1969 GynAktiv Sex - Gesundheit der Frau

GYN-AKTIV
39
STD und
Partnerschaft/Sexualität
A. Witt, H. Kiss
Grundsätzliche Überlegungen zu
STD und Partnerbehandlung
Normales vaginales Ökosystem und
Mechanismen – physiologische Keimflora
STD steht für Sexually Transmitted Diseases. Diese im
englischen und damit internationalen Sprachgebrauch übliche Bezeichnung für sexuell
übertragbare Erkrankungen
hat ihren Stellenwert spätestens seit der HIV-Infektion,
hätte diesen aber auch schon
lange davor verdient. Diese
Krankheitsgruppe,
deren
Übertragungsmodus üblicherweise der Geschlechtsverkehr
mit all seinen Varianten ist,
kann
nicht
mehr
als
„Geschlechtskrankheiten“
bezeichnet werden, da sich
das Krankheitsgeschehen in
vielen Fällen nicht nur auf
die Geschlechtsorgane be- Dr. Armin Witt
schränkt, sondern auch andere Organe betreffen kann. Die Wahrscheinlichkeit, an einer
STD zu erkranken, steigt naturgemäß mit der Anzahl an
Sexualpartnern, den Sexualpraktiken, der Durchmischung
mit Risikogruppen, interkontinentalen Beziehungen und
anderen demographischen Faktoren wie beispielsweise
Homosexualität, Drogenabusus u.a. Bei sexuell aktiven Partnern ist vor allem zu Beginn der Beziehung an die Möglichkeit einer Infektion im Genitalbereich zu denken. Die Inzidenz läßt zwar im Laufe der Jahre deutlich nach, durch verschiedene Lebensumstände sind Paare aber auch bei längerer
und langer Beziehungsdauer im wahrsten Sinn des Wortes
nicht vor STDs gefeit. Bei den meisten STDs sollte auch der
Partner untersucht werden, und bei manchen Erkrankungen
ist mit der Therapie des Partners sofort zu beginnen, auch
wenn keine klinischen Anzeichen einer Infektion bestehen
oder wenn keine entsprechenden Laborergebnisse zur Verfügung stehen. Insgesamt kann man sagen, daß Infektionen,
die von den Geschlechtsorganen ausgehen, oft in ihrer
Bedeutung unterschätzt werden, sie werden oft als lästiger
Ausfluß abgetan, der sich mit einem „Fluormittel“ rasch
beseitigen läßt. Daß dies nicht der Fall ist, zeigen neben den
klassischen STDs auch Forschungsergebnisse, die z.B. die
bakterielle Vaginose mit einem gehäuften Auftreten von vorzeitigen Wehen, vorzeitigem Blasensprung, Frühgeburten
u.a. Folgeerkrankungen assoziieren.
Die Vagina gesunder Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter
ist als Aufnahmeorgan für Penis und Sperma ständigen Einflüssen von fakultativ pathogenen Keimen ausgesetzt. Um
Infektionen vorzubeugen, verfügt der gesunde Körper über
natürliche Abwehrmechanismen. Dazu zählen die Aufrechterhaltung eines physiologischen Scheidenmilieus, der erschwerte Zugang von Keimen in das Körperinnere durch den
Schleimpfropf des Zervixkanals, humorale und zelluläre
immunologische Lokalfaktoren u.a. Abhängig vom Reinheitsgrad bei der mikroskopischen Differenzierung kommt es zu
unterschiedlichen, zum Teil hochsignifikanten Umverteilungen der Keimflora (siehe Tabelle 1).
Wesentlichen Einfluß auf das Scheidenmilieu haben die
Sexualhormone, die direkt und indirekt den Säuregrad des
Scheideninhaltes bestimmen. Dieser wird im wesentlichen
von den physiologischen Lactobacillen, wie z.B. den Döderlein-Stäbchen, bestimmt (siehe Abbildung 1). Sie sind in der
Lage, aus dem Glykogen der durch Östrogeneinfluß gewachsenen vaginalen Superfizialzellen nach der durch Progesteron
begünstigten Zytolyse Milchsäure zu bilden. Gemeinsam mit
dem H2O2, das von bestimmten Unterarten der Lactobacillen
gebildet wird, kommt es so zu einer Ansäuerung des Scheideninhaltes und dadurch zu einer Infektionsprophylaxe.
