammenhang mit weiteren üblichen
diagnostischen Untersuchungen mit einer größeren Motivation bei Patienten verbunden waren
als bei freiwillig teilnehmenden Jugendlichen.
Aus den Einschätzungen der Ausgangsstimmungen (Baseline) der 40 Versuchsteilnehmer
wurde ersichtlich, dass Patienten gegenüber Kontrollpersonen insgesamt stärker negativ
attributierte Werte benutzten, um ihren Gefühlszustand vor Beginn der Untersuchungen zu
beschreiben. Auch Gefühlszustände wie Trauer, Ärger, Ekel und Furcht waren bei Patienten
in höherer Ausprägung zu finden als in der gesunden Vergleichsgruppe. Die Befunde lassen
76
sich auch mit den Ergebnissen von Soussignan (1995) hinsichtlich des emotionalen
Ausdrucks von gesunden und entwicklungsretardierten Kindern in Übereinstimmung bringen.
Normal entwickelte Kinder drückten einen negativen emotionalen Zustand neutraler aus als
retardierte Kinder. Daraus wird die soziale Beeinflussbarkeit des emotionalen Ausdrucks
ersichtlich. Kinder, deren sozialer Entwicklungsstand nicht der Altersnorm entspricht,
unterliegen diesem Einfluss weitaus weniger als normal entwickelte Kinder.
Möglicherweise gehen mit der Erkrankung und dem Krankenhausaufenthalt reaktiv auch
negative Gefühle einher. Allerdings können die bei psychotischen Kindern und Jugendlichen
vorherrschenden negativen Emotionen, insbesondere Trauer, auch als charakteristische
Negativsymptome einer schizophrenen Erkrankung gedeutet werden. Die vorherrschend
traurige Grundstimmung der Patienten spiegelte sich auch in ihrer psychopathologischen
Selbstbeurteilungsskala wieder.
Gesunde Kinder und Jugendliche beschrieben ihren Gefühlszustand sowohl vor als auch
während der Untersuchungen im Durchschnitt als stärker positiv als Patienten. Eine
fröhlichere Ausgangsstimmung von Gesunden fand sich bereits bei Erwachsenen (Martin et
al., 1990).
Dass die Induktion von Trauer bei Kindern und Jugendlichen im Gegensatz zur Erzeugung
von
freudigen
Gefühlen
schwerer
fällt,
war
bereits
in
vorangegangenen
Langzeituntersuchungen aufgefallen. Junge Kinder reagierten generell eher auf die Induktion
von Freude als auf die Erzeugung von Trauer (Bugental & Moore, 1979).
Aus diesen Ergebnissen kann man folgern, dass bereits bei psychotischen Erkrankungen im
Kindes- und Jugendalter das emotionale Erleben messbar beeinträchtigt ist.
Hieraus ergibt sich die Fragestellung, ob der Befund auf bestimmte Untergruppen der
Patientengruppe mit psychotischen Erkrankungen beschränkt ist. Die Patientenstichprobe war
bezüglich der diagnostischen Untergruppe Schizophrenie (n = 9, davon 6 männliche, 3
weibliche) versus andere psychotische Erkrankung (n = 11, 4 männliche, 7 weibliche) ebenso
wie der Untergruppe drogenassoziierte (n = 8, 5 männliche, 3 weibliche) und nicht
drogenassoziierte Psychose (n = 12, männlich, weiblich) nahezu homogen.
6.1.1.2 Schizophrenie versus andere psychotische Syndrome
Vor Beginn der Untersuchungen lag in den Selbstbeurteilungsskalen PANAS und ESR
überraschenderweise
bei
schizophrenen
Jugendlichen
eine
deutlich
positivere
Grundstimmung vor als bei Jugendlichen mit anderen psychotischen Störungen. Negative
77
Emotionen, insbesondere Trauer, wurden in den ESR-Ratings von Jugendlichen mit
psychotischen Syndromen explizit geäußert.
Die Erzeugung von Freude mit Hilfe des Stimmungsinduktionstestes zeigte bei Kindern und
Jugendlichen mit psychotischen Syndromen im Vergleich zu Schizophrenen einen stärkeren
Effekt, wohingegen die Induktion von Trauer stärker negative Emotionen bei schizophrenen
Jugendlichen als bei Patienten mit anderen psychotischen Erkrankungen hervorrief. Obwohl
die positiven und negativen Emotionen bei Schizophrenen im Durchschnitt geringer
ausgeprägt waren als bei gesunden Jugendlichen, divergieren diese Ergebnisse mit den
Untersuchungen an erwachsenen Schizophrenen (Schneider et al., 1995; Weiss, 1998). Der
bei erwachsenen Schizophrenen betroffene Bereich negativer Affekte (Schneider et al.,
1992a) ließ sich demnach nicht bei schizophrenen Kindern und Jugendlichen bestätigen.
Möglicherweise scheint in diesem frühen Stadium die Fähigkeit zu ihrer expressiven
Darstellung (Schneider et al., 1992c) noch nicht reduziert zu sein.
Aufgrund der Stichprobenzusammensetzung und des Korrelationsmusters lässt sich demnach
eine Einschränkung des Befundes auf die Untergruppe Schizophrenie vornehmen.
Mit Hilfe des funktionellen Kernspintomogramms konnte bei schizophrene Erwachsenen eine
im Gegensatz zu Gesunden fehlende Aktivierung der Amygdala während der Induktion von
Trauer demonstriert werden (Schneider et al., 1998; Weiss, 1998). Aus diesen strukturelle
Veränderungen im Bereich der Amygdala können die bei erwachsenen Schizophrenen
emotionalen Störungen auf charakteristische funktionelle Fehlsteuerungen im limbischen
System geschlossen werden. Man kann vermuten, dass bei jungen Patienten mit - wie in der
vorliegenden
Patientengruppe-erstdiagnostizierten
schizophrenen
Psychosen
solche
funktionelle Veränderungen noch nicht so stark ausgeprägt sind, als dass sie das emotionale
Erleben zu verändern vermögen, oder sich erst zum späteren Zeitpunkt der Erkrankung
manifestieren. Demzufolge lässt sich in beiden Fällen die als Ausdruck der limbischen
Dysfunktion auftretenden Störungen im Bereich negativer Affekte nicht bzw. noch nicht mit
den vorliegenden Methoden nachweisen. Die Verbindung mit Untersuchungen im
funktionellen
Kernspintomogramm
sowie
Verlaufsuntersuchungen
von
juvenilen
Schizophrenien über weitere Jahre der Erkrankung hinweg wären zur Beurteilung und
Differenzierung dieses Resultats sicherlich hilfreich.
An diesem Punkt bleibt ferner unbeantwortet, warum Jugendliche mit anderen psychotischen
Syndromen im Gegensatz zu Schizophrenen weniger sensibel auf die Erzeugung von
negativen Emotionen ansprachen. Dieses Ergebnis überrascht, zumal bei schizophrenen
Jugendlichen anhand der psychopathologischen Befunde eine tendenziell (aber nicht
78
signifikant) stärkere Negativsymptomatik zu erheben war, und diese nach Weiss (1998) bei
erwachsenen Schizophrenen bisher mit einem geringeren Stimmungsinduktionseffekt
assoziiert war. Positiv- und Negativsymptome nahmen in den Untersuchungen an
erwachsenen Schizophrenen gleichermaßen Einfluss auf das Erleben von Freude und Trauer
(Weiss, 1998). Je stärker allerdings die Negativsymptomatik ausgeprägt war, desto schwerer
fiel
es
den
Patienten,
Freude
zu
empfinden,
während
mit
zunehmend
mehr
Positivsymptomatik beide Emotionen, insbesondere Trauer, schwerer erreichbar waren
(Weiss, 1998). Grundsätzlich bestanden bei Patienten mit schizophrenen und anderen
psychotischen Störungen keine signifikanten Differenzen in den vorherrschenden
psychopathologischen Symptomen. Da allerdings Halluzinationen als eines der produktiven
Symptome bei Patienten mit anderen psychotischen Erkrankungen dominierten, könnte hier in
Anlehnung an Weiss (1998) die Ursache der verminderten Erzeugung von Trauer im
Stimmungsinduktionstest liegen.
Der
sich
bei
schizophrenen
Adoleszenten
als
signifikant
erwiesene
höhere
Stimmungsinduktionseffekt weist auf eine unterschiedliche Verarbeitung emotionaler
Prozesse zwischen Schizophrenen und Patienten mit anderen psychotischen Syndromen hin.
