Einsatz von Probiotika in Prävention und Therapie

Einsatz von Probiotika
in Prävention und Therapie
Dr. Maike Groeneveld, Bonn
18. Ernährungsfachtagung der DGE-Sektion MV
29.09.2015, Schloss Schwerin
Gliederung
1. Einführung Probiotika
2. Probiotika in der Prävention und
Therapie
3. Empfehlungen für den Einsatz von
Probiotika
Was sind Probiotika?
 lebende Mikroorganismen, die in ausreichender Menge in

aktiver Form in den Darm gelangen und dort positive
gesundheitliche Wirkungen erzielen
vor allem spezielle Laktobazillen und Bifidobakterien, die
• Magen/Darm-Passage
besser überleben
• protektive Wirkungen
im Darm entfalten
© Sebastian Kaulitzki/fotolia.de
3
Produktübersicht Probiotische Lebensmittel
(vor Health Claims-VO)
(Trink-)Jogurts und
Milchmischerzeugnisse mit
definierten und untersuchten
Stämmen
Säuglingsnahrung
Voraussetzung für Wirkung:
Mindestaufnahmemenge
108-109 Bakterien/Tag
5
Wirkungen von probiotischen Bakterien im Darm
siedeln sich
vorübergehend
an
produzieren
organische
Säuren
induzieren
Synthese von
Defensinen
© Sebastian Kaulitzki/fotolia.de
synthetisieren
antimikrobielle
Substanzen
senken pH-Wert
stärken
Darmbarriere
wehren
pathogene
Bakterien ab
regulieren
Immunantwort
„trainieren“ das
Immunsystem
verbessern
Antigentransport
6
Werbung für probiotische Lebensmittel
•
seit 2007 Health Claims VO: Europäische
Lebensmittelsicherheitsbehörde (EFSA) prüft jede
Werbeaussage mit Bezug zu Gesundheit und Krankheit
•
•
Prinzip: Alles was nicht erlaubt ist, ist verboten.
„Probiotische“ Claims bisher nicht zugelassen
 probiotische Lebensmittel und Nahrungsergänzungsmittel
dürfen nicht mehr mit Wirkaussagen beworben werden
Das bedeutet aber nicht, dass Probiotika
keine Wirkung haben!
7
Bischoff u. Köchling 2012
Probiotika sind in 2 Leitlinien als
Therapieoption empfohlen
•
•
•
Empfohlene Stämme
LL Obstipation
LL RDS
• B. infantis 35624
B. animalis ssp. lactis
DN-173 010
• B. animalis ssp. lactis
Lactobacillus casei
DN-173010
Shirota
• L. casei Shirota
Escherichia-coli• L. plantarum
Stamm Nissle 1917
• L. rhamnosus GG
•
E. coli Nissle 1917
Bischoff u. Köchling 2012
Probiotika in der
Prävention
Antibiotika-assoziierte Diarrhö (AAD):
Prävention durch probiotisches Lebensmittel
Design:
• randomisiert, doppelblind, Placebo-kontrolliert
• n = 113 Krankenhauspatienten (Durchschnittsalter 74 Jahre)
• Antibiotikaeinnahme
• parallel Probiotikum: L. casei DN-114 001 (1,0 x 108)
+ L. bulgaricus, S. thermophilus (2 Fläschchen/Tag)
• Kontrolle: steriler Milch-Shake
Placebogruppe (n=56)
• 34 % AAD
• 17 % C. difficile-toxin pos.
Probiotikumgruppe (n=57)
• 12 % AAD
• 0 % C. difficile-toxin pos.
Hickson et al. 2007
12
Antibiotika-assoziierte Diarrhö (AAD):
Prävention durch L. casei Shirota
Design:
• n = 678 Krankenhauspat.
• Antibiotikaeinnahme
• parallel Probiotikum:
L. casei Shirota (6,5 x 109)
(1 Fl./d)
Ergebnisse:
• AAD: 5 % in
Probiotikumgruppe
vs. 18,6 % in
Kontrollgruppe
• 0,3 % C. difficile vs. 6,2 %
%
20
15
AAD m. Cl.