Abhängig vom hormonellen Stimulus kommt es zu einer vermehrten bzw. verminderten Glykogenolyse und dementsprechenden pH-Unterschieden während des weiblichen Zyklus
und natürlich auch in der Gravidität.
Abbildung 1: Normale Keimflora
GYN-AKTIV
40
Krankheiten, die unbedingt eine
Partnerbehandlung erfordern
Gonorrhoe
Inzidenz
Die Inzidenz der durch den Keim Neisseria gonorrhoeae
ausgelösten Erkrankung ist abhängig vom sozialen Status,
andere demographische Faktoren sind wechselnde Sexualkontakte, Homosexualität, Gonorrhoe in der Anamnese u.a.
Aufgrund des geänderten Sexualverhaltens im Rahmen der
HIV-Aufklärung nahm die Inzidenz deutlich ab.
Diagnose
Klinik: Die Infektion führt v.a. beim männlichen Geschlecht
in 2–5 Tagen zu den typischen Beschwerden der akuten Urethritis mit einem dicklichen, mukopurulenten Ausfluß und
Dysurie. Beim weiblichen Geschlecht ist der Krankheitsverlauf
weniger typisch und auch weniger symptomatisch. Zeichen für
eine Infektion sind Dysurie, verstärkter Fluor, Zwischenblutung,
bei der Untersuchung sieht man oft die mukopurulente Cervicitis. In beiden Geschlechtern ist eine Aszension mit entsprechenden Entzündungszeichen der benachbarten Drüsen möglich.
Labor: Üblicherweise werden folgende Diagnostika verwendet:
• Polymerase Chain Reaction (PCR)
• Kultur (modif. Thayer-Martin-Medium)
• Gram- bzw. Methylenblaufärbung
• Amplifikationstests (v.a. Urindiagnostik)
Therapie
Bei Therapie ausschließlich nach der Klinik → siehe
mukopurulente Cervicitis!
• Ceftriaxon 250 mg i.m. als Singleshot
• Cefixim 400 mg p.o. als Singleshot
• Gyrasehemmer p.o.
• Penicillin G 1x 10 Mio. IE i.m. als Singleshot
Abbildung 2: Neisseria gonorrhoeae
Tabelle 1
120 –
Prozentuelle Verteilung in Abhängigkeit vom Reinheitsgrad
100 –
80 –
Normal
Intermediate
BV
60 –
40 –
20 –
La
c
La toba
cto
c
ba illus
cil
lus spp
Ga H2O
rd
2
Di nere
ph
l
l
a
t
Ba eroid
cil
e
lus s
Sta Sta spp
ph ph. .
.K
a
oa ur.
g.
n
En Stre eg.
p
ter
oc t. vi
oc
c. r.
s
Str pp.
ep
t. B
Kl
eb E. c
si
o
Ha ella li
sp
em
p.
o
My ph. i
nf.
co
p
Ur lasm
ea
a
p
An
l
ae Can asm
rob did
a
a
eg
ram alb.
Pr neg.
ev
ote *
Ba lla*
Ba ct. f
ra
ct
Fu . ure g.
o
s
Mo oba lyt.
bil kte
Cl unc rien
os
us
Ac tridi spp
u
.
ti
m
s
Pr nom
op
yc pp.
ion es
s
Bif ibak pp.
ido ter
ba ium
Pe kter
p
iu
Ve tostr m
illo
ep
t.
ne
lla *
sp
p.
0–
Legende zum Text:
rot=hochsignifikant
blau=signifikant
GYN-AKTIV
Therapie Schwangerschaft
Keine Gyrasehemmer, sonst dieselbe Therapie.
Partnerbehandlung?