6.1.1.3 Drogenassoziierte versus non-drogenassoziierte Psychosen
Die Wirkung der Emotionsinduktion war bei psychotischen Patienten ohne Drogenkonsum
doppelt so hoch als bei Patienten ohne drogenassoziierte Psychosen und erreichte sogar
nahezu die bei gesunden Teilnehmer gemessenen Werte. Demgegenüber war die
Stimmungsinduktion bei Patienten, welche unmittelbar vor Manifestation der psychotischen
Erkrankung zum Teil Drogen eingenommen hatten, quantitativ äußerst gering. Die Einnahme
von psychotropen Substanzen führt in Zusammenhang mit psychotischen Syndromen zu
affektiven Verhaltensauffälligkeiten. Das affektive Verhalten bei Jugendlichen mit
psychotischen Erkrankungen, bei denen ein Zusammenhang mit der Einnahme von
psychotropen Substanzen bestand, ist, wie in den vorliegenden Untersuchungen bestätigt
werden konnte, qualitativ und quantitativ reduziert. Psychogene Substanzen wie Cannabis,
Ecstasy, Amphetamine, Marihuana und Psilocybin, welche bei einem Teil der psychotischen
Patienten sogar polyvalent konsumiert wurden, scheinen das Affektsystem zu beeinflussen,
sei es, über dem Weg einer Induktion einer psychotischen Störung oder bei bereits
vorbestehender psychotischer Prodromalsymptomatik im Sinne einer Potenzierung der mit
der Psychose verbundenen Störung im emotionalen Bereich. Klinisch ließen sich bei den 8
79
Drogenpatienten zu gleichen Anteilen schizophrene Psychosen wie andere psychotische
Störungen diagnostizieren. In bezug auf die Frage einer Induktion oder Assoziation von
psychotropen Substanzen mit juvenilen Psychosen wäre am ehesten von letzterer auszugehen.
Da nicht bei allen Patienten mit drogenassoziierten Patienten hervorging, wie häufig und wie
lange Drogen vor Manifestation der Psychose eingenommen worden waren, lassen sich
allerdings durch Drogenkonsum bereits vorbestehende Affektstörungen nicht beurteilen.
Ebenfalls offen bleibt demnach die Frage, ob Drogen als Mittel zur Krankheitsbewältigung
benutzt worden sind oder letztendlich zum Ausbruch einer Psychose führten.
Mit Hilfe der standardisierten Methode zur Stimmungsinduktion scheint eine neue
Möglichkeit gegeben zu sein, juvenile Schizophrenien und andere psychotische Syndrome mit
Drogenassoziation von nicht drogenassoziierten Psychosen abzugrenzen.
6.2
Dekodierung von Emotionen bei Gesunden und psychotisch Kranken
Die Leistungen in der Differenzierung emotionaler Gesichtsausdrücke liegen bei gesunden
Erwachsenen bei nahezu 100% (Weiss 1998). Gesunde Kinder und Jugendliche im Alter von
11 bis 21 Jahren erreichten in der vorliegenden Arbeit nahezu 90%. Die Fähigkeit, emotional
dargebotene Reize zu erkennen und richtig einzuschätzen, unterliegt ebenso wie anderen
neuropsychologischen Verhaltensmerkmalen einem Lern- und Reifungsprozess. Rojahn et al.
(1996) fanden diesbezüglich keine signifikant geringeren Emotionsdiskriminationsleistungen
von 16 Kindern (7 männliche, 9 weibliche) im Alter von 6,5 und 12 Jahren gegenüber mental
retardierten Erwachsenen. Da kognitive Fähigkeiten im Kindes- und Jugendalter vom Altersund Entwicklungsstand abhängig sind und somit unter gleichaltrigen Kindern und
Jugendlichen
divergieren,
ließ
sich
auch
anhand
der
Leistungen
in
der
Emotionsdiskrimination der 20 gesunden Kontrollpersonen bestätigen. Bei den prozentual
richtigen Lösungen in der Emotionsdiskrimination fiel eine sehr große Standardabweichung
auf, die dadurch zustande kam, dass sich innerhalb der Kontrollgruppe Jugendliche befanden,
die fehlerfrei die Emotionen zuordnen konnten und wiederum solche mit Schwierigkeiten in
der Differenzierung von Emotionszuständen.
In der Erkennung von Emotionen ergab die tachistoskopische Darbietung von emotionalen
Gesichtsausdrücken, dass Kinder und Jugendliche mit psychotischen Störungen ebenfalls
größere Schwierigkeiten als gleichaltrige gesunde Teilnehmer hatten, Emotionen in Form von
Gesichterportraits zu differenzieren. Es kam ferner bei psychotischen Patienten häufiger zu
Verwechslungsfehlern, wobei vor allem positive Emotionsdarstellungen als negativ
80
eingeschätzt wurden. Auch nahmen männliche Patienten in Übereinstimmung mit
Untersuchungen an erwachsenen Schizophrenen (Schneider et al., 1995b) bei der
Emotionsdiskrimination
freudiger,
trauriger
und
neutraler
Gesichter
häufiger
fälschlicherweise Freude in neutralen Gesichtern wahr.
Als neutral präsentierte Gesichtsausdrücke waren insgesamt von Gesunden leichter zu
identifizieren als von psychotischen Jugendlichen, denn hierbei kam es zu weniger
Verwechslungsfehlern und Fehleinschätzungen von neutralen Emotionen in positive oder
negative.
Positive Gefühlsausdrücke in Gesichterportraits wurden von Patienten gegenüber den
gesunden Kontrollprobanden sogar in gering Masse, aber nicht signifikant, besser erkannt.
Dass der Umgang mit positiven Emotionen auch jungen Patienten mit psychotischen
Störungen keine größeren Probleme zu bereiten scheint, konnte bereits bei Erwachsenen
nachgewiesen werden (Bellack et al., 1992; Garfield et al., 1987; Mandal und Rai, 1987).
Bei gesunden Kindern und Jugendlichen hat die Dekodierung von Ausdrücken der sechs
Basisemotionen anhand der Darbietung von Gesichtern gezeigt, dass die Erkennung von
Freude einfacher war als die von Trauer. Die Erfassung der Grundemotionen Angst und Ekel
bereiteten den Kindern die meisten Schwierigkeiten (Lenti et al., 1999). Die mit größeren
Fehlern behaftete Erkennung von negativen Emotionen bei Jungen und Mädchen
gleichermaßen wurde von den Autoren auf unangenehme Einflüsse dieser Emotionen auf ihr
Wahrnehmungsvermögen zurückgeführt. Schwierigkeiten in der Erkennung von Angst und
Ärger konnten in späteren Untersuchungen von den gleichen Autoren bei Kindern und
Jugendlichen mit depressiven Störungen festgestellt werden (Lenti et al., 2000). Im Gegensatz
zu gesunden und depressiven Adoleszenten traten in der vorliegenden Untersuchung bei
psychotischen Patienten weniger Schwierigkeiten in der Erkennung von negativen Emotionen
als bei positiven und neutral dargestellten Gefühlszuständen. Allerdings fand sich
Wahrnehmung und Erfassung der Intensität von traurigen Emotionen sowohl zwischen
gesunden
als
auch
psychotischen
Kindern
und
Jugendlichen
ein
signifikanter
Geschlechtsunterschied. Männliche Versuchsteilnehmer waren in der Dekodierung von
negativen Emotionen den weiblichen überlegen.
6.2.1
Geschlechtsunterschiede
Die Geschlechtsunterschiede entsprechen den Befunden mit Erwachsenen von Berenbaum
und Rotter (1992). Sie divergieren allerdings mit den Ergebnissen der vorausgegangenen
81
Studie an erwachsenen Schizophrenen (Weiss 1998), in denen weder in der Freude- oder
Trauerinduktion noch in der kognitiven Kontrollaufgabe des Stimmungsinduktionstests
Geschlechtsunterschiede nachgewiesen wurden.
Von allen 20 Patienten mit psychotischen Störungen kam es bei weiblichen Adoleszenten
gegenüber ihren männlichen Gleichaltrigen bis zu 10% zu häufigeren Fehlern in der
Emotionsdiskrimination. Weibliche Patienten hatten größere Schwierigkeiten, traurige
Gesichterportraits
zu
erkennen
und
zuzuordnen.
Dabei
kam
es
zu
häufigeren
Fehleinschätzungen, wobei insbesondere neutrale Gesichtsausdrücke für traurig gehalten
wurden. Dieser bei weiblichen Patienten stärker beeinträchtigte Umgang mit negativen
Emotionen als Hinweis auf eine mangelnde Fähigkeit bei der Unterscheidung von
verschiedenen in Gesichtsaudrücken enthaltenen Gefühlszuständen bestätigt die bei
erwachsenen Schizophrenen wiederholt nachgewiesenen Dekodierungsdefizite (Borod et al.,
1993; Dougherty et al., 1974; Garfield et al., 1987; Kline et al., 1002; Schneider et al.,
1995b). Negative Emotionen scheinen allerdings generell schlechter erkennbar zu sein
(Ekman, 1972).
