Trancolong Forum 2/2012 - DR. KADE Pharmazeutische Fabrik GmbH

Newsletter Trancolong 2_2012:Layout 1 18.04.2012 15:00 Seite 2
Meldungen
Neuronen können
vergesslich machen
In den Neuronen im Gehirn haben Berner
Forscher einen Mechanismus nachgewiesen, der möglicherweise für das Vergessen
verantwortlich ist. Astrozyten greifen über
einen cannabisähnlichen, vom Gehirn
selbst produzierten Stoff aktiv in den Gehirnstoffwechsel ein und beeinträchtigen
das Erinnerungsvermögen. Wichtig ist diese
Erkenntnis vor allem für die Behandlung
von Patienten mit chronischen Schmerzen.
Bei diesen erinnern sich die Hirnzellen zu
stark an den Schmerz.
Was ein Mensch gelernt hat, wird umso
fester im Gehirn verankert, je häufiger es
repetiert wird: Durch das Wiederholen werden die Verbindungen zwischen den entsprechenden Hirnzellen so stark geknüpft,
dass „Datenautobahnen“ entstehen. Dadurch kann das Wissen sehr schnell abgerufen werden.
Forscher des Instituts für Physiologie der
Universität Bern haben im Gehirn aber auch
einen Mechanismus identifiziert, der die
Verbindungen zwischen Hirnzellen so abschwächt, dass Wissen verloren geht. Eine
zentrale Rolle spielen dabei die so genannten Astrozyten (Sternzellen).
Bislang war diesen Zellen nur eine passive
Rolle zugeschrieben worden, indem sie die
Neuronen, die „denkenden“ Zellen, lediglich stützen, schützen und ernähren. Das
Team von Prof. Dr. Thomas Nevian und
Dr. Rogier Min stellte nun fest, dass die
Astrozyten cannabisähnliche Substanzen
(Endocannabinoide) ausschütten, welche
die Verbindung zwischen zwei Hirnzellen
abschwächen können – und zwar so stark,
dass dadurch Wissen verloren geht (R. Min,
Th. Nevian, Nature Neuroscience 2012 DOI:
10.1038/nn3075). Die Schweizer Tageszeitung „Blick“ titelte prompt: „Unser Gehirn
bekifft sich selbst“.
Schmerzmittel und Umwelt
Immer häufiger werden Arzneimittelrückstände in Gewässern und Böden nachgewiesen. Von 156 festgestellten Wirkstoffen besitzen 24 ein hohes Potenzial,
Umweltorganismen zu schädigen. Einer
dieser Wirkstoffe ist das weit verbreitete
02/2012 . Aktuelles zur Schmerztherapie
Schmerzmittel „Diclofenac“, das Nierenschäden bei Fischen verursachen kann.
Das erklärte Jochen Flasbarth, Präsident
des Bundesumweltamtes, bei der Vorstellung einer Studie, die die Behörde in Auftrag gegebenen hatte.
Praxis-Leitlinien Rückenschmerz
Erstes Modul zu
Muskelrelaxantien und
Praxis-Fragebogen
vorgestellt
Geringe Muskelstärke nicht prädiktiv für
zukünftige Erkrankungen und Fehlzeiten
Eine geringe Muskelstärke scheint bei
Arbeitern kein guter Prädiktor für muskuloskelettale Erkrankungen und langfristige
Fehlzeiten am Arbeitsplatz zu sein. Zu
diesem Ergebnis kommen dänische Wissenschaftler in einer repräsentativen
Kohortenstudie.
Muskuloskelettale Erkrankungen sind ein
gesicherter Risikofaktor für langfristige Arbeitsunfähigkeit (AU). Die Muskelstärke ist
zwar ein Indikator für die allgemeine
Gesundheit. Ob und welche Wechselbeziehungen zwischen Muskelstärke und
muskuloskelettalen Erkrankungen bestehen, dazu ist die Datenlage widersprüchlich. Nur wenige Studien gehen zudem
noch auf die Verbindung mit langfristiger
AU ein. In einer neuen Untersuchung haben
dänische Autoren (Faber A et al. Occup Med
(London) 2012; 62:41-46) in einer repräsentativen Stichprobe von 421 Arbeitern im
Jahr 1995 die Muskelstärke ermittelt. Fünf
Jahre später haben sie in der Kohorte die Inzidenz muskuloskelettaler Erkrankungen
erhoben. Die AU-Daten für den Zeitraum
von 1996 bis 2007 wurden der nationalen
Datenbank entnommen.
