PDF Hospizfachkräftetreffen 2011: Fortbildung Schmerztherapie
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Krankenhaus Hetzelstift Neustadt an der Weinstraße Hospizfachkräftetreffen Sept. 2011 Möglichkeiten in Schmerztherapie und Symptomkontrolle Dr. med. M. Hatzenbühler FA für Anästhesie Schmerztherapie Palliativmedizin Schmerz ist nicht gleich Schmerz Vor 25 Jahren war die „Welt der Schmerztherapie noch in Ordnung“, man unterteilte den Schmerz in: leichte Schmerzen schwache Schmerzmittel starke Schmerzen starke Schmerzmittel 1 Verschiedene Schmerzarten Mit dem sich entwickelnden Verständnis des Phantomschmerzes begann man verschiedene Schmerzarten zu unterscheiden: Nozizeptive Schmerzen Neuropathische Schmerzen Körperschmerzen Nervenschmerzen Somatoforme Schmerzen Emotionale Schmerzen Verschiedene Schmerzarten Schmerzen sind die Folge einer Aktivierung von Nozizeptoren (nozizeptive Schmerzen) oder einer Irritation von Nervenbahnen (neuropathische Schmerzen) und werden von emotionalen Prozessen unterhalten (somatoforme/zentrale Schmerzen) 2 Verschiedene Schmerzarten Nozizeptive Schmerzen; Nozizeptorschmerz: Körperschmerz: Schmerzcharakter: • scharf • stechend • gut lokalisierbar • pulsierend • belastungsabhängig Therapie nach WHO-Stufenschema WHO-Stufenschema Stufe III Stufe II Stufe I Nichtopioidhaltige Analgetika Nichtopioidhaltige Analgetika und niederpotente Opioide Nichtopiodhaltige Analgetika und hochpotente Opioide Begleitmedikation und adjuvante Behandlung 3 Nichtopioidhaltige Analgetika Wirkspektrum Schmerzdämpfende Wirkung Metamizol Paracetamol Naproxen Diclofenac COX-II-Hemmer Entzündung hemmend +++ +++ ++ ++ +++ +++ ++ ++ Fieber senkend Krampf lösend +++ +++ + + Celecoxib (Celebrex®) Etoricoxib (Arcoxia®) Parecoxib (Dynastat®) Opioide schwach • Tramadol • Tilidin/Naloxon stark • Morphin • Oxycodon • Hydromorphon • Fentanyl • Buprenorphin • Piritramid • L-Polamidon • Tapentadol 4 Opioide Wirkung Nebenwirkungen • Analgesie • Übelkeit • Sedierung • Darmparalyse • Reduktion der Atemfrequenz • physische Abhängigkeit • Toleranzentwicklung • Stimmungsaufhellend bzgl. Übelkeit u. Sedierung Keine Organtoxizität Hohe „therapeutische Breite“ Starke Opioide Morphin oral retardiert MST Capros MST-long nicht retardiert Sevredol 10 und 20 mg Morphin Tropfen 0,5% Morphin Tropfen 2,0 % Oramorph 10 bis 40 mg Capros akut 10 bis 100 mg iv, sc, im Morphin Merck 10 und 20 mg MSI 100 mg intrathekal 5 Starke Opioide Oxycodon Oxygesic® 10, 20, 40 mg Targin® 10/5 mg, 20/10 mg (Oxycodon/Naloxon) Hydromorphon Palladon® 1,3 und 2,6 mg Palladon ret.® 4, 8, 16, 32 mg Jurnista® 8, 16, 32 mg Dilaudid® - Amp. 2 mg bzw. Palladon inject. 2, 10 und 100 mg Starke Opioide TRANSDERMALE THERAPEUTISCHE SYSTEME (TTS) Fentanyl Durogesic SMAT® 12, 25, 50, 75, 100 ug/h Fentanyl Matrix Pflaster Fentanyl Membran Pflaster Actiq® – Lolly 200, 400, 600, 800, 1000, 1200, 1400, 1600ug Fentanyl- Nasenspray Instanyl® Buprenorphin Transtec®-Pflaster Norspan Pflaster 35; 52,5; 70 ug/h 5, 10, 20 ug/h (7 Tage) Temgesic® Temgesic forte ® 0,2 mg 0,3 mg 6 Pflastersysteme TRANSDERMALE THERAPEUTISCHE SYSTEME (TTS) Iontophoretisches transdermale System (= ITS): Ionsys™ neue Applikationsform für Fentanyl, wobei 40µg Fentanyl transdermal mittel eines sehr schwachen elektrischen