R. Stocker

Fallvorstellung
Ernährung bei komplexem
Intensivpatienten
R. Stocker
Zürich
• Vorgeschichte
–  65 j, h 178 cm, w 96
kg (BMI 30)
– Postoperative Zuweisung
nach Perforation des
Kolon ascendens mit
schwerer 4-Quadrantenperitonitis und
septischem Schock
– Übrige Vorgeschichte
bis auf behandelte
Hypertension unauffällig
• Initiale Therapie
– Hemikolektomie rechts
– Hartman-Prozedur mit
endständigem AP
• Befunde bei Eintritt
– HR 135 min-1; MAP 65
mmHg (Noradrenalin 45
g/min ), ZVD 8 (PEEP
8)
– FIO2 0.6, paO2 10.5
kPa, pCO2 normal
– Körpertemperatur
35.2°C
– Abdomen: leicht
distendiert, keine
Darmgeräusche
Laktat 9,6 mmol/L
Lc 2.4/fL CRP < 3 mg/L
Albumin 45 g/L
Glucose 10,5 mmol/L
BUN 4.3 mmol/L
Kreat 84 mol/L
ASAT 260 ALAT 345 (U/L)
Bilirubin tot. 19 mol/L
Alk Phosph 63 U/L
Amylase 65 U/L
Ernährungsfragen
• Wie kann der allgemeine und metabolische
Zustand aktuell beschrieben werden?
• Braucht dieser Patient jetzt Ernährung?
Erwägungen
• Instabiler Patient in unkompensiertem
septischen/hypovolämem Schock
(Laktatazidose, hoher Pressorenbedarf,
Hypothermie)
=> Erster Schritt: Schockbehandlung mit
Volumenersatz und Stabilisierung
• Befunde nach 5
Stunden
– HR 105 min-1; MAP 85
mmHg (Noradrenalin 24
g/min ), SvO2 85%,
– FIO2 0.5, pO2 12.5 kPa,
pCO2 normal (PEEP 10)
– Körpertemperatur
37.2°C
– Abdomen: leicht
distendiert, keine DG
Laktat 3,2 mmol/L
Lc 21.4/fL CRP 32 mg/L
PCT 37 ng/L
Blutzucker 10 mmmol/L
Ernährungsfragen
• Braucht der Patient jetzt eine künstliche
Ernährung
• Wenn ja: was? Route?
Erwägungen
•
Stressantwort mit hochregulierten katabolen
Hormonen/Mediatoren
–
–
–
–
•
Cortisol
Glucagon
Nor-/Adrenalin
…………
Metabolische Veränderungen
–
–
–
–
Hyperglykämie, Hyperinsulinämie
Gluconeogenese …)
Lipolyse
Proteinkatabolie
Exogen Substrate Requirements
are dependend on
actual Energy Consumption and
endogenic Substrate Mobilisation
Insult
Ebb-Phase
Flow-Phase
Reparation
usefull
exogenic substrate
supply
Endogenic substrate mobilisation
„ Resting metabolic rate“ (RME)
Metabolic
and
Gastro-intestinale
Tolerance
kcal
Erwägungen
•
Patient erst partiell stabilisiert; nach wie vor
in residuellem Schockzustand (Laktat,
Vasoaktiva) =>
– Sehr wahrscheinlich immer noch kompromittierte
Splanchnikusperfusion und Substratutilisation
– Im Moment wahrscheinlich immer noch
metabolische und gastro-intestinale Intoleranz
•
=> Primäres Ziel zu diesem Zeitpunkt:
System und “gut protection”
– Versorgung mit Substraten und Kalorien erst als
zweite Priorität
Pharmakonutrition??
Pharmakonutrition
- Algemeine Definition Hochdosierte Schlüsselsubstrate (Gln and AOX)
mit Einfluss auf
- Immunantwort
- Organintegrität
- Organfunktion
werden unabhängig von EN/PN via
enterale und / oder parenteral Route gegeben.
Variable und titrierbare Dosen können gegeben werden
Glutamin?
Potentiell günstige Effekte von Glutamin
Erhöhte
Insulin
Sensitivität
Erhötes Heat
Shock Protein
Reduzierte VerfügBarkeit freier
Radikale
Inflammatorische
Zytokine
reduziert
(Anti-inflammatorische
Wirkung)
Glutamin
Therapie
Critical Illness
Glutathione
Synthesis
GLN
GLN
Pool
pool
Präservation
der Citratzyklus
Anti-catabole
Funktion
Effekte
Präservation
Zellulärer
ATP Gehalt
NF-kB
?