Anhand privater Videoaufzeichnungen aus der frühen Kindheit später schizophren Erkrankter
konnten von den Autoren Walker und Lewine (1990) insbesondere bei weiblichen
präschizophrenen Personen weniger emotionale Ausdrucksformen der Freude in dem
gesamten Zeitraum der Kindheit nachgewiesen werden. Dekodierungsdefizite bei juvenilen
Psychosen scheinen sich demnach bereits früh zu manifestieren und lassen sich
möglicherweise sogar vor Manifestation der Erkrankung als Verhaltensauffälligkeit
nachweisen. Gleichzeitig weisen die vorliegenden Daten in Verbindung mit der von Walker et
al. (1993, 1996) dokumentierten emotionalen Ausdrucksfähigkeit auf eine möglicherweise
krankheitsspezifische und unterschiedliche emotionale Verarbeitung hin, welche insbesondere
bei weiblichen Jungendlichen mit psychotischer Erkrankung zu finden sind.
Schlechtere Diskriminationsleistungen von weiblichen Patienten korrelierten mit überwiegend
negativen Symptomen wie Affektverflachung und Antriebsminderung. In vorangegangenen
Studien an schizophrenen Erwachsenen ließ sich dieser Zusammenhang zwischen dem
Schweregrad der vorliegenden Positiv- oder Negativsymptomatik und den Leistungen in der
Emotionsdiskrimination darstellen (Weiss 1998). Allerdings wurde auch eine fehlende
selektive Beeinflussung durch Positiv- oder Negativsymptomatik beschrieben (Schneider et
al., 1995b). Anhand des psychopathologischen Aufnahmebefundes als auch anhand der
Syndromskalen des YSR-Fragebogens für Jugendliche waren weibliche Patienten gegenüber
ihren männlichen Gleichaltrigen durch eine höhere Negativsymptomatik gekennzeichnet.
82
Wahnerleben und Halluzinationen im Rahmen einer Positivsymptomatik waren bei
männlichen und weiblichen Patienten gleichermaßen ausgeprägt. Die Dekodierung von
Emotionen ließ sich bei Erwachsenen in Zusammenhang mit dem Auftreten von kognitiven
Leistungen wie Aufmerksamkeit, Merkfähigkeit und sprachlichen Fähigkeiten bringen
(Kohler
et
al.,
2000).
Aufmerksamkeitsprobleme,
welche
unteren
anderen
psychopathologischen Symptomen im Fragebogen für Jugendliche (YSR) erhoben wurden,
waren bei männlichen Patienten in geringem Maß intensiver (allerdings nicht signifikant
höher) ausgeprägt. Schlechtere Dekodierungsleistungen können demnach nicht auf
Aufmerksamkeits- oder Konzentrationsstörungen der Patientinnen zurückgeführt werden. Der
Angstzustand während der Untersuchungen bei Patienten und Kontrollprobanden wurde nicht
analysiert, ein möglicher Einfluss z.B. auf die schlechtere Dekodierungsleistung weiblicher
Patienten kann somit nicht ausgeschlossen werden.
Kognitive Einschränkungen, welche sich zum Beispiel bei Kindern im Schulalter in Form von
Lernschwierigkeiten auf verbaler und nonverbaler Ebene äußern, führen gegenüber gesunden
Kindern zu Defiziten, Grundemotionen zu erkennen (Dimitrovsky et al., 1998). Dabei
scheinen die Leistungen von Kindern mit nicht-verbalen Lernschwierigkeiten am stärksten
beeinträchtigt zu sein, die nach Ekman und Friesen determinierten Emotionen zu erfassen.
Die in der Altersdiskrimination gegenüber männlichen Patienten geringeren Leistungen
weiblicher Patienten weisen auf verminderten kognitive Fähigkeiten der weiblichen
Patientengruppe hin und könnte für die reduzierten Dekodierungsfähigkeiten im Sinne der
beschriebenen non-verbalen Defizite herangezogen werden.
Weibliche gesunde Kontrollprobanden zeigten im Vergleich zu allen Versuchsteilnehmern bei
der Erkennung von Freude und Trauer gleichermaßen die größten Schwierigkeiten.
Ursächlich wären die im Fragebogentest gegenüber männlichen Gesunden auffallend höheren
Aufmerksamkeitsstörungen oder eine verminderte Motivation weiblicher Kontrollpersonen
denkbar. Außerdem waren sie mit einem mittleren Durchschnittsalter von 16,6 Jahren über
ein Jahr jünger als die männlichen gesunden Teilnehmer (17,7 Jahre). Untersuchungen bei
Kindern und Jugendlichen zeigten, dass die Dekodierungsfähigkeit innerhalb verschiedener
Altersgruppen von Kindern und Jugendlichen Unterschiede aufweisen (Lenti et al., 1999).
Dies führt zu der Annahme, dass die schlechteren Leistungen weiblicher Kontrollpersonen in
der Erkennung von traurigen Gesichtsausdrücken auf den hier vorliegenden Altersunterschied
zwischen weiblichen und männlichen Jugendlichen basieren. Auch wenn Lenti et al. (1999)
keinen linearen Zusammenhang zwischen wachsendem Alter und steigender Kompetenz in
der Emotionsdiskrimination nachweisen konnte, lässt sich zwischen den gesunden
83
Teilnehmern ein solcher Zusammenhang nicht ausschließen. Außerdem lagen innerhalb der
weiblichen Kontrollgruppe hohe Standardabweichungen in der Dekodierung von Emotionen
vor, hinweisend auf große Leistungsunterschiede zwischen einzelnen Beurteilern.
6.2.2
Schizophrenien versus psychotische Syndrome
Reduzierte
emotionale
Diskriminationsleistungen
bei
erwachsenen
Patienten
mit
schizophrenen Psychosen wurden bereits häufig replizierbar gefunden (Schneider et al.,
1995b). Die Urteile in der Dekodierung von Emotionen waren analog hierzu auch bei 9
schizophrenen Jugendlichen mit häufigeren Fehlern verbunden als bei 11 Patienten mit
anderen psychotischen Syndromen. In Übereinstimmung mit Untersuchungen an erwachsenen
Schizophrenen (Schneider et al., 1995b) kam es auch bei schizophrenen Jugendlichen im
Vergleich
zu
Patienten
mit
anderen
psychotischen
Syndromen
zu
häufigeren
Verwechslungsfehlern, wobei positive Emotionsdarstellungen häufig als negativ eingeschätzt
und neutrale Gesichter eher als traurig verkannt wurden.
Nach Mandal et al. (1999) bestehen bei schizophrenen Patienten weniger Schwierigkeiten in
der Dekodierung von negativen Emotionen wie Angst oder Ärger im Gegensatz zu positiven
Emotionen. Diese von den Autoren als emotionsspezifisch aufgefassten Dekodierungsdefizite
bei schizophrenen Erwachsenen konnten in der vorliegenden Untersuchung bei juvenilen
Schizophrenen bestätigt werden.
Schlechtere Diskriminationsleistungen bei erwachsenen Schizophrenen korrelierten mit dem
Schweregrad negativer Symptome und bizarrem Verhalten (Schneider et al., 1995b). Auch bei
jugendlichen Schizophrenen waren gegenüber Patienten mit psychotischen Syndromen
häufiger Negativsymptome nachweisbar, welche mit einer schlechteren Dekodierung von
Emotionen assoziiert waren. Allerdings besteht auch ein Zusammenhang mit den bei
schizophrenen
Jugendlichen
häufiger
nachweisbaren
positiven
Symptomen
wie
Halluzinationen und Wahn, da diese produktive Psychopathologie sehr stark das
Konzentrations- und Aufmerksamkeitsverhalten beeinträchtigen und konsekutiv mit
fehlerhaften Urteilen in der Diskrimination verbunden war.
6.2.3
Drogenassoziierte versus nicht drogenassoziierte Psychosen
Die Dekodierung von Emotionen war bei Patienten mit und ohne drogenassoziierten
Psychosen nicht signifikant unterschiedlich, sie gelang Drogenpatienten sogar geringfügig
84
besser. Die Einnahme von psychotropen Substanzen in Verbindung mit psychotischen
Syndromen scheint demnach keinen maßgeblichen Einfluss auf die Dekodierungsfähigkeit
der Betroffenen zu haben. Im Vergleich zu gesunden Adoleszenten imponierten jedoch bei
psychotischen Jugendlichen mit und ohne Drogenkonsum Defizite im emotionalen
Diskriminationsvermögen.
Dadurch, dass sich unter Patienten mit und ohne drogenassoziierten Psychosen Schizophrene
nahezu gleichermaßen befanden, ließen sich möglicherweise keine großen Differenzen in der
Dekodierung von Emotionen nachweisen. Insgesamt 4 Patienten (3 männliche, 1 weibliche)
mit nachweislichem Drogenkonsum waren an einer Schizophrenie erkrankt, bei den übrigen 4
drogenkonsumierenden Patienten (2 männliche, 2 weibliche) bestanden andere psychotische
Störungen. Von 12 Patienten, bei denen kein Zusammenhang zu psychotropen Substanzen
erhoben werden konnte, bestand bei 5 Patienten (3 männliche, 2 weibliche) eine
Schizophrenie, eine psychotische Störung lag bei 7 Patienten (2 männliche, 5 weibliche) vor.