Stroms durch ein scheckkartengroßes elektronisches Gerät (Ionsys™) über 10 min nach zweimaligen Knopfdruck appliziert wird. Sperrzeit von 10 min. 7 Actiq® = Fentanylcitrat (OTFC = oral-transmucosales Fentanylcitrat) Actiq® = Fentanylcitrat (OTFC = oral-transmucosales Fentanylcitrat) Wirkeffekt: A: Schneller Wirkungseintritt durch transmukös aufgenommenes Fentanyl (in weniger als 5 Minuten, mit 5-10 mg Morphin i.v. vergleichbar) B: Mittellang anhaltender Effekt (ca. 1-2 h) durch enteral resorbiertes Fentanyl. 75% 8 Anwendung: Fentanylstick nicht lutschen, sondern an der Wangenschleimhaut reiben (erhöht die transmucosal aufgenommene Menge). Maximal 4 Sticks/ pro Tag anwenden! Krankenhaus Hetzelstift Neustadt an der Weinstraße Fentanyl sublingual (Abstral®) 9 Krankenhaus Hetzelstift Neustadt an der Weinstraße Instanyl® Nasales Fentanyl Krankenhaus Hetzelstift Neustadt an der Weinstraße Instanyl® Nasales Fentanyl 10 Krankenhaus Hetzelstift Neustadt an der Weinstraße Effentora® Effektives fentanyl oral WHO-Stufenschema Stufe IV Invasive Schmerztherapie • PCA (Patientenkontrollierte Analgesie) • Regionalanästhesiologische Techniken • Rückenmarksnahe Opioidaplikation • Sympaticusblockaden • Coeliacusblockaden Begleitmedikation und adjuvante Behandlung 11 WHO – Stufe IV Invasive Schmerztherapie 1. PCA Pumpe (Patientenkontrollierte Analgesie) WHO – Stufe IV Invasive Schmerztherapie 2. Regionalkatheter 12 WHO – Stufe IV Invasive Schmerztherapie 3. Rückenmarksnahe Opioidapplikation Indikation: • neuropathische Schmerzen • systemische Nebenwirkungen des Morphin Äquipotenzen des Morphin oral : 1 iv./sc. : peridural : 3 30 spinal : 300 Intrathekal 3000 WHO – Stufe IV Invasive Schmerztherapie 3. Rückenmarksnahe Opioidapplikation 13 Verschiedene Schmerzarten Mit dem sich entwickelnden Verständnis des Phantomschmerzes begann man verschiedene Schmerzarten zu unterscheiden: Nozizeptive Schmerzen Neuropathische Schmerzen Somatoforme Schmerzen Verschiedene Schmerzarten Neuropathischer Schmerz: Nervenschmerz: Schmerzcharakter: • brennend • elektrisierend • einschießend • Allodynie • „Schraubstockgefühl“ • oft wetterabhängig selten morphinsensibel !!! WHO-Stufenschema oft nicht erfolgreich 14 Therapie neuropathischer Schmerzen Trizyclische Antidepressiva verhindern zentral die Wiederaufnahme von Neurotransmittern (Serotonin und Noradrenalin), dadurch kommt es zur Aktivierung körpereigener schmerzhemmender thalamo-spinaler Bahnen SSRI schwächer, eigentlich nicht direkt analgetisch wirksam ! Antikonvulsiva stabilisieren neuronale Membranen Therapie neuropathischer Schmerzen V.a. bei brennenden Dysästhesien (z.B. Polyneuropathien) Trizyclische Antidepressiva Amitriptylin (z.B. Saroten®) 25-75 mg zur Nacht Clomipramin (z.B. Anafranil®) 25-75 mg morgens Wichtig: Schmerzreduktion erst nach 5-7 Tagen ! 