Vortrag

LWL-Klinikum Gütersloh
Adherence Therapie in der ambulanten
Psychiatrischen Pflege
Dipl.-Kfm. Michael Löhr M.A.
BFLK-Tagung Berlin/Brandenburg 10.5.2012
Agenda
LWL-Klinikum Gütersloh
• Compliance versus Adherence
• Warum verhalten sich Menschen nicht so wie man es
erwartet?
• Was ist Adherence Therapie?
• Elemente der Adherence Therapie
• Modellprojekt Gütersloh APP
• Wo kann man sich über Adherence informieren?
LWL-Klinikum Gütersloh
COMPLIANCE VERSUS
ADHERENCE
LWL-Klinikum Gütersloh
Wandlung des „Compliance-Begriffes“
in den letzten 50 Jahren in der wissenschaftlichen Literatur
• 50er Jahre: Willfährigkeit und Gehorsam des Patienten
gegenüber dem Arzt
– Patient ist bei Therapieversagen „schuld“ bzw. „Täter“
• 60er Jahre: Annahme ärztlicher Verordnung durch den
Patienten
– Versachlichung der therapeutischen Beziehung
• 70er Jahre: Verhalten des Patienten soll sich mit der
Erwartungshaltung des Behandlungsteams decken
• 80er Jahre: das „therapeutische und soziale Umfeld des
Patienten wird in das Compliance-Konzept mit
einbezogen“
• Ab den 90er Jahren wird der Begriff um eine
ökonomische Dimension erweitert
Compliance vs. Adhärenz
Compliance
•
•
engl. für Einverständnis,
Einhalten, Willfährigkeit,
Fügsamkeit
bezeichnet die Einhaltung der
Therapievorgaben durch den
Patienten
veraltete Sichtweise
Verantwortung für
Therapieerfolg /- versagen
liegt einseitig beim Patienten
LWL-Klinikum Gütersloh
Adhärenz (Adherence)
•
engl. für Festhalten, Befolgen
•
bezeichnet die Einhaltung der
gemeinsam von Patient und
Arzt gesetzten Therapieziele
Patient hat eine aktive Rolle
beschreibt den Prozess, der
zu einem durchdachten
Verhalten führt
LWL-Klinikum Gütersloh
WARUM SIND MENSCHEN
NON-ADHÄRENT?
Was beeinflusst Adhärenz?
Die fünf Dimensionen der WHO
LWL-Klinikum Gütersloh
Behandlungsteam
und
Gesundheitssystem
Sozioökonomische
Faktoren
z.B. Einkommen,
Kosten der Medikamente
z.B. wertschätzende Behandlung
des Patienten oder nicht
Adhärenz
Krankheitsbedingte
Verfassung
des Patienten
z.B. Vergesslichkeit
Therapiebezogene
Faktoren
z.B. missverständliche
Behandlungsanweisungen
Patientenbezogene
Faktoren
z.B. Ansichten und Überzeugungen
zu Krankheit und Medikamenten
Die 6 Hauptfaktoren:
LWL-Klinikum Gütersloh
Cluster
Wirksamkeit von
Medikamenten
Management von
Nebenwirkungen
Charaktereigenschaften des
Klinikers und Angehörigen
Nebenwirkungen von
Medikamenten
Subjektive Erfahrungen mit
Medikamenten und
Erkrankung
Annahmen und
Einstellungen zu
Medikamenten
Welcher Faktor ist für
die Patienten am
wichtigsten?