6.3
Altersdiskrimination und Geschlechterdiskrimination
Schizophrene Patienten hatten im Vergleich zu gesunden Kontrollprobanden keine
Schwierigkeiten, das Alter anhand der Darbietung von verschiedenen Gesichtern
einzuschätzen (Kohler et al., 2000). Auch in den vorliegenden Untersuchungen ließen sich
keine Unterschiede in der Altersdiskrimination zwischen gesunden und psychotischen
Jugendlichen demonstrieren. In den jeweiligen Untergruppen der Patienten - Schizophrenie
versus
andere
psychotische
Erkrankungen
und
drogenassoziierte
versus
nicht-
drogenassoziierten Psychosen - waren ebenfalls keine von der Kontrollgruppe signifikant
abweichende geringere Fähigkeit in der Differenzierung des Alters anhand von
Gesichterportraits zu finden.
Kognitive Hirnleistungen werden demnach nicht wie das Affektsystem durch psychotische
Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter beeinflusst, unabhängig von der Art und des
Ausmaßes der psychotischen Störung.
Erneut ließen sich jedoch von den übrigen Patienten- und Kontrollgruppen abweichend
schlechtere Leistungen bei weiblichen Kontrollpersonen nachweisen. Dieses Phänomen findet
eine
Übereinstimmung
mit
den
bereits
oben
beschriebenen
geringeren
Dekodierungsfähigkeiten weiblicher Gesunder gegenüber männlichen Kontrollprobanden und
weist auf möglicherweise zufällig vorhandene kognitive Minderleistung der weiblichen
Gesunden hin. Eine allgemeingültige Schlussfolgerungen auf eine geschlechtsabhängige
85
Fähigkeit darf hieraus nicht postuliert werden, schließlich schien sich dieses Ergebnis nicht
signifikant auf die Gesamtleistung der Gesunden auszuwirken.
Wie auch die bisherigen Ergebnisse zu der standardisierten Stimmungsinduktion gezeigt
haben, hatte die Geschlechterdiskrimination als Kontrollbedingung auch bei Kindern und
Jugendlichen keinen Einfluss auf die Änderung der Stimmungslage (Schneider, 1995b; Weiss,
1998).
6.4
Psychopathologische Befunde
Man könnte annehmen, dass das Vorherrschen bestimmter psychopathologischer Symptome,
wie zum Beispiel die Affektverflachung, das emotionale Empfinden und Erkennen
beeinflusse.
Psychopathologische
Aufnahmebefunde
sowie
eine
faktorenanalytische
Fragebogenmethode wurden zu Erhebung des psychopathologischen Befundes der Patienten
herangezogen..
Inwieweit Unterschiede in der Intensität und Akzentuierung psychopathologischer Symptome
zwischen einzelnen Patienten bestanden, konnte aus dem Fragebogen für Jugendliche nicht
hervorgehen, da die Syndromskalen des Fragebogens für die Individualdiagnostik nicht
hinreichend sind. Aus dem direkten Vergleich mit gesunden Kontrollprobanden wurden
hochsignifikante psychopathologischen Verhaltensauffälligkeiten in der Patientengruppe
gefunden, welche tendenziell mit den bereits beschriebenen psychischen Veränderungen im
Rahmen einer Psychose übereinstimmen.
Psychotische Jungen und Mädchen zeigten anhand der Selbsteinschätzungen im Fragebogen
für Jugendliche deutliches Rückzugverhalten im sozialen Bereich, welches sich im einzelnen
in Form verminderter Kommunikation, geringerer Aktivität im außerschulischen Bereich
sowie durch Meiden von freundschaftlichen Beziehungen äußerte. Angst und Depressivität
standen bei männlichen und weiblichen psychotischen Adoleszenten im Vordergrund und war
mit
sozialen
Problemen
und
Rückzugsverhalten
verbunden.
Probleme
im
sozialkommunikativen Bereich sowie das Vorherrschen von Angst und Depressivität stellen
eine Beziehung zu psychotischen Erkrankungen her, zum einen im Rahmen charakteristischer
Negativsymptome
einer
Schizophrenie
und
zum
anderen
als
Merkmale
des
Prodromalstadiums bzw. der akut psychotischen Phase (Ciompi, 1998). Untersuchungen zum
Einfluss psychosozialer Faktoren auf die Manifestation und den Verlauf der Schizophrenie
verdeutlichen das Problem der Interaktion zwischen Umwelteinflüssen und Merkmalen der
Erkrankung. Geht man davon aus, dass Rückzugsverhalten, Ängste und Depressivität der
86
erkrankten Jugendlichen als Ausdruck einer prämorbiden Persönlichkeitsveränderung länger
als den durch die Fragebogenmethode erfassten Zeitraum von vier Wochen vorhanden waren,
so kann man die sich daraus entstehenden Schwierigkeiten im sozialen Umfeld vorstellen, die
wiederum eine Verarbeitung der für die Jugendlichen belastenden Verhaltensänderungen
erschweren und sie im Sinne eines Circulus vitiosus verstärken.
Ebenfalls waren psychotischen Patienten gegenüber gesunden Kontrollpersonen durch
schizoide Verhaltensauffälligkeiten sowie Aufmerksamkeitsstörungen gekennzeichnet. In
Übereinstimmung mit der psychiatrisch-phänomenologischen Sicht gehen die heutigen
psychologischen Theorien davon aus, dass die prämobide Entwicklung, die Vorstadien und
akuten Zustände schizophrener Erkrankungen wesentlich durch Beeinträchtigungen kognitivperzeptiver Fähigkeiten und informationsverarbeitender Prozesse gekennzeichnet sind. Der
Einfluss zerebraler Defizite auf Aufmerksamkeitsverhalten und perzeptiv-kognitiver Abläufe
gilt heute als gesichert (Gur, 1978; Golden et al. 1981). Während akut psychotischer Zustände
sind kognitiv-perzeptive Fähigkeit und informationsverarbeitende Prozesse beeinträchtigt
(Bunk & Eggers, 1987). In Anlehnung hierzu ließ sich bei psychotischen Patienten im
Fragebogen für Jugendliche interessanterweise eine signifikante Komorbidität von
schizoidem Verhalten und Aufmerksamkeitsstörungen nachweisen. Ebenfalls bestand bei
Patienten eine Korrelation von schizoidem Verhalten mit sozialen Problemen, Ängsten und
Depressivität sowie Aggressionen.
Im Gegensatz zu früheren Studien von Walker et al. (1993) waren in der vorliegenden Arbeit
internalisierende Störungen ebenso wenig für Mädchen wie externalisierende Störungen für
Jungen
kennzeichnend.
Diese
Zuordnung
der
Autoren
resultierte
aufgrund
von
Untersuchungen an präpsychotischen Jugendlichen, welche später an einer Schizophrenie
erkrankten. Internalisierende Verhaltensauffälligkeiten wie Rückzugsverhalten, Angst,
Depression, soziale Probleme usw. waren grundsätzlich bei weiblichen und männlichen
Patienten stärker ausgeprägt als externalisierende Störungen, zu denen delinquentes oder
aggressives Verhalten zählen. Bezüglich der Häufigkeit von Verhaltensauffälligkeiten im
internalisierenden und externalisierenden Bereich lag ein Geschlechtsunterschied zugunsten
der männlichen Patienten vor.
Geschlechtsunterschiede in der Krankheitssymptomatik zum Zeitpunkt der stationären
Aufnahme, insbesondere die charakteristischen Symptome einer Psychose betreffend, lagen
nicht vor.
87
6.4.1
Psychopathologische Befunde von schizophrenen Patienten und Patienten mit
anderen psychotischen Syndromen
Bei männlichen und weiblichen Personen bestehen die ersten Zeichen einer Schizophrenie aus
überwiegend negativen Symptomen (Häfner et al., 1991), unter denen Funktionsverluste wie
Alogie, Abulie, Apathie, Anhedonie, sozialer Rückzug, Affektverflachung und inadäquater
Affekt verstanden werden. In der akut psychotischen Episode kommt es nach Ansicht der
Autoren zu einem Anstieg von positiven Symptomen, worunter überschiessende Reaktionen
wie Wahn, Halluzinationen, Denkstörungen und bizarres Verhalten zusammengefasst werden.
Positivsymptome waren ebenso wie Negativsymptome bei 9 weiblichen und männlichen
schizophrenen Jugendlichen im Durchschnitt häufiger assoziiert als bei 11 Patienten mit
anderen psychotischen Syndromen. Im Youth Self Report bejahten überwiegend schizophrene
Jugendliche soziales Rückzugsverhalten, soziale Probleme, Ängste und depressive
Stimmungsänderungen, welche über die letzten vier Wochen vor stationärer Aufnahme
persistierten.
Unter der führenden psychopathologischen Symptomatik der kindlichen und juvenilen
schizophrenen Psychose nimmt die wahnhafte Denkstörung eine dominierende Rolle ein
(Lempp, 1973). In Übereinstimmung hierzu waren bei allen schizophrenen Kindern und
Jugendlichen
primär
Wahnsymptome
nachweisbar,
Halluzinationen
und
weitere
Denkstörungen fanden sich in 2/3 der Fälle. Wahnsymptome, formale und inhaltliche
Denkstörungen sowie Negativsymptome dominierten bei Schizophrenen, Halluzinationen
dagegen wurden in der schizophrenen Gruppe geringfügig (allerdings nicht signifikant)
seltener als bei Patienten mit anderen psychotischen Syndromen klassifiziert.