Der chronische Schmerz zählt ab dem
kommenden Jahr zu den 80 Diagnosegruppen, die im morbiditätsorientierten
Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) zuschlagsrelevant sind. Damit wird zumindest für einen Teil der 23 Millionen
Schmerzpatienten in Deutschland ein
Leck im Gesundheitssystem geschlossen.
Als „geringe Muskelstärke“ wurde die niedrigste Quartile in der Kohorte definiert.
Beim Vergleich von Arbeitern mit geringer
und höherer Muskelstärke ergab die
Regressionsanalyse – adjustiert nach Alter,
Rauchen und Body-Mass-Index – keine
signifikanten Assoziationen zwischen geringer Muskelstärke, Inzidenz von muskuloskelettalen Erkrankungen und langfristiger AU.
„Allein die Versorgung von RückenschmerzPatienten schlägt derzeit mit rund 48,5 Milliarden Euro jährlich zu Buche“, erklärte Dr.
Gerhard Müller-Schwefe als Präsident beim
23. Interdisziplinären Schmerz- und Palliativkongress in Frankfurt. Aktuell ist seinen
Worten zufolge die Versorgung von
Schmerzpatienten nicht nachhaltig und flächendeckend sicherzustellen. Derzeit existieren nur 150 zertifizierte regionale
schmerztherapeutische Zentren mit entsprechenden Wartelisten – eine Frühintervention sei hier nicht möglich.
Kreuzschmerz in der Arztbibliothek
Kreuzschmerzen zählen hierzulande zu den am häufigsten geklagten Schmerzen überhaupt. Bei etwa 85 von 100 Menschen mit Kreuzschmerzen besteht ein „nichtspezifischer Kreuzschmerz“. Die nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz findet sich unter
www.kreuzschmerz.versorgungsleitlinien.de. Noch relativ neu sind die Patienten-Leitlinie „Kreuzschmerz“ und die Kurzinformationen für Patienten „Akuter Kreuzschmerz“
und „Chronischer Kreuzschmerz“, die hilfreich sind zur Aufklärung der Patienten über
wirksame Maßnahmen bei nichtspezifischem Kreuzschmerz. Die Patienteninformationen sind online abrufbar unter www.arztbibliothek.de
Um eine bessere Versorgung sicherzustellen, forderte der Göppinger Schmerztherapeut, die Schmerzmedizin verpflichtend
in die Approbationsordnung aufzunehmen,
entsprechend dem Entwurf des Bundesgesundheitsministeriums. Für eine bessere
Versorgung müsse die Schmerzmedizin ein
eigenes Fachgebiet werden.
Basisinformation Trancolong, Retardtabletten
Ein Service von DR. KADE Pharmazeutische Fabrik GmbH
Mit praktikablen Leitlinien die
Versorgung verbessern
Art.-Nr. 90225
DR. KADE Pharmazeutische Fabrik GmbH, Berlin. Trancolong®, Retardtabletten. Wirkstoff: Flupirtinmaleat. Verschreibungspflichtig. Zus.: 1 Retardtablette enth.
400 mg Flupirtinmaleat. Sonst. Bestandteile: Calciumhydrogenphosphat-Dihydrat, mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Eisen(III)-hydroxid-oxid · H2O, Hypromellose, Magnesiumstearat (Ph. Eur.), Polyacrylat-Dispersion 30 %, hochdisperses Siliciumdioxid, Talkum. Anw.: Akute u. chronische Schmerzen wie schmerzhafte Muskelverspannungen der Halte- u. Bewegungsmuskulatur. Gegenanz.: Überempfindlichkeit gg. Flupirtinmaleat od. sonst. Bestandteile. Patienten mit dem Risiko einer hepatischen
Enzephalopathie; Cholestase; Myasthenia gravis; Lebererkrankung; Alkoholabusus; Patienten mit kürzlich überwundenem oder aktiv bestehendem Tinnitus; Hypalbuminämie; Kinder; Schwangerschaft; Stillzeit. Nebenw.: Müdigkeit (insbes. bei Therapiebeginn); Kopfschmerzen; Schwindel; Schlafstörungen; Tremor; Unruhe/Nervosität;
Sodbrennen; Übelkeit/Erbrechen; Appetitlosigkeit; Magenbeschwerden; Verstopfung; Bauchschmerzen; Blähungen; Durchfall; Depressionen; Verwirrtheit; allergische
Reaktionen (z. B. Ausschlag, Nesselsucht, Juckreiz), in Einzelfällen mit erhöhter Körpertemperatur; Sehstörungen; Transaminasenerhöhungen (überwiegend rückläufig nach
Dosisreduktion bzw. Absetzen von Flupirtinmaleat); Hepatitis (akut od. chronisch, ikterisch od. anikterisch, mit od. ohne cholestatischen Einschlag); Einzelfälle von
Leberversagen; Mundtrockenheit; Schweißausbrüche. Weit.Hinw. s. Fach- und Gebrauchsinfo.
Stand: 09/2011
Packungsgrößen: 14 Retardtabletten, 42 Retardtabletten, 84 Retardtabletten.
Das Ziel, mit Leitlinien die Versorgung von
Schmerzpatienten zu verbessern, ist mit
den vielfältigen, bisher vorliegenden unterschiedlichen Versionen nicht erreicht worden, konstatierte Privatdozent Dr. Michael
Überall aus Nürnberg. „Nur jeder vierte bis
fünfte ‚schaffende Arzt‘ kennt die Leitlinien,
egal wie jung oder alt oder computer-affin.“
Deshalb hat die Deutsche Gesellschaft für
Schmerzmedizin zusammen mit der Deutschen Schmerzliga damit begonnen, Implementierungshilfen für Allgemeinmediziner in Form von Praxis-Leitlinien mit Modulen zu schaffen.
Kreuzschmerz:
Flupirtin schneidet gut ab
Vorgestellt wurden die Praxis-Leitlinie Tumorschmerz und diejenige zur Therapie
von Durchbruchschmerzen sowie das
Modul „Muskelrelaxantien bei Kreuzschmerz“. Darin ist Flupirtin als Mittel der ersten Wahl gelistet, weil es bei allen Kriterien
– externe und interne Evidenz, Sicherheit
und Verträglichkeit sowie den Erfahrungen
der Patienten – am besten abgeschnitten
hat (siehe Seite 2).
DER DEUTSCHE SCHMERZ- und
PALLIATIVTAG 2012
23. Deutscher interdisziplinärer
Schmerz- und Palliativkongress
Frankfurt/M., 14.-17.03.2012
möglichen neuen Therapieansätzen ergeben (siehe Seite 3). Dass das Syndrom in der
Praxis erhebliche Probleme machen kann,
hat Dr. Johannes Horlemann aus Kevelaer
bei einem assoziierten Workshop aufgezeigt.
Unter dem „Etikett“ einer Fibromyalgie können sich zahlreiche schmerzhafte Störungen verstecken. Immer wieder verdeckt
eine somatische Depression die Symptome
der prinzipiell vorrangigen Störung. Am Beispiel einer lange vortherapierten Patientin
zeigte der Experte auf, wie sich im Verlauf
ein vorrangig myofasziales Schmerzsyndrom sichern und therapieren ließ. Die Patientin sprach dann mit einer deutlichen
Schmerzreduktion auf den Zusatz von Flupirtin (Trancolong®) an, das den erhöhten
Muskeltonus normalisiert (siehe Seite 2).
Als praktisches Hilfsmittel ist im Zuge dieser Leitlinienarbeit ein Praxis-Fragebogen
entstanden. Laut Überall ist damit relativ
gut zwischen Rückenschmerzen entzündlicher und muskulärer Genese zu diskriminieren. Mit diesem Instrument, so hoffen
die Experten, dürfte die reflexartige Verordnung von Entzündungshemmern zugunsten der Muskelrelaxantien verschoben
werden.
Neues zur Fibromyalgie
Beim Fibromyalgie-Syndrom hat sich mit
der Entdeckung von Interaktionen zwischen dem kardiovaskulären System und
dem Schmerz eine neue Sichtweise mit
www.trancolong.de
Newsletter Trancolong 2_2012:Layout 1 18.04.2012 15:00 Seite 4
Chronisches Schmerzsyndrom / Fibromyalgie-Syndrom
Mit geeigneter Therapie das
vorrangige Syndrom entlarven
Unter dem „Etikett“ einer Fibromyalgie
können sich zahlreiche schmerzhafte
Störungen verbergen. Immer wieder verdeckt eine somatische Depression die
Symptome der prinzipiell vorrangigen
Störung.
Tücken der Diagnose
In der Praxis ist das Fibromyalgie-Syndrom
nicht einfach zu diagnostizieren, betonte
Dr. Johannes Horleman aus Kevelaer. Wie
der Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie bei einem assoziierten Workshop ausführte, sind bei
Panalgesie differentialdiagnostisch muskuläre, depressive oder auch somatoforme
Schmerzstörungen abzuklären. Yoga und
andere Entspannungstechniken verbessern
nach der aktuellen Studienlage das Fibromyalgie-Syndrom nicht.
Am Beispiel einer sehr stark betroffenen
Schmerzpatientin machte der Referent
deutlich, wie wichtig die Verlaufsbeobachtung sein kann: Als Fibromyalgie-Fall über-
wiesen, stellte sich bei der Patientin im weiteren Verlauf ein myofasziales Schmerzsyndrom als maßgeblich heraus.
Die 56-jährige Patientin litt an einem chronischen Schmerzsyndrom (Stadium III Gerbershagen), laut Klinikdiagnose an einer
Fibromyalgie und an depressiver Somatisierung und hatte bereits mehrere erfolglose Reha-Maßnahmen hinter sich.
Aufgrund der Panalgesie mit Symptomüberschneidung kamen ein sekundäres
Fibromyalgie-Syndrom, ein generalisiertes
myofasziales Schmerzsyndrom und eine somatisierte Depression (Strukturebene II) in
Betracht.
Schlaf verbessern
Da sich die Schmerzsymptomatik unter Duloxetin besserte (von VAS 10 auf 7-8) und
die Schlafstörungen zurückgingen, wurde
über den positiven Nachweis der Triggerpunkte ein vorrangig myofasziales Syndrom
offenbar. Daher sprach die Patientin auf die
zusätzliche Verordnung von Flupirtin (Tran-
colong®) an, die Schmerzsymptomatik
nahm deutlich weiter ab (VAS 4-5).
Fehlende Tiefschlafphasen
Charakteristisch für das Fibromyalgie-Syndrom ist das Fehlen der Tiefschlafphasen
(Stadium III und IV der Schlaftiefe). Bei der
Therapie sollten deshalb unbedingt schlafvertiefende Medikamente eingesetzt werden, erklärte der Schmerztherapeut. Er
warnte eindringlich vor Präparaten, die zu
einer Nivellierung des Schlafes führen. Als
geeignet für einen erholsamen Schlaf stufte
Horlemann Duloxetin ein, das im beschriebenen Fall vom achten Tag an seine Wirkung entfaltete. Auch Pregabalin sieht er als
Option an, wenn Angst und Depression im
Vordergrund stehen.
Flupirtin fördert Anteil der tiefen
Schlafphasen
Ein Alleinstellungsmerkmal weist für Horlemann Flupirtin auf: Dieser Wirkstoff ist kein
Schlafmedikament, fördert aber den Anteil
der tiefen Schlafphasen und sorgt so für
eine verstärkte Erholung während des
Schlafes. Die Hauptwirkungen sind einerseits der muskelrelaxierende und andererseits der antichronifizierende Effekt der
Substanz. Sie erfüllt somit mehrere zentrale
Bedingungen der Schmerzmedizin.
Fibromyalgie
Preis für neuen Therapieansatz
Beim Fibromyalgie-Syndrom bestehen offensichtlich Interaktionen zwischen dem kardiovaskulären System und dem Schmerz: Die
Sensitivität des Barorezeptorreflexes, der nicht nur vegetative Kreislaufregulationszentren im ZNS beeinflusst, sondern auch Einfluss auf
die Schmerzperzeption nimmt, scheint vermindert. Sie kann durch „operantes Lernen“ verbessert werden. Pilotstudien weisen eine
langanhaltend erhöhte Schwelle für Schmerzen und Schmerztoleranz aus.
Für ihre bahnbrechenden Entdeckungen ist Professor Kati Thieme, Direktorin des Institutes für Medizinische Psychologie der Universität Marburg, mit dem Deutschen Schmerzpreis ausgezeichnet worden. Die erhöhte Perzeption von Schmerzen dürfte demnach auf Veränderungen beruhen, die nicht nur als „einfache“ psychische Traumatisierung abzutun sind, sondern auf tiefgreifenden physiologischen
Veränderungen beruhen, würdigten die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie und die Deutsche Schmerzliga die Verdienste der
Preisträgerin.
Thieme hat gezeigt, dass bei Fibromyalgie-Patienten der bei Gesunden vorhandene, antinozizeptive Effekt von Stress auf die Herzfrequenz (Blutdruckanstieg bei akutem Schmerz) weitgehend fehlt –
vielmehr ist die Sensitivität des Barorezeptorreflexes bei diesem
Krankheitsbild erheblich vermindert. Dies könnte die verstärkte
Schmerzperzeption bei Fibromyalgie-Patienten erklären. Die stark verminderte Empfindlichkeit des Baroreflexes führt dabei nicht zur Aktivierung zweier Kerngebiete des Hirnstammes (NTS*, NRM**), die
essentiellen Einfluss auf die deszendierende Schmerzhemmung
haben.
Lernen hat einen wichtigen Einfluss auf die Sensitivität des Reflexes –
und auch auf die Schmerzen, wie die Preisträgerin an 30 Patienten gezeigt hat: Periphere elektrische Stimuli von dreimal acht Minuten zu
einem definierten Zeitpunkt des Herzzyklus in Kombination mit
kognitiv-verhaltenstherapeutischer bzw. operanter Schmerztherapie
über zehn Sitzungen führten zumindest bei sechs Patienten zur Normalisierung der Schmerztoleranzschwelle.
Prof. Kati Thieme nimmt die Auszeichnung entgegen.
* NTS – Nucleus Tractus Solitarius
** NRM – Nucleus Raphne Magnum
Muskelrelaxantien bei Rückenschmerz
Leitlinienmodul vorgestellt
Flupirtin schneidet im Modul „Muskelrelaxantien bei Kreuzschmerz“, das erstmals
beim Schmerztag in Frankfurt präsentiert
wurde, gut ab.
Chronischer Rückenschmerz mit Osteochondrose
Ruhe und Bewegung
gleichwertig
Patienten. Er bemängelte zudem fehlende
Transparenz und „eminenzbasierte“ Empfehlungen.
Flupirtin schneidet sehr gut ab
In diesem Teil der Praxis-Leitlinien, die von
der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin und der Deutschen Schmerzliga erarbeitet werden, fließen neben der verfügbaren externen Evidenz aus kontrollierten
Studien standardisiert erhobene klinische
Erfahrungen der Therapeuten als interne
Evidenz ein. Zusätzlich werden die Erfahrungen der Patienten sowie Daten zu
Sicherheit und Verträglichkeit in der Bewertung berücksichtigt, erläuterte Privatdozent Dr. Michael Überall.
Wie der Leiter des Instituts für Qualitätssicherung in Schmerzmedizin und Palliativmedizin in Nürnberg weiter ausführte, haben einige der vielen Leitlinien zur Schmerztherapie Defizite und Schwächen. Zum Teil
entsprächen die Aussagen weder den praktischen Erfahrungen der Schmerztherapeuten noch denjenigen der betroffenen
Aktuell präsentiert wurden die Praxis-Leitlinie Tumorschmerz und diejenige zur Therapie des Durchbruchschmerzes sowie ein
Modul zu Muskelrelaxantien bei Kreuzschmerz (Ebene I der Praxis-Leitlinie als
Empfehlung zu Wirkstoffen und Fertigarzneimitteln). Darin wird Flupirtin als Mittel
der ersten Wahl empfohlen, weil es bei allen
Kriterien am besten abgeschnitten hat. Bewertet wurden 14 Substanzen mit muskelentspannender Wirkung. Auf Rang zwei
liegt Methocarbamol, gefolgt von Tetrazepam.
Als Konsequenz aus der Leitlinienarbeit ist
zusätzlich ein Praxis-Fragebogen entstanden, der laut Überall als einfaches Hilfsmittel eine relativ gute Diskriminierung zwischen Entzündungsschmerz und Muskelschmerz erlaubt – mit einer Sensitivität von
Kommentar
Dr.
M. Überall,
Nürnberg
86 Prozent und einer Spezifität von 77 Prozent.
„Das Kernproblem ist die reflexartige Verordnung von Entzündungshemmern. Bei
Schulter-, Nacken- und Rückenschmerzen
spielt der Prostaglandin-Stoffwechsel in der
Genese aber keine Rolle“, verdeutlichte
Dr. Gerhard Müller-Schwefe als Präsident
der Gesellschaft. Bei der überwiegenden
Mehrzahl der Kreuzschmerz-Patienten
handle es sich um muskuloskelettale
Schmerzen. Um die Patienten für eine multimodale Therapie zu aktivieren, müssten
dann konsequenterweise Muskeltonusnormalisierende Wirkstoffe als Basismedikation eingesetzt werden.
Ein Ergebnis, das Patienten mit Wohlwollen,
Schmerztherapeuten mit Skepsis aufnehmen dürften: Bei Patienten mit chronischen
Rückenschmerzen und WirbelkörperVeränderungen ist die Verordnung von
Ruhe oder aber Bewegungstherapie gleichwertig.
Bewegungstherapie ist Mittel der Wahl
bei den meisten chronischen Kreuzschmerzen. Aber ist dies auch die beste Wahl
für diejenigen Patienten, die sichtbare
Wirbelkörper-Veränderungen im MRT aufweisen? Nein, meint Rikke Jensen aus
dem dänischen Odense aufgrund einer
Studie an 100 Patienten (BMC Medicine
2012,10:22 DOI:10.1186/preaccept-20769
84228657971).
Die Patienten einer Tagesklinik durften
sich zehn Wochen entweder täglich zwei
Stunden „ausruhen“ oder erhielten einmal wöchentlich ein BewegungstherapieSchema, das sie täglich umsetzen sollten. Die Nachbeobachtung bei Studienende und 52 Wochen nach Intervention umfasste Schmerz, allgemeine Gesundheit und krankheitsbedingtes Fehlen.
Die Compliance war in beiden Gruppen vergleichbar. Die globale Einschätzung zeigte keine Unterschiede:
Anstelle von 14 Prozent bei Therapieende fühlten sich 24 Prozent nach
52 Wochen „besser oder viel besser“.
„Obwohl Bewegung nicht besser abschnitt als Ruhe, dürfte das Konzept, bei
dem die Patienten aktiv bleiben, vorteilhafter für Körper und Seele sein“, so
die Autoren zu den unerwarteten Ergebnissen.
Dr.
O. Emrich,
Ludwigshafen
Die einzige Aussage, die für den
Ludwigshafener Schmerztherapeuten
Dr. Oliver Emrich zu dieser Studie möglich ist: Bei Patienten mit länger dauerndem Rückenschmerz, die radiologisch
fassbare Wirbelkörper-Veränderungen
(Osteochondrose) aufweisen, ist eine
zehnwöchige Therapie mit Bewegungsübungen einmal wöchentlich
nicht besser als keine körperliche Aktivität. Insgesamt beurteilt er die Studiendauer als zu kurz und die „Power“
der Untersuchung als relativ gering.