10
AAD
5
0
Kontrolle
Yakult
Pirker et al. 2012
13
Cochrane-Analyse
C. difficile assozierte Diarrhö
„Based on this systematic review and meta-analysis
of 23 randomized controlled trials including 4213
patients, moderate quality evidence suggests that
probiotics are both safe and effective for preventing
Clostridium difficile-associated diarrhea.“
Goldenberg et al. 2013
Antibiotika-assoziierte Diarrhö
Prävention durch probiotische Lebensmittel
Wirkmechanismen von probiotischen Bakterien
•
•
•
•
erhalten die Vielfalt in der Mikrobiota
konkurrieren mit invasiven Bakterien um Nährstoffe
synthetisieren antimikrobielle Substanzen
(Bacteriocine)
verbessern Antigentransport in Lymphfollikel und steigern
Anzahl Immunglobulin-sezernierender Zellen
→ Immunglobuline↑
Hickson 2011
Cochrane-Analyse: Atemwegsinfekte
Weniger Krankheitstage durch Probiotika
Design:
• 12 RCT zum Einsatz von Probiotika zur Prävention
von Atemwegsinfektionen
• Zielgruppen: Kinder, Erwachsene; n=3720
Ergebnisse:
• Probiotika reduzieren die Dauer der akuten
Atemwegsinfekte
• Probanden der Probiotikagruppen fehlten
seltener in Schule und am Arbeitsplatz
Hao et al 2015
Probiotika in der
Ernährungstherapie
Obstipation
Obstipation:
L. casei Shirota erhöht Stuhlfrequenz
Ergebnisse:
•
Vorkommen von festem Stuhl
reduziert
•
Stuhlfrequenz erhöht
•
Wohlbefinden verbessert
6
5
*
Stuhlfrequenz
Design:
•
Placebo-kontrolliert, doppelblind,
n = 70
•
Pat. m. chronisch idiopathischer
Obstipation
•
Kontrolle: Getränk ohne L.casei
•
Verum: 6,5 x 109 L. casei Shirota
4
L. casei S.
3
Placebo
2
1
0
Woche 0 Woche 2
Koebnick et al. 2003
Colon-Transitzeit:
probiotisches LM vs. herkömmlicher Joghurt
Design:
• Placebo-kontrolliert, doppelblind, Cross-over
• Probanden: 36 ges. Frauen, 2 x 10 Tage
• Kontrolle: Joghurt (108) Bakterien/Portion
• Verum: Joghurt mit 108 B. lactis DN-173-010*
(3 x tägl. 125 g)
Ergebnisse:
• bei Probanden mit langsamem Transit (> 40 Std.)
verkürzt Probiotikum die Transitzeit von 72 Std.
(+/-27) auf 62 Std. (+/- 30)
*später umbenannt in B. animalis
Marteau et al. 2002
Leitlinie Obstipation:
Einsatz von Probiotika
•
•
Statement 9-1:
Probiotika können bei funktioneller chronischer Obstipation
versucht werden. Sie können auch in der Schwangerschaft
eingesetzt werden.
[Empfehlungsstärke abgeschwächt positiv, starker Konsens]
Empfohlene Stämme:
•
Bifidobacterium animalis ssp. lactis DN-173 010
•
Lactobacillus casei Shirota
•
Escherichia-coli-Stamm Nissle 1917
Andresen et al. 2013, S2k-Leitlinie
Probiotika in der
Ernährungstherapie
Reizdarm-Syndrom
RDS: Pathogenetische Ansätze
Viszerale
Hypersensitivität
Psychosomatische Störung
Stress
Psychische
Erkrankungen
Störung autonomes und
zentrales Nervensystem
RDS
Motilitätsstörung
Veränderte Mikrobiota
nach Darminfekt
Störung enterales
Nervensystem
Genetische
Disposition
Umwelteinflüsse
22
Störung
Immunsystem
Layer et al. 2011, S3-Leitlinie
RDS: Veränderungen der Mikrobiota
*
*B. catenulatum
Malinen et al.2005
23
RDS: Probiotisches Lebensmittel
vermindert Meteorismus
Design:
• randomisiert, doppelblind, Placebo-kontrolliert
• n = 34, Frauen, 20-69 Jahre, 4 Wochen
• Probiotikum: B. lactis DN-173 010 (1,25 x 10 10 pro
Portion) + S. thermophilus + L. bulgaricus (2 Becher/Tag)
• Kontrolle: unfermentiertes Sauermilchprodukt
Methoden:
• Messung des Bauchumfangs mit elektronischem Gürtel
• Messung der Transitzeit mit H2-Atemtest und Röntgenfähigen Markern
• Symptom-Tagebuch
Agrawal et al. 2008
RDS: Probiotisches Lebensmittel
vermindert Meteorismus
nach Einnahme eines probiotischen Lebensmittels mit
B. lactis DN 173 010
Agrawal et al.2008
RDS: Probiotisches Lebensmittel
vermindert Meteorismus
Weitere Ergebnisse
• Transitzeit: signifikant verringert
• Reduktion des Bauchumfangs korrelierte mit Reduktion
der Transitzeit
• abdominelle Schmerzen: signifikant verringert
• Stuhlkonsistenz, Gefühl der inkompletten
Darmentleerung: leicht verbessert (n.s.)