Zwischen männlichen und weiblichen Jugendlichen mit schizophrenen Psychosen und
Patienten mit anderen psychotischen Syndromen existierten im psychopathologischen
Aufnahmebefund keine wesentlichen Unterschiede. Nach Lempp (1973) unterscheiden sich in
der psychopathologischen Symptomatik schizophrenieverdächtige Kinder und Jugendliche
nicht grundsätzlich von solchen, bei denen eine Schizophrenie als hinreichend gesichert
diagnostiziert wurde.
Bei schizophrenen Patienten waren gegenüber Patienten mit anderen psychotischen
Syndromen eine verminderte Induktion von Freude sowie, insbesondere bei weiblichen
Schizophrenen, häufigere Fehler in der Dekodierung von Emotionen nachweisbar. Hier
besteht möglicherweise ein Zusammenhang zwischen der Häufigkeit und Intensität von
Positiv- und Negativsymptomen und der Beeinträchtigung der Emotionalität von
88
schizophrenen Patienten. Positiv- und Negativsymptomatik können gleichermaßen Einfluss
auf das Erleben von Freude und Trauer nehmen, wobei emotionale Probleme nicht aufgrund
bestehender Symptome vorhersagbar sind. Je stärker allerdings die Negativsymptomatik
ausgeprägt war, desto schwerer fiel es den Patienten, Freude zu empfinden. Überschießende
Funktionen, wie in der Positivsymptomatik zusammenfasst, sind bei der Induktion hinderlich,
da sie die Aufmerksamkeit der Patienten ständig beanspruchen und von der eigentlichen
Aufgabe ablenken.
Störungen
in
der
Aufmerksamkeit
psychopathologischen
und
Aufnahmebefundes
Konzentration
überwiegend
bei
ließen
sich
anhand
schizophrenen
des
Patienten
nachweisen. Eine gestörte Assoziationsfähigkeit als Folge einer Beeinträchtigung der
selektiven Aufmerksamkeit wurde bereits von Mednick und Schulsinger (1975) bei psychisch
auffälligen Kindern und Jugendlichen mit einem erhöhten Schizophrenierisiko (Kinder
schizophrener Mütter) nachgewiesen. Die Aufmerksamkeitsstörung bedingt die Unfähigkeit
Schizophrener, die Aufmerksamkeit auf einen bestimmten Reiz oder ein bestimmtes
komplexes Reizmuster zu fokussieren. Auf dieser Basisstörung entstehen sekundär zahlreiche
kognitive, perzeptive, emotionale und soziale Defizite.
6.4.2
Psychopathologische Befunde von Patienten mit drogenassoziierten Psychosen
Abweichen von sozialen Normvorstellungen und gesellschaftlichen Regelungen, zu dem auch
die Beschaffung und Einnahme von psychogenen Substanzen zählen, wird häufig bei
Jugendlichen mit delinquentem Verhalten beobachtet. Dies spiegelte sich im Fragebogen
YSR sowie im Aufnahmebefund in Form externalisierender Störungen mit deutlichen
aggressiven und delinquenten Verhaltenstendenzen von Patienten mit Drogenkonsum wieder.
Sie können als Reaktion auf Drogenkonsum oder auf einen bereits vorbestehenden
Gefühlszustand verstanden werden, der schließlich zur Einnahme von psychogenen
Substanzen geführt hat.
Positivsymptome wie Wahn, Halluzinationen, Denkstörungen und bizarres Verhalten waren
gering (allerdings nicht signifikant) häufiger bei Patienten mit drogenassoziierten Psychosen
ausgeprägt, wohingegen Negativsymptome eher bei psychotischen Patienten ohne
Drogenkonsum zu finden waren.
Hinsichtlich der Konzentrations- und Aufmerksamkeitsdefizite zeigten sich unter den
Drogenpatienten individuelle Unterschiede, was zum einen auf das differierende
Wirkspektrum der verschiedenen psychotropen Substanzen und zum anderen auf
89
unterschiedliche Latenzzeiten zwischen vorausgegangenem Drogenkonsums und Erfassung
der psychopathologischen Merkmale zurückzuführen ist.
6.5
Charakteristische Merkmale der Patientengruppe
6.5.1
Prodromalsymptomatik und Life events
Emotionale Auffälligkeiten sind häufig bereits vor Ausbruch der Krankheit zu beobachten.
Sie sprechen dafür, dass zumindest einige Symptome bei einem Teil der Patienten im Sinne
eines Trait-Merkmals aufzufassen sich und nicht nur Folge der Erkrankung darstellen. Mehr
als die Hälfte aller kindlichen und juvenilen Schizophrenien werden als prämorbid auffällig
beschrieben (Stutte, 1969). Dabei handelt es sich um flüchtige, kurzandauernde
präpsychotische Reaktionen, welche bereits einige Jahre vor Krankheitsbeginn bestehen
(Häfner, 1999). Zu Prodromalsymptomen gehören überwiegend depressive Zustände, soziales
Rückzugsverhalten und Isolation (Häfner, 1999), aber auch eigenartige Verhaltensweisen
werden angegeben (Eggers, 1978). Typische Prodromalsymptome konnten auch bei 6 (3w;
3m) von insgesamt 20 teilnehmenden Patienten mit schizophrenen und anderen psychotischen
Syndromen eruiert werden. Dabei handelte es sich überwiegend um depressive, ängstliche,
aggressive oder unangepasste affektive Verhaltensweisen neben bereits präpsychotischen
Auffälligkeiten wie halluzinatorische Erlebnisse oder formal gestörte Denkweisen.
Geschlechtsunterschiede wie in den von Walker et al. (1993) analysierten Videoaufnahmen
aus der Kindheit von später erkrankten Schizophrenen lagen in der vorliegenden
Patientengruppe nicht vor. Die Hälfte der Patienten mit Prodromalsymptomen hatten Drogen
eingenommen, möglicherweise als Versuch der Bewältigung der Beschwerden. Im Vergleich
dazu waren bei Patienten, deren psychotische Symptomatik ein einschneidendes Ereignis wie
der Tod eines Familienmitgliedes oder eine situative Veränderung wie ein Auslandsaufenthalt
vorausgingen, kein Kontakt mit psychotropen Substanzen festzustellen.
Neben depressiven Prodromi sind auch vorübergehenden psychotische Erlebnisse bekannt,
wie sie auch bei 2 Patienten mit schizophrenen Psychosen bereits seit mehreren Jahren
vorhanden waren. In einer neuseeländischen Untersuchung wurde anhand der Angaben von
Kindern im Alter von 11 Jahren über psychotische Symptome wie wahnhafte Überzeugungen
und halluzinatorische Erlebnisse eine 16,4 fach erhöhte Wahrscheinlichkeit berechnet, bis
zum 26. Lebensjahr an eine schizophreniforme Erkrankung zu leiden (Poulton et al., 2000).
Die Erkennung und Erfassung von Basissymptomen bei Personen, die später an einer
90
Schizophrenie erkranken, ist inzwischen Thema eines Konzepts zur Früherkennung geworden
(Klosterkötter et al., 2000) Als Risikoindikatoren gelten psychopathologische und
neuropsychologische
Auffälligkeiten
wie
kognitive
Defizite,
Wahrnehmungs-
und
Aufmerksamkeitsstörungen neben psychophysiologischen Einschränkungen
Neben inkonstanten psychotischen Erlebnisweisen oder Verhaltensauffälligkeiten im
emotionalen Bereich vor Manifestation einer kindlichen oder juvenilen Psychosen können
auch bestimmte Lebensumstände die Entwicklung einer psychotischen Erkrankung bedingen.
Lebensereignisse unmittelbar vor Manifestation der psychotischen Erkrankung wie Verlust
nahstehender Personen oder Veränderungen der gewohnten Umgebung wurden bei 3 von 9
schizophrenen Jugendlichen und bei 5 von 11 Patienten mit psychotischen Syndromen
berichtet.
6.7
Limitationen der Untersuchung
Die Voraussetzung, bei allen Versuchspersonen den gleichen Laborraum zur Durchführung
des Experiments zu benutzen, konnte aufgrund der Rekrutierung von Patienten auswärtiger
Kliniken und durch Einschluss von gesunden Kontrollprobanden aus weiter entfernt liegenden
Städten nicht umgesetzt werden. Da sämtliche Untersuchungen bei Patienten und
Kontrollprobanden in einem ruhigen abgedunkelten Raum stattfanden, wäre allerdings der
Einfluss des Laborraums auf die Untersuchungsergebnisse als nicht wesentlich einzustufen.