Reduzierte
Brennstoff für Erhalt der Intesti- Translokation v.
Enterozyten nalen mucosalen Darmbakterien
Barriere
oder Endotoxin
Nuclotid
Synthese
Brennstoff für Erhalt der
Lymphocyten
Lymphozyten
Präservation der
Muskelmasse
Reduktion
Infektiöser
Komplik.
Funktion
Wischmeyer PE, Curr Opin
Clin Nutr Metab
Care 6: 217-222, 2003
Glutamin: Konklusion
• Hohe Evidenz für Glutamin enteral beim
Trauma und bei Brandverletzten
• Hohe Evidenz für Glutamin i.v. bei (T)PN
Selen?
Selen in der Intensivmedizin
Minimal Plasma-Selenium
Concentrations correlate with
poor survival
Cut-off-Value 36 g /l !
Sakr, Y., Reinhart, K., et al.: Br. J. Anaesth. 98: 775 - 784 (2007)
• Update einer früheren Metaanalyse der Cochrane
Database
– Positive effekte bezüglich Morbidität und Mortalität
durch Supplementierung von Antioxidantien (RR 0.69,
95% CI 0.59–0.829)
– Effekte von Selenium auf Mortalität ist dosisabhängig
und Studien mit höheren Dosen sind mit positiven
Behandlungseffekten vergesellschaftet (RR 0.73; 95%
CI 0.53–0.99;P<0.04)
– Tag 1: Annahme: GI & Metabolische
Toleranz tief: “Pharmaconutrition and
feeding the gut”
• 20 ml/h Glutamin (ca. 0.5 g/kg BW) und Antioxidantien enteral
(„feeding the gut“)
• Na-Selenit 2000 ug (Bolus) dann 1000 ug/d (kontinuierliche
Infusion)
• Glu-Ala Dipeptide ( 26 g Glutamin) i.v. (“feeding the system”)
• Keine Ulkusprophylaxe
• Gastrische Aspiration alle 6 h
• Hoher Volumenbedarf zum Erhalt eines adäquaten
intravaskulären Volumenstatus => generalisiertes Oedem
• Befunde nach 24 h
– MAP 75 mmHg
(Noradrenalin 2 g/min )
– FIO2 0.5, pO2 12.5 kPa,
pCO2 normal
– Körpertemperatur
38.2°C
– Abdomen: mässig
distendiert, IAP 15
mmHg, keine DG
– Gastric Residual Volume
3 x > 150 ml => tiefe GI
Toleranz
Laktat 2,1 mmol/L
Lc 31.4/fL CRP 96 mg/L
PCT 36 ng/L
Ernährung??
TPN?
• Erwägungen
– Keine offensichtliche Malnutrition
– Benefit der postoperativen TPN vs. Risiken bei
Patienten, bei denen orale/enterale Ernährung nicht
möglich ist
TPN - Subgroup Analysis
COMPLICATIONS
Heyland et al, JAMA, 1998
TPN - Subgroup Analysis
MORTALITY
Heyland et al, JAMA, 1998
EN?
• Erwägung
– 50% der Nährstoffe für den Dünndarm und > 80% der
Nährstoffe für den Dickdarm kommen aus dem Lumen
– Fasten führt zur Atrophie der Dünndarmmukosa, was durch
endoluminale Zufuhr schnell reversibel (Ulshen et al.Clin
Sci Colch 1996)
– “Feeding the gut” (oder die Darmflora) kann das SIRS
abschwächen und ein multiples Organversagen vermeiden
helfen
Enterale versus Parenterale Ernährung
Wichtigste Schlussfolgerungen
• Wahl der enteralen Route wenn immer möglich. Wenn
jedoch eine enterale Ernährung innerhalb der ersten 72
h insuffizient oder nicht möglich ist (insbesondere bei
bereits vorbestehender Malnutrition) sollte die
Applikation einer TPN bzw. die Supplementierung mit
PN erwogen werden
• Intoleranz einer EN ist oft Ausduck eines mehr
kritischen Zustandes
Timing?
Outcome und Energiebilanz
Villet S, Clin Nutr 2005; 24: 502-509
• ICU-Patienten > 5d
- high risk (Mortalität 38%)
• Defizit von 12000 kcal
• Korrelation mit
Komplikationen (p=0.001)
- Infektionen
- LOS
Use of a “protocol”
for EN/PN of critically ill patients
Martin CM, (ACCEPT study), CMAJ 2004; 170:197-204
• 489 ICU patients in 14
hospitals, RCT
EBM
40
• 7 hospitals – EBM guidelines
– early start of nutritional therapy
– preferably EN
p=0.047
Control
p=0.002
35
30
25
20
n.s.