15 Therapie neuropathischer Schmerzen V.a. bei einschießend, elektrisierenden Schmerzen z.B. Metastasen-Infiltration in axillären Plexus Antikonvulsiva Carbamazepin (z.B. Tegretal®) 200-400 mg Gabapentin (z.B. Neurontin ®) 1. Tag: 1 x 300 mg 2. Tag: 2 x 300 mg ab 3. Tag: 3 x 300 mg Pregabalin (z.B. Lyrica ®) 75 bis 150 mg (300 mg) Verschiedene Schmerzarten Nozizeptive Schmerzen Somatoforme emotionaler Schmerzen Schmerz Neuropathische Schmerzen Antidepressiva Antikonvulsiva WHO-Stufenschema Therapie ? Unterschiedliche Schmerztherapie 16 Verschiedene Schmerzarten Nozizeptive Schmerzen Neuropathische Schmerzen emotionaler Somatoforme Schmerz Schmerzen Fallbeispiel Die Patientin hatte Wochen der Chemo-Therapie hinter sich, hat viele Gespräche mit Ärzten und ihrer Schwester geführt. Ihre nozizeptiven Schmerzen (Knochenmetastasen) waren inzwischen gedämpft und gut tolerierbar, der neuropathische Schmerz deutlich gebessert. Doch trotz höchstdosierter Therapie mit Opioiden und einem Periduralkatheter leidet die Patienten unter stärksten Ganzkörperschmerzen Vor allem Nachts, vor allem wenn sie Alleine ist, vor allem wenn sie an ihre Kinder denkt. 17 Fallbeispiel Die Ärzte haben Schwierigkeiten die geäußerten Schmerzen einzuordnen („schwierige Patientin, Patient ist morphinsüchtig, Patientin ist verwirrt, nicht mehr zurechnungsfähig“) Die Pflege ist irritiert, kann die Patientin und ihre Äußerungen nicht einordnen. Die Patientin will nach Hause zu ihren Kindern, lehnt alle weitere Therapie, auch die Schmerztherapie ab. Die Ärzte schalten das Vormundschaftsgericht wegen der Kinder ein. Fallbeispiel Die Putzfrau sagte: Die Patientin habe Schmerzen aus Verzweiflung !!?? Bauchschmerzen aus Prüfungsangst oder Liebeskummer Abschiedsschmerz Schmerz aus Verzweiflung 18 Fallbeispiel Sozialanamnese - 33-jährige Patientin, „Wissen sie Herr Doktor, - 3 Kinder ( 1,3 und 8 Jahre alt) - die älteste Tochter leidet unter einer Trisomie 21 Ehemann alkoholabhängig, arbeitslos die Seele schmerzt, Eltern undwenn Schwiegereltern bereits verstorben Schwester der Patientin (größte Stütze der Patientin) dann kann mir ihr Morphin ebenfalls vor 2 Monaten an Mamma-Ca verstorben. allein, nicht helfen. „ Patientenzitate: „Auf dieser Station hatte ich das Gefühl, wieder dazu zu gehören“ „Ich kam auf die Station um zu sterben, ich ging mit Zuversicht und Freude nach Hause“ „Wir haben uns trotz der drohenden Katastrophe wohl gefühlt“ 19 Krankenhaus Hetzelstift Neustadt an der Weinstraße Palliativstation – wohnliche Atmosphäre • 6 Einzelzimmer • Raum der Ruhe • Aufenthaltsraum mit Küche • Terrasse Krankenhaus Hetzelstift Neustadt an der Weinstraße Das palliative Pflegekonzept Individuelle am Bedürfnis des Patienten orientierte Pflege • gewohnter individueller Tagesablauf 20 Krankenhaus Hetzelstift Neustadt an der Weinstraße Das palliative Pflegekonzept Individuelle am Bedürfnis des Patienten orientierte Pflege • Integration der Angehörigen Krankenhaus Hetzelstift Neustadt an der Weinstraße Das palliative Pflegekonzept Individuelle am Bedürfnis des Patienten orientierte Pflege • Wahlessen 21 Krankenhaus Hetzelstift Neustadt an der Weinstraße „Nicht dem Leben mehr Tage sondern den Tagen mehr Leben geben“ Cicely Saunders Was ist Palliativmedizin ? Definition der WHO: „Palliativmedizin ist die umfassende und aktive aktive Behandlung von Patienten, curativen Therapie nicht deren Erkrankung einer curativen mehr zugänglich ist, und für die das Behandlungsziel die bestmögliche Lebensqualität Lebensqualität für sie selbst und für ihre Angehörigen Angehörigen ist“ Lebensqualität !? 