Die
Erfassung
von
Positiv-
und
Negativsymptomatik
bestand
in
Form
des
psychopathologischen Aufnahmebefundes. Der Grad der Reagibilität auf traurige und
freudige Stimmungsinduktionen wurde nicht mit den im Erwachsenenbereich standardisierten
Verfahren zur Erfassung einer Positiv- oder Negativsymptomatik, der Scale for Assessment of
Positive Symptoms (SAPS, Andreasen, 1984) korreliert. Die Skala ist für den Gebrauch im
Erwachsenenbereich vorgesehen und nicht auf Untersuchungen mit Kindern und
Jugendlichen abgestimmt.
6.7
Aussicht und Folgerungen für die klinische Praxis
Der klinische Eindruck, dass das emotionale Erleben und Wahrnehmen von Kindern und
Jugendlichen mit schizophrenen oder anderen psychotischen Erkrankungen nicht dem
gesunder Adoleszenten entspricht, wird durch die vorliegenden Befunde experimentell
gestützt. Sie legen nahe, dass Patienten mit juvenilen Psychosen ihre emotionale
91
Befindlichkeit nicht in gleichem Masse wie gesunde Gleichaltrige willentlich beeinflussen
können. Ob es sich hierbei, wie bei schizophrenen Erwachsenen, um eine Ausdrucksstörung
handelt (Tölle, 1991), die dazu führt, dem durchaus lebhaften Affektleben adäquat Ausdruck
zu verleihen oder um eine tatsächlich reduziertes emotionales Erleben, ist schwierig zu
beurteilen.
Das diagnostische Problem der Erfassung von Emotionen besteht darin, dass sie nur dem
Erlebenden selbst zugänglich sind. Indikatoren des psychischen Befindens wurden bisher
überwiegend aus Verhaltenskorrelaten (Mimik, Gestik, vegetativen Begleiterscheinungen)
und aus verbalen Äußerungen gewonnen. Die an schizophrenen Kindern und Jugendlichen
gewonnenen Beobachtungen und Kenntnisse über Änderungen des emotionalen Erlebens
können dazu beitragen, zu einem besseren Verständnis gewisser Erscheinungen im
Symptomenkatalog der Erwachsenen-Schizophrenie zu gelangen.
Die vorliegenden Befunde bestätigen auch im Kinder- und Jugendbereich die Wirksamkeit
der erfassten Emotionsdimension der subjektiven Selbsteinschätzung. Die verwendete
Methode der Emotionsinduktion kann für weitere Anwendungen und für den Einsatz bei
psychisch kranken Kindern und Jugendlichen als validiert betrachtet werden. Ebenso lassen
sich mit der vorliegenden Methode Untersuchungen des Emotionsausdruckes sowie des
Erkennens der Zeichen oder Signale von Emotionsausdrücken bei Kindern und Jungendlichen
mit psychischen Erkrankungen erforschen. Eine weitere Objektivierung des subjektiven
Effekts kann nun mit der Methode der funktionellen Kernspintomographie erfolgen. Um
therapeutische Ansatzpunkte entwickeln zu können, müssen die neurobiologischen Ursachen
affektiver Symptome bekannt sein. Funktionell-zerebrale Messmethoden wie die funktionelle
Kernspintomographie dienen dazu, das emotionale Erleben schizophrener Patienten in vivo
anhand ihres regionalen Durchblutungsmuster zu charakterisieren.
Die bestehenden Hypothesen und Ergebnisse der vorliegenden Arbeit können während
Zustände induzierter Freude und Trauer und einer nicht-emotionalen Kontrollaufgabe unter
funktionell und strukturellen Gesichtspunkten in der funktionellen Kernspintomographie
weitergeführt werden. Die subjektiven Aussagen über das emotionale Erleben können mit der
Methodik der funktionellen Kernspintomographie anhand der rCBF-Messungen objektiviert
werden und besitzen demnach gegenüber der vereinfachten Methodik der vorliegenden Arbeit
eine größere Aussagekraft.
Mit Hilfe der standardisierten Methode zur Stimmungsinduktion lassen sich ebenfalls
Unterschiede zwischen psychotischen Patienten zum einen in bezug auf die Untergruppen
juvenile Schizophrenien versus andere psychotische Syndrome sowie Drogenassoziation
92
versus nicht-drogenassoziierten Psychosen vornehmen, welche bei Replikation der Befunde
als ein zusätzliches diagnostisches Mittel Verwendung finden könnte.
Eine zukünftige Möglichkeit, den allgemeingültigen Fragebogen für Jugendliche zu ersetzen
bzw. zu ergänzen, um gezielt positive und negative Symptome neben weiteren
psychopathologischen Syndromen erfassen zu können, wäre in der Anwendung der Skalen
Premorbid Schizoid and Schizotypal Traits Scale (PSST) gewährleistet.
Alter und Entwicklungsstand ist für die Einordnung der psychischen Erkrankung von großer
Bedeutung, so dass weniger das Lebensalter, sondern besser der Entwicklungsstand der zu
parallelisierenden Teilnehmer gleich sein müsste. Andere Möglichkeiten, wie zum Beispiel
Entwicklungstests, mit denen der Entwicklungsstand gemessen und zur Parallelisierung
herangezogen werden können, sollten vorgezogen werden. Ferner sollten intellektuelle
Fähigkeiten getestet werden, um einen möglichen Zusammenhang zu Leistungen der En- und
Dekodierung von Emotionen zu klären. Ebenfalls wäre eine standardisierte Erfassung der
Aufmerksamkeit und Konzentration bei Kindern und Jugendlichen sehr hilfreich.
93
7.0
Zusammenfassung
Mit dem Ziel, affektive Störungen bei juvenilen early-onset Psychosen zu erforschen, wurden
Kindern und Jugendliche im Alter von 11 bis 20 Jahren mit einer standardisierten Freude- und
Trauerinduktion sowie einer nicht-emotionalen Kontrollaufgabe untersucht und mit
parallelisierten gesunden Gleichaltrigen verglichen.
Den Selbsturteilen in den PANAS- und ESR-Skalen zufolge gelang es allen Probanden, sich
in
die
vorgegebenen
Gefühlszustände
hineinzuversetzen.
Allerdings
war
der
Stimmungsinduktionseffekt bei Patienten gegenüber gesunden Teilnehmern quantitativ
abgeschwächt als Hinweis auf einen zu diesem Erkrankungszeitpunkt bereits messbar
beeinträchtigen Affekt.
Grundsätzlich zeigte sich im Gegensatz zu schizophrenen Jugendlichen bei Patienten mit
psychotischen Syndromen ein höherer Emotionsinduktionseffekt. Waren Psychosen mit der
Einnahme von psychotropen Substanzen verbunden, so zeigte sich ebenfalls ein deutlich
vermindertes Ansprechen auf die Induktion von Emotionen.
Bei schizophrenen Patienten wurden während der Induktion von Trauer stärker negative
Emotionen erzeugt. Der zuvor bei Erwachsenen Schizophrenen betroffene Bereich negativer
Emotionen ließ sich demnach nicht bei schizophrenen Kindern und Jugendlichen bestätigen.
Möglicherweise scheint in diesem frühen Stadium die Fähigkeit zu ihrer expressiven
Darstellung noch nicht reduziert zu sein.
In der Dekodierung von Emotionen waren Patienten grundsätzlich schlechter als gesunde
Kinder und Jugendliche. In Übereinstimmung mit den beschriebenen Dekodierungsdefiziten
bei schizophrenen Erwachsenen waren solche Merkmale auch bei allen schizophrenen
Adoleszenten nachzuweisen. Diese charakteristischen Defizite in der Differenzierung
negativer Emotionen lagen insbesondere bei weiblichen Schizophrenen vor. Nicht nur in der
Dekodierung, auch in der Enkodierung fanden sich geschlechtsspezifische Ergebnisse, denn
weibliche Versuchspersonen waren den männlichen unterlegen. Dabei bestand eine
Korrelation zwischen schlechteren Diskriminationsleistungen weiblicher Patienten und
vorherrschender Negativ- und Positivsymptomatik.
Die verwendetete Methode der Emotionsinduktion kann somit für weitere Anwendungen und
für den Einsatz bei psychisch Kranken sowie für Kinder und Jugendliche als validiert
betrachtet werden. Nicht nur Untersuchungen des Emotionsausdruckes, sondern auch des
Erkennens der Zeichen oder Signale von Emotionsausdrücken, lassen sich mit der
vorliegenden Methode bei Kindern und Jungendlichen mit psychischen Erkrankungen
erforschen. Eine weitere Objektivierung des subjektiven Effektes kann nun mit der Methode
94
der funktionellen Kernspintomographie erfolgen. Da der Stimmungsinduktion im subjektiven
Bereich bei gesunden und psychotischen Kindern und Jugendlichen gelang, ist die
Voraussetzungen für die Erfassung eines Emotionskorrelates auf neurobiologischer Ebene
gegeben.