15
• 7 hospitals - control
10
5
0
 better outcome
 increased EN
 less TPN
Hosp Mort
%
Hosp stay
ICU stay
days
days
„Klassische“ Immune Enhancing
Nutrition?
Gründe, weshalb
„Immunonutrition“ bei Patienten mit
schwerem SIRS/Sepsis
nicht emfohlen werden kann
Keine Verbesserung des „Outcomes“
(Mortalität [?], Infektion, LOS)
Inkonsistenz der Resultate
(Globale Analyse vs. Subgruppenanalyse)
Sicherheitsbedenken wg. Argininanreicherung
Höhere Kosten
Summary of statements ESPEN:
Intensive Care
Enteral Nutrition: IEN :
• In patients with severe sepsis, immunemodulating formulae may be harmful and
are therefore not recommended
Evidence Level B
Weiterer Verlauf
• Weiterführen von GLN + Aox enteral und
GLN-ALA-Dipeptid parenteral und Beginn
mit Standart-EN (mit Fiber) 30 -> 40 ml/h
• Befunde Tag 2
Hb 7,3 mmol/L
– Etwas stärker
Laktat 1,9 mmol/L
distendiertes
Lc 26.4/fL CRP 320 mg/L
Abdomen, keine DG
Gluc 8.9 mmol/L
– + Bilanz (6500 ml
innerhalb erster 24 h). Creat 92 mol/L
NE reduziert auf 2
ASAT 460 U/L ALAT 530 U/L
ug/min. Hämodynamik
Alk Phosph 63 U/L
stabil
– 12 h nach Beginn
Bilirubin total 37 mol/L
gastrisches Aspirat >
200 ml 3 x
– Diurese 3400ml/24h,
– Temperatur 37,3°C
Sollen wir enterale Zufuhr stoppen??
Nein da…
• Dünndarmmotilität ws. partiell erhalten
• Störung des Transportes ws. wegen
Gastroparese und Kolonatonie
=> Jejunalsonde mit gastrischer
Dekompression
Problem: Gastrischer Transport,
Gastroparese, Kolonmotilitätsstörung
• Häufig
• Gründe: z.B. Cytokine, Corticotropin-releasing
Factor, Opiate, Dopamin (Tarling MM et. al. IntensiveCare-Med. 1997),  vag. Aktivität durch 
Neuronenaktivität im Tr. Solitarius durch visc.
Mediatoren, proinflammatorische Zellen in
Intestinalmuskulatur,  Substance P +  VIP im
Plexus mesentericus
• Gastrisches Aspirat > 150 ml  3 x ODER > 2 x
stündliche Zufuhr
Tag 2/3
• Einlage naso-jejunal-Sonde mit gastrischer Dekompression
• Jejunale, faserhaltiger Standart-EN 40 ml/h + Glutamin 0.5
g/kg BW und Antioxidantien. Ziel: Zufuhrsteigerung bis
1800 kcal/d innerhalb der folgenden 48 h
• Glutamin-Alanin Dipeptide 200 ml iv.
• Selenium 1000 ug/d + Spurenelemente + Vitamine
• Insulin um BZ < 8 mmol/L zu halten
• Prokinetika zur Darm Stimulation
• + Bilanz: 2800 ml
• Befunde Tag 3
•
•
•
•
•
Hämodynamisch stabil
ZVD 14 mmHg
ABGA: paO2 110 mm Hg
(FIO2 60%, PEEP 10)
Abdomen distendiert,
einzelne DG. Kein Stuhl
Nach Steigerung auf 60 ml
EN/h gastrischc
Residualvolumina > 200
ml 3 x
IAP 12 mm Hg
Temperatur 38.5°C
Hb 7,2 mmol/L
Laktat 1,5 mmol/L
Lc 22.2/fL, CRP 350 mg/L
IL-6 320 pg/ml
PCT 5.4 ng/L
Kreat 86 mol/L
ASAT 130, ALAT 215 U/L
Blutzucker 7.6 mmol/L mit 3 E
Insulin/h
Alk Phosph 63 U/L
Bilirubin total 37 mol/L
Erwägungen
• Gestörte GI-Toleranz, ws. erhaltene
metabolische Toleranz
• ABGA: GI-Lungen Interaktion
• Kombinierte EN/PN
-3 FS?