Eine Untersuchung des Partners ist absolut indiziert, ebenso die Partnerbehandlung.
Chlamydien
Inzidenz
Chlamydieninfektionen des Urogenitaltraktes sind durch
den Stamm der C. trachomatis bedingt und nehmen seit
Bekanntwerden dieser eigenen Keimgruppe als Krankheitserreger (1986 in den USA) an Bedeutung und bedingt durch die
verbesserten Diagnosetechniken an Inzidenz zu. Die Nachweisrate reicht in internationalen Studien von 3–5% bei
asymptomatischen Frauen bis über 20% bei Frauen in STDKliniken. Die höchste Rate an positiven Zervikalkulturen liegt
in der Gruppe der 15- bis 19jährigen, sexuell aktiven Frauen
(ca. 30%), sinkt dann im Laufe des Lebens und pendelt sich
schließlich bei ca. 10% in der Altersgruppe über 25 Jahre ein.
Obwohl die Chlamydieninfektion nicht als eigenständiges
Krankheitsbild zu sehen ist, können einige seriöse Krankheiten, wie PID, Urethritis, Endometritis, Salpingitis, ektopische
Graviditäten und Infertilität mit diesem Erreger in Zusammenhang gebracht werden.
41
• Polymerase Chain Reaction (PCR)
• Kultur auf Spezialagar – als Alternative, da die obigen
Nachweismethoden technisch sehr aufwendig sind
Entscheidend für eine erfolgreiche Diagnose ist die strikte
Einhaltung der je nach Hersteller unterschiedlichen Entnahme- und Transportart.
Therapie
Bei Therapie ausschließlich nach der Klinik → siehe
mukopurulente Cervicitis!
• Doxycyclin 200 mg 1x 1 durch 14 Tage
• Azithromycin 1 g p.o. als Singleshot
• Alternativen sind andere Makrolide und Gyrasehemmer.
Therapie Schwangerschaft
• Josamycin 750 mg p.o. 2x 1 durch 14 Tage oder
• Amoxicillin 500 mg 3x 1 durch 7 Tage
• Doxycyclin und Gyrasehemmer sind in der
Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert.
Azithromycin ist noch nicht zugelassen.
Partnerbehandlung?
Eine Untersuchung des Partners ist zu empfehlen, ebenso
die Partnerbehandlung.
Lymphogranuloma venerum (LGV)
Inzidenz
Das LGV ist eine eher seltene Sonderform einer Chlamydieninfektion, und zwar durch die Serotypen L1, L2 oder L3
von C. trachomatis.
Diagnose
Klinik: Die häufigste klinische Manifestation ist eine inguinale und/oder femorale Lymphadenopathie. Bei entsprechender Therapie entstehen heutzutage nicht mehr die ulzerösen,
aber selbstlimitierenden Defekte.
Labor: Die Diagnose erfolgt serologisch oder mittels Keimidentifikation durch Kultur nach Abstrich.
Abbildung 3: Chlamydien (Erdbeer-Zervix)
Diagnose
Klinik: Es gibt keine genitalen Symptome, die spezifisch
mit Chlamydieninfektion der Zervix korreliert werden. Hinweise für eine Infektion sind endozervikale Blutungen,
mukopurulenter endozervikaler Fluor und Ödem im
Bereich von Ektopien, die Zervix zeigt häufig Petechien, die
sg. „Erdbeer-Zervix“.
Die Differentialdiagnose von mukopurulentem Ausfluß
vom Endozervikalkanal von jungen, sexuell aktiven Frauen
inkludiert Gonorrhoe, Salpingitis, Endometritis, IUD-induzierte Entzündung u.a.
Labor:
• Ligase Chain Reaction (LCR) – erreicht die höchste
Sensitivität und Spezifität
Therapie
• Doxycyclin 200 mg p.o. durch 21 Tage.
• Josamycin 750 mg p.o. 2x 1 durch 14 Tage oder
evtl. andere Makrolide.
Therapie Schwangerschaft
• Josamycin 750 mg p.o. 2x 1 durch 14 Tage
Partnerbehandlung?