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IX
9.0
Anhang
9.1
Tabellen
Bezeichnung der Diagnose
ICD 10
Anzahl der Patienten
insgesamt
9
männlich
6
weiblich
3
Schizophrenie
F 20
schizotype Störung
F 21
1
1
0
wahnhafte Störung
F 22
1
1
0
vorübergehende akute
psychotische Störung
schizoaffektive Störung
F 23
4
2
2
F 25
2
0
2
andere nichtorganische
psychotische Störung
F 28
3
0
3
Tabelle 4:
Diagnostische Einteilung der 20 Patienten aus den verschiedenen kinder- und
jugendpsychiatrischen Kliniken nach den Abschnitten der ICD-10
X
Klassifikation der psychischen Störung
ICD 10
paranoide Schizophrenie
F 20.0
paranoide Schizophrenie, episodisch
mit stabilem Residuum
hebephrene Schizophrenie
F 20.02
1
1
0
F 20.1
4
2
2
katatone Schizophrenie
F 20.2
1
0
1
schizotype Störung
F 21
1
1
0
anhaltende wahnhafte Störung
F 22
1
1
0
F 23.1
1
0
1
F 23.2
2
1
1
F 23.8
1
1
0
F 25.0
2
0
2
F 28.0
3
0
3
vorübergehende akute psychotische
Störung ohne schizophrene Symptome
akute schizophreniforme psychotische
Störung
andere vorübergehend akute
psychotische Störung
schizoaffektive Störung, gegenwärtig
manisch
andere nichtorganische psychotische
Störung
Tabelle 5:
Anzahl der Patienten
gesamt männlich
weiblich
3
3
0
Detaillierte Auflistung der einzelnen Diagnosen nach ICD-10 von 20
weiblichen und männlichen Patienten
Dauer der Symptomatik
am Tag der Untersuchung
insgesamt
Anzahl der Patienten
männlich
weiblich
weniger als 1 Woche
1 - 2 Wochen
4
3
2
1
2
2
2 - 4 Wochen
1 -2 Monate
3 - 6 Monate
über 12 Monate
4
6
2
1
4
2
0
1
0
4
2
0
Tabelle 6:
Retrospektiv erhobenen Dauer der psychotischen Symptomatik der jeweils 10
weiblichen und männlichen Patienten
XI
insgesamt
Anzahl der Patienten
männlich
weiblich
12
5
7
8
5
3
Polyvalenter Konsum
Cannabis
4
2
2
7
4
3
Ecstasy
4
2
2
Amphetamine
1
1
0
Marihuana
1
0
1
Psilocybin
1
1
0
Nicht drogenassoziierte
Psychosen
Drogenassoziierte Psychosen
Psychogene Substanz
Tabelle 7:
Häufigkeit und Art des Drogenkonsums unter 10 weiblichen und männlichen
Patienten
insgesamt
Life events (allgemein)
6
Auslandsaufenthalt
2
Klassenfahrt
2
Tod eines Fam.mitglieds
2
Tabelle 8:
Anzahl der Patienten
männlich
2
gesamt
4
2
2
2
Lebensereignisse (Life events) unmittelbar
psychotischen Erkrankung von 20 Patienten
Prodromalsymptome
weiblich
vor
Anzahl der Patienten
männlich
Manifestation
weiblich
depressive Züge
2
1
1
unangepasster Affekt
1
0
1
akustische Halluzination
2
1
1
formale Denkstörung
1
1
0
aggressives Verhalten
1
0
1
Tabelle 9:
der
Häufigkeit und Beschreibung der Verhaltensauffälligkeiten vor Beginn der
psychotischen Erkrankung bei insgesamt 20 Patienten
XII
Alter
insgesamt
männlich
weiblich
Bildung
insgesamt
aller
männlich
Teilnehmer weiblich
Bildung
Eltern
Vater
M
u
t
t
e
r
Tabelle 10:
insgesamt
17,11 ± 1,68
Patienten
17,09 ± 1,66
17,61 ± 1,07
16,57 ± 2,02
9,8 ± 1,58
10,2 ± 1,22
9,4 ± 1,84
12.15 ± 3,12
12,9 ± 4,18
11,4 ± 3,14
10,2 ± 1,62
18,9 ± 5,26
13,37 ± 4,59
11,07 ± 2,83
Demographischen Daten (Alter und Bildungsstand) für alle männlichen und
weiblichen Versuchspersonen
Patientenuntergruppen
Alter (Jahre)
(mit Anzahl der Patienten)
Pat. mit
Pat. mit
Tabelle 11:
Tabelle 16:
Ersterkrankungsalter (Jahre)
Schizophrenien (9)
17,8 ± 0,8
16,6
and. psychotischen Syndromen (11)
16,3 ± 1,2
14,7
drogenassoziierten Psychosen (8)
17,4 ± 1,6
15,75
nicht drogenassoziierten Psych. (12)
16,7 ± 0,9
15,8
Alter und Ersterkrankungsalter von Patienten der verschiedenen
Untergruppen im mittleren Durchschnitt; in Klammern sind die Anzahl der
Patienten angegeben
PANASDifferenzenwerte
positive
negative
Kontrollpersonen
17.14 ± 1,74
17,69 ± 1,11
16,59 ± 2,11
10,6 ± 1,6
11,1 ± 1,2
10,1 ± 1,85
12,3 ± 3,15
13,85 ± 5,02
10,75 ± 2,53
Freude
Trauer
Kontrolle
Kontroll- Patienten Kontroll- Patienten Kontroll- Patienten
personen
personen
personen
1,15
-6,55
0,65
-3,05
-1,05
2,55
-0,85
1,95
-0,80
-0,80
-2,80
-1,47
PANAS-Differenzenwerte aus den Einschätzungen in positive und negative
Gefühlszustände von jeweils 20 Patienten und Kontrollprobanden während
der Bedingungen Freude, Trauer und Kontrolle der Emotionsinduktion
XIII
Bedingung
ESR - Differenzenwerte
Patienten
Kontrollpersonen
Baseline
0,45 ± 1,9
1,8 ± 1,6
Freude
0,55 ± 2,3
2,15 ± 1,1
Trauer
-1.05 ± 2,0
-0.3 ± 1,9
0,3 ± 1,7
1,25 ± 1,1
Kontrolle
Tabelle 17:
Effekt der Emotionsinduktion der jeweiligen Bedingungen für 20 Patienten und
Kontrollpersonen, dargestellt anhand der ESR-Differenzenwerte in Mittelwert
und Standardabweichung
Emotionsdiskrimination
Patienten
Korrekte Lösungen in %
Sensitivität Freude
Sensitivität Trauer
Spezifität Freude
Spezifität Trauer
Positive Fehler
Negative Fehler
86 ± 14,6
0,92 ± 0,19
0,89 ±0,14
0,98 ± 0,07
0,83 ± 0,2
0,02 ± 0,04
0,17 ± 0,2
Tabelle: 18
89,5 ± 14,8
0,86 ± 0,3
0,87 ± 0,3
0,99 ± 0,02
0,93 ± 0,12
0,002 ± 0,01
0,07 ± 0,12
Ergebnisse in der Dekodierung von Emotionen von Patienten und
Kontrollpersonen, dargestellt in Mittelwert und Standardabweichung
Emotionsdiskrimination
Korrekte Lösungen in %
Sensitivität Freude
Sensitivität Trauer
Spezifität Freude
Spezifität Trauer
Positive Fehler
Negative Fehler
Tabelle: 19
Kontrollpersonen
Patienten
Kontrollpersonen
männlich
weiblich
männlich
weiblich
90,8 ± 5,0
0,93 ± 0,1
0,91 ± 0,2
0,98 ± 0,05
0,91 ± 0,06
0,02 ± 0,04
0,09 ± 0,07
81,3 ± 19,4
0,84 ± 0,2
0,93 ± 0,2
0,98 ± 0,08
0,74 ± 0,12
0,01 ± 0,03
0,25 ± 0,25
94,3 ± 6,5
0,97 ± 0,05
0,96 ± 0,08
0,99 ± 0,02
0,92 ± 0,12
0,01 ± 0,02
0,08 ± 0,12
84,8 ± 19,3
0,76 ± 0,4
0,76 ± 0,4
1,0 ± 0
0,93 ± 0,1
0,0 ± 0,0
0,07 ± 0,1
Dekodierung von Emotionen von weiblichen und männlichen Patienten und
Kontrollpersonen, dargestellt in Mittelwert und Standardabweichung
XIV
Syndromskalen 2. Ordnung
Patienten
männl. weiblich gesamt
Internalisierende Störungen
(t-Wert)
Externalisierende
Störungen (t-Wert)
Gesamtwert (T-Wert)
Tabelle 21:
Kontrollpersonen
männl. weiblich gesamt
74
66
69,4
49
48
48,5
63
62
61,3
49
51
50
69
66
67,5
49
47
48
Durchschnittliche Mittelwerte für Patienten und Kontrollprobanden aus den
Syndromskalen 2. Ordnung bestehend aus 8 Syndromskalen,aufgeteilt in
internalisierende und externalisierende Störungen
PANAS-
Bedingung Freude
Bedingung Trauer
Bedingung Kontrolle
Differenzenwerte
Schizophrenie
Andere
psychot.