LWL-Klinikum Gütersloh
Welche Themen sind für eine Entscheidung über
die Einnahme von Medikamenten von
Bedeutung? [1/4]
Cluster
Patienten
Angehörige
Wirksamkeit von Medikamenten
Management von
Nebenwirkungen
Charaktereigenschaften des
Klinikers und Angehörigen
Nebenwirkungen von
Medikamenten
Subjektive Erfahrungen mit
Medikamenten und Erkrankung
Annahmen und Einstellungen zu
Medikamenten
1= „sehr wichtig“ -
5= „unwichtig“
Professionelle
LWL-Klinikum Gütersloh
Welche Themen sind für eine Entscheidung über die
Einnahme von Medikamenten von Bedeutung? [2/4]
Cluster
Patienten
Wirksamkeit von Medikamenten
1
Management von
Nebenwirkungen
2
Charaktereigenschaften des
Klinikers und Angehörigen
3
Nebenwirkungen von
Medikamenten
4
Subjektive Erfahrungen mit
Medikamenten und Erkrankung
5
Annahmen und Einstellungen zu
Medikamenten
5
1= „sehr wichtig“ - 5= „unwichtig“
Angehörige
Professionelle
Quelle: Kikkert et al., 2006
LWL-Klinikum Gütersloh
Welche Themen sind für eine Entscheidung über die
Einnahme von Medikamenten von Bedeutung? [3/4]
Patienten
Angehörige
Wirksamkeit von Medikamenten
1
1
Management von
Nebenwirkungen
2
3
Charaktereigenschaften des
Klinikers und Angehörigen
3
2
Nebenwirkungen von
Medikamenten
4
5
Subjektive Erfahrungen mit
Medikamenten und Erkrankung
5
5
Annahmen und Einstellungen zu
Medikamenten
5
4
Cluster
1= „sehr wichtig“ - 5= „unwichtig“
Professionelle
Quelle: Kikkert et al., 2006
LWL-Klinikum Gütersloh
Welche Themen sind für eine Entscheidung über die
Einnahme von Medikamenten von Bedeutung? [4/4]
Patienten
Angehörige
Professionelle
Wirksamkeit von Medikamenten
1
1
5
Management von
Nebenwirkungen
2
3
2
Charaktereigenschaften des
Klinikers und Angehörigen
3
2
5
Nebenwirkungen von
Medikamenten
4
5
1
Subjektive Erfahrungen mit
Medikamenten und Erkrankung
5
5
3
Annahmen und Einstellungen zu
Medikamenten
5
4
4
Cluster
1= „sehr wichtig“ - 5= „unwichtig“
Quelle: Kikkert et al., 2006
Schlussfolgerungen
LWL-Klinikum Gütersloh
1. Die Wirksamkeit von Medikamenten (Platz 1) ist
sowohl für Patienten als auch für Angehörige von
entscheidender Bedeutung
– Deshalb müssen (unsere) Verordnungen wirksam, effizient sein
und Symptomkontrolle erreichen
– Die Definitionen von Wirksamkeit können zwischen Patienten
und Professionellen unterschiedlich sein und müssen
entsprechend angepasst werden
2. Charaktereigenschaften der Behandler (Platz 3) sind
von hoher Bedeutung
3. Nebenwirkungen (Platz 4) sind wichtig, aber das
Management von Nebenwirkungen ist noch wichtiger
(Platz 2)
Fazit:
LWL-Klinikum Gütersloh
Interventionen, welche auf eine Verbesserung der
Adhärenz abzielen müssen
– die Ansichten und Einstellungen der Patienten und deren
Angehöriger stärker mit einbeziehen und
– nicht nur die Prioritäten und Überzeugungen der
Professionellen einbringen!
► Versuche den Patienten zu verstehen, was er
über seine Medikamente denkt!
► Frage den Patienten!
► Mach
Adherence Therapie!
Adherence Therapie
LWL-Klinikum Gütersloh
• Kurzintervention
• Grundlagen aus
– der kognitiven Verhaltenstherapie
– dem Motivational Interviewing
• Einzelkontakte
• 8 Gesprächseinheiten (5 stationär, 3
Hausbesuche nach der Entlassung)
• 5 Schlüsselinterventionen
• Dauer: 40-60 Minuten
• Strukturierter Ablauf
Elemente der Adherence
Therapie:
LWL-Klinikum Gütersloh
Ambivalenz
Heraus- und
bearbeiten
Problemlösung
Annahmen +
Einstellungen
besprechen
Assessment
Nach vorne
blicken
Rückblick
Evidence based - wissenschaftliches Fundament
Prozess Fähigkeiten
Interpersonnelle Fähigkeiten
Einbeziehung der Patienten & Widerstand gering halten
Austausch von Informationen & Diskrepanzen herausarbeiten
Interventionen der AdherenceTherapie
LWL-Klinikum Gütersloh
LWL-Klinikum Gütersloh
ASSESSMENT
Inhalte des Assessment
LWL-Klinikum Gütersloh
Struktur der AssessmentSitzung
1. Gefühlscheck (“wie geht es Ihnen
heute ”)
2. Sprich jede Besorgnis sofort an
3. Gemeinsames Festlegen des
Ablaufplans
– “Ich würde heute mit Ihnen
gerne über Ihre Medikamente
sprechen. Es ist hilfreich für
mich wenn ich weiß, ob es
irgendwelche praktischen
Probleme gibt oder ob Sie
Sorgen oder Bedenken bei den
Medikamenten haben. Wäre
das ok für Sie?”
– “Gibt es außerdem noch
Punkte, die Sie heute gerne
ansprechen
möchten? “
4. Falls es nicht in Ordnung ist:
– “In Ordnung. Worüber möchten
Sie heute gerne sprechen?”
– (Wahlmöglichkeit und
Verantwortung des Klienten
deutlich machen)
LWL-Klinikum Gütersloh
5. Was erwartet den Klienten: “Es
wird ungefähr eine halbe
Stunde dauern. Sollte es Ihnen
zu lang werden, dann können
wir jederzeit unterbrechen und
beim nächsten mal
weitermachen”.
6. Beginn des Assessments:
– Es sollte ein Gespräch sein
und nicht in eine “FrageAntwort Situation” münden
– Assessment +
Zusammenfassung ausfüllen
– Dem Klienten eine Kopie
aushändigen
7. Gesprächseinheiten
miteinander verbinden.
– “Wenn wir uns das nächste
mal treffen, würde ich gerne
mit Ihnen über ……sprechen.”
8. Feedback: “Wie fanden Sie
unsere Sitzung heute”
9. Befindlichkeit am Ende
überprüfen: “Wie geht es Ihnen
jetzt?”
Techniken
LWL-Klinikum Gütersloh
• Akzeptanz signalisieren (nicht werten)
• Gute Kenntnis über das
Assessmentinstrument
• Das Assessment an dem Interview, nicht
das Interview an dem Assessment
orientieren
• Neugierig bleiben
• Widerstehe dem Impuls, zu sehr nach
Problemen zu fragen
• „Ein typischer Tag“ kann hilfreich sein
LWL-Klinikum Gütersloh
PROBLEMLÖSUNG
Praktische Probleme - ein
Beispiel
LWL-Klinikum Gütersloh
• „Am Tag seiner Entlassung rief Patient (Herr
B.) an, er bekomme kein Rezept. Ich habe
dieses dann von Frau Dr. S. ausstellen lassen
und habe, nach telefonischer Rücksprache,
dieses an die von ihm angegebene Apotheke
gefaxt.
• Das Original habe ich noch am selben Abend in
den Briefkasten der Apotheke geworfen.
Trotzdem hat es, aus welchen Gründen auch
immer nicht geklappt, dass Herr B. seine
Medikamente erhielt“.
23
Praktische Probleme - ein
Beispiel
LWL-Klinikum Gütersloh
• Welche praktischen Themen beschäftigen
–
–
–
–
Mitarbeiter im stationären Setting?
Mitarbeiter im ambulanten Bereich?
Patienten?
Angehörige?
• Denkt an den gesamten Prozess, z. B.
Medikamente:
–
–
–
–
Besorgen
Bestellen
Lagern
Einnehmen und protokollieren
• Welche praktischen Probleme haben unsere
Patienten?
24
Der Problemlösungsansatz im Rahmen
praktischer Probleme mit der Medikation LWL-Klinikum Gütersloh
• Ziel
– Die Fähigkeit des Patienten steigern,
praktische Probleme zu bearbeiten und so
seine Selbstpflegefähigkeit zu steigern
• Die Rolle des Professionellen
– Den Prozess unterstützen, indem man den
Patienten dabei unterstützt, die eigenen
Probleme, Ziele und Lösungen zu benennen
• Je nach krankheitsbedingter Einschränkung kann
eine aktivere Ausgestaltung der professionellen
Rolle notwendig sein
25
Die 7 Schritte der
Problemlösung
LWL-Klinikum Gütersloh
1.
2.
3.
4.
Problemdefinition
Zielformulierung
Lösungen entwickeln
Vor- und Nachteile für jede Lösungsstrategie
entwickeln
5. Beste Lösungsmöglichkeit auswählen
6. Handlungsplan erstellen
7. Plan überprüfen
26
LWL-Klinikum Gütersloh
AMBIVALENZEN
Vorgehen (z.B. Medikamente)
1.
Nachteilen der Medikamenteneinnahme
(IST-Zustand)
2.
Exploration aller Gedanken und Ideen des
Patienten, ohne diese zu bewerten
3.
4.
5.
6.
LWL-Klinikum Gütersloh
Medikamente einnehmen
Argumente bewerten lassen
–
–
Gewichten (z.B. mit Prozentzahl für Relevanz)
Einteilung nach kurzfristigen und langfristigen
Konsequenzen
Exploration des Alternativzustandes
(Medikamente absetzen) gut vs. nicht so
gut
Nicht so gut
gut
Medikamente absetzen
gut
Nicht so gut
Am Ende Feedback einholen
–
Es wird nachfragt „Wie denken Sie nun über ihre
Medikamente?“
Aus den Ambivalenzen werden die nächsten
Themen abgeleitet (z.B. Problemlösung,
Informationsaustausch)
28
Ambivalenzen herausarbeiten heißt
beide Seiten der Medaille zu betrachten
•
•
Vorteile der Behandlung
Nachteile der Nichtbehandlung
•
•
LWL-Klinikum Gütersloh
Nachteile der Behandlung
Vorteile der
Nichtbehandlung
LWL-Klinikum Gütersloh
ANNAHMEN UND
EINSTELLUNGEN
Häufig auftretende Überzeugungen zu
Psychopharmaka
LWL-Klinikum Gütersloh
• Ich denke, dass Medikamente abhängig
machen
• Ich denke, dass Medikamente mich
kontrollieren
• Medikamente nehmen mir meine Persönlichkeit
• Sobald es mir besser geht, kann ich die
Medikamente absetzen
• Ich bin nicht krank
Überzeugungen
•
LWL-Klinikum Gütersloh
Überzeugungen sind das Ergebnis eines komplexen Geschehens,
welchem eine Reihe von Dimensionen zugrunde liegen, z. B.:
– wie Medikamente bewertet werden
– ob man voreingenommen ist
– wie groß der Leidensdruck ist
•
•
Es handelt sich also nicht um unveränderbare oder falsche
Ansichten.
Überzeugungen können verstanden werden als ein Punkt auf einem
Kontinuum gemeinsam mit überbewerteten Ideen
Überzeugung
überbewertete Idee
Keine Überzeugung
0%
etwas Argwohn
teilweise wahnhaft
etwas Verurteilung
Wahn
volle Veruteilung
100 %
LWL-Klinikum Gütersloh
also welche seiner Erfahrungen, welche Informationen, die er
gehört hat….
Sammele
Belege, die für und gegen seine
Überzeugung sprechen
LWL-Klinikum Gütersloh
DER BLICK ZURÜCK
Warum zurückschauen?
LWL-Klinikum Gütersloh
• Hilft dem Patienten
– seine eigene Geschichte und seine individuellen Erfahrungen mit
Behandlung zu erzählen
• Forderung des National Institutes of Clinical Excellence - NICE in
England (NICE, 2002)
– zu erkennen, was gut und was weniger gut geholfen hat
– seine Erfahrungen als eine nachvollziehbare Folge gegebener
Umstände zu verstehen
– die Bedeutung von Medikamenten sowie das Vertrauen in seine eigenen
Fähigkeiten steigen
• Hilft dem Professionellen
– zu verstehen, welche individuellen Erfahrungen der Nutzer mit der
Einnahme von Medikamenten gemacht hat
– wichtige Ereignisse im Leben des Nutzers sowie deren Interpretation
bzw. Reaktion zu erfassen.
Ist ein Weg, Patienten dabei zu helfen,
schwierigen Situationen im Leben
eine für sie gültige Bedeutung zuzuschreiben
35
Rückblick
Eintritt in die
Universität,
fühlt sich
anders im
Gegensatz zu
den anderen
Studenten
1990
LWL-Klinikum Gütersloh
Die Menschen
fingen an, über
mich zu
sprechen und
verhielten sich
schrecklich
Begonenn viel
Cannabis zu
rauchen, um
sich zu
entspannen
Im ersten Jahr beim
Abitur durchgefallen
Erste
Krankenhausaufnahme, sehr
ängstlich, Spritzen
erhalten, drei
Monate Aufenthalt
Zweite
Aufnahme,
Einstellung auf
Sulpirid (Dogmatil)
Meine Mutter
hat mich zum
Arzt gebracht
Probleme mit den
Nachbarn, Polizei
wurde gerufen
.
Immer noch die
Einnahme von
Praktikum für 4 Sulpirid
Einnahme von Med. Monate
(Dogmatil).
Habe aufgehört zu
zur Beruhigung für
Weiterhin
essen, da andere
einige Monate, was
‘
Müdigkeit,
Menschen Dinge in
ich im Anschluss an
möchte gerne
mein Essen getan
die Entlassung
etwas anderes
haben
abgesetzt habe, weil
nehmen
es mich zu müde
gemacht hat
36
Rückblick: die Zeitachse
LWL-Klinikum Gütersloh
Was es ist
•
Eine Möglichkeit für Patienten,
– ihre Geschichte mit der Krankheit
und den Erfahrungen mit der
Behandlung zu erzählen
– seine Einschätzungn zu überprüfen
– gute und schlechte Erlebnisse in der
Behandlung zu besprechen
•
Ein Weg, die Welt des Patienten aus
seiner Sicht zu verstehen
•
Ein interaktiver und kollaborativer
Prozess, welcher auch wiederholt
werden kann und die Stabilität
zwischen Therapeuten und Patienten
stützen kann
Was ist es nicht
•
Erhebung der Anamnese für die
Krankengeschichte
•
Der Pflegende fragt eine Batterie
von Fragen ab
37
LWL-Klinikum Gütersloh
DER BLICK NACH
VORNE
Grundgedanken der Vorschau…
Blick nach vorne
LWL-Klinikum Gütersloh
• Menschen, welche schwere psychische
Krankheit erlebt haben, haben die selben Ziele
wie Menschen, die so etwas (noch) nicht erlebt
haben
• Patienten verfügen häufig über Stärken und
Ressourcen, die bei der Fokussierung auf
Krankheit und Probleme häufig übersehen
werden.
• Die Übung berücksichtigt auch die
Informationen, welche im Rahmen der
“Rückblick-Übung” erhoben wurden
39
Blick nach vorne
LWL-Klinikum Gütersloh
Heute
Zukunft
40
© Schulz, M. & Spiekermann, A. (2010). Schulung Adherence Therapeut
Blick nach vorne:
Schlüsselfragen
•
•
•
•
Was möchten Sie in einem halben
Jahr gerne tun?
– ► Stecke Zeitfenster fest
LWL-Klinikum Gütersloh
•
Haben Sie in der Vergangenheit
bereits Dinge getan, die Ihnen dabei
helfen könnten, dieses Ziel zu
erreichen?
– ► Ressourcen aktivieren (z.B. u.a.
•
aus der Rückblicksübung)
Was könnten Hindernisse auf dem
Weg zu diesem Ziel sein?
– ►Erfrage Schwierigkeiten, um
hierfür ebenfalls
Copingstrategien zu entwickeln
Welche Rolle könnten
Medikamente in Ihren
Zukunftsplänen spielen ?
Wer könnte Ihnen dabei helfen, dieses – ►Medikamente können helfen,
Ziel zu erreichen?
dass der Patient gesund bleibt
– ►Unterstützer benennen
und so seine Ziele erreichen
kann.
Medikamenteneinnahme kann
Welche Schritte müssen Sie gehen,
hilfreich sein
um dieses Ziel zu erreichen?
– ►Gliedere das Ziel in Teilziele auf
41
Der Patient formuliert ein
LWL-Klinikum Gütersloh
unrealistsiches Ziel… Was dann ?
•
Frage nach und fasse das Zeitfenster kleiner:
– Patientenziel: “Behandlungsende”
– Frage: “Was müssten Sie in den nächsten fünf
Monaten im Hinblick auf dieses große Ziel
erreichen?”
•
Bilden sie mit dem Patienten Teilziele bzw. Zwischenziele:
– Patientenziel: “Ich möchte ein eigenes Haus
haben (und ist seit 10 Jahren in stationären
Settings)
– Zwischenziel: “Ich möchte in der Lage sein,
einmal pro Woche einkaufen zu gehen und
Zutaten für mein Lieblingsgericht zu kaufen.”
42
LWL-Klinikum Gütersloh
ZUSAMMENFASSUNG UND
REFLEKTION
LWL-Klinikum Gütersloh
AMBULANTE
PSYCHIATRISCHE PFLEGE
UND ADHERENCE THERAPIE
Back to the roots….
LWL-Klinikum Gütersloh
• Ursprung der Adherence Therapie liegt in der
ambulanten Versorgung.
• Psychiatrische Pflege arbeitet dort wo
Menschen mit psychischen Problemen leben.
• Die häusliche Perspektive als
Lebensmittelpunkt wahrnehmen.
• Problemfelder des Patienten werden
deutlicher
45
Modellprojekt
LWL-Klinikum Gütersloh
• Welche Partner werden für ein Modellprojekt
benötigt?
– APP
– Krankenkasse
• Prüfung der Interessenslagen
• Beschreibung der Projektziele
46
Modellprojekt Gütersloh
•
LWL-Klinikum Gütersloh
Gesprächsbereitschaft von zwei Krankenkassen
waren vorhanden.
• Bei der AOK wurde das Projekt auf regionaler
Ebene nicht gefördert.
• Gespräche mit einer Betriebskrankenkasse in
Gütersloh verliefen positiv.
Modellprojekt Gütersloh
•
LWL-Klinikum Gütersloh
Aktueller Projektsand:
– BKK signalisiert Bereitschaft das Projekt zu
fördern.
– Erste Projektziele wurden besprochen.
– Nun müssen die niedergelassenen Ärzte