Eine Untersuchung des Partners ist zu empfehlen, ebenso
die Partnerbehandlung.
Mukopurulente Cervicitis
Dieses klinische Symptom wird oft der Differenzierung des
Erregers vorgezogen und als solches durch ein antimikrobielle Kombination gegen Neisseria gonorrhoeae und C. trachomatis therapiert, da die Kosten der Antibiotika deutlich unter
denen der Austestung liegen.
GYN-AKTIV
42
Übliche Therapieschemata:
• Ceftriaxon 250 mg i.m. Singleshot +
Doxycyclin 200 mg p.o. durch 14 Tage
• Ciprofloxacin 500 mg p.o. Singleshot +
Doxycyclin 200 mg p.o. durch 14 Tage
Als Alternative stehen statt Ceftriaxon andere oral verfügbare Cephalosporine, Gyrasehemmer oder Penicillin G
i.m., statt Doxycyclin Makrolidantibiotika wie Roxithromycin, Clarithromycin und Azithromycin zur Verfügung.
Lues (Syphilis)
Inzidenz
Die Lues ist eine systemische Erkrankung, die durch Treponema pallidum ausgelöst wird und in 4 Stadien eingeteilt
wird. Die Krankheit ist im europäischen Raum selten geworden, wenngleich sie durch HIV eine Renaissance erfahren hat.
Diagnose
Klinik: Lues I (lokales Stadium): Die ersten Symptome treten nach 10–14 Tagen auf – braunrotes Infiltrat oder Knötchen, das sich innerhalb der folgenden Woche zum Vollbild
des Primäraffektes (= harter Schanker, Ulcus durum) entwickelt, begleitet von einer Lymphangitis bzw. Lymphadenitis.
V.a. beim VDRL-Test sind falsch positive Reaktionen bei
verschiedenen Infektionen, Autoimmunerkrankungen u.a.
möglich. Außerdem muß man bedenken, daß der VDRL-,
TPHA- und FTA-Test nach einer Lues positiv bleiben.
Therapie
Die Dosierung und Therapiedauer hängen vom Stadium
der Erkrankung ab.
Frühsyphilis (primäre, sekundäre und latente Syphilis < 1 Jahr):
• Benzathin-Penicillin 2,4 Mio. IE i.m. als Singleshot –
je eine Hälfte in beide Gesäßbacken
Alternativ:
• Doxycyclin 1x 200 mg p.o. oder Erythromycin 1 g
2x 1 p.o. jeweils durch 14 Tage (Cave: Compliance!!)
• Ceftriaxon 1x 250 mg i.m. durch 10 Tage
Spätsyphilis (Latente [Infektionsdauer > 1 Jahr oder unbekannt], kardiovaskuläre Syphilis und Gummen):
• Benzathin-Penicillin 2,4 Mio. IE i.m. ein Mal
wöchentlich – je eine Hälfte in beide Gesäßbacken –
für insgesamt 3 Wochen
Alternativ:
• Doxycyclin 1x 200 mg p.o. oder Erythromycin 1 g
2x 1 p.o. jeweils durch 4 Wochen (Cave: Compliance!!)
Neurosyphilis:
• Penicillin G 10–20 Mio. IE 3 x 1 i.v. durch 14 Tage
Therapie Schwangerschaft
Benzathin-Penicillin (w.o.) – eine Wirkung auf den Fetus
ist hier gesichert.
Bei Penicillinallergie sollte zunächst eine Allergieaustestung, anschl. eine Desensibilisierung erfolgen. Die Therapie
sollte immer in entsprechenden Zentren erfolgen.
Abbildung 4:Treponema pallidum
Die Lues II (systemisches Stadium) zeichnet sich durch das
symmetrische, nicht juckende, braunrote Exanthem aus, das
vorwiegend am Stamm lokalisiert ist. Im weiteren Verlauf
kommt es zu einer generalisierten Lymphadenopathie. Daneben kommt
es in unterschiedlicher
Häufigkeit zu anderen
(dermatologischen) Veränderungen.