Metabolism of PUFA
-Linolenic Acid
18:3 3
Linolic Acid
18:2 6
6 - Desaturase
Pflanzenöl
18:4 3
18:3 6
Leinöl
Transformation
of only 10 % of
given ALA
Elongase
20:4 3
20:3 6
5 - Desaturase
Arachidonic Acid
20:4 6
Eicosapentaenic Acid
20:5 3
Docosahexaenic Acid
Fishoil
22:6 3
Metabolized by same enzymes
 Can be influenced by substrate delivery!
www.liebems.net;
Silbernagel, Despopoulos;
Thieme 2001
Potential advantages of fish oil in severe
SIRS/Sepsis
Mediators, Toxins,
activate PMNs
=> Ductus thoracicus
Early MODS
Mortality
SIRS
severe
Trauma
(Proinflammatory cytokines)
• Shock
• Laparotomy
• ICU Therapy
Fish IED
Oil
late
MODS
CARS
 Permeability
 Intest. motility
 Intest.integrity



Bacterial
Translocation
Infection
Mortality
Immune paralysys
moderate
Infektionen
Mortaltät
Fisch Öl vs. LCT/LCT+MCT
ICU LOS
Mech.
Ventilation
Fisch Öl vs. LCT/LCT+MCT
Ungeklärt: Individuelle Pro- und
Antiinflammation
(Hyper-)Infammation
Zeit
(Hypo-/)Anti-Inflammation
Summary of statements ESPEN:
Intensive Care
Lipids:
• Addition of EPA and DHA to lipid
emulsions has demonstrable effects on cell
membranes and inflammatory processes.
Fish oil-enriched lipid emulsions probably
decrease length of stay in critically ill
patients
Evidence Level B
• Tag 4
• Jejunale EN mit 20 ml Standard-EN (500 kcal/day)
• All-in one TPN (angereichert mit Oliven- und
Fischöl) um insgesamt 1800 kcal/d (=25 kcal/kg
lean BW * d) zu erreichen
• Gabe von enteralem and parenteralem Glutamin und
i.v. Na-Selenit weitergeführt
• Defäkation with Prostigmin und isoosmotischem
Einlauf induziert
Abschätzung des Kalorienbedarfs
Erwägung:
Früh: Risiko der Überernährung (metabolische Intoleranz)
Spät: Risiko der Unterernährung (anabole Phase)
Indirektet Kalorimetrie
– Tag 5
• Indirekte Calorimetrie zeigt Kalorienverbrauch
von of 2650 kcal/day (HW auf Inflammation/
Infektion!)
• Gastrischer Reflux nahm auf 500 ml/d ab
• EN konnte gesteigert werden um gesamthaft 2100
kcal/day zu erreichen
• Befunde Tag 5
Hb 7,8 mmol/L
– Hämodynamisch stabil Laktat 0,9 mmol/L
ohne Katecholamine
Lc 12.2/fL, CRP 164 mg/L
– Abdomen leicht
Na 148, K 2,8 mmol/L
distendiert, wenig DG. Gluc 6,2 mmol/L
– Beatmung auf
BUN 9,5 mmol/L
unterstützte SA
Creat 92 mol/L
umgestellt
ASAT 87, ALAT 92 U/L
Bilirubin total 23 mol/L
Alk Phosph 68 U/L
Effektivität der Ernährung?
– Tag 6
• Vergleich zwischen verordneter und
effektiv verabreichter Kalorienmenge zeigt
gute Korrelation
BUN 12,5 mmol/L
Creat 92 mol/L
Protein 42 g/L (65-80)
Albumin 22 g/L (40-50)
Prealbumin 86 mg/L (200-499)
Transferrin 12 mol/L (23-41)
Triglycerides 2,2 mmol/L (0.5-1.6)
ASAT 87, ALAT 92, Alk Phosph 180U/L
Bilirubin total 54 mol/L
Kupfer 8,5 mol/L (11-24)
Zink 4,6 mol/L (9-21)
Selenium 0,9 mol/L (0,8-1,14)
Frage
Interpretation?
Müssen wir Zufuhr steigern?
Cholestase? Untersuchung notwendig
Pathologische Laborbefunde
• Fortgesetzte Katabolie; weitere Erhöhung
der Zufuhr hilft nichts, ist aber in diesem
Zeipunkt gefährlich
Cholestase?
• Extrem selten bei enteral ernährten
Patienten. Z.Z. keine weiteren
Untersuchungen notwendig
– Weiterer Verlauf
• Günstig; Patient konnte am 14. Tag extubiert
werden. Ernährung konnte am Tag 12 auf reine
EN umgestellt werden
• Trend zur Normalisierung der Laborparameter ab
Tag 13. Negative Flüssigkeitsbilanz ab Tag 10
• Entlassung aus der Intensivstation am Tag 17.
Gewichtsverlust: 6 kg