Systemic Inflammatory Response Syndrome Criteria in Defining

JC 14.09.2015
Systemic Inflammatory Response Syndrome Criteria in Defining Severe Sepsis
Kirsi-Maija Kaukonen, M.D., Ph.D., Michael Bailey, Ph.D., David Pilcher, F.C.I.C.M., D. Jamie Cooper, M.D., Ph.D.,
and Rinaldo Bellomo, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2015; 372:1629-1638April 23, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1415236
Einleitung
- Schwere Sepsis ist der Hauptgrund für die Aufnahme auf die Intensivstation und hat eine
hohe Mortalität.
- SIRS-Kriterien wurden vor 23 Jahren als Host-Antwort auf Inflammation beschrieben.
- Die Konsensus-Definition einer schweren Sepsis verlangt eine vermutete o. nachgewiesene
Infektion, Organversagen und das Vorhandensein von 2 oder mehreren SIRS-Kriterien.
- Kritik: niedrige Spezifität in den ersten 24 Std. bei: älteren Pat.;
Einnahme von Medikamenten, die Puls/AF/Temp. beeinflussen
2 o. mehr SIRS-Kriterien werden NICHT erfüllt, trotz Infektion und Organversagen
Studienziel: 1. Testung der Sensitivität, Augenschein-und Konstruktvalidität von 2 SIRS-Kriterien
zur Definition einer schweren Sepsis.
2. Rechtfertigung des cut offs bei zwei SIRS-Kriterien aufgrund besonderem Anstieg
des sonst linear verlaufenden Mortalitätsrisikos.
Methoden
- Retrospektive Studie mit Daten aus high-quality Datenbank (ANZICS adult) von 172
Intensivstationen in Australien und Neuseeland im Zeitraum von 2000-2013
- Einschluss von Pat. mit Infektion und Organversagen, dann Einteilung in zwei Gruppen:
Pat. mit 2 ≥ SIRS-Kriterien (SIRS-positive Sepsis)
Pat. mit 2 < SIRS-Kriterien (SIRS-negative Sepsis)
- deskriptive Analyse mit 4 Subgruppen : Sept. Schock; mechan. Beatmung;
akutes Nierenversagen; APACHE III> 24
Follow up: nur während Spitalaufenthalt
Prim. Endpunkt: Tod im Spital
Ergebnisse
- Table 1: Von 1.171.797 Patienten hatten 109.663 Patienten Infektionen und
Organversagen. Darunter hatten 96.385 (87,9%) Patienten eine SIRS-pos. und 13.278
(12,1%) Patienten eine SIRS-neg. schwere Sepsis.
- Über einen Zeitraum von 14 Jahren hatten beide Gruppen ähnliche Charakteristika
(Table 1) und Senkung der Mortalität [SIRS-pos. Pat.: von 36,1% (829 von 2296 Pat.) auf
18.3% (2037 von 11.119 Pat.), p<0.001; SIRS- neg. 27,7% (100 von 361 Pat.) auf 8,5% (112
von 1315 Pat.) (P<0.001) Figure 1 ]
- Figure 2: Es besteht ein signifikanter linearer Anstieg der Mortalität von 13% mit jedem
neuen SIRS-Kriterium. Kein grösserer Anstieg bei 2 erfüllten Kriterien.
- Table 2: Verteilung der SIRS-Kriterien
SIRS-pos.: am häufigsten: Puls, AF↑, Paco2 ↓, Veränderung Leuks ; (43%) 3 Kriterien
SIRS-neg.: am häufigsten: Veränd. Leuks, Puls, AF, Paco2 ↓
SIRS-neg.: 20% kein SIRS-Kriterium 80% 1 SIRS-Kriterium erfüllt
Diskussion
- SIRS-neg. Pat. haben ein tieferes, aber noch immer bedeutendes Mortalitätsrisiko
Inzidenz u.Mortalität sinken bei SIRS-neg. Pat. über die Zeit fast identisch zu SIRS-pos. Pat.
- Entlasszahlen in Reha u. Langzeitpflege ebenfalls ähnlich
JC 14.09.2015
-
Häufige Präsentation von 2≥ Kriterien bei ICU-Pat. , aber nicht spezifisch für Infektionen.
Nur 87% der ICU-Pat. mit Infekt und Organversagen erfüllten 2 o. mehr SIRS-Kriterien.
Mittels der SIRS-Kriterien wurde ein Pat. aus 8 Pat. mit schwerer Sepsis übersehen.
Cut off bei 2 Kriterien bedeutet keinen speziellen Risikoanstieg.
Laut alten Arbeiten haben die SIRS-Kriterien eine exzellente Sensitivität aber tiefe Spezifität
für die schwere Sepsis
hier zeigt sich aber auch tiefe Sensitivität
Fazit
1. Der Konsens, 2 oder mehr SIRS-Kriterien für die Definition einer schweren Sepsis zu
benötigen, hat einen von 8 Pat. ausgeschlossen, der ansonsten vergleichbar war bezüglich
Infektion, Organversagen und erheblicher Mortalität.
D.h. diese 2 Gruppen repräsentieren nur verschiedene klin. Phänotypen des eigentlich
selben Prozesses .
2. Die Festlegung des cut off-Punktes bei 2 SIRS-Kriterien versagte zudem für den
Nachweis eines ab dort rapide ansteigenden Todesrisikos.
Limitationen
Zweck der Datensammlung für Qualitätskontrolle, NICHT für Studien
- Beobachtung der Symptome nur in den ersten 24 Std. alle 30/60 min.
vorher? dazwischen? nachher?
- Genauigkeit spezifischer diagnostischer Codierung der Infektionen nicht unabhängig
gemonitort, aber audits vorhanden machen systematischen Bias unwahrscheinlich
- Pat. mit schwerer Sepsis nach chirurg. Eingriff
eher SIRS aufgrund von vorheriger OP
Pat. mit Organversagen nach 24 Std. werden verpasst