Labor: Die primäre
Syphilis wird im Dunkelfeld durch Abstrichentnahme aus der Primärläsion diagnostiziert.
Serologische Methoden (immer Kombination
von 2 Tests notwendig):
Abbildung 5: Lues
• VDRL-Test
• TPHA-Test
• FTA-ABS-Test
• FTA-ABS-IgM-Test
• IgM-ELISA
Partnerbehandlung?
Eine Untersuchung des Partners ist absolut indiziert, ebenso die Partnerbehandlung.
Trichomonas vaginalis
Inzidenz
Trichomoniasis wird durch das Protozoon Trichomonas
vaginalis ausgelöst, die Krankheit korreliert gut mit sexueller
Aktivität und der Anzahl der Sexualpartner, kann aber auch
durch Kontaktinfektion in Bädern und Toiletten oder durch
Badeschwämme u.ä. übertragen werden.
Diagnose
Klinik: Ungefähr 50% der Patientinnen zeigen klinische
Symptome. Charakteristisch ist ein dünnflüssiger, gelblichgrünlicher, übelriechender Ausfluß, der meist auch schaumig
imponiert. Die Vaginalschleimhaut ist entzündlich irritiert.
Labor: Diagnostisch hat sich mit der höchsten Sensitivität
das Nativpräparat nach Donne durchgesetzt, obwohl auch
andere Techniken wie Gramfärbung, Giemsa, Papanicolaou,
u.a. eingesetzt werden. Im Nativpräparat sieht man die typischen Bewegungen der Trichomonaden
Therapie
• Metronidazol als Singleshot 1x 2 g oder
• Metronidazol 500 mg 2x 1 durch 7 Tage
GYN-AKTIV
43
tationen daran zu denken, daß bei 10–20% der klinisch
unauffälligen Frauen ein positives Kulturergebnis zu erwarten ist.
Besonders häufig entsteht eine klinisch manifeste Infektion
nach vorhergehender Antibiotikatherapie, allerdings reicht
die Palette der prädisponierenden Faktoren sehr weit. Diabetes mellitus, HIV, Kontrazeptiva, Gravidität, Intimsprays und
das Tragen von Nylonunterwäsche werden häufig mit dem
Entstehen von Soor in Verbindung gebracht.
Abbildung 6:Trichomonas vaginalis
Therapie Schwangerschaft
Metronidazol als Singleshot 1x 2 g nach dem 1. Trimenon
oder lokal als Vaginalkapseln 1x 1 durch 7–10 Tage.
Partnerbehandlung?
Eine Partnertherapie ist auch bei Symptomlosigkeit unbedingt indiziert.
Phthirus (Pediculosis) pubis (Filzlaus)
Inzidenz
Die Inzidenz ist stark abhängig vom sozialen Status, häufig
tritt der Befall in Koinzidenz mit anderen STDs auf.
Diagnose
Die Diagnose wird gestellt durch genaue Anamnese, Miteinbeziehen der Erkrankung in die Differentialdiagnose und
genaue Untersuchung des Patienten. Das Leitsymptom ist der
Juckreiz mit entsprechender mechanischer Irritation.
Therapie
Lindan – Emulsion ein Mal täglich für 3 Stunden durch 2
Tage
Diagnose
Klinik: Typische klinische Symptome sind Pruritus,
Erythem, weißer, topfiger, geruchsarmer Fluor, weiters Dysurie und Dyspareunie.
Labor: Als Diagnostika der Wahl sind das Grampräparat,
das Nativpräparat (Zusatz von 10%iger KOH) bzw. die Kultur
anzusehen.
Therapie
Fluconazol 150 mg p.o. als Singleshot oder Eintagestherapie mit Itraconazol 200 mg morgens und abends (zur Mahlzeit!).
Als Alternative stehen verschiedene topische Antimykotika
(Clotrimazol, Econazol, Miconazol u.a.) zur Auswahl.
Therapie Schwangerschaft
Topische Antimykotika (Clotrimazol, Econazol, Miconazol
u.a.) durch 7 Tage.
