Erinnern Sie sich bitte an eine eigene Erfahrung mit Schmerz
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Erinnern Sie sich bitte an eine eigene Erfahrung mit Schmerz! • Wie war der Schmerz? - Lokalisation? - Intensität? - Qualität? • Wie haben Sie sich dabei gefühlt? • Was hat geholfen? • Was hätte helfen können? • Was hat Ihre Schmerzen verstärkt? • Wie würden Sie sich fühlen, wenn der Schmerz sich nicht wieder gebessert hätte? [email protected] 27.01.2010 Seite 1 Schmerzarten nach betroffener Struktur • Nozizeptiver Schmerz • Neuropathischer Schmerz Somatischer Schmerz Viszeraler Schmerz [email protected] 27.01.2010 Seite 2 1 Akuter Schmerz – Chronischer Schmerz 3-6 Wochen • Psychischer Distress Beginnende Angststörung und Depression 3-6 Monate Manifeste chronische Schmerzerkrankung [email protected] 27.01.2010 Seite 3 Begleitsymptome chronischer Schmerzen • Schlafstörungen • Müdigkeit • Gereiztheit • Erhöhte Schmerzempfindlichkeit • Appetitlosigkeit • Verminderte körperliche Aktivität • Gefühl der individuellen Überforderung • Berufliche Schwierigkeiten • Familiäre Konflikte [email protected] 27.01.2010 Seite 4 2 Fremdeinschätzung • Somatische Schmerzauswirkung • Psychomotorische Auswirkung • Psychosoziale Auswirkung • Insgesamt 10 Items • Maximaler Wert: 30 • Ab > 5: Pat. hat Schmerzen [email protected] 27.01.2010 Seite 5 Wirkungseintritt, Wirkdauer • Diclofenac • Paracetamol • Metamizol Zeit bis zum Wirkungseintritt: 30 min Wirkzeit: Diclofenac 8 Std. Paracetamol 6 Std. Metamizol 6 Std. [email protected] 27.01.2010 Seite 6 3 Wirkungseintritt, Wirkdauer • Piritramid • Morphin • Tramadol Zeit bis zum Wirkungseintritt: 5 min • Naloxon Wirkzeit: Piritramid 6 Std. Tramadol, Morphin 4 Std. Naloxon 30 min [email protected] 27.01.2010 Seite 7 Dosierung der Opioide in der Akutschmerztherapie PIRITRAMID MORPHIN TRAMADOL Ampulle 15mg 10mg 100mg Einzeldosis 3mg 2mg 20mg Ampulle auf 10ml verdünnt davon 1 – 2 ml Einzeldosis [email protected] 27.01.2010 Seite 8 4 Stufenschema der WHO • Behandlung tumorassoziierter Schmerzen • 1. Auflage: Genf 1986 • 2. Auflage: Genf 1996 Zech DF et al.: Pain 1995; 63 (1): 65-76 [email protected] 27.01.2010 Seite 9 Typ. Einzeldosis Bioverfügbarkeit (%) T½ Wirk-zeit Tagesmax.-dosis ASS Aspirin® 1000 mg 20-70 ~20 min 4-6 h 6g Ibuprofen Brufen® Seractil® 400 mg 80-100 2-4 h 4-6 h 2400 mg M f Mefenamin i Parkemed P k d® 500 mg kA k.A. 12h 1-2 46h 4-6 1000 mg Ketoprofen Profenid® 0.5-2 h 4-6 h 300 mg 50-100 mg 90 Voltaren® Diclofenac Deflamat® Dedolor® Lornoxicam Xefo® Naproxen Meloxicam ® P Proxen Miranax® Movalis® 50 mg 30 – 80 1-2 h 6-12 h 150-200 mg 4-8 mg 100 4-10 h 8-12 h 12-16 mg 500 mg ~ 95 13-15 h ~8h 1100 mg 7.5-15 mg 100 18-36 h k.A. 15 mg [email protected] 27.01.2010 Seite 10 5 Paracetamol engl.: Acetaminophen Typ. Einzeldosis Mexalen® Perfalgan® Bioverfügbarkeit (%) 15 mg / kg 30-70 T½ Wirkzeit Tagesmaximal-dosis 2h 4-6 h 60 mg / kg Lebernekrose wie Vergiftung mit Knollenblätterpilz bei > 100 mg / kg Antidot Acetylcystein = Fluimucil® [email protected] 27.01.2010 Seite 11 Metamizol engl.: Dipyrone Novalgin® Typ. Einzeldosis Bioverfügbarkeit (%) 15 mg / kg 100 T½ Wirkzeit Tagesmaximal-dosis 1-2 h 4-6 h 60 mg / kg Agranulozytose • JAMA 1986 1986; 256 256:1749-1757 1749 1757 9:100.000 Patienten • Eur J Clin Pharmacol 2002; 58: 265-74 1:1430 Verschreibungen [email protected] 27.01.2010 Seite 12 6 Wirkungen und Nebenwirkungen der Opioide • Wirkungen - Analgesie - Antitussiv • Nebenwirkungen - Obstipation Übelkeit, Erbrechen Sedierung Halluzinationen Juckreiz Juc e Atemdepression [email protected] 27.01.2010 Seite 13 Tramadol Tramal®, Tramundal® Potenz 0.1 (intravenös) ( ) Partieller Antagonist (?) auch: NA- und Serotonin-Reuptake-Inhibitor Orale Bioverfügbarkeit 80-90 % Plasmaeiweißbindung 20 % Elimination 70 % hepatisch (CYP 450) → renal 30 % renal Q0 ~ 0.6 06 Aktive Metaboliten O-Desmethyl-tramadol Halbwertszeit 0.5 – 4.5 Std., Metabolit 6 Std. [email protected] 27.01.2010 Seite 14 7 Dihydrocodein Codidol ret.® Potenz 0.1 (intravenös) ( ) Reiner Agonist ja Orale Bioverfügbarkeit 70 % Plasmaeiweißbindung 30 % Elimination 60 % hepatisch (CYP 450 2D6) → renal 30 % renal Q0 ≤ 0.3 03 Aktive Metaboliten Dihydromorphin Halbwertszeit 3 – 4 Std. [email protected] 27.01.2010 Seite 15 Morphin Mundidol ret.®, Morapid® Potenz 1 Reiner Agonist ja Bioverfügbarkeit 30 % Plasmaeiweißbindung 30 % Elimination hepatisch (CYP-unabhängig) → renal renal Q0 = 0.9 (Morphin) Aktive Metaboliten Morphin-6-Glucuronid Halbwertszeit 3 Std., Metabolit 2.5 – 7.5 Std. Q0≤0.3 [email protected] 27.01.2010 Seite 16 8 Oxycodon Oxycontin®, Oxynorm®, Targin® Potenz 1 (intravenös) R i Reiner A Agonist i t j ja Bioverfügbarkeit 70 % Plasmaeiweißbindung 40 % Elimination 80 % hepatisch (CYP 450) → renal renal Aktive Metaboliten Noroxycodon (über CYP 3A4) (aktiv?) Oxymorphon (über CYP 2D6) Halbwertszeit 2 – gipfeliger Verlauf Wirkdauer insgesamt 12 Std. Halbwertszeit von Oxycodon: 3 Std. [email protected] 27.01.2010 27.01.2010 17 Seite 17 Hydromorphon Hydal® Potenz 5 - 6 (intravenös) Reiner Agonist ja Bioverfügbarkeit 60 % Plasmaeiweißbindung 8% Elimination hepatisch (CYP-unabhängig) → renal renal Q0 = 1 Aktive Metaboliten keine Halbwertszeit 3 – 4 Std. [email protected] 27.01.2010 Seite 18 9 Fentanyl Durogesic® Potenz 100 (intravenös) Reiner Agonist ja Bioverfügbarkeit bei TTS nicht relevant Plasmaeiweißbindung 80 % Elimination 90 % hepatisch (CYP 450) → renal 10 % ((unverändert)) renal Q0 = 0.9 Aktive Metaboliten keine „Halbwertszeit“ nach Pflasterentfernung 13 – 22 Std. Eliminationshalbwertszeit von Fentanyl: 3 – 4 Std. [email protected] 27.01.2010 Seite 19 Buprenorphin Transtec® Potenz 30 (intravenös) Partieller Antagonist Bioverfügbarkeit 70 % s.l., TDS nicht relevant Plasmaeiweißbindung 95 % Elimination 60 % biliär - Enterohepatischer Kreislauf 30 % renal Q0 = 1 Aktive Metaboliten keine Halbwertszeit nach Pflasterentfernung 22 – 36 Std. [email protected] 27.01.2010 27.01.2010 20 Seite 20 10 Number needed to treat: NNT 1 [% Pat. mit einer 50% Schmerzreduktion durch das Verum] - [% Pat. mit einer 50% Schmerzreduktion durch das Placebo] [email protected] 27.01.2010 Seite 21 Number needed to treat: NNT • Verum: 27 / 50 Patienten profitieren • Placebo: 10 / 50 Patienten profitieren 1 27 50 - 10 50 = 50 1 17 50 = 17 = 2,94 aus McMahon St. et al.: Wall and Melzack´s Textbook of Pain, 5th Ed., Elsevier 2006, S. 418 [email protected] 27.01.2010 Seite 22 11 Wahrscheinlichkeit einer Arzneimittelinteraktion 70 % 50 % 30 % 10 % 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Anzahl der Medikamente [email protected] 27.01.2010 Seite 23 Plasmaeiweißbindung Starke Opioide Hydromorphon Fentanyl 8 % Morphin 80 % 30 % Oxycodon 40 % Buprenorphin 95 % Anderer Medikamente Phenprocoumon 99 % Atorvastatin 98 % Omeprazol Glibenclamid 90 % Paracetamol > 98 % Diclofenac gering Metamizol 90 % gering [email protected] 27.01.2010 Seite 24 12 Elimination Biotransformation Bi t f ti - Leber - CYP 450 Ausscheidung - Niere [email protected] 27.01.2010 Seite 25 Biotransformation Phase I Reaktion • Cytochrom P 450 • Enolase E l • Alkoholdehydrogenase • usw. Phase II Reaktion • Glucuronidierung • Sulfatierung • Acetylierung • usw. [email protected] 27.01.2010 Seite 26 13 CYP 3 A 4,5,7 CYP 3 A 4,5,7 Substrate Amlodipin, Amitryptilin, Atorvastatin, Bisoprolol, Ciprofloxacin, Diltiazem, Diazepam, Fentanyl, Haloperidol, Heptadon, Hydrocortison, Midazolam, Nifedipin, Nikotin, Ondansetron, Oxycodon, Simvastatin, Theophyllin, … http://medicine.iupui.edu/clinpharm/ddis/ Inhibitoren Amiodaron, Amlodipin, Clarithromycin, Diltiazem, Erythromycin, Fluconazol, Grapefruitsaft, Ketokonazol, Metronidazol, … http://www.kardiolab.ch/CYP450_2JSI.html Induktoren Barbiturate, Carbamazepin, Johanniskraut, Östrogene, Phenytoin, Progesteron, Rifampicin, … [email protected] 27.01.2010 Seite 27 CYP 2 D 6 „slow metabolizer“ PM: 6 – 7% der Kaukasier, 1 % der Asiaten Pro-Drugs - Codein Wirkung - Tramadol Wirkung - 5-HT3-Antagonisten Wirkung Substrate - Amitriptylin Wirkung - Haloperidol Wirkung - Carvedilol, Metoprolol Wirkung - Amiodaron Wirkung [email protected] 27.01.2010 Seite 28 14 Reduktion bei eingeschränkter Nierenfunktion http://www.dosing.de/ [email protected] 27.01.2010 Seite 29 Zusammenfassung • Schmerz ist ein komplexes – auch psychosoziales – Phänomen • Grundlage einer erfolgreichen Schmerztherapie sind Schmerzerfassung und -dokumentation • Keine Angst vor Opioiden • Bei alten Patienten mit niedriger Dosis beginnen und vorsichtig steigern • Interaktionspotential beachten [email protected] 27.01.2010 Seite 30 15