22 Was ist Lebensqualität ? Dimensionen der Lebensqualität physische Integrität psychisches Wohlbefinden soziale Einbettung spirituelle Bedürfnisse Krankenhaus Hetzelstift Neustadt an der Weinstraße Palliativmedizin ist eine high person – high technologie Medizin Geborgenheit „wie zuhause“ im modernen high tech Krankenhaus 23 Krankenhaus Hetzelstift Neustadt an der Weinstraße Speziell ausgebildetes interdisziplinäres Team • Arzt für Palliativmedizin • Schmerztherapeut • Onkologe • Psychologe • Palliativpflege • Seelsorge • Sozialdienst • Pflegeüberleitung • Krankengymnast • Musiktherapie • Gestaltungstherapie • Entspannungstherapie • Ehrenamtliche Begleiter Fallbeispiel Nach ausführlichen Gesprächen über ihre Ängste und Sorgen, kommt sie auf eine Palliativstation. Hier wird zusammen mit dem Sozialdienst eine Lösung für ihre Kinder gesucht und gefunden. Die Patientin ist bei deutlich reduzierter Schmerzmedikation nahezu schmerzfrei. Ihre Kinder werden intensiv psychologisch betreut und leben mit der Patientin bis zu ihrem Tode auf der Palliativstation. 24 Physisch Ich kann vor Schmerzen weder sitzen, noch liegen noch gehen Alles tut mir weh Psychisch Ich werde wahnsinnig Total Pain Sozial-Kulturell Ich bin ein Niemand Ich habe Angst Spirituell Was soll das bedeuten ? Wozu kann das gut sein ? Physisch • Medikamentennebenwirkungen • Fatique Psychisch • Angst vor Schmerzen, Tod • Hilflosigkeit •Schuld Sozial-Kulturell Total Pain • Sorgen um Familie, Arbeit, Ansehen • Gefühl der Isolation Spirituell • Frage nach dem „Warum?“ • Warum lässt Gott das zu ? • Wie gehe ich mit Schuldgefühlen um ? 25 Cannabis Cannabis • 63 verschieden Cannabinoide aus dem indischen Hanf (Cannabis sativa) isoliert • klinische Studien nur für Marinol (synthetisches THC) und Nabilone (synthetisches THC-Analogon) • bislang sind 2 Cannabinoidrezeptor-Subtypen bekannt: - CB1-Rezeptor (zentral und peripher) Einfluß auf dopaminerge, cholinerge und Opioid-Rezeptoren - CB2-Rezeptor (Immunsystem) 26 Cannabis • natürliche Cannabisprodukte Cannabiskraut (Marihuana) 1-20% THC Cannabisharz (Haschisch) 5-30% THC • Synthetisches Cannabinoide = THC = Tetrahydrocannabinol = Dronabinol Marinol = Delta-9-THC 27 Cannabis Indikationen: • Spastik und hyperkinetische Bewegungsstörungen • Appetitlosigkeit • Übelkeit und Erbrechen Cannabis Nebenwirkungen: • Psyche und Denken ? • Körperliche Effekte: Koordination Herz/Kreislaufreaktionen • Sucht und Abhängigkeit ? 28 Cannabis Marinol® (Dronabinol) • über internationale Apotheke mittels Btm-Rezept aus USA importierbar. • Dronabinol ist Freiname für Delta-9-Tetrahydrocannabinol • Gelatinekapseln mit 2,5mg; 5,0mg; 10mg. • 25 Kapseln à 2,5 mg kosten ca. 250 € • keine Zulassung in Deutschland keine Verpflichtung der Krankenkasse zur Kostenübernahme • in USA Zuslassung für - Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust bei AIDS-Patienten - Übelkeit und Erbrechen bei Chemotherapie Cannabis Zusammenfassung: • keine Zulassung in Deutschland • kein Wundermedikament • teuer • hohe therapeutische Breite • keine Organtoxizitäten • Anwendung bei therapierefraktärer Übelkeit / Erbrechen • Appetitsteigerung • muskuläre Verspannungen Kann menschliche Zuwendung nicht ersetzen ! Kann emotionale Probleme der Tumorerkrankung nicht lösen ! 