Partnerbehandlung?
Bei der einmalig auftretenden Candidose nicht notwendig.
Rekurrente Candidiasis
Therapie Schwangerschaft
Kontraindiziert
Inzidenz
Etwa 5% der Frauen leiden unter der sogenannten rekurrenten vulvovaginalen Candidose (RVVC). Mehr als 4 Episoden pro Jahr sind für die Diagnose einer RVVC Bedingung.
Die Behandlung dieser Fälle sollte von entsprechend ausgerüsteten Zentren vorgenommen werden.
Partnerbehandlung?
Auch bei Symptomlosigkeit absolut indiziert.
Diagnose
Immer durch Kultur mit Resistenzprüfung!
Krankheiten, die optional eine
Partnerbehandlung erfordern
Candidiasis (Soor)
Inzidenz
Die vulvovaginale Candidiasis ist eine der häufigsten Infektionen des weiblichen Genitaltraktes und therapeutisch oft
unterschätzt. Die Candidiasis betrifft die meisten Frauen
zumindest ein Mal während des Lebens in einer geschätzten
Rate von 70–75%, 40–50% der Frauen erfahren eine häufigere Infektion. Etwa 5% leiden unter häufig wiederkehrenden
Episoden, die zumeist insuffizient behandelt werden.
Auslöser sind Candida albicans (85–90%), gefolgt von C.
glabrata, C. tropicalis u.a. Pilzen. Neben dieser hohen Inzidenzrate von Candidainfektionen ist v.a. bei Kulturinterpre-
Therapie
Das Wesen in der Behandlung der RVVC liegt in der Dauertherapie mit entsprechendem
Gewebespiegel des Antimykotikums und Kontrolle des Therapieerfolges mittels Kultur. Eingehende Anamnese und Aufklärung bezüglich PrädispositiAbbildung 7: Candidose
onsfaktoren und eingehende
Betreuung der Patientin durch
den behandelnden Arzt tragen wesentlich zum Erfolg bei.
Therapie Schwangerschaft
Topische Antimykotika (Clotrimazol, Econazol, Miconazol
u.a.) durch mindestens 7 Tage, nach der Stillzeit Kontrolle
GYN-AKTIV
44
mittels Kultur und eventuell Umstellen auf perorale Dauertherapie.
Partnerbehandlung?
Wesentlich seltener zeigen die männlichen Geschlechtspartner klinische Zeichen wie Pruritus, Balanitis
sowie Dysurie und Dyspareunie. Eine Partnerbehandlung ist
in Fällen der RVVC zu erwägen. Therapeutisch bieten sich in
diesen Fällen topische Antimykotika sowie in hartnäckigen
Fällen systemische Behandlungsregime an.
Krankheiten, die keine Partnerbehandlung
erfordern (Expositionsprophylaxe)
Bakterielle Vaginose
Inzidenz
Die bakterielle Vaginose (BV) ist ein klinisches Symptom,
das durch einen Verlust von H2O2 bildenden Lactobacillus
spp. in der Vagina beziehungsweise durch eine Verdrängung
derselben durch hohe Konzentrationen von anaeroben Bakterien, wie Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Prevotella
spp., Mobiluncus spp. u.a., entsteht. Die BV ist der häufigste
Grund für einen Fluor vaginalis und Vaginalschmerz, dennoch sind 50% der Frauen, welche die klinischen bzw. labordiagnostischen Kriterien für eine BV erfüllen, symptomlos.
Der Grund und Mechanismus der mikrobiellen Alteration ist
noch nicht völlig aufgeklärt. Obwohl die BV mit multiplen
Sexpartnern assoziiert ist, kann man nicht mit Sicherheit darstellen, daß die Infektion durch ein sexuell übertragbares
Pathogen ausgelöst wird. Frauen ohne jegliche sexuellen Kontakte leiden praktisch nie unter diesem Syndrom. Eine Partnerbehandlung hat sich nicht als Prävention für eine rekurrente BV bewährt.
Diagnose
Klinik: Für die Diagnosestellung müssen 3 der folgenden 4
Kriterien erfüllt sein (nach Amsel):
• Homogener, weißlicher Fluor
• Sg. Clue cells bei der mikroskopischen Untersuchung
• pH des Vaginalfluors > 4,5
• „Whiff-Test“: Typischer Fischgeruch vor oder nach
Zugabe einer 10%igen Kalilauge (KOH)
Labor: Das Diagnosemittel der Wahl ist das Grampräparat.
Abbildung 8: Bakterielle Vaginose
Therapie
• Metronidazol 500 mg 2x 1 durch 7 Tage oder als
Kurzzeittherapie 1x 2 g durch 2 Tage
• Clindamycin 300 mg 2x 1 durch 7 Tage.
Nach der Therapie mit Clindamycin Wiederaufbau der
Keimflora mit einem Lactobacillus-Präparat.
Therapie Schwangerschaft
In der ersten Schwangerschaftshälfte
• Clindamycin-Vaginalcreme vor dem Schlafengehen
durch 7 Tage oder
• Clindamycin 300 mg 2x 1 durch 7 Tage
In der zweiten Schwangerschaftshälfte auch
• Metronidazol-Kurzzeittherapie 1x 2 g durch 2 Tage
möglich.
Partnerbehandlung?
Die Ergebnisse verschiedener klinischer Studien zeigen
keine Beeinflussung des Heilungsverlaufes und der Reinfektionsrate durch Partnerbehandlung.
Herpes genitalis
Inzidenz
Der Herpes genitalis wird in überwiegender Mehrheit
durch den Serotyp 2 der Herpes-simplex-Gruppe
ausgelöst. Die Frequenz der HSV2-Infektion wird beeinflußt
von Geschlecht (f > m), vorangegangener HSV-1-Infektion
(weitgehende Protektion vor
genitaler HSV-1-Infektion,
teilweise auch Schutz vor
genitaler HSV-2-Infektion)
und sexueller Aktivität mit
einer Person mit bekannter
Infektion. Aufgrund der Instabilität des Virus ist der nahezu
einzige Infektionsweg der
sexuelle Kontakt. In 9–25%
entstehen auch extragenitale Abbildung 9: Herpes
Manifestationen, die von genitalis
Hautläsionen über Pneumonitis, Hepatitis bis hin zur aseptischen Meningitis reichen.
Diagnose
Klinik: Die klinischen Manifestationen zwischen Erstinfektion und wiederkehrenden Episoden unterscheiden sich
deutlich. 95–99% der Patienten (beider Geschlechter) mit
einer Erstinfektion klagen über zum Teil starke Schmerzen
und Juckreiz im Bereich der Bläschen, welche von einem
Erythem umgeben sind. Die klinischen Symptome nehmen
in den ersten 7 Tagen der Infektion zu, erreichen dann ihr
Maximum und nehmen in der zweiten Krankheitswoche ab,
schließlich kommt es zur Restitution nach ca. 3 Wochen.
Eine Narbenbildung ist auszuschließen. Die mittlere Zeitspanne der Virusausschüttung, definiert vom ersten Auftreten von Läsionen bis zur letzten positiven Kultur, beträgt 12
Tage.
GYN-AKTIV
45
Bei der Untersuchung zeigen sich meist multiple, papulöse
oder vesikuläre Läsionen vorwiegend im Bereich der Ektozervix (70–90%), die ulzerieren können.
Im Gegensatz zur Erstinfektion ist das klinische Bild des
wiederauftretenden Herpes genitalis deutlich milder, kürzer
und von geringerer Ausdehnung.
Labor: Als Diagnosemittel stehen Methylenblau-Färbung;
Papanicolaou-Färbung, Virusisolation in Gewebekulur, PCR,
Antigendetektion und serologische Methoden zur Verfügung.
Therapie
Immer zu Beginn der ersten Symptome!
• Aciclovir 3x 10 mg/kg KG durch 5 Tage i.v.
