Verhütungsmittel Update

Familienplanungs-
RUNDBRIEF
Ausgabe Mai 2004 Nr. 1
Inhalt
Impressum
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Einleitung
3
Verhütungsmittel Update
Neue Methoden – Neue Erkenntnisse
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IPPF-Nachrichten
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Postkoitalverhütung: Wie wirkt die „Pille
danach“
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Gesundheitsreform 2004: „Pille danach“ wird
teurer
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Aufhebung der Verschreibungspflicht für die
Pille danach – Procedere
Hinweise
- BfArM- wichtige Änderung der Zulassung
zur Hormonersatztherapie
- Hormonimplantat zur Verhütung für den
Mann
- Risiko von Thromboembolien mit Diane 35
- Broschüre Wechseljahre und
Hormontherapie
- Gestufte Weiter- und Fortbildung zu
Sexualpädagogik und Familienplanung
- Gesundheitsberichterstattung des Bundes
- WHI-Studie: Auch Studienarm mit ÖstrogenMonotherapie vorzeitig abgebrochen
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Neuerscheinungen
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Veranstaltungskalender
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Stichwortverzeichnis 2003
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Herausgegeben von pro familia Deutsche Gesellschaft für
Familienplanung, Sexualpädagogik und Sexualberatung e.V.
Bundesverband · Stresemannallee 3 · D-60596 Frankfurt am Main
Tel. 069/63 90 02 · Fax 069/63 98 52 · http:/ /www.profamilia.de
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Familienplanungs-
RUNDBRIEF
Herausgegeben von pro familia Deutsche Gesellschaft für
Familienplanung, Sexualpädagogik und Sexualberatung e.V.
Bundesverband · Stresemannallee 3 · D-60596 Frankfurt am Main
Tel. 069/63 90 02 · Fax 069/63 98 52 · http:/ /www.profamilia.de
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Mai 2004 Nr. 1
pro familia
Impressum:  2004
Herausgeber: pro familia-Bundesverband
Redaktion. Helga Seyler, Frauenärztin, Hamburg
Dr. med. Ines Thonke, Frankfurt am Main
Anschrift: pro familia-Bundesverband
Stresemannallee 3
60596 Frankfurt am Main
E-Mail: [email protected]
Gefördert von der Bundeszentrale für gesundheitliche
Aufklärung (BZgA).
Familienplanungs -
RUNDBRIEF
Familienplanungs -
RUNDBRIEF
Einleitung
In den letzten Jahren hat sich das Angebot an
verfügbaren Kontrazeptiva in verschiedener Hinsicht vergrößert. Zum einen gibt es neue Hormonkombinationen und Gestagenpräparate, zum
anderen haben sich die Anwendungsformen weiterentwickelt (Pflaster, Vaginalring, Implantat). In
wie weit diese dauerhaft als Fortschritt und Vereinfachung der Anwendung angesehen werden,
wird sich erst im Lauf der kommenden Jahre
zeigen. Der aktuelle Rundbrief verschafft einen
Überblick über die Entwicklungen der letzten
Jahre auf dem Markt der Verhütungsmethoden
und beinhaltet natürlich auch die Barrieremethoden und die Verhütungscomputer.
Ein weiteres Thema, aus aktuellem Anlass noch
einmal recht ausführlich, ist das Thema Postkoitalverhütung. Während sich in Deutschland hinsichtlich einer politischen Auseinandersetzung
bzw. Entscheidung wie auch einer fachlichen
Debatte in diesem Frühjahr eher wenig getan hat,
ist die Anzahl der internationalen Studien zum
Thema enorm. Der FPR beschränkt sich auf zur
Zeit in Deutschland wesentliche Punkte. Da die
Wirkungsweise der „Pille danach“ immer wieder auch in Fachkreisen – zu aufgeregten und emotionalen Debatten führt und die „Pille danach“ in
den Zusammenhang mit „Abtreibung“ gebracht
wird, befasst sich ein ausführlicher Beitrag noch
einmal mit dem Kenntnisstand zur Wirkung, obwohl einzelne Informationen davon schon in früheren Rundbriefen zu finden sind.
In diesem Monat hat in den Vereinigten Staaten
die Zulassungsbehörde für Arzneimittel (FDA) der
Änderung in einen Over-The-Counter- Status
(zunächst) nicht zugestimmt, obwohl die Empfehlungen zur Aufhebung der Rezeptpflicht durch
die eigene Fachkommission, die nationalen gynäkologischen Verbände und bedeutende NGOs
aus dem Bereich Familienplanung und reproduktive Gesundheit vorliegen. Die FDA hält zunächst
weitere Untersuchungen zur Anwendung bei
jungen Mädchen für notwendig. Einigkeit und
auch Empörung findet sich in den öffentlichen
Reaktionen darüber, dass diese Entscheidung
keine fachliche, sondern eine rein politisch motivierte war.
In Deutschland ist noch nichts entschieden. Woran das liegt bzw. wie die Änderung bei uns geregelt ist, wird in diesem Rundbrief auch kurz angesprochen. Im Anhang findet sich, wie gewohnt
im ersten Heft des Jahres, das Stichwortverzeichnis 2003.
pro familia
Mai 2004 Nr. 1
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Verhütungsmittel
Update
Neue Methoden – Neue Erkenntnisse
Helga Seyler
In den letzten Jahren wurden eine Reihe neuer
Verhütungsmittel auf den Markt gebracht, über
die jeweils aktuell in früheren Familienplanungsrundbriefen berichtet wurde. In diesem Beitrag
werden Erfahrungen aus der Praxis und wichtige
Aspekte aus der Forschung im Überblick zusammengefasst.
Überwiegend handelt es sich bei den neuen
Kontrazeptiva um hormonelle Methoden, aber
auch einige Verhütungscomputer für den Bereich
der natürlichen Verhütung wurden neu eingeführt
oder in verbesserter Form auf den Markt gebracht. Weiterhin gibt es einige neue Barrieremittel.
Auch eine seit langem bekannte Methode, die
Dreimonats-Spritze wird neu beworben. Sie wird
aus diesem Grund auch in der Übersicht berücksichtigt.
Eines haben die neuen Methoden gemeinsam:
sie sind deutlich teurer als bereits seit längerer
Zeit eingeführte Präparate. Der höhere Preis wird
(in der Werbung) damit gerechtfertigt, dass die
Produkte den bisher verfügbaren überlegen sind.
Dementsprechend ist ein Schwerpunkt dieses
Beitrags der Vergleich mit herkömmlichen Methoden und eine kritische Überprüfung der angegebenen Vorteile.
Kombinierte hormonelle
Kontrazeptiva
Im Bereich der kombinierten hormonellen Kontrazeption liegt der Schwerpunkt der neuen Entwicklungen auf vereinfachten Anwendungsformen,
die die tägliche Einnahme überflüssig machen.
Zahlreiche Studien zur Einnahme der Pille oder
zur Medikamenteneinnahme überhaupt zeigen,
dass die regelmäßige tägliche Einnahme schwierig ist und selten konsequent gelingt. Deswegen
ist die Versagerrate der Pille im Alltagsgebrauch
auch deutlich höher (bis zu 8%), als in den klinischen Studien (unter 1%), die mit sehr motivierten und engmaschig betreuten Frauen durchgeführt werden.
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Mai 2004 Nr. 1
pro familia
Neue vereinfachte Anwendungsformen finden
sich beim Vaginalring (Nuva-Ring®) und einem
Verhütungspflaster (Evra transdermales Pflaster®), die beide in den letzten Jahren in Deutschland auf den Markt gebracht wurden. Eine monatliche Injektion kombinierter Hormone ist in
Deutschland bisher nicht auf dem Markt.
Durch die nur einmal wöchentliche oder einmal
monatliche Anwendung sollen Fehler seltener
und die Methode sicherer werden. Ob das tatsächlich der Fall ist, müsste durch größere bevölkerungsbezogene Studien erst beforscht werden.
Dafür wäre auch die Anwendung unter Alltagsbedingungen durch viele Frauen erforderlich. Bisher
liegen nur klinische Studien zur Effektivität vor, in
denen die Versagerrate nicht geringer ist, als die
der Pille.
Ob die bequemere Anwendung den höheren
Preis rechtfertigt, müssen die Anwenderinnen
selbst abwägen. Die Verhütung mit dem Pflaster
kostet für 3 Monate 38,43 €, mit dem Nuva-Ring
40,00 €.
Ein Vorteil der neuen Methoden ist, dass die
Hormone nicht über den Magen-Darm-Trakt aufgenommen werden sondern über die Haut bzw.
Schleimhaut. In Fällen, in denen eine sichere
Aufnahme über den Magen-Darm-Trakt nicht
gewährleistet ist, bieten sie die Möglichkeit der
zuverlässigen Anwendung kombinierter hormoneller Kontrazeptiva. Das trifft zum Beispiel zu für
Frauen mit Essstörungen und Bulimie oder Abführmittelmissbrauch, oder auch für Frauen mit
Magen- und Darmerkrankungen, die die Aufnahme der Pille beeinträchtigen (zum Beispiel chronische Darmentzündungen).
Nuva-Ring®
Der Nuva-Ring® (siehe auch FamilienplanungsRundbrief Nr 3, Oktober 2002) ist ein flexibler
Kunststoffring mit 54 mm Durchmesser, der die
Hormone Ethinylestradiol (EE) und Ethonogestrel
(ENG, ein Stoffwechselprodukt von Desogestrel)
enthält. Der Ring wird von der Frau in die Vagina
eingeführt, wo er kontinuierlich die beiden Hormone freisetzt. Die tägliche Freisetzung beträgt
15µ EE und 120 µg ENG. Die Blutspiegel der
Hormone entsprechen dabei etwa denen bei der
Einnahme von Pillenpräparaten mit 20µg Ethinylestradiol und 150 µg Desogestrel (Lovelle®,
Lamuna 20® und Desmin 20®) (Timmer 2000).
Der Ring wird 21 Tage in der Vagina belassen,
dann wird er entfernt und nach 7 Tagen Pause
wird ein neuer Ring eingeführt. Bei der erstmaligen Anwendung wird die Einlage bis zum 5. Zyk-
Familienplanungs -
RUNDBRIEF
lustag empfohlen, während der ersten 7 Tage
wird die zusätzliche Anwendung von Barrieremethoden empfohlen. Beim Wechsel von kombinierten Pillen zum Ring kann der Ring am 8. Tag
nach der letzten Pilleneinnahme eingeführt werden, zusätzliche Verhütung ist dann nicht erforderlich. Beim Wechsel von reinen Gestagenverhütungsmitteln (Minipille, Implantat, Dreimonatsspritze) soll ohne Pause direkt zum Ring gewechselt werden, und es werden zusätzliche
Barrieremethoden für die ersten 7 Tage nach
Ringeinlage empfohlen.
Der Ring kann ohne Verlust der Verhütungssicherheit bis zu 3 Stunden aus der Vagina entfernt
werden, zum Beispiel, wenn er beim Geschlechtsverkehr stört. Er kann dann mit Wasser
abgewaschen und in einem speziellen Beutel
aufbewahrt werden. In der Praxis geben sehr
wenige Paare an, dass der Ring stört, und nur
wenige entfernen ihn beim Geschlechtsverkehr.
Auch Tampons können meist ohne Probleme
benutzt werden. Spermizide und Medikamente
zur vaginalen Anwendung sollen die Hormonaufnahme im Körper nicht beeinträchtigen.
Wenn die Entfernung des Rings vergessen wird,
setzt er bis zu 7 Tage länger ausreichend Hormone frei, d.h. die Verhütungssicherheit ist bis
zum 28. Anwendungstag gewährleistet.
Die Verhütungssicherheit wurde in zwei Studien
mit 1145 bzw. 2322 Frauen untersucht, jedoch
ohne Vergleichsgruppe (Dieben 2002, Roumen
2001). Sie scheint etwa der Sicherheit der Pille
zu entsprechen (Pearl-Index von 0,65 bzw. 1,18).
Die Hälfte der Versager waren durch Anwendungsfehler bedingt.
Die meisten Nebenwirkungen und Anwendungsbeschränkungen entsprechen denen der Pille.
Durch die Aufnahme über die Vaginalschleimhaut
gelangen die Hormone direkt in den Körper, anstatt, wie bei der Aufnahme über den Darm zuerst in die Leber. Dadurch wird die Leber weniger
belastet und möglicherweise ist dadurch auch der
Einfluss auf einige Stoffwechselveränderungen
(Blutfette, Gerinnungsfaktoren, Zuckerstoffwechsel) im Vergleich zur Pille geringer. Ob die Aufnahme unter Umgehung des Leberkreislaufs
einen Einfluss auf das Risiko von zum Beispiel
Herzkreislauferkrankungen hat, ist jedoch nicht
untersucht.
Für Pillenpräparate mit dem Gestagen Desogestrel wurde ein höheres Thromboserisiko im
Vergleich zu Präparaten mit Levonorgestrel festgestellt. Ob das auch für den Vaginalring gilt, ist
nicht geklärt. Der entsprechende Hinweis, der in
Familienplanungs -
RUNDBRIEF
die Produktinformation der desogestrelhaltigen
Pillen aufgenommen werden musste, fehlt in der
Produktinformation für den Nuva-Ring®. Stattdessen wird angegeben, dass nicht bekannt ist,
wie der Nuva-Ring® im Vergleich zu anderen
hormonellen Kontrazeptiva das Thromboserisiko
beeinflusst.
Ringspezifische Nebenwirkungen sind Ausfluss
und Scheidenreizungen. In einer Studie wurden
1
„Leukorrhoe“ und „Vaginitis“ bei jeweils 5% der
Frauen beobachtet (Roumen 2001). Bei 4% der
Frauen kam es zu Fremdkörpergefühl, Problemen beim Geschlechtsverkehr oder Ausstoßung
des Rings.
Wegen der gleichmäßigeren Hormonaufnahme in
den Körper werden bei Anwendung des NuvaRings® seltener unregelmäßige Blutungen erwartet als bei oral einzunehmenden Pillenpräparaten.
In einer Vergleichsstudie waren Zwischenblutungen tatsächlich seltener (< 5% im Vergleich zu
ca. 10%) (Bjarnadottir 2002).
pro familia
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Die Anwendung entspricht der der Pille; bei erstmaliger Anwendung wird mit dem Aufkleben am
ersten Zyklustag begonnen. Allerdings gibt es
laut Produktinformation auch die Möglichkeit, bis
zum 5. Zyklustag mit der Anwendung zu beginnen, und für die ersten 7 Tage zusätzlich mit
Barrieremethoden zu verhüten. Beim Wechsel
von der Pille zum Pflaster soll das erste Pflaster
am ersten Tag der Abbruchblutung aufgeklebt
werden oder spätestens am 5. Tag nach der
letzten Pilleneinnahme. Beim Wechsel von anderen Methoden zum Pflaster soll für die ersten 7
Tage zusätzlich mit Barrieremethoden verhütet
werden.
Wenn der Pflasterwechsel vergessen wird, werden bis zu 2 Tage noch ausreichende Hormonmengen für den Verhütungsschutz abgegeben.
Auch wenn sich das Pflaster ganz oder teilweise
ablöst, ist der Verhütungsschutz für bis zu 24
Stunden gegeben. Ein teilweise gelöstes Pflaster
kann wieder angedrückt werden, wenn es dann
selbstständig klebt. Sonst muss es durch ein
neues Pflaster ersetzt werden.
Evra transdermales Pflaster®
Eine weitere Anwendungsform kombinierter
Hormone, in der Hormonersatztherapie in den
Wechseljahren schon länger gebräuchlich, ist die
transdermale Hormonaufnahme mittels eines
Pflasters.
Das Verhütungspflaster (siehe auch Familienplanungsrundbrief Nr 2, Oktober 2003) ist 4,5 x 4,5
cm groß. Es wird für jeweils 7 Tage auf die Haut
aufgeklebt und nach dieser Zeit durch ein neues
Pflaster ersetzt. Nach drei Wochen wird eine
Pause von 7 Tagen eingelegt.
Es enthält Ethinylestradiol und Norelgestromin
(ein Stoffwechselprodukt von Norgestimat). Die
Hormonaufnahme erfolgt über die Haut und die
Hormonspiegel im Blut entsprechen in etwa denen bei Einnahme der Pille Cilest® (Abrams
2002).
Das Pflaster soll auf trockene, unbehaarte Haut
im Bereich von Gesäß, Bauch, Außenseite des
Oberarms und Oberkörper außer auf den Brüsten
aufgeklebt werden. Die Klebestelle sollte jedesmal gewechselt werden. Vor dem Aufkleben darf
die Haut in diesem Bereich nicht eingecremt werden.
1
Es ist nicht ganz klar, was damit gemeint ist. Wahrscheinlich Ausfluss mit vermehrten weißen Blutkörperchen und eine Reizung der Scheidenwand.
Die Verhütungssicherheit des Pflasters entspricht
in einer Vergleichsstudie der der Pille (Audet
2001). In nicht vergleichenden Studien zur Effektivität wurden mehr Versager bei Frauen mit einem Körpergewicht von >90 kg gefunden (Zieman 2002)
Auch die übrigen Nebenwirkungen und Anwendungsbeschränkungen entsprechen denen der
Pilleneinnahme. Zwischenblutungen traten nicht
seltener als bei der Pilleneinnahme auf (Audet
2001).
Pflasterspezifische Nebenwirkungen sind Hautreizungen, die von 17-20% der Frauen beobachtet werden, jedoch führen sie nur bei ca. 2% zum
Abbruch der Anwendung. Eine weitere pflasterspezifische Nebenwirkung ist die Ablösung des
Pflasters: Obwohl das Pflaster auch beim Sport,
Schwimmen und in der Sauna meistens gut klebt,
kam es in den Studien bei 1,8% der Frauen zur
vollständigen Ablösung, bei 2,9% zur teilweisen
Ablösung.
In der Produktinformation wird auch auf die Entsorgung des Pflasters eingegangen: Da das
Pflaster nach der Anwendung noch Hormone
enthält, muss es in einem speziellen Beutel im
Hausmüll entsorgt werden, der der Packung beiliegt. Da alle Pflaster in mehrschichtigen Systemen einzeln verpackt sind und jeweils drei Pflaster noch mal zusammen in einer Folie ver-
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Familienplanungs -
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RUNDBRIEF
schweißt sind, entsteht eine nennenswerte Menge Abfall.
35®) (Van Vloten 2003), aber auch wie Pillen mit
Desogestrel (Marvelon®) (Huber 2000).
Pille mit Drospirenon
Die Auswirkung auf das Risiko von Thromboembolien, Herzinfarkt und Schlaganfall im Vergleich
zu anderen Pillen ist nicht bekannt. Es gibt aber
einzelne Meldungen über Thromboembolien und
Schlaganfälle (Sheldon 2002).
Seit einigen Jahren ist eine Kombinationspille mit
dem neuen Gestagen Drospirenon auf dem Markt
(Yasmin®, Petibelle®). In der Vermarktung dieser
Pille wird suggeriert, dass sie zu Gewichtsabnahme führt, außerdem soll sie das Wohlbefinden steigern, indem sie prämenstruelle Beschwerden bessert. Auch dieses neue Präparat
ist, wie die vorher beschriebenen, deutlich teurer,
als die meisten Pillen, es kostet für drei Monate
32.21 €.
Die Angst vor Gewichtszunahme scheint ein
wichtiger Faktor zu sein, der die Akzeptanz für
die Pilleneinnahme beeinträchtigt. Tatsächlich
wird diese Sorge häufig, besonders von jungen
Frauen geäußert.
Obwohl die klinischen Studien zu den neueren
Pillenpräparaten im Durchschnitt aller Frauen
keine oder nur geringe Gewichtszunahme zeigen,
ist bekannt, dass es bei einzelnen Frauen tatsächlich unter Pilleneinnahme zu einer Gewichtszunahme von mehreren Kilogramm kommt. Ein
kleiner Teil der Gewichtszunahme (unter 1 Kilogramm) beruht auf vermehrter Wassereinlagerung im Körper.
Das Gestagen Drospirenon wirkt dieser Wassereinlagerung entgegen, und der dadurch bedingten Gewichtszunahme. Der Unterschied in der
Gewichtsveränderung im Vergleich zu einer Pille
mit Desogestrel ist dem entsprechend gering.
Nach 2 Jahren kam es in einer Studie zu einer
durchschnittlichen Gewichtszunahme von 0,4
Kilogramm mit Drospirenon und 0,98 Kilogramm
mit Desogestrel (Foidart 2000). In einer weiteren
Vergleichsstudie mit Desogestrel kam es in beiden Gruppen zu einer durchschnittlichen Gewichtsabnahme, mit Desogestrel um 100 Gramm,
mit Drospirenon um 400 Gramm (Huber 2000).
Auch der Anteil an Frauen mit einer Gewichtszunahme von > 2 Kilogramm ist mit Drospirenon
etwas geringer, nämlich 14% im Vergleich zu
17% mit Desogestrel (Huber 2000).
Die Auswirkung auf prämenstruelle Beschwerden
und das Wohlbefinden wurde hauptsächlich in
unkontrollierten Studien ohne Vergleichsgruppen
untersucht, die wenig aussagekräftig sind.
Auf Akne und die Fettproduktion der Haut hat die
Pille mit Drospirenon eine vergleichbare Wirkung
wie das Präparat mit Cyproteronacetat (Diane
Gestagenpräparate
Verhütung mit reinen Gestagenpräparaten hat im
Vergleich zur Anwendung von Kombinationspräparaten den Vorteil eines geringeren Risikos von
Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Allerdings existieren dazu sehr viel weniger Daten als für kombinierte hormonelle Kontrazeptiva, da Gestagenmethoden selten angewandt werden. Es ist
wahrscheinlich, dass das Risiko auch von der
Dosierung des Gestagens abhängig ist und somit
bei den Präparaten der Dreimonatsspritzen höher
als bei der Minipille oder Implantaten.
Die wichtigste unerwünschte Begleiterscheinung
der reinen Gestagenverhütung sind die unregelmäßigen Blutungen, die sie regelmäßig verursachen. Andere Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen, Akne und Gewichtszunahme sind eher von
der Dosierung abhängig.
Orale Gestagenpräparate
Cerazette®
Cerazette® ist eine reine Gestagenpille mit einer
höheren Gestagendosis als die bisherigen „Minipillen“.
Diese sogenannten Minipillen sind selten genutzte Alternativen zu den Kombinationspillen. Aufgrund der geringen Dosierung verursachen sie
weniger Nebenwirkungen als kombinierte hormonelle Kontrazeptiva, wie zum Beispiel Kopfschmerzen, Gewichtszunahme, Stimmungsveränderungen oder Übelkeit. Sie haben geringeren
Einfluss auf das Risiko von Thromboembolien,
Herzinfarkten und Schlaganfällen. Eine Thrombose in der Vorgeschichte oder familiäre Thromboseneigung stellen keine Kontraindikationen für
Gestagenpillen dar. Auch Frauen mit erhöhtem
Blutdruck und Raucherinnen können
Gestagenpillen benutzen.
Die bisherigen Minipillen hatten eine etwas höhere Versagerrate als Kombinationspillen von 0,55%.
Cerazette® enthält 75 µg Desogestrel und wirkt
im Unterschied zu den älteren Minipillen ovulationshemmend. Auch sie wird wie bereits verfüg-
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RUNDBRIEF
bare Minipillen kontinuierlich ohne Pause eingenommen. Wegen der ovulationshemmenden
Wirkung wird davon ausgegangen, dass eine
verspätete Einnahme von bis zu 12 Stunden wie
bei Kombinationspillen die Verhütungssicherheit
nicht beeinträchtigt. Da hierzu für Cerazette®
aber keine Untersuchungen vorliegen, entsprechen die Empfehlungen in der Produktinformation
denen für andere Gestagenpillen: bei einer verspäteten Einnahme von mehr als 3 Stunden wird
für 7 Tage zusätzliche Verhütung empfohlen.
Die Versagerrate der bisher verfügbaren Minipillen lag im Vergleich zu Kombinationspräparaten
etwas höher. Die Verhütungssicherheit von Cerazette® ist höher als die der niedriger dosierten
Gestagenpillen und entspricht eher der für Kombinationspillen. In einer Vergleichsstudie war der
Pearl-Index 0,4 im Vergleich zu 1,6 für eine Minipille mit 30 µg Levonorgestrel (Collaborative Study Group 1998).
Die Zyklusstörungen und unregelmäßigen Blutungen sind ausgeprägter, als mit den niedriger
dosierten Gestagenpillen. Bei 20-30% der Frauen
kommt es zu häufigen Blutungen. In 20% der
Fälle werden die Blutungen seltener. Auch Dauerblutungen können auftreten. Insgesamt nimmt
die Häufigkeit und Dauer der Blutungen bei längerer Anwendung ab.
In der Vergleichsstudie zwischen Cerazette® und
der levonorgestrelhaltigen Pille waren Kopfschmerzen und Übelkeit unter Cerazette® etwas
häufiger.
Implantate
Implanon®
Implanon® ist ein Kunststoffimplantat, das ebenso wie der NuvaRing® das Gestagen Etonogestrel, ein Stoffwechselprodukt von Desogestrel,
enthält. Es wird unter die Haut der Innenseite des
Oberarms eingesetzt, wo es für drei Jahre das
Hormon freisetzt. Die Dosierung ist vergleichbar
der Minipille Cerazette®. Durch die gleichmäßigere Freisetzung ist jedoch die Verhütungssicherheit sehr hoch. Bei Markteinführung wurde in
den Studien mit ca. 2300 Frauen keine Schwangerschaft beobachtet.
Die häufigste unerwünschte Wirkung, die die
Akzeptanz beeinträchtigenn, sind Blutungsstörungen. Fast alle Frauen haben unregelmäßige
Blutungen: Im ersten Jahr kommt es bei ca. 30%
der Frauen zu verlängerten Blutungen, die Hälfte
der Anwenderinnen hat seltene Blutungen. Insgesamt werden die Blutungen mit der Dauer der
Anwendung seltener, bei 30-40% der Frauen
bleibt die Blutung aus (Hickey 2002, Affandi
pro familia
Mai 2004 Nr. 1
1998). Blutungsstörungen waren für 30% der
Frauen der Grund, das Stäbchen vorzeitig entfernen zu lassen.
Weitere typische Nebenwirkungen von GestagenVerhütungsmitteln sind Kopfschmerzen, Akne
und Depressionen. Auch Gewichtszunahmen
wurden bei etwa 20% der Frauen beobachtet
(Urbancsek 1998).
Für Frauen, die eine sehr sichere Verhütung
wünschen und keine andere Methode benutzen
können, kann Implanon® eine Option darstellen.
Gesundheitliche Risiken und Nebenwirkungen
sind geringer als mit der Dreimonats-Spritze, das
Blutungsmuster jedoch variabler.
Das homonhaltige Kunststoffstäbchen wird unter
örtlicher Betäubung mit einer Nadel unter die
Haut geschoben. Zur Entfernung ist ebenfalls
eine örtliche Betäubung notwendig. Es muss
dann ein kleiner Schnitt gemacht und das Stäbchen herausgeschoben werden.
Das Entfernen kann schwierig werden, wenn das
Stäbchen bei der Einlage versehentlich zu tief ins
Fettgewebe oder die Muskeln geschoben wurde
und dort nicht mehr getastet werden kann. Dann
muss vor der Entfernung versucht werden, es mit
Ultraschall zu lokalisieren. Wie oft es zu solchen
Problemen kommt, ist nicht bekannt.
Manchmal kann sich auch eine feste Bindegewebskapsel um das Stäbchen bilden, die das
Entfernen erschwert.
Preis: 193,80 € plus Kosten für die Einlage. Einige ÄrztInnen stellen die Entfernung des Stäbchens zusätzlich in Rechnung.
Dreimonats-Spritzen
Dreimonats-Spritzen sind fast so lange auf dem
Markt wie die Pille. Sie wurden von der Frauenbewegung heftig kritisiert, weil sie vielen Frauen
ohne ausreichende Aufklärung und Einwilligung
verabreicht wurden und weil die Anwendung mit
erheblichen Nebenwirkungen verbunden ist. Sie
sind in Deutschland zur Verhütung nur zugelassen „bei Frauen, für die andere Methoden ungeeignet sind, z.B. wegen gastrointestinalen Resorptionsstörungen, Östrogenunverträglichkeit
oder unzuverlässiger Anwendung“ (Fachinformation Noristerat®). Sie wurden bisher vorwiegend
bei geistig behinderten und psychisch kranken
Frauen eingesetzt, für die die regelmäßige Pilleneinnahme als zu kompliziert angesehen wird.
Derzeit werden sie als neue, moderne und einfach anzuwendende Mittel mit wenig Nebenwirkungen vermarktet und eingesetzt. Aus diesem
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RUNDBRIEF
Grund werden sie trotz langjähriger Erfahrungen
in das Update aufgenommen.
Das bekanntere Präparat Depo-Clinovir® enthält
150 mg Medroxyprogesteronacetat. Weiterhin
gibt es das Präparat Noristerat®, dass 200 mg
Norethisteronacetat enthält.
Depo-Clinovir® wird im Abstand von 3 Monaten
intramuskulär gespritzt. Die erste Injektion soll
innerhalb der ersten 5 Zyklustage erfolgen.
Noristerat® soll zu Beginn der Anwendung alle 2
Monate gespritzt werden, ab der 5. Injektion ebenfalls in einem Zeitabstand von 3 Monaten.
Die Verhütungssicherheit entspricht der bei regelmäßig eingenommenen Kombinationspillen
mit 0,1-0,6% Versagerrate bei Depo-Clinovir®.
Die Versagerrate mit Noretisterat® ist etwas höher mit ca. 1,4% (IMAP Statement 2002).
malisiert sich die Knochendichte wieder. Bei jungen Frauen, die noch nicht die maximale Knochendichte erreicht haben, wird eine andauernde
Verminderung befürchtet und vor der Anwendung
gewarnt (Imap Statement 2002).
Norethisteronacetat® wird im Körper zum Teil
auch zu Ethinylestradiol umgewandelt, was auch
der Grund für die geringer ausgeprägten Blutungsstörungen und Nebenwirkungen sein kann.
Ob dadurch die Auswirkungen auf die Knochendichte geringer sind, ist nicht untersucht.
Preis für beide Präparate: 28,95 € pro Spritze.
Viele ÄrztInnen berechnen zusätzlich das Verabreichen der Injektion privat.
Fast alle Frauen haben unter der Anwendung der
Dreimonats-Spritze Blutungsstörungen. Unter
Depo-Clinovir® bleibt bei der Mehrzahl der
Frauen die Menstruation ganz aus (nach einem
Jahr bei 50%, nach 5 Jahren bei 80%). Insbesondere am Anfang können auch häufige oder
verlängerte Blutungen auftreten. Nach Beendigung der Anwendung kann es 6-12 Monate und
länger dauern, bis der Zyklus sich normalisiert
und die Frauen schwanger werden können.
Bei Noristerat® bleibt die Regelblutung seltener
ganz aus, auch sind die Blutungsstörungen insgesamt etwas weniger ausgeprägt und der Zyklus normalisiert sich schneller nach dem Absetzen.
Weitere typische gestagenbedingte Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen, Akne, Gewichtszunahme und Depressionen sind ebenfalls häufiger
als bei Anwendung von niedrig dosierten Gestagenpräparaten.
Über Kopfschmerzen klagten 10%-15% der
Frauen mit Depo-Clinovir® und 7% der Frauen
mit Noristerat® (WHO 1978).
Über den Einfluss auf das Risiko von Thromboembolien, Herzinfarkt und Schlaganfällen gibt
es keine ausreichenden Untersuchungen. Deswegen sind die Empfehlungen zur Anwendung
bei Frauen mit erhöhtem Risiko für diese Erkrankungen, wie auch für die übrigen reinen Gestagenmethoden, nicht einheitlich. Laut Fachinformation sollen sie bei Bluthochdruck und bestehende Thromboembolien nicht angewendet werden, bei Thromboembolien in der Vorgeschichte
oder erhöhtem Risiko für Herz-KreislaufErkrankungen allenfalls mit Vorsicht.
Während der Anwendung von Depo-Clinovir®
wird die Östrogenproduktion in den Ovarien stark
unterdrückt. Dies führt zu einem Rückgang der
Knochendichte. Nach Ende der Anwendung nor-
Mirena®
Intrauterine Verhütung
Das Inrauterinsystem mit Levonorgestrel ist seit
etwa 6 Jahren in Deutschland auf dem Markt. Es
wird als die grundsätzlich bessere Spirale im
Vergleich zu Kupferspiralen dargestellt. Der
Preisunterschied gegenüber Kupferspiralen ist
erheblich. Die Hormonspirale kostet 190,43 € im
Vergleich zu 20-40 € für die verschiedenen Modelle der Kupferspirale, zuzüglich der Kosten für
das Einlegen, die bei beiden Spiralen gleich sind.
Laut Werbung kombiniert Mirena® die Vorteile
der reinen Gestagenmethoden (geringe Nebenwirkungen, Verringerung der Blutungsstärke) mit
denen der Spirale (Langzeitwirkung, es muss
nicht täglich an die Verhütung gedacht werden).
Umgekehrt können aber auch die Nachteile beider Methoden auftreten wie unregelmäßige Blutungen, hormonell bedingte Nebenwirkungen,
das Verrutschen der Spirale oder Unterbauchschmerzen.
Umfassende Informationen, auch über mögliche
Nachteile des IUS, sind wichtig, da Unzufriedenheit mit der Methode und vorzeitige Entfernung
des IUS meist bei Frauen auftritt, die vor der
Anwendung nicht ausreichend darüber informiert
wurden.
Das Blutungsmuster ist mit Mirena® variabel. Da
die Blutungen aber fast immer gering sind, werden unregelmäßige Blutungen meist besser akzeptiert als mit reinen GestagenVerhütungsmitteln. Etwa die Hälfte der Frauen
hat nach einem Jahr keine Regelblutung. Zwischenblutungen bzw. häufige leichte Blutungen
treten insbesondere in den ersten Monaten auf.
Nach 6 Monaten kommen sie noch bei 25%,
nach 2 Jahren bei ca. 10% vor.
Familienplanungs -
pro familia
RUNDBRIEF
Mirena® ist sehr wirksam zur Verringerung von
starken Regelblutungen und kann auch zur Behandlung in diesen Fällen eingesetzt werden.
Damit kann Mirena® eine Option zur Vermeidung
von operativen Eingriffen wie einer Endometri2
ablation oder der Entfernung der Gebärmutter
darstellen.
Die Veränderung der Regelblutung wird überwiegend durch örtliche Hormonwirkung verursacht,
die den Aufbau der Gebärmutterschleimhaut
hemmt. Die Hormonspiegel im Körper sind geringer als bei Einnahme einer Minipille mit 30 µg
Levonorgestrel. Auswirkungen auf die Befindlichkeit wie Kopfschmerzen, Depressionen oder Gewichtszunahme sind selten, kommen aber vor.
Die Information darüber ist besonders wichtig in
der Beratung von Frauen, die wegen dieser Nebenwirkungen eine Alternative zur Pille suchen.
Auch prämenstruelle Beschwerden wie Brustspannen, Wassereinlagerung und depressive
Verstimmungen können weiter oder neu auftreten.
Die Auswirkung auf die Funktion der Eierstöcke
ist unterschiedlich. Zum Teil werden Eisprünge
unterdrückt, zum Teil kommt es zu einer Gelbkörperschwäche. Die Aussage in der Informationsbroschüre für Anwenderinnen, dass Mirena
den natürlichen Zyklus nicht beeinflusst, ist eindeutig falsch.
Die Versagerrate wird mit 0,1-0,3% angegeben
und ist damit niedriger, als die in den meisten
Studien gefunden Versagerraten für Kupfer-IUP
(etwa 1-2%).
3
Die Rate an Dislokationen entspricht der der
kupferhaltigen IUP von ca. 5%.
Da Levonorgestrel den Zervixschleim verdickt
und das Aufsteigen von Bakterien in die Gebärmutter erschwert, wird angenommen, dass Mirena® das Risiko für aufsteigende Infektionen eher
verringert, während die Infektionsrate bei Anwendung von Kupferspiralen leicht erhöht ist. Diese
Vermutung ist durch Studien nicht eindeutig belegt. Insgesamt gibt es wenig Untersuchungen
2
Bei der Endometriumablation wird die Gebärmutterschleimhaut einschließlich der Regenerationsschicht,
aus der sich zum Beispiel nach einer Ausschabung
neue Schleimhaut bildet, entfernt. Das geschieht entweder durch Laserbehandlung oder mit Wärme. Danach tritt bei den meisten Frauen keine Blutung mehr
auf, eine Schwangerschaft ist nicht mehr möglich.
3
Verrutschen der Spirale in den Gebärmutterhals, oder
komplette Ausstoßung der Spirale aus der Gebärmu tter
Mai 2004 Nr. 1
9
zur Häufigkeit von aufsteigenden Infektionen mit
Mirena®. Eine Vergleichsstudie mit dem NovaT® zeigt ein etwas geringeres Risiko, eine andere Vergleichsstudie mit dem in Deutschland nicht
benutzten TCu 380 A zeigt keinen Unterschied in
der Infektionsrate (Grimes 2000).
Das vermutete geringere Infektionsrisiko wird als
Argument dafür benutzt, dass Mirena® im Gegensatz zur Kupferspirale auch für junge Frauen
geeignet ist. Ein Problem bei der Anwendung bei
jungen Frauen ist aber neben der schwierigeren
Einlage wegen des größeren Durchmessers des
IUS auch die Größe und Länge des IUS von 34
mm. Kleinere Modelle sind im Gegensatz zu Kupferspiralen, zum Beispiel dem Multiload 250
short, nicht erhältlich. Bei jungen Frauen ist die
Gebärmutterhöhle häufig kleiner. Wenn dann ein
IUS mit Standardgröße eingelegt wird, besteht
die Möglichkeit, dass das IUS bis in den Gebärmutterhals reicht, wo es Schmerzen verursachen
kann. Das Risiko der Ausstoßung ist in diesen
Fällen größer. Vor der Einlage eines IUP sollte
möglichst bei allen Frauen, aber besonders bei
jungen Frauen mit Ultraschall die Größe der Gebärmutterhöhle gemessen werden. Die Länge
von Gebärmutterhöhle und Gebärmutterhals, die
mit der Sonde vor der Einlage gemessen wird,
sagt nichts über die Größe der Gebärmutterhöhle
selbst aus und ist deshalb allein nicht ausreichend.
An der Entwicklung eines kleineren Gestagenimplantats zur Anwendung in der Gebärmutter
wird gearbeitet. Es besteht aus einem Kunststoffdepot ohne Rahmen, das eine etwas geringere
Menge Levonorgestrel abgibt, als Mirena, und
wie das kupferhaltige System GyneFix® in der
Muskulatur der Gebärmutterwand verankert wird.
Es wurde bisher in zwei kleinen Studien mit insgesamt etwa 150 Frauen und 6-38 Monaten Beobachtungszeit getestet. Eine Schwangerschaft
ist in diesen Studien nicht aufgetreten (Wildemeersch 2001).
Zyklusmonitore, Verhütungscomputer
Das Interesse an Hilfsgeräten und Computern zur
Bestimmung der fruchtbaren und unfruchtbaren
Tage ist gerade bei jungen Frauen größer als das
Interesse an der natürlichen Verhütung selbst.
Die Geräte sind zum Teil schon lange auf dem
Markt, einige wurden verbessert. Inzwischen
10
Mai 2004 Nr. 1
existieren neue Studien zur Effektivität der Geräte.
Es gibt drei Typen von Geräten. Der Hormoncomputer Persona ermittelt die fruchtbaren
Tage anhand von Hormonwerten, die an bestimmten, vom Computer vorgegebenen Tagen
mit Teststäbchen aus dem Urin bestimmt werden.
Die Temperaturcomputer sind mit einem Thermometer verbunden und werten die jeden Morgen gemessene Aufwachtemperatur aus. Beide
Gerätetypen beziehen außerdem Rechenregeln
der natürlichen Verhütung mit ein. Der dritte Gerätetyp besteht aus Mini-Mikroskopen, mit denen
das Kristallisationsmuster (Farnkrautphänomen)
im Speichel oder Muttermundsschleim beobachtet wird.
Prospektive Studien, in denen die Verhütungssicherheit unter Alltagsbedingungen über einen
längeren Zeitraum beobachtet wurde, gibt es nur
für den Hormoncomputer Persona und für die
ältere Version des Temperaturcomputers Bioself
110.
Auch Persona, für das eine methodenbedingte
Versagerrate von 10-12% ermittelt wurde, wurde
nach der Studie verändert. Mit der geänderten
Software wurde die Versagerrate auf 6,2% berechnet (Bonnar 1999, Freundl 1998).
Für die Methoden der Fruchtbarkeitswahrneh4
mung (NFP-Methode ) mit Zyklusbeobachtung
durch Temperaturmessung und Schleimbeobachtung gibt es umfangreiche Studien zur Bestimmung der Effektivität unter Alltagsbedingungen.
Danach ergibt sich eine methodenbedingte Versagerrate von 0,3 (Pearl-Index) und eine anwendungsbedingte Versagerrate von 2,4-10 (PearlIndex) (Freundl 2003).
Die Geräte in ihren aktuellen Versionen und auch
die NFP-Methode wurden in einer neuen Studie
getestet, indem die richtigen oder falschen Angaben über die fruchtbaren Tage durch Bestimmung des Eisprungs durch Ultraschall und Hormonuntersuchungen überprüft wurden. Die Geräte wurden über mehrere Zyklen von jeweils etwa
15 Frauen benutzt (Freundl 2003).
Dabei zeigte der Hormoncomputer Persona
20% der fruchtbaren Tage fälschlich als unfruchtbar an. Die Temperaturcomputer schnitten besser ab: der Bioself 2000 mit 7,5% falsch unfruchtbar angegebenen Tagen, der Babycomp/Ladycomp mit 4,7% und Cyclotest 2
4
Familienplanungs -
pro familia
In der internationalen Literatur wird der Ausdruck
NFP (Natural Familiy Planning) verwendet
RUNDBRIEF
Plus mit1,7%. Mit der NFP-Methode wurden
keine Tage fälschlicherweise als unfruchtbar
bestimmt.
Im Vergleich zu Persona wird die größere Sicherheit der Temperaturcomputer durch eine
größere Vorsicht der Geräte erkauft: Sie geben
insgesamt mehr Tage als fruchtbar an, die
eigentlich unfruchtbar sind
(Babycomp/Ladycomp 29,3% der eigentlich
unfruchtbaren Tage, Bioself 2000 53,5%,
Cyclotest 2 Plus 39,3%, Persona 23,0%). Das
beeinträchtigt die Anwendungsfreundlichkeit der
Methode, da an deutlich mehr Tagen, als
eigentlich erforderlich, Barrieremethoden benutzt
oder auf Geschlechtsverkehr verzichtet werden
muss. Die NFP-Methode schneidet mit 25,3%
fälschlich als fruchtbar bestimmter Tage im
Vergleich
In
der Studie
wieder
wurden
sehrauch
gut ab.
Speichelmikroskope
getestet (PG 53, PC 2000, Maybe Baby).
Mit diesen Geräten konnten die fruchtbaren Tage
so gut wie nicht bestimmt werden und sie sind
aus diesem Grund zur Verhütung völlig ungeeignet.
Über die tatsächliche Verhütungssicherheit bei
der Anwendung im Alltag kann mit dieser Studie
keine Aussage gemacht werden. Um diese treffen zu können, sind prospektive Anwendungsstudien erforderlich, die es bisher nicht gibt.
Durch die o.g. Studie zeigt sich erneut, dass die
Computer die fruchtbaren Tage schlechter eingrenzen als die Selbstbeobachtung der Frauen
mit NFP-Methoden. Diese Information ist für viele
Frauen überraschend, die auf die Objektivität von
Computern mehr vertrauen als auf ihre eigene
Erfahrung und Beobachtung. Auch erfordert das
Erlernen der Selbstbeobachtung mehr Zeit und
Aufmerksamkeit als die Benutzung von Geräten.
Das Ziel der Geräte ist, auch Frauen den Zugang
zur natürlichen Verhütung zu ermöglichen, die
diesen Aufwand scheuen. Die Geräte in der derzeitigen Version sind dafür jedoch nicht sehr
geeignet.
Nach den bisher vorliegenden Daten bieten aber
die Temperaturcomputer mehr Verhütungssicherheit als der Hormoncomputer.
Die Preise: Persona kostet ca. 150 €, plus 12 €
pro Monat für Teststäbchen, Babycomp/Ladycomp kostet ca. 750 €, Bioself
2000 ca. 160 €, Cyclotest 2 Plus ca. 150 €.
Barrieremethoden
Über das V-Amour Latexkondom wurde im Familienplanungs-Rundbrief Nr. 1, März 2003 berichtet, über das Protectaid Verhütungsschwämm-
Familienplanungs -
RUNDBRIEF
chen im Familienplanungsrundbrief Nr. 4, Dezember 2002. Für beide Methoden gibt keine
praktischen Erfahrungen oder neue Studien.
Ein Diaphragma aus Silikon „Diaphragma Wide
Seal“ bietet eine Alternative für Frauen mit LatexAllergie. Es hat eine zusätzliche Membran am
Rand, die das vorzeitige Herausfließen des Gels
aus dem Diaphragma verhindern soll. Es gibt die
Größen: 60 bis 90 mm. Preis 31 €.
Zwei Modelle von Portiokappen sind neu auf dem
Markt, die Oves-Kappe und die FemCap.
Von den bisher gebräuchlichen Portiokappen ist
nur die Prentif-Kappe in Studien untersucht. Ein
wesentliches Problem bei der Verhütungssicherheit der Kappen ist, dass sie trotz korrekter Anpassung und Anwendung beim Geschlechtsverkehr vom Gebärmutterhals abrutschen können.
Ob es Unterschiede für die verschiedenen Formen der Kappen gibt, ist nicht untersucht. Aus
diesem Grund können aber die für eine Kappe in
Studien gefundene Versagerraten nur mit Vorsicht auf andere Kappen übertragen werden. Ein
Ziel bei der Entwicklung von neuen Kappen ist
es, eine Form zu finden, die für möglichst guten
Halt auf dem Gebärmutterhals sorgt.
Die FemCap ist aus Silikon. Eine den anatomischen Verhältnissen besser angepasste Form
soll zu besserem Halt auf dem Gebärmutterhals
führen. Zusätzlich hat sie eine Lasche zum leichteren Entfernen. Es gibt die Größen 22 mm, 26
mm und 30 mm Durchmesser. Diese Kappe wurde in zwei Studien getestet (Shiata 1001, Mauck
1999) und es zeigte sich eine deutlich höhere
Versagerrate im Vergleich zum Diaphragma. Sie
rutschte auch ähnlich häufig wie die PrentivKappe, nämlich bei 30 % der Frauen, zumindest
gelegentlich (bei 2% der Anwendungen) vom
Gebärmutterhals ab. Einen direkten Vergleich mit
anderen Kappen gibt es nicht, es scheint aber,
dass sie keine höhere Verhütungssicherheit hat
als die Prentif-Kappe. Preis: 50€.
Die Oves-Kappe ist ebenfalls aus Silikon und
zum Einmalgebrauch. Sie hat im Vergleich zu
den Latexkappen einen sehr dünnen Rand und
eine dünne Silikonmembran, sowie eine Lasche
zum leichteren Entfernen. Es gibt sie mit 28mm
und 30 mm Durchmesser. Der dünne Rand könnte einen besseren Halt auf dem Gebärmutterhals
bewirken, da zum Beispiel bei der Prentif-Kappe
der Kontakt des Penis mit dem dicken Rand zum
Abrutschen der Kappe führen kann. Studien dazu
oder zur Verhütungssicherheit der Oves-Kappe
gibt es jedoch nicht. Preis: 3er-Packung 13,24 €.
pro familia
Mai 2004 Nr. 1
11
Alle Diaphragmen und Portiokappen können
5
direkt über die Vertriebsfirma bezogen werden .
In Apotheken ist dieser Vertrieb oft nicht bekannt,
und sie werden mit sehr langen Lieferfristen aus
England bestellt. Deswegen ist es sinnvoll, die
Frauen in der Beratung darüber zu informieren.
Auch alle Verhütungsgels außer Patentex-Gel®
werden über diese Firma vertrieben. Da sie apothekenpflichtig sind, können sie von den Anwenderinnen nicht direkt dort bezogen werden, sondern nur über Apotheken.
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5
Kessel Marketing & Vertriebs GmbH, Kelsterbacher
Str. 28, 64546 Mörfelden-Walldorf, www.KesselMarketing.com
12
Mai 2004 Nr. 1
Familienplanungs -
pro familia
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IPPF-Nachrichten
Der IPPF Medical Bulletin vom März 2004 enthält
eine aktuelle Stellungnahme zur postkoitalen
6
Verhütung . Die dort aufgeführten neuen
Informationen wurden in FamilienplanungsRundbriefen bzw. pro familia -Magazinen bereits
aufgenommen und in den pro familia
Informationen berücksichtigt.
Zu den hormonellen Methoden finden sich zusammengefasst Angaben zu Wirkmechanismus,
Wirksamkeit, Gegenanzeigen und Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit weiteren einzunehmenden Medikamenten und zur Mehrfachanwendung im Zyklus.
Auch Mifepristone (Wirkstoff von Mifegyne) in
der Dosierung von 10 mg ist als Nachverhütungsmethode hochwirksam, wenn die Einnahme
innerhalb von 5 Tagen nach ungeschütztem Verkehr erfolgt. Als Nachteil gilt eine Zyklusverschiebung von mehr als 5 Tagen, die bei 9 bis 18 Prozent der Frauen auftritt.
Die Einlage einer Kupferspirale ist bei der Anwendung innerhalb von 5 Tagen in über 99 Prozent wirksam.
Wichtige Informationen vor der Anwendung – ob
in schriftlicher Form oder durch einen Anbieter
vermittelt – sollten enthalten
-
6
WHO. Multinational comparative evaluation of two
long-acting injectable contraceptive steroids: norethis-
Angaben zur korrekten Anwendung
mögliche Nebenwirkungen
Risiko einer Schwangerschaft (mögliches
Versagen der Methode)
Mögliche Veränderungen des Blutungsmusters
Vorteile regulärer Verhütungsmethoden
Risiko von sexuell übertragbaren Krankheiten
(STD)
IMAP -Statement on emergency contraception,
Vol. 38, 1 March 2004. Als pdf-Datei im Internet
erhältlich unter www.ippf.org/medical/bulletin/
Familienplanungs -
RUNDBRIEF
Zu kontinuierlichen Verhütungsmethoden nach
postkoitaler Verhütung werden folgende Angaben
gemacht:
-
Wenn orale hormonale Verhütung im Anschluss an die Nachverhütung gewünscht ist,
so kann damit am folgenden Tag begonnen
werden. Mit einer Abbruchblutung muss nach
ca. 3 Wochen nach Einnahmebeginn gerechnet werden.
-
Bei Wahl einer Langzeitverhütungsmethode
sollte die erste Blutung abgewartet werden
bzw. die Schwangerschaft nach postkoitaler
Verhütung ausgeschlossen worden sein.
-
Bei Wunsch einer IUD entspricht die Beratung
und Information der, die üblicherweise vor
Einlage einer Spirale erfolgt.
Sexuell übertragbare Krankheiten (STD): Postkoitalverhütung bietet keinen Schutz vor sexuell
übertragbaren Krankheiten. Frauen, die ungeschützten Geschlechtsverkehr angeben, sollten
auf die Möglichkeit einer Infektion aufmerksam
gemacht werden.
Wenn die Gefahr einer HIV-Infektion besteht, so
sollte, wenn verfügbar, die Post-ExpositionsPropylaxe (PEP) angeboten werden unter Gewährleistung angemessener Beratung und
Betreuung während der Therapie.
Die IPPF beschreibt zusätzlich die bedeutenden
Aufgaben, die den Mitgliedsorganisationen bezüglich der Förderung von Information und Aufklärung zur Nachverhütung zukommen, durch
-
-
-
Verbesserung der Verfügbarkeit
Eintreten für die Methode und Weitergabe von Informationen, wo man sie erhalten kann
Einflussnahme zur Verbesserung der
Versorgung und der klinischen und außerklinischen Dienstleistungen
Überwinden von soziale, kulturellen und
religiösen Barrieren, die die Anwendung
der Methode behindern.
Der Medical Bulletin kann im Internet unter
www.ippf.org/medical/bulletin abgerufen werden.
pro familia
Mai 2004 Nr. 1
13
Postkoitalverhütung
Wie wirkt die „Pille danach“
Die Wirkungsweise der „Pille danach“ wird in den
Medien, aber auch in Fachkreisen kontrovers
diskutiert. Insbesondere die Frage, zu welchem
Zeitpunkt im Menstruationszyklus die Schwangerschaft durch die Nachverhütung verhindert
werden kann, ist für manche Menschen von Bedeutung, da eine Wirkung nach der Befruchtung
ethisch-moralische Fragen aufwerfen kann. Einzelnen Interessengruppen bedienen sich dieser
Argumentation und stellen die Anwendung der
„Pille danach“ einem Schwangerschaftsabbruch
gleich. (Hier sei noch einmal die gesetzliche Regelung erwähnt: §218, Absatz 1: .....Handlungen,
deren Wirkung vor Abschluss der Einnistung des
befruchteten Eies in der Gebärmutter eintritt,
gelten nicht als Schwangerschaftsabbruch im
Sinne dieses Gesetzes).
Bis vor einigen Jahren wurden in der Lehre und
in der Fachliteratur die Verhinderung der Einnistung in die Gebärmutter und die Störung der Tubenpassage als die Hauptwirkungen der hormonellen Nachverhütung angesehen (1). Studienergebnisse der letzten Jahre haben zu neuen Erkenntnissen geführt.
Das Medical Bulletin der International Planned
Parenthood Federation (IPPF) hat im Dez. 2002
die erste aktuelle Übersicht zur Wirkung der
Postkoitalverhütung veröffentlicht (2). Der folgende Text stellt eine kurze Zusammenfassung dar,
die in ähnlicher Form im FPR 4/2002 erschienen
ist, zur Übersicht aber an dieser Stelle noch einmal angefügt wird.
Wann wirkt EC ?
Die „fertilen“ Tage im Menstruationszyklus sind
der Tag des Eisprungs sowie die 5 vorangehenden Tage. Nach IPPF-Recherchen liegt die Erfolgsquote einer Befruchtung beim Menschen bei
optimalen Voraussetzungen bei ca. 50 Prozent.
Eine plausible Schlussfolgerung daraus ist, dass
schon kleine Veränderungen die Wahrscheinlichkeit der Befruchtung stark reduzieren können.
Eine Wirkung der hormonalen Postkoitalverhütung vor der Befruchtung, ist experimentell gesichert, in der Regel ist aber nicht bekannt, zu welchem Zeitpunkt Frauen die hormonelle Nachverhütung einnehmen. Für den Fall, dass sie nach
der Befruchtung eingenommen wird, bestehen
zwei Möglichkeiten: Die Einnahme bleibt wirkungslos oder sie verhindert die Schwanger-
14
Mai 2004 Nr. 1
pro familia
Familienplanungs -
RUNDBRIEF
schaft. Im letzteren Fall könnte die Wirkung nach
der Befruchtung nachgewiesen werden. Aus
ethischen und logistischen Gründen sind Studien,
die die Frauen in prä- und postovulatorische Einnahmegruppen unterteilen, nicht möglich. (Anmerkung der Redaktion: Es ist jedoch möglich
durch andere Studien den Wirkungsmechanismus aufzuklären und dies wurde inzwischen auch
gemacht.) IPPF schreibt in dem Statement noch,
dass es bisher keine direkten Beweise für oder
gegen die Hypothese der Wirkung von EC nach
Befruchtung gibt. Aktuelle Studien weißen darauf
hin, dass die „Pille danach“ nach der Befruchtung
wirkungslos ist.
che Ergebnisse: Neben keinen messbaren Veränderungen der untersuchten Parameter auch
eine teilweise oder vollständige Unterdrückung
oder Verschiebung des LH-Gipfels im Serum
(geht dem Eisprung 16-20 Stunden voraus) sowie
eine teilweise oder vollständige Unterdrückung
der Gelbkörperbildung. Es ist wahrscheinlich,
dass die Ergebnisse mit dem Einnahmezeitpunkt
der EC zusammenhängen, da in der Follikelphase (präovulatorisch) die LNG-Einnahme in zeitlicher Abhängigkeit vom LH-Gipfel die
Gonadotropinausschüttung verhindert oder
verschiebt, den Eisprung verhindert oder
verschiebt oder die Gelbkörperbildung negativ
beeinflusst.
Wirkung auf Fortbewegung und Funktion der
Spematozoen
Einfluss auf die Gebärmutterschleimhaut
Die Gabe von 400 µg Levonorgestrel (LNG) 3-10
Stunden nach Geschlechtsverkehr beeinflusst die
Spermienfortbewegung (Migration) 3-9 Stunden
nach Behandlung. Es reduziert die Spermienzahl
im Uterus, erhöht den ph-Wert im Uterusmilieu
(dies führt zur Unbeweglichkeit der Spermien)
und erhöht die Viskosität des Zervixschleims.
Obwohl die Dosierung in der Untersuchung weit
unter der Dosierung bei Gabe zur postkoitalen
Verhütung bleibt, sind die Ergebnisse relevant für
die Wirkung des LNG als Postkoitalkontrazeptivum. Studien für das Yuzpe-Vorgehen (Gabe
einer Östrogen-Gestagen Kombination) liegen
nicht vor. Neuere Studien zeigen zwei Phasen
der Spermienmigration. In der ersten gelangen
die Spermien einige Minuten nach Insemination,
unterstützt durch Kontraktionen des Genitaltraktes, in die Eileiter. In der zweiten Phase gelangen
Spermien nach Verweilen von unterschiedlicher
Dauer in den Krypten des Gebärmutterhalses
nach und nach zu den Eileitern. Nur die Spermien der Phase 2 besitzen die Fähigkeit zur Befruchtung.
Längerer Aufenthalt in den Eileitern führt zu Veränderungen der Spermien, die die Befruchtungsfähigkeit herabsetzen bzw. aufheben. Aus diesem Grund ist es für die Befruchtungsfähigkeit
essentiell, dass nach und nach immer neue
Spermien aus dem Gebärmutterhalsbereich aufsteigen. Durch die LNG-Einnahme können Frauen auf diese Prozesse durch die beschriebene
Wirkung des Hormons Einfluss nehmen.
Einfluss auf die Ovulation
Experimentell wurde auch der Einfluss der hormonalen EC auf den Ovulationsvorgang untersucht. Untersuchungsgruppen fanden uneinheitli-
Der einzige Mechanismus, der nach der Befruchtung untersucht wurde (zum Zeitpunkt der Publikation), ist die Veränderung der Aufnahmefähigkeit der Gebärmutterschleimhaut (Endometrium).
Diese kann die Einnistung des befruchteten Eis
beeinflussen. Bei einigen Frauen wurden
Schleimhautgewebeproben nach Einnahme von
EC und in Zyklen ohne externe hormonelle Medikation untersucht. (Bei Entnahme nach ECAnwendung wurden ovarielle Funktionsstörungen
durch die eingenommenen Hormone zunächst
ausgeschlossen). Die Ergebnisse der Untersuchungen sind nicht einheitlich. Neben keinen
oder unbedeutenden Veränderungen fanden sich
in einigen Studien auch morphologische Veränderungen. In wie weit diese Einfluss auf die Einnistung haben, bleibt Aufgabe weiterer Untersuchungen. Die IPPF schreibt, dass es aus physiologischer und pharmakologischer Sicht höchst
unwahrscheinlich scheint, dass die Gabe von
synthetischen Progesteron wie LNG die Einnistung verhindert, da natürliche und synthetische
Progesterone in ovarektomierten Tieren die Fähigkeit besitzen, eine Schwangerschaft zu erhalten. Die 25 prozentige Versagerrate der EC und
die Tatsache, dass sie am besten wirkt, je eher
sie nach dem ungeschützten Geschlechtsverkehr
eingenommen wird, erhöhen nach Ansicht der
IPPF die Zweifel einer Wirkung nach stattgefundener Befruchtung.
Internationales Consortium for Emergency
Contraception (CEC)
Das „Consortium for Emergency Contraception“
ist ein Zusammenschluss internationaler, im Bereich Familienplanung tätiger Organisationen,
u.a. die Weltgesundheitsorganisation (WHO),
Familienplanungs -
RUNDBRIEF
International Planned Parenthood Federation
(IPPF) und der Population Council. Ihre Aufgabe
sieht das Consortium in der weltweiten Sicherung
der Verfügbarkeit von adäquaten Postkoitalangeboten, da dies nach eigener Einschätzung eine
wirkungsvolle Maßnahme zur Reduzierung ungewollter Schwangerschaften darstellt. Das Consortium hat u.a. „Medical and delivery service
guidelines“ erstellt, die im Internet über
www.cecinfo.org abrufbar sind. In einem aktualisierten Standpunkt vom Juli 2003 (3) stellt das
Consortium zum Wirkmechanismus fest:
•
•
•
•
•
•
•
Zahlreiche Studien belegen die Wirkung der
Östrogen /Gestagen-Kombinationspräparate
aber auch der reinen Gestagenpräparate zur
Nachverhütung durch die Verhinderung bzw.
Verzögerung des Eisprungs
Es gibt keine direkten klinischen Daten, die
auf einen anderen Wirkmechanismus hinweisen
Studien weisen darauf hin, dass durch die
Nachverhütung mit einem LevenorgestrelPräparat möglicherweise der Spermientransport durch die Vikositätserhöhung des
Zervixschleims beeinflusst wird. Auch ist es
denkbar, dass der Transport des Eis, der
Spermien oder der Zygote im Eileiter gestört
wird
Es existieren Studien zu histologischen und
biochemischen Veränderungen der
Gebärmutterschleimhaut (bei
Kombinationspräparaten), aus denen
geschlossen wurde, dass dadurch die
Einnistung des befruchteten Eis verhindert
wird. Es existieren aber ebenso Untersuchungen, die diese Veränderungen nicht
beobachten. Darüber hinaus bleibt ungeklärt,
ob die beschriebenen Veränderungen ausreichen, um eine Einnistung zu verhindern.
Ein weiterer diskutierter Mechanismus besteht
in der Hormonwirkung auf die Corpus luteum
(Gelbkörper)-Funktion.
Auch wenn die hormonale Nachverhütung die
Aufnahmefähigkeit der Gebärmutterschleimhaut beeinträchtigen würde, so werden doch
vorausgehende physiologische Prozesse ausreichend gestört, um eine Schwangerschaft in
früheren Stadien zu verhindern
Hormonelle Nachverhütungsmethoden wirken
nicht mehr, sobald die Einnistung begonnen
hat. Angaben aus Studien mit hohen Dosen
oraler Kontrazeptiva belegen, dass eine
Schwangerschaft nach der Einnistung durch
die Hormongaben nicht beeinflusst wird.
pro familia
Mai 2004 Nr. 1
15
Weitere Untersuchungen
Neue Studien stützen diese Einschätzungen.
In einem Review von Gemzell-Danielsson werden die Veränderungen am Endometrium (der
Gebärmutterschleimhaut) beschrieben. Eine
Behandlung mit LNG 0,75 mg (2 Tbl. innerhalb
von 12 Stunden) zwei Tage vor Ovulation (LH –2,
zwei Tage vor dem beobachteten LH- Gipfel im
Blut) hatte keine Auswirkung auf die Entwicklung
des Endometriums zum Zeitpunkt der erwarteten
Einnistung.
Auch 2 mal 0,75 mg LNG, zwei Tage nach dem
Eisprung gegeben (LH +2), hatten keine Auswirkung auf Aufbau und Struktur der Gebärmutterschleimhaut oder auf andere Faktoren, die eine
Einnistung behindern könnten.
Gemzell-Danielsson beschreibt die Wirkung auf
die Entwicklung des dominanten Follikels (des
Eibläschens) im Ovar vor dem Anstieg des Hormons LH. Die Wirkung von Mifepristone und Levonorgestrel auf die Follikelentwicklung und den
Eisprung variieren zwischen Verzögerung bis
Verhinderung. Der LH-Anstieg wird entweder
blockiert, verzögert oder abgeschwächt.
Unter Einbeziehung aktueller Ergebnisse kommt
Gemzell zu dem Schluss, dass weder Entwicklung des Endometriums noch die Steroidrezeptorendichte in den Eileitern beeinflusst werden.
Weitere Publikationen und aktuelle Tierversuchsstudien unterstützen diese Annahmen (5,6,7,8).
Quellen
1 Siehe z.B. Schmidt-Mathiesen H: Gynäkologie und
Geburtshilfe. Ein Kurzlehrbuch für Studium und Praxis.
Schattauer Verlag 1989 und Stegner H: Gynäkologie
und Geburtshilfe. Enke Verlag 1986
2 IPPF Medical Bulletin Vol 36 Nr.6,Dez.2002
3 International Consortium for Emergency Contraception: Policy Statement July 2003: Emergency Contraception: How do they work? www.cecinfo.org
4 Gemzell-Danielsson K, Marions, L: Mechanism of
action of mifepristone and levonorgestrel when used
for Emergency Contraception. Human R eproduction
Update in press
5 Müller AL, Llados CM, Croxatto HB: Postkoital treatment with Levonorgestrel does not disrupt postfertilisation events in the rat. Contraception 67, 415-419 2003
6 Durand M, del Carmen Cravioto M, Raym ond EG et
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levonorgestrel administration in emergency contraception, Contraception 64, 227-234 2001
7 Trussel J, Ellertson C, Dorflinger L: Effectiveness of
the Yuzpe regimen of emergency contraception by
16
Mai 2004 Nr. 1
Familienplanungs -
pro familia
cycle day of intercourse: implication for mechanism of
action. Contraception 2003; 67:167-71
8 Croxatto HB, Ortiz ME, Muller AL: Mechanisms of
action of emergency contraception; Steroids 68 (10-13)
Nov, 2003
Gesundheitsreform 2004: „Pille
danach“ wird teurer
Durch die Gesundheitsreform haben sich die
Kosten für die „Pille danach“ durch zwei Maßnahmen unverhältnismäßig erhöht:
- Durch die neue in der Apotheke fällige Pauschale für rezeptpflichtige Medikamente von 7
€ ist die „Pille danach“ um 60 Prozent teurer
geworden (z.B. duofem statt 10,43€ jetzt 16,
43€.
- Eine Frau, die ohne Überweisung eine ärztliche
Praxis, eine Notdienstzentrale oder eine Krankenhausambulanz aufsucht, ist zur Zahlung der
Praxisgebühr von 10 € verpflichtet. Die Zahlung
der Praxisgebühr scheint eher die Regel zu
sein, da Frauen sich die „Pille danach“ nur im
Ausnahmefall mit Überweisungsschein oder
beim Hausarzt besorgen.
Somit muss eine Frau, die sich die Pille über den
Ärztlichen Notdienst besorgt, seit Januar 2004
statt 10,14 € über 27 € für die hormonelle Nachverhütung bezahlen. Diese neuen Regelungen
stellen eine zusätzliche Barriere dar. Die Vermutung liegt nahe, dass die Kostenerhöhung einen
negativen Einfluss auf die Entscheidung von
Frauen bzw. Paaren haben wird, die „Pille danach“ anzuwenden.
Diese Regelungen gelten nicht für unter 18 jährige. Diese sind von Rezeptgebühr und Praxisgebühr befreit. Die Kosten für die „Pille danach“
werden erstattet. Im Alter zwischen 18 und 20
Jahren müssen die Praxisgebühr und die Rezeptgebühr von 5 € bezahlt werden.
Aufhebung der Verschreibungspflicht für die Pille danach –
Procedere
Eine Rechtsverordnung des Bundesministeriums
für Gesundheit und Soziale Sicherung regelt,
dass die Präparate zur Notfallverhütung duofem und Levogynon verschreibungspflichtig
sind.
Das Pharmaunternehmen Hexal hat beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
RUNDBRIEF
(BfArM) die Aufhebung der Verschreibungspflicht
für das Präparat duofem (Wirkstoff Levonorgestrel) beantragt.
Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) ist eine selbstständige Bundesoberbehörde im Geschäftsbereich des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS).
In ihre Zuständigkeit fällt die Zulassung und Registrierung von Fertigarzneimitteln auf der Grundlage des Arzneimittelgesetzes.
Der Sachverständigenausschuss Verschreibungspflicht des BfArM hat den Sachverhalt geprüft und sich für die Aufhebung der Verschreibungspflicht ausgesprochen.
Dieser Sachverständigenausschuss hat lediglich
beratenden Charakter. Das Bundesministerium
für Gesundheit und Soziale Sicherung, das die
Verschreibungspflicht aufheben muss, ist an
dessen Empfehlungen nicht gebunden.
Änderungen von Verordnungen werden i.d.R.
vom BMGS vorbereitet und in den parlamentarischen Beratungsprozess gegeben. Verordnungsänderungen bedürfen der Zustimmung des
Bundesrats. Aus diesem Grund liegt die letzte
Entscheidung, ob die Verschreibungspflicht für
duofem aufgehoben wird, beim Bundesrat. Der
Bundesrat ist als Vertretung der Länder ein föderatives Bundesorgan. Seine Entscheidung hängt
davon ab, wie die einzelnen Bundesländer mehrheitlich abstimmen.
Bisher wurde eine Verordnungsänderung für
duofem nicht in den Bundesrat eingebracht.
Verantwortlich dafür ist möglicherweise die Sorge, dass eine positive Entscheidung bei den derzeitigen Mehrheitsverhältnissen im Bundesrat
nicht zu erwarten ist.
Hinweise
BfArM- wichtige Änderung der
Zulassung zur Hormonersatztherapie
Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte hat mit einem Bescheid vom 6. Mai
2004 die Zulassung zahlreicher Arzneimittel zur
Hormonersatztherapie in wichtigen Punkten geändert. Nachdem auf Grund neuer Erkenntnisse
bereits im Bereich „Wechseljahrsbeschwerden“
Familienplanungs -
RUNDBRIEF
die Verordnung deutlich eingeschränkt wurde,
wird nun zusätzlich angeordnet, dass Hormonersatztherapie nur im Ausnahmefall zur Prävention
der Osteoporose verordnet werden darf. Auch zu
den erhöhten Risiken, insbesondere bei Langzeitanwendung, gibt es detaillierte Hinweise in
den Produktinformationen: Das Risiko, an
Bruskrebs, Schlaganfall, Herzinfarkt und Hirnleistungsstörungen zu erkranken, ist erhöht. Das
BfArM hatte eine Nutzen-Risiko-Bewertung auch
auf europäischer Ebene veranlasst, nachdem die
Ergebnisse der WHI Studie im Jahr 2002 und
weiterer Studien im Jahr 2003 bekannt wurden.
(Siehe auch FPR 3 und 4/2003 und 3/2002).
Die jetzigen Anordnungen sind Teil einer Harmonisierung der Produktinformationen dieser Arzneimittel innerhalb aller bisherigen EU- Mitgliedsstaaten. Ein intensiver Meinungsaustausch zwischen den einzelnen Arzneimittelbehörden hat
stattgefunden.
Die Texte der Anordnungen und die Änderungen
in den Produktinformationen sind auf der Webseite des BfArM unter www.bfarm.de verfügbar.
Die betroffenen pharmazeutischen Unternehmen
müssen die Änderungen bis zum 1.Juli 2004
umsetzen.
Hormonimplantat zur Verhütung
für den Mann
Nachdem im Familienplanungsrundbrief 3/2003
über eine Studie mit Gestagen-Injektionen zur
Verhütung bei Männern berichtet wurde, gibt es
jetzt Berichte über einen weiteren Forschungsansatz zur hormonellen Antikonzeption bei Männern.
Derzeit läuft in mehreren europäischen Zentren
eine Studie an, um ein Hormonimplantat zur Verhütung bei Männern zu testen.
Das Implantat enthält, wie das von Frauen benutzte Implanon® Etonogestrel. In kleinen Studien wurde bereits festgestellt, dass damit dosisabhängig die Spermienproduktion unterdrückt
werden kann. Da wie bei den GestagenInjektionen auch die Testosteronproduktion gehemmt wird, muss Testosteron zusätzlich gegeben werden, in dieser Studie als Depot-Injektion.
Gegenstand der anlaufenden Studie mit 350
Männern ist die optimale Dosierung beider
Hormone.
pro familia
Mai 2004 Nr. 1
17
Risiko von Thromboembolien
mit Diane 35®
Die „Canadian Medical Association (CMA)“ warnt
vor einem im Vergleich zu anderen Pillen erhöhten Risiko für Thromboembolien während der
Einnahme einer Pille mit dem Gestagen Cyproteronacetat (Diane 35®) (Wooltorton 2003). Sie
bezieht sich auf eine Fall-Kontrollstudie in Großbritannien, bei der das Risiko für thromboembolische Erkrankungen bei Pillen mit Cyproteronacetat gegenüber Pillen mit Levonorgestrel vierfach
erhöht war (Vasilakis-Scaramozza 2001). Auch
eine Studie aus Neuseeland zum Risiko von tödlich verlaufenen Lungenembolien ergab ein deutlich erhöhtes Risiko während der Einnahme von
Pillen mit Cyproteronacetat. Im Vergleich zu
Frauen ohne Pilleneinnahme war das Risiko mit
Diane 35® 17fach erhöht, mit levonorgestelhaltigen Pillen 5fach, mit Desogestrel oder Gestoden
15fach (Parkin 2000).
Demnach scheint das Thromboserisiko höher zu
sein, als bei Pillen mit Desogestel und Gestoden.
Diane 35® ist in Canada wie auch in Deutschland
nicht zur ausschließlichen Verhütung zugelassen,
sondern nur bei androgenabhängigen Erkrankungen wie schweren Formen der Akne, androgenbedingtem Haarausfall und vermehrter männliche Behaarung. Die CMA empfiehlt, die
Behandlung mit Diane 35® 3-4 Monate nach
Besserung der Hauterscheinungen zu beenden.
Auch alle anderen Pillen haben eine positive
Wirkung auf androgenbedingte Hauterscheinungen. Die Wirkung beruht auf der Hemmung der
Androgenproduktion in den Eierstöcken und einer
Steigerung der Produktion von hormonbindenden
Proteinen im Blut, die die Wirkung der Androgene
verringern. Gestagene mit antiandrogenen Eigenschaften blockieren zusätzlich die Androgenrezeptoren in der Haut. Ein Behandlungsversuch
mit anderen Pillen mit geringerem Thromboserisiko ist sinnvoll. Wenn diese nicht ausreichend
wirksam sind, gibt es neben Cyproteronacetat
weitere Gestagene mit antiandrogenen Eigenschaften wie Dienogest (in Valette®) oder Chlormadinonacetat (in Belara®), die ausprobiert werden können. Allerdings gibt es keine Daten über
das Thromboserisiko bei der Einnahme dieser
Pillen.
Literatur
Parkin L, Skegg DC, et al. Oral contraceptives and
fatal pulmonary embolism. Lancet 2000; 355 2133-4
18
Mai 2004 Nr. 1
Familienplanungs -
pro familia
Vasilakis-Scaramozza C, Jick H. Risk of venous
thromboembolism with cyproterone or levonorgestrel
contraceptives. Lancet 2001; 358: 1427-9
Wooltorton E. Diane 35 (cyproterone acetate): safety
concerns. CMAJ 2003; 168: 455-6
Broschüre Wechseljahre und
Hormontherapie
Das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) hat eine Broschüre zu
„Wechseljahren und Hormontherapie“ herausgegeben. Mit den Hinweisen auf neue Erkenntnisse
der „WHI-Studie“ und der „One Million WomenStudie (siehe FPR 3/2002 und 4/2003) und auf
eine Repräsentativbefragung im Jahr 2003, die
ergab, dass die Hälfte aller Frauen vor einer
Hormoneinnahme im ärztlichem Gespräch nicht
über Risiken der Hormonbehandlung informiert
wurden, beschreibt die Broschüre
in kurzer Form, worauf eine Frau achten sollte ,
wenn sie sich für eine Hormontherapie entscheidet:
- Hormontherapie so kurz wie möglich einnehmen (eher im Monaten als Jahren rechnen
und Auslassversuche unternehmen)
- für die Hormontherapie die niedrigste wirksame Dosierung wählen
- regelmäßige Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchung wahrnehmen
- Erlernen der Brustselbstuntersuchung und
Durchführung derselben einmal pro Monat
- bei Anwendung von pflanzliche Präparate
oder Phytohormonen besteht bisher keine
ausreichende Prüfung auf Wirksamkeit bzw.
Sicherheit
Die Broschüre ist abgestimmt mit der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft.
Sie gibt den Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse vom Februar 2004 an und kann bestellt werden beim BMGS: Bestell-Nr. A 321, Tel.:
01805- 51 51 510, Fax: 01805- 51 51 511. Internetadresse: www.bmgs.bund.de
RUNDBRIEF
Gestufte Weiter- und Fortbildung
zu Sexualpädagogik und Familienplanung
Bewerbungen für den im Wintersemester beginnenden Kurs 4 sind bis zum 15.07.2004 möglich
Die Fachhochschule Merseburg bietet seit drei
Jahren eine deutschlandweit einzigartige Möglichkeit, sich passgenau zu Fragen der Sexualität,
Sexualpädagogik und Familienplanung weiteroder fortzubilden. Hervorgegangen aus dem gemeinsam mit dem Bundesverband der pro familia
durchgeführten Modellprojekt „Zusatzstudiengang
Sexualpädagogik“ ist es nunmehr möglich, zwischen folgenden berufsbegleitenden Studienvarianten zu wählen:
•
•
•
•
Masterstudiengang Sexualpädagogik und
Familienplanung: nach 5 Semestern Abschluss „Master of Social Work in family planning and sexual education”
Weiterbildender Studiengang Sexualpädagogik: nach 4 Semestern Hochschulzertifikat
„Sexualpädagoge/-in“
Weiterbildender Studiengang Familienplanung: nach 4 Semestern Hochschulzertifikat
„Berater/-in für Familienplanung“
Einzelne Fortbildungsseminare: jeweils
nach den belegten Seminaren eine Teilnahmebescheinigung
Weitere Nachfragen, Zusendung der Studienordnung oder Bewerbungsunterlagen:
Frau Christiene Grube, Tel.: 03461 – 461200
oder 463259, per Email:
[email protected], brieflich:
Ch. Grube, FH Merseburg, Fachbereich Soziale
Arbeit.Medien.Kultur, Geusaer Straße, 06217
Merseburg.
Gesundheitsberichterstattung
des Bundes
Themenheft „Ungewollte Kinderlosigkeit“
Die Gesundheitsberichterstattung des Bundes
liefert daten- und indikatorengestützte Beschreibungen und Analysen zu allen Bereichen des
Gesundheitswesens.
Familienplanungs -
RUNDBRIEF
Folgende Produkte werden in sich ergänzender
oder sich aufeinander beziehender Form angeboten:
Themenhefte der Gesundheitsberichterstattung
Informationssystem der Gesundheitsberichterstattung des Bundes (OnlineDatenbank www.gbe-bund.de
Schwerpunktberichte
Das im April 2004 erschienene Themenheft befasst sich mit der ungewollten Kinderlosigkeit. Es
enthält Informationen zur Verbreitung der (ungewollten) Kinderlosigkeit, zur Häufigkeit spezifischer Ursachen der ungewollten Kinderlosigkeit,
Informationen zu Prävention und zur Diagnostik.
Neben den Behandlungsmethoden enthält das
Heft eine Übersicht über die Anzahl der Behandlungszyklen mit unterschiedlichen Techniken seit
1982, gibt die Schwangerschaftsraten und
Geburtenraten nach reproduktionsmedizinischer
Behandlung an sowie die Risiken einer Behandlung.
Der letzte Abschnitt des Heftes befasst sich mit
der Bewältigung erfolgloser reproduktionsmedizinischer Behandlung, gibt Informationen über
Behandlungs-, Beratungseinrichtungen und Informationsmöglichkeiten.
Herausgegeben wird das Heft vom Robert KochInstitut.
Es kann kostenfrei bestellt werden über Fax:
01888-75 43 513 oder E-Mail: [email protected]
Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Heft
20, „Ungewollte Kinderlosigkeit“
WHI-Studie: Auch Studienarm
mit Östrogen-Monotherapie vorzeitig abgebrochen
Bei der WHI-Studie, einer placebokontrollierten,
randomisierten Studie zu Nutzen und Risiken der
Hormonersatztherapie (HET) bei postmenopausalen Frauen wurde der Studienarm der Östrogen/ Gestagen- Kombinationstherapie im Jahr
2002 vorzeitig abgebrochen, da ein erhöhtes
Risiko für Brustkrebs, koronare Herzkrankheit,
Schlaganfall und Thromboembolien gefunden
wurde. Im Februar 2004 wurde nun auch der
Studienarm abgebrochen, in dem Frauen ohne
Gebärmutter zwischen 50 und 79 Jahren mit
einem konjugierten equinen Östrogen-
pro familia
Mai 2004 Nr. 1
19
Monopräparat behandelt wurden. Die Studie
wurde in 40 klinischen Zentren mit 10739 Frauen
in gutem Gesundheitszustand durchgeführt.
In den Ergebnissen zeigt sich kein Einfluss auf
das kardiovaskuläre Risiko, jedoch scheint das
Risiko für einen Schlaganfall erhöht. Im Gegensatz zu früheren Studien findet sich in diesem
Teil der WHI-Studie kein erhöhtes Risiko für
Brustkrebs. Grund für den vorzeitigen Abbruch
(die Studie sollte ursprünglich bis März 2005
durchgeführt werden) ist das erhöhte Schlaganfallrisiko bei fehlendem Nutzen für das kardiovaskuläre Risiko.
Laut National Institute of Health (NHI) bestätigt
das Ergebnis, dass die Östrogen-Therapie nicht
zur Prävention chronischer Erkrankungen geeignet ist. Das NHI unterstützt die Empfehlungen der
amerikanischen Zulassungsbehörde für Arzneimittel FDA, die Hormontherapie in niedrigst möglicher Dosierung und dem kürzest möglichem
Zeitraum einzunehmen. (Siehe auch Broschüre
des BMGS, Seite 16/17)
Ein seperater Bericht zur WHI-Memory Study
(Gedächtnis-Studie) über Hormontherapie und
kognitive Funktionen und Demenz wird vom NIH
in Kürze veröffentlicht.
Quelle: www.nih.gov: WHI Study Finds No Heart
Disease Benefit , Increased Stroke Risk With
Estrogen Alone
The Journal of the American Medical Association,
April 14, 2004
Neuerscheinungen
Helga Grützner-Könneke: Drillinge. Wissenswertes für Leute von heute – Ratgeber für Eltern und
Schwangere
Verlag Markus Bissinger. Zwingenberg 2004
Was ist mit Drillingen anders als mit Zwillingen?
Soll ich wegen der etwas höheren Erfolgschancen bei Kinderwunschbehandlung eine Drillingsschwangerschaft riskieren? Was tun, wenn Drillinge oder noch mehr Kinder diagnostiziert werden? Wer solche und andere Fragen hat, sollte
das Buch von Helga Grützner-Könnecke lesen.
Die Autorin wurde 1964 als Mutter von drei Kindern durch die Geburt von Drillingen überrascht.
1982 gründete sie den „ABC-Club e.V.“, die erste
„Internationale Drillings- und Mehrlingsinitiative“
der Welt. Ihr jetzt erschienenes Buch ist das Ergebnis ihrer persönlichen 40jährigen Drillingsgeschichte und des 20jährigen Erfahrungsaustau-
20
Mai 2004 Nr. 1
pro familia
sches zwischen einigen Tausend Drillingsmüttern.
Es ermutigt Eltern und Schwangere und vermittelt
wertvolle Tipps und Informationen. Die Autorin
weist aber auch auf die Risiken der Mehrlingsschwangerschaft hin. Sie gibt Anregungen für
notwendige Veränderungen in der Familien- und
Gesundheitspolitik.
Das Buch geht auf alle Aspekte von Schwangerschaft, Geburt und dem Leben mit Mehrlingen
ein. Es setzt sich auch mit Problemen der Fortpflanzungsmedizin einschließlich dem Fetozid
auseinander.
Ausführliche Literaturhinweise ermöglichen die
Vertiefung vieler Themen. Ein umfangreiches
Stichwort-Register hilft bei der schnellen Suche
nach Antworten.
Das Buch ist für alle geschrieben, die mit Mehrlingen zu tun haben, und für diejenigen, die sich
mit ungewollter Kinderlosigkeit befassen: Paare,
SchwangerschaftsberaterInnen, Mediziner, Hebammen....
Clio- Die Zeitschrift für Frauengesundheit
Thema: Brustgesundheit – Neue Entwicklungen
Jahrgang 29, Nr.58, Mai 2004
Herausgeber: Feministisches Frauen Gesundheits Zentrum e.V., Berlin
Tel.: 030/2139597, e-mail: [email protected]
www.ffgz.de
Pille danach – rezeptfreie Vergabe in Deutschland, Dokumentation einer Fachtagung
BzgA Forum Sexualaufklärung und Familienplanung,
Veranstaltet wurde die Tagung vom Familienplanungszentrum Balance Berlin, dem pro familia
Landesverband Berlin e.V. und dem Geburtshaus
für selbstbestimmte Geburt e.V.
Die Tagung enthält u.a.die Vorträge von Helena
von Hertzen (WHO), Elisabeth Aub?ny, Frankreich, Kristina Gemzell-Danielsson, Schweden,
Cornelia Helfferich, Freiburg und Sigrid Weiser
Bundesverband pro familia. Weiterhin finden sich
erste Ergebnisse einer aktuellen repräsentativen
Befragung der BZgA zu Kenntnissen zur Pille
danach.
Die Dokumentation kann kostenfrei bei der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung bestellt werden.
Bestelladresse: BZgA, 51101 Köln
Best.-Nr.: 13 32 91 60
e-mail: order@bzga .de
Familienplanungs -
RUNDBRIEF
Veranstaltungskalender
Kongress der Deutschen Menopause Gesellschaft
18.-19. Juni 2004 in Hamburg
Themen:
Epidemiologie / Klinik des Klimakteriums / Tumoren / Kardiovaskuläre
Erkrankungen / Knochen und Gelenke / Zentralnervensystem / Lebensqualität / Neue therapeutische Strategien
Tagungsort CCH Congress Centrum Hamburg
Auskunft: CPO Hanser Service, Postfach 1221,
22882 Barsbüttel,
Tel.: 040/670 88 20,
Fax: 040/670 32 83
Internet: www.menopausegesellschaft.de
5. Düsseldorfer Symposium MammakarzinomBehandlung – eine multidisziplinäre Herausforderung
18.-19. Juni 2004 in Düsseldorf
Themen:
Brustzentren / Leitlinien / Disease-Management-Programme
Tagungort: CCD Stadthalle, Congress Center
Düsseldorf
Auskunft: Amelie Aengeneyndt, Kongressorganisation GmbH, Prinzenallee 3,
40549 Düsseldorf
Tel E-Mail: [email protected]
,
.: 0211/96 86 37 70,
Fax: 0211/96 86 47 70
E-Mail: [email protected]
55. Kongress der Deutschen Gesellschaft für
Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG): „Fortschritt ermöglichen – Grenzen erkennen“
14.-17. September 2004 in Hamburg
Themen:
Polyzystisches Ovarsyndrom und
Endometriose / Hormontherapie /
Ovarielle Stimulation / Assistierte
Reprodukton / Gynäkologische
Onkologie / Urogynäkologie /
Minimalinvasive Chirurgie /
Behandlung von Myomen /
Geburtshilfliches Management/Tokolyse/Frühgeburtlichkeit /
Gestose, Diabetes und IUGR / Pränatale Diagnostik / Erst-TrimesterAuskunft: Amelie
Screening
Aengeneyndt,
Kongressorganisation GmbH,
Prinzenallee 3, 40549 Düsseldorf
Familienplanungs -
RUNDBRIEF
Tel.: 0211/96 86 37 70,
Fax: 0211/96 86 47 70
E-Mail: [email protected]
Internet: www.dggg2004.de
XVIII. Jahrestreffen der Deutschen IVF-Zentren
und 5. Symposium für Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin
11.-13. November 2004 in Hannover
Thema:
Deutsches IVF-Register
Tagungsort: Hannover Congress Centrum
Auskunft: AG Reproduktionsmedizinischer
Zentren Niedersachsen und Bremen
e.V., Zingel 29-30, 31134 Hildesheim
Tel.: 05121/20 67 90,
Fax: 05121/206 79 11
Internationale Vereinigung von Fachkräften und
verbänden zu Schwangerschaftsabbruch und
Kontrazeption
6. Kongress der FIAPAC
„Gemeinsam die Gesundheit von Frauen verbessern“
vom 10.- und 11. September 2004 in Wien
Auskunft: FIAPAC Kongressorganisation
Mariahilfegürtel 37, A-1150 Wien
Tel.: +43 699 178 178 03
Fax: +43 1 89 22 581
E-Mail: [email protected]
Homepage: www.fiapac.org (enthält
Anmeldeformular und Programm, als
pdf-Datei)
pro familia
Mai 2004 Nr. 1
21
22
Mai 2004 Nr. 1
pro familia
Familienplanungs -
RUNDBRIEF
Stichwortverzeichnis 2003
Heft
Anhang
bzw. Seite
„Chinesisches“ Arzneimittel enthält Diethylstilbestrol
1
20
Anordnungen und Empfehlungen zur HET in und nach den Wechseljahren durch
das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
3
15
BfArM – neuer Internetauftritt
1
20
Brustkrebs Früherkennung – das Mammografie-Dilemma
3
3
Die Pille zur vaginalen Anwendung
1
19
Dreimonats-Spritze für den Mann im Test
3
20
Erhitzung von Muttermilch
2
25
Essure – Neue Methode zur Tubensterilisation
4
16
EVRA-Verhütungspflaster
3
19
Forum: Fachtagung „Qualitätsstandards in der SchwangerschaftsabbruchVersorgung im ersten Trimenon“
4
13
Forum: www.praenataldiagnostik-info.de
1
14
Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs
4
3
Gynefix
2
24
Hormonersatztherapie – Anwendung zur Osteoporoseprävention negativ beurteilt
4
15
Hormontherapie in der Menopause und Brustkrebs – Die britische „Million Women
Study“
4
14
Humane embryonale Stammzellen-Angaben zu Forschungsvorhaben im Netz
1
17
Informationen über LAM im Internet
1
19
IPPF-Nachrichten: Die Gestagen „Pille danach“ und das Risiko einer extrauterinen
22
Schwangerschaft (EUG )
2
21
IPPF-Nachrichten: Gynäkologische Untersuchung vor Pillenverordnung?
3
10
IPPF-Nachrichten: Neue WHO-Multicenterstudie zu postkoitaler Verhütung publiziert
1
13
IVF und ICSI in Deutschland
1
5
Kann Mirena den Pap-Abstrich verändern?
3
16
Mammografie-Screening Programm in Deutschland
3
6
Medikamentöse Behandlung von sexuellen Funktionsstörungen bei Frauen
2
8
Medikamentöse Verursachung und Behandlung von Erektionsstörungen
2
13
Medizinische Informationen zu HIV und AIDS
1
17
Misoprostol in Gynäkologie und Geburtshilfe
1
10
Pille und Brustkrebsrisiko
3
15
Postkoitale Verhütung
1
15
Familienplanungs -
Mai 2004 Nr. 1
23
Postkoitale Verhütung
3
12
Postkoitale Verhütung: Pille danach – rezeptfreie Vergabe in Deutschland
4
10
Postkoitalverhütung: Studien zu Kenntnissen der Nachverhütung in verschiedenen
europäischen Ländern
2
22
Reproduktionsmedizin
1
3
Schwierigkeiten bei der Entfernung von Implanon
2
24
Sexualität und Wechseljahre
2
4
Stellungnahme des Netzwerkes gegen Selektion durch Pränataldiagnostik zum
Ersttrimester-Screening
3
21
Tampons im Test
1
17
Ultraschall der Brust zur Früherkennung von Brustkrebs
3
8
V-Amour Latex-Condom für Frauen
1
17
Verhütung und Menstruation
3
17
Vom Kinderwunsch zur Drillingswirklichkeit
1
8
Weiteres Gestagenpräparat zur postkoitalen Verhütung verfügbar
1
17
Welchen Einfluss hat eine einfachere Verfügbarkeit der „Pille danach“ auf die Anwendung regulärer Verhütungsmethoden?
4
13
RUNDBRIEF
pro familia
Chromosomenveränderungen, Fehlbildungen und Entwicklungsstörungen bei
Kindern, die durch IVF und ICSI gezeugt wurden