29 Krankenhaus Hetzelstift Neustadt an der Weinstraße Es ist nicht die Frage: "Behandeln oder nicht behandeln?", sondern "Welche ist die angemessene Behandlung für diesen Patienten?" Krankenhaus Hetzelstift Neustadt an der Weinstraße Vorschläge Einzelzimmer Wohnliche Atmosphäre (Bilder an der Decke, Farben, Musik usw.) 24-h- Anwesenheit der Angehörigen Integration der Angehörigen Berücksichtigung von Patientenbesonderheiten aufrichtige Aufklärung und Angehörigeninformation Überdenken von Hygienerichtlinien Trauerbegleitung (Trauerkarten, Trauerfeier) 30 Krankenhaus Hetzelstift Neustadt an der Weinstraße Vorschläge Einzelzimmer Wohnliche Atmosphäre (Bilder an der Decke, Farben, Musik usw.) 24-h- Anwesenheit der Angehörigen Integration der Angehörigen Berücksichtigung von Patientenbesonderheiten aufrichtige Aufklärung und Angehörigeninformation Überdenken von Hygienerichtlinien Krankenhaus Hetzelstift Neustadt an der Weinstraße Vorschläge Einzelzimmer Wohnliche Atmosphäre (Bilder an der Decke, Farben, Musik usw.) 24-h-Anwesenheit der Angehörigen Integration der Angehörigen Berücksichtigung von Patientenbesonderheiten aufrichtige Aufklärung und Angehörigeninformation Überdenken von Hygienerichtlinien Trauerbegleitung (Trauerkarten, Trauerfeier) 31 Krankenhaus Hetzelstift Neustadt an der Weinstraße Vorschläge Einzelzimmer Wohnliche Atmosphäre (Bilder an der Decke, Farben, Musik usw.) 24-h-Anwesenheit der Angehörigen Integration der Angehörigen Berücksichtigung von Patientenbesonderheiten aufrichtige Aufklärung und Angehörigeninformation Überdenken von Hygienerichtlinien Trauerbegleitung (Trauerkarten, Trauerfeier) Krankenhaus Hetzelstift Neustadt an der Weinstraße Vorschläge Einzelzimmer Wohnliche Atmosphäre (Bilder an der Decke, Farben, Musik usw.) 24-h-Anwesenheit der Angehörigen Integration der Angehörigen Berücksichtigung von Patientenbesonderheiten aufrichtige Aufklärung und Angehörigeninformation Überdenken von Hygienerichtlinien Trauerbegleitung (Trauerkarten, Trauerfeier) 32 Krankenhaus Hetzelstift Neustadt an der Weinstraße Vorschläge Einzelzimmer Wohnliche Atmosphäre (Bilder an der Decke, Farben, Musik usw.) 24-h-Anwesenheit der Angehörigen Integration der Angehörigen Berücksichtigung von Patientenbesonderheiten aufrichtige Aufklärung und Angehörigeninformation Überdenken von Hygienerichtlinien Trauerbegleitung (Trauerkarten, Trauerfeier) Der Anblick des Verstorbenen und die Atmosphäre im Raum prägen sich vielen Angehörigen tief ein. Gelingt es, eine Situation zu gestalten, die es den Angehörigen ermöglicht, bewusst und individuell Abschied zu nehmen, so ist ein wichtiger Zugang zur Trauerarbeit erfolgt. Krankenhaus Hetzelstift Neustadt an der Weinstraße Vorschläge Einzelzimmer Wohnliche Atmosphäre (Bilder an der Decke, Farben, Musik usw.) 24-h- Anwesenheit der Angehörigen Integration der Angehörigen Berücksichtigung von Patientenbesonderheiten aufrichtige Aufklärung und Angehörigeninformation Überdenken von Hygienerichtlinien Trauerbegleitung (Trauerkarten, Trauerfeier) 33 Krankenhaus Hetzelstift Neustadt an der Weinstraße Macht - losigkeit = Mach - losigkeit? Krankenhaus Hetzelstift Neustadt an der Weinstraße Verlegung Pflegeheim Hospiz 5 2 2 Krankenhaus 1% 3%1% 66 45% nach Hause 73 50% Verlegung nicht möglich 34 Krankenhaus Hetzelstift Neustadt an der Weinstraße „Bedenkt: den eigenen Tod, den stirbt man nur, doch mit dem Tod der anderen muß man leben.“ Mascha Kaliko 35 36