• Valaciclovir 2x 1000 mg durch 5 Tage p.o.
• Famciclovir 3x 250 mg durch 5 Tage p.o.
Therapie Schwangerschaft
1. und 2. Trimester: Obwohl die oben genannten Nucleosidanaloga nicht teratogen sind, ist die Indikation zur Therapie in der Schwangerschaft in strenger Abhängigkeit von der
Klinik zu stellen und ausschließlich von entsprechenden Zentren durchzuführen.
Erstmanifestationen können mit Aciclovir 400 mg p.o.
3x 1 durch 7–10 Tage behandelt werden.
In besonders schweren Fällen 5–10 mg/kg KG i.v. alle 8
Stunden durch 5–7 Tage.
Rezidivierender Herpes: Häufige Rezidive sollten entweder lokal oder systemisch (Dosierung s.o.) behandelt
werden.
3. Trimester/Geburt: Erstmanifestation: Eine elektive Sectio
kurz vor dem Termin unter begleitender i.v. Aciclovir-Gabe
(5–10 mg/kg KG) ist anzustreben. Das Risiko der Übertragung ist bei einer Erstmanifestation kurz vor dem Geburtstermin mit 30–50% sehr hoch.
Rezidivierender Herpes: Bei Patientinnen mit floriden Läsionen sollte eine Sectio durchgeführt werden, obwohl das
Transmissionsrisiko mit 3% sehr gering ist.
Der neonatale Herpes stellt eine gefürchtete Komplikation
mit hoher Mortalität dar. Bei Verdacht auf eine Erstinfektion
des Kindes in der Perinatalperiode ist die Dosis deutlich
höher, 30–60 mg/kg KG pro Tag intravenös.
Partnerbehandlung?
Expositionsprophylaxe in der infektiösen Periode.
Tabelle 1
Krankheitsbild
Therapie
Intervall
Alternative
Intervall
Partnerbehandlung?
Gonorrhoe
Ceftriaxon 1x 250 mg i.m.
Singleshot
Ciproxin 500 mg 1x 1 p.o.
Singleshot
ja
Mukopurulente Cervicitis
Ceftriaxon 1x 250 mg i.m.
Doxycyclin 100 mg 1x 2 p.o.
Singleshot
7–14 Tage
Ciproxin 500 mg 1x 1 p.o.
Clarithromycin 500 mg 1x 1
Singleshot
7–14 Tage
ja
ja
Chlamydien
Azithromycin 1 g 1x 1 p.o.
Singleshot
Doxycyclin 100 mg 1x 2 p.o.
7 Tage
zu empfehlen
Lymphogranuloma venerum Doxycyclin 100 mg 1x 2 p.o.
21 Tage
Josamycin 750 mg 2x 1 p.o.
21 Tage
zu empfehlen
Syphilis Stadium I, II
Benzathin-Penicillin 2,4 Mio. IE i.m.
Singleshot
Doxycyclin 100 mg 1x 2 p.o.
7–14 Tage
ja
Trichomonas vaginalis
Metronidazol 1 g 1x 2 p.o.
Singleshot
Metronidazol 500 mg 2x 1 p.o. 7 Tage
Pediculosis pubis
Lindan Emulsion 1x 1 lokal
2 Tage
Candidiasis
Flukonazol 150 mg 1x 1 p.o.
Singleshot
Recurrente Candidose
Behandlung durch ein
spezialisiertes Zentrum!
Bakterielle Vaginose
Metronidazol 1 g 1x 2 p.o.
Singleshot
Clindamycin 300 mg 2x 1 p.o.
7 Tage
nein
Herpes genitalis
Valaciclovir 500 mg 2x 2 p.o.
5 Tage
Famciclovir 250 mg 3x 1 p.o.
5 Tage
Expositionsprophylaxe
ja
ja
Itrakonazol 100 mg 2x 2 p.o.
1 Tag
nein
eventuell
Therapie während Schwangerschaft
Chlamydien
Josamycin
Lymphogranuloma venerum (LGV)
Josamycin