Syndrome
Schizophrenie
Andere
psychot.
Syndrome
Schizophrenie
Andere
psychot.
Syndrome
positive
-0,9
1,9
-2,7
-3,4
-0,8
-0,36
negative
-0,9
-0,8
5
-0,5
1,44
-4,36
Tabelle 23:
Differenzenwerte der PANAS-Urteile von schizophrenen Patienten und
Patienten mit anderen psychotischen Syndromen
Emotionsdiskrimination
Korrekte Lösungen in %
Sensitivität Freude
Sensitivität Trauer
Spezifität Freude
Spezifität Trauer
Positive Fehler
Negative Fehler
Tabelle 24:
Patienten mit
schizophrenen Psychosen
and. psychot. Syndromen
82,5 ± 6,1
0,84 ± 0,05
0,89 ± 0,05
0,99 ± 0,01
0,79 ± 0,08
0,01 ± 0,01
0,2 ± 0,08
88,9 ± 3,2
0,98 ± 0,01
0,88 ± 0,04
0,96 ± 0,03
0,86 ± 0,06
0,02 ± 0,02
0,13 ± 0,05
Dekodierung von Emotionen von 8 Patienten mit schizophrenen Psychosen
und 12 Patienten mit anderen psychotischen Syndromen, dargestellt in
Mittelwert und Standardabweichung
XV
Syndromskalen 2. Ordnung
Patienten
Schizophrenie
Andere
psychotische
Syndrome
69,4
71,3
67,7
61,3
62,1
60,6
67,5
68,8
66,5
insgesamt
Internalisierende Störungen
Externalisierende
Störungen
Gesamtwert
Tabelle 26:
Zusammenfassung der Syndromskalen aus dem Fragebogen für Jugendliche
bei schizophrenen Patienten (9) und Patienten mit anderen psychotischen
Syndromen (11) in Mittelwerten
PANAS-
Bedingung Freude
Differenzenwerte
Bedingung Trauer
Bedingung Kontrolle
Drogenassoziiert
Nicht
drogenassoziiert
Drogenassoziiert
Nicht
drogenassoziiert
Drogenassoziiert
Nicht
drogenassoziiert
positive
-1
1
-5,1
-2,4
-3,1
-3,4
negative
0,1
-1,7
0
3,1
-1,1
-1,9
Tabelle 27:
Differenzenwerte der PANAS-Urteile von Patienten mit und ohne
drogenassoziierte Psychosen
Emotionsdiskrimination
Korrekte Lösungen in %
Sensitivität Freude
Sensitivität Trauer
Spezifität Freude
Spezifität Trauer
positive Fehler
negative Fehler
Tabelle 28:
Patienten mit psychotischen Erkrankungen
drogenassoziiert
nicht drogenassoziiert
90 ± 5,18
0,91 ± 0,06
0,95 ± 0,02
1,0 ± 0
0,87 ± 0,03
0 ± 0,03
0,13 ± 0,03
Dekodierungsleistungen von
drogenassoziierten Psychosen
Patienten
83 ± 18,2
0,92 ± 0,06
0,84 ± 0,04
0,96 ± 0,02
0,8 ± 0,07
0,02 ± 0,07
0,19 ± 0,07
mit
(8)
und
ohne
(12)
XVI
Psychopathologie
Wahnsymptome
Halluzinationen
formale Denkstörungen
inhaltliche Denkstörungen
Negativsymptome
Katatone Symptome
Häufigkeit stat. Behandlung
Tabelle 30:
9.2
Patienten mit
Drogenkonsum
gesamt männl. weibl.
(8)
(5)
(3)
7
5
2
5
2
3
7
4
3
6
3
3
4
3
1
0
0
0
2
1
2,5
Patienten ohne
Drogenkonsum
gesamt männl. weibl.
(12)
(5)
(7)
10
4
6
9
5
4
10
4
6
10
5
5
8
2
6
2
0
2
1,8
1,4
2,1
Psychopathologische Befunde von weiblichen und männlichen Patienten mit
und ohne drogenassoziierten Psychosen, dargestellt in Anzahl der Patienten
Intensitätsskala für die Emotionsdiskrimination und Altersdiskrimination
Item
1
2
3
4
5
6
7
Emotion
sehr fröhlich
fröhlich
ein wenig fröhlich
neutral
ein wenig traurig
traurig
sehr traurig
Altersgruppe
Teenager
Zwanziger
Dreißiger
Vierziger
Fünfziger
Sechsziger
Siebziger
Alter in Jahre
10 - 19
20 - 29
30 - 39
40 - 49
50 - 59
60 - 69
70 - 79
XVII
9.3
PANAS- und ESR-Urteilsbogen mit 5stufiger Likert-Skala
PANAS
interessiert
bekümmert
angeregt
beunruhigt
stark
schuldig
erschreckt
feindselig
begeistert
stolz
reizbar
wachsam
beschämt
schwungvoll
nervös
entschlossen
aufmerksam
ängstlich
aktiv
furchtsam
1
gar nicht
2
ein wenig
3
mittel
4
ziemlich
5
extrem
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
ESR
Ärger
Ekel
Freude
Trauer
Überraschung
Furcht
1
gar nicht
2
ein wenig
3
mittel
4
ziemlich
5
extrem
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
XVIII
XIX
XX
XXI
XXII
Lebenslauf
Name
Isabell Krasenbrink
Geburtsdatum
29.05.1972
Eltern
Franz Krasenbrink und Maria Krasenbrink, geb. Görkes
Schulausbildung
1978-1982
Grundschule Hamminkeln-Ringenberg
1982-1991
Privates St. Josef Gymnasium der Kapuziner, Bocholt
1991
Allgemeine Hochschulreife
Hochschulausbildung
1992 –1999
Studium der Humanmedizin an der Heinrich-Heine
Universität Düsseldorf
1996
Erster Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
1998
Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
1999
Dritter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
01.09.2001
Approbation zur Ärztin
seit 1996
Anfertigung der Dissertation an der Heinrich-HeineUniversität Düsseldorf
Wissenschaftliche
Tätigkeiten
März 2000-August 2001
Ärztin im Praktikum an der Neurologischen Klinik der
Justus-Liebig Universität Giessen
seit September 2001
Assistenzärztin an der Neurologischen Klinik der JustusLiebig Universität Giessen
Abstract
Störungen im emotionalen Verhalten, d.h. dem Erleben, dem Ausdruck und der Fähigkeit zur
Identifikation und Diskrimination unterschiedlicher Emotionen, gehören zu den zentralen
Symptomen
schizophrener
Erkrankungen.
In
der
Erwachsenenpsychiatrie
ist
zur
Untersuchung des emotionalen Verhaltens und Erlebens schizophrener Patienten ein
standardisiertes Verfahren entwickelt worden, welches insbesondere zur Spezifizierung von
Defiziten in der De- und Enkodierung von Emotionen eine hohe Validität aufzeigen konnte
(Schneider et al., 1994a). In der vorliegenden Untersuchung wurde bei 20 Kindern und
Jugendlichen im Alter von 11 bis 20 Jahren mit medizierten und unmedizierten schizophrenen
Psychosen und anderen psychotischen Syndromen das subjektive emotionale Erleben und
Verhalten mit Hilfe der Darbietung von Gesichterportraits während einer standardisierten
Freude- und Trauerinduktion sowie einer nicht-emotionalen Kontrollaufgabe gemessen. Die
Befunde wurden mit 20 hinsichtlich Alter, Geschlecht und Bildungsgrad der Eltern
parallelisierten Gesunden verglichen, um genauere Anhaltspunkte über beeinträchtigende
Fähigkeiten im emotionalen Erleben und Differenzieren von Kindern und Jugendlichen mit
schizophrenen Psychosen und anderen psychotischen Erkrankungen im Vergleich zu
gesunden Gleichaltrigen zu gewinnen.
In Übereinstimmung mit den bisherigen Befunden bei gesunden und schizophrenen
Erwachsenen (Schneider et al., 1995b) gelang es Kindern und Jugendlichen anhand der
subjektiv eingeschätzten emotionalen Befindlichkeit, sich in die vorgegebene Stimmungslage
hineinzuversetzen. Der gegenüber Gesunden abgeschwächte Stimmungsinduktionseffekt von
Patienten mit schizophrenen Erkrankungen und anderen psychotischen Syndromen konnte
ebenfalls repliziert werden. Die Erkennung und Differenzierung von Emotionen in Form von
Gesichterportraits war bei Kinder und Jugendliche mit psychotischen Störungen gegenüber
Gesunden ebenfalls messbar beeinträchtigt.
Die Methode zur Emotionsinduktion und -diskrimination ermöglicht somit den Einsatz bei
Kindern und Adoleszenten im Alter von 11 bis 20 Jahren. Da der Stimmungsinduktion im
subjektiven Bereich bei gesunden und psychotischen Kindern und Jugendlichen gelang, ist die
Voraussetzungen für die Erfassung eines Emotionskorrelates auf neurobiologischer Ebene
gegeben.