• Stuhlfrequenz: unverändert
Agrawal et al. 2008
Probiotika lindern abdominelle Schmerzen
Wirkungen sind stammspezifisch
O‘Mahony 2005
Aliment Pharmacol Ther 2013;38:864–886
Ergebnisse systematischer Review
Aussagen mit hoher Evidenz + 100 % Übereinstimmung
Bestimmte Probiotika …
• lindern die Beschwerden bei einem Teil der
Patienten mit RDS
• lindern abdominelle Schmerzen bei einem Teil
der Patienten mit RDS
• sind als ergänzende Therapie hilfreich bei
Patienten, die eine Antibiotika-Therapie
erhalten, um einer assoziierten Diarrhö
vorzubeugen oder die Dauer der Diarrhö zu
verkürzen
Hungin et al. 2013
Ergebnisse systematischer Review
Aussagen mit hoher Evidenz + 100 % Übereinstimmung
•
Bei Patienten, die eine Therapie zur Eradikation
von Helicobacter pylori erhalten, sind bestimmte
Probiotika hilfreich als ergänzende Therapie zur
Vorbeugung von Diarrhö oder um die Dauer und
Schwere der asoziierten Diarrhö zu vermindern.
•
Probiotika weisen ein hervorragendes
Sicherheitsprofil bei Patienten mit
verschiedenen gastrointestinalen Symptomen
auf.
Hungin et al. 2013
Leitlinie RDS: Probiotika
Statement 5-1-7:
Ausgewählte Probiotika können in der Behandlung
des RDS eingesetzt werden, wobei die Wahl des
Stammes nach der Symptomatik erfolgt.
[Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↑, starker
Konsens]
Layer et al. 2011, S3-Leitlinie
Evidenzgrade unterschiedlicher Probiotika-Stämme in
Abhängigkeit des prädominanten RDS-Symptoms
Probiotika-Stamm
RDS
Schmerz-/
Blähtyp
B. infantis 35624
B
B. animalis ssp. lactis
DN-173010
B
C
L. casei Shirota
B
B
L. plantarum
C
L. rhamnosus GG
RDS
Schmerztyp
B*
E. coli Nissle 1917
Kombinationspräparate
RDS
Obstipationstyp
C
C
*nur an Kindern gezeigt
Layer et al. 2011, S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom
RDS: Therapieschema
1. Anamnese inkl. Ernährungsanamnese
2. Leichte Vollkost, orientiert am Leitsymptom
3. Ermittlung von Unverträglichkeiten mit ErnährungsSymptomprotokoll (ggf. weiterführende Diagnostik)
4. tägl. Sauermilchprodukte und Probiotika
5. Modifikation der Ballaststoffe
wasserlösliche BS ↑, wasserunlösliche BS ↓
6. optimales Trinkverhalten (ausreichend Flüssigkeit, über den Tag
verteilt, optimale Getränkeauswahl)
7. optimales Essverhalten (regelmäßige Mahlzeiten, langsames
und genussvolles Essen)
Laktoseintoleranz:
Probiotikum verbessert die Symptomatik
• Pilotstudie, ohne Placebokontrolle
• Probanden: 27 Patienten mit Laktoseintoleranz
• 4 x H2-Atemtests mit 20 g Laktose:
1. Basis
2. mit Laktase
3. nach 4 Wochen Probiotikum-Einnahme
4. 3 Monate nach Ende
• Probiotikum: L. casei Shirota + B. breve Yakult
(jeweils 107-109 CFU)
Almeida et al. 2012
Laktoseintoleranz:
Probiotikum verbessert die Symptomatik
6
Symptom-Scores
5
4
3
Follow-up
2
Probiotika
1
0
Basislinie
Laktase
Probiotika
Follow-up
Laktase
Basislinie
Almeida et al. 2012
Probiotika in der
Ernährungstherapie
Kinder mit
Darmbeschwerden
Kinder: L. GG reduziert
funktionell bedingte Bauchschmerzen
Design:
• Placebo-kontrolliert, doppelblind, N=141
• Verum: Kapsel mit LGG, 3 x 109, 2 x täglich
Placebo: gleiche Kapsel ohne LGG
Ergebnisse:
• Reduktion von Häufigkeit und Stärke von
abdominellem Schmerz
• Verbesserung der intestinalen Barriere
Francavilla 2010
Säuglinge: L. reuteri reduziert
Häufigkeit von Koliken
Design:
• Placebo-kontrolliert, doppelblind, n = 46
• 2-16 Wochen alt, „Schreikinder“
• Verum: L. reuteri DSM 17938, 109 (Tropfen)
Placebo: Tropfen ohne L. reuteri
Ergebnis:
• „Schreizeit“ reduziert (von 120 Min/Tag auf 85
Min/Tag, signif.)
Savino et al. 2010
Meta-Analyse:
Probiotika bei infantilen Koliken
„The administration of
L. reuteri DSM 17938 is likely
to reduce crying times in
infants with infantile colic,
especially in exclusively or
predoninantly breastfed
infants.“
Urbanska u. Szajewska 2014
Probiotika in der
Ernährungstherapie
Chronisch-entzündliche
Darmerkrankungen
CED: Bedeutung der Darmflora
Beobachtung: Patienten mit CED haben …
• genetisch bedingten Mangel an Defensinen
• häufiger eine sehr dichte Bakterienbesiedlung auf der Mukosa
• höhere Konzentrationen an Bacteroides und adhäsiven E. coli
Vermutung:
• CED sind eine immunologisch vermittelte Intoleranz
gegenüber normalen Darmbewohnern
• Symptome werden durch eine Überreaktion auf Antigene der
intestinalen Mikrobiota ausgelöst
Swidsinski u.a., Gastroenterology 2002
Farrell u. Peppercorn, Lancet 2002
41
Symbiotikum mindert Colitis-Symptome
bei transgenen Labortieren
Schultz et al. 2004
42
Colitis ulcerosa: Probiotikum (E.Coli Nissle 1917) ist ebenso
effektiv wie Standardtherapie mit Mesalazin
327 Patienten mit CU
165 Pat. 5-ASA 1,5 g/ d
1 Jahr
162 Pat. Mutaflor® 2 Kps./ d
CAI score
38 / 112 (33,9%) Rezidive
40 / 110 (36,4%) Rezidive
Signifikanz-Niveau
p = 0,003
Kruis et al. 2004
43
Pouchitis: Probiotikum verlängert
Remissionsphase
Design:
• Placebo-kontrolliert, doppelblind
• n = 40, 9 Monate
• Probiotikum: B. longum, B. infantis, B. breve, L. acidophilus, L. casei,
L. bulgaricus, L. plantarum, S. thermophilus; 5 x 1011 (VSL#3)
Ergebnis:
• 85 % der Probiotikumgruppe (17 v. 20) blieb in Remission
• alle Patienten der Placebogruppe erlitten Rückfall
innerhalb von 4 Monaten
Gionchetti et al. 2000
44
Cochrane-Analyse:
Probiotika bei Colitis ulcerosa
„Given the relatively small number of patients in the
pooled analysis, the small number of events and the
high risk an unclear risk of bias in the included
studies, there is insufficient evidence to make
conclusions about the efficacy of probiotics for
maintenance of remission in UC. There is lack of welldesigned RCT‘s in this area and further research is
needed.“
Naidoo et al. 2011
Faecalibacterium prausnitzii
Probiotikum der Zukunft????
•
•
•
•
•
stäbchenförmige Bakterien
3,5 % der Kernmikrobiota bei Gesunden
zählt zu den Clostridiales
ist extrem empfindlich gegenüber Sauerstoff
( schwer nachweisbar)
synthetisiert Butyrat und
Salicylsäure  Bestandteil eines StandardArzneimittels bei CED
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
Prävention durch probiotische Lebensmittel
Wirkmechanismen von probiotischen Bakterien
•
modulieren das darmassoziierte Immunsystem
(Gut-Associated-Lymphoid-Tissue)
o
o
•
induzieren Synthese von Defensinen in Schleimhautzellen
o
•
fördern Synthese von anti-inflammatorischen Cytokinen
hemmen Synthese von pro-inflammatorischen Cytokinen
Hemmung der bakteriellen Adhärenz
synthetisieren Butyrat
o
Nährstoff für Mucosazellen
Dotan u Rachmilewitz 2005
47
Empfehlungen für den
Einsatz von Probiotika
Wann ist der Einsatz von Probiotika
sinnvoll?
Prävention
• Antibiotika-assoziierte Diarrhöen
• häufig wiederkehrende Atemwegsinfektionen
Therapie
• Obstipation
• Reizdarm-Syndrom
• chronisch entzündliche Darmerkrankungen (Colitis
ulcerosa)
Therapie begleitend:
• Laktoseintoleranz / Fruktosemalabsorption
49
Fünf gute Gründe, Probiotika zu
empfehlen
1. keine nachteiligen Effekte bekannt (bei Gesunden)
2. zahlreiche Belege für Wirksamkeit in Prävention
und Therapie
3. Patient kann aktiv etwas für seine Gesundheit tun
4. gute Verträglichkeit
5. relativ preisgünstig
50
Qualitätsmerkmale Probiotika
•
•
•
•
•
•
hohe Widerstandsfähigkeit gegen Magen- und
Gallensäuren
an das Ökosystem des menschlichen Darms
angepasst
GRAS-Status = general recognized as safe
genaue Stammspezifizierung
effektive Keimzahl: mind. 108 koloniebildende
Einheiten (KBE, engl. CFU) pro Tagesdosis
aussagekräftige Nachweise für gesundheitsfördernde Effekte
Empfehlungen für den Einsatz von Probiotika
Lebensmittel
•
•
•
einfacher zum Einnehmen
(v.a. für Kinder, Senioren)
kein „Medikament“
preisgünstiger
Präparate
•
•
•
mehr Vielfalt bei den
Bakterienstämmen, aber
weniger sind gut untersucht
teilw. „reine“ Bakterien
(keine Laktose, Fruktose,
kein Gluten, Milcheiweiß)
einfacher in der Handhabung für unterwegs
52
Empfehlungen für den Einsatz von Probiotika
Patienten mit Laktoseintoleranz
• Probiotika in Aufbauphase
• Auswahl probiotisches Lebensmittel ohne
Laktose (oder mit niedrigem Laktosegehalt)
• Einnahme zur Mahlzeit (nicht nüchtern)
Laktosearm
Laktosefrei
53
Empfehlungen für den Einsatz von Probiotika
Patienten mit Fruktosemalabsorption
• Probiotika in Aufbauphase
• Auswahl probiotisches Lebensmittel
•
•
•
•
ohne/wenig Fruktose, Zucker
ohne Fruchtzubereitungen (insbes. Kern- und
Steinobst)
ohne Zuckeraustauschstoffe (Fruktose, Sorbit)
ohne Inulin, Oligofruktose
54
Empfehlungen für den Einsatz von Probiotika
Patienten mit RDS/Bauchbeschwerden
• Probiotika einsetzen, wenn Bauch einigermaßen
„ruhig“ (begleiten mit Ernährungs-SymptomProtokoll)
• Probiotikum entsprechend dem Leitsymptom
auswählen (s. Leitlinie)
• mit ½ Tagesportion/Tag beginnen
• Einnahme zur Mahlzeit
55
Empfehlungen für den Einsatz von Probiotika
sehr empfindliche Patienten/mit unklarer Symptomatik
• Produkte mit Bifidobakterien bevorzugen
• beginnen mit ½ Tagesportion,
Einnahme zu den Mahlzeiten
• Patienten auf mögliche Nebenwirkungen vorbereiten
• ggf. Einstieg mit einem Nahrungsergänzungsmittel
(Kombipräparat, Bakterien pur)
• wenn NEM gut verträglich, nach einigen Wochen auf
probiotisches Lebensmittel umsteigen
56
Empfehlungen für den Einsatz von Probiotika
•
•
•
Geduld haben! Wirkung setzt frühestens nach
3-4 Tagen ein, meistens nach 2-4 Wochen
Produkt und Wirkmechanismen erklären!
Richtig auswählen!
o Wirkungen sind stammspezifisch
o passgenaues Produkt
•
bei Patienten mit „empfindlichem Bauch“
o einschleichend einsetzen (beginnend mit ½
Tagesportion zur Mahlzeit)
o Produkte mit Bifidobakterien bevorzugen
57
Wichtiges Ziel der Ernährungstherapie:
Gesunder Darm!
Basis für stabile Mikrobiota:
•
•
•
reichlich Ballaststoffe aus
Gemüse, Obst, Hülsenfrüchten und Getreideprodukten aus Vollkorn
Fünf am Tag! (Polyphenole)
täglich Sauermilchprodukte
und/oder probiotische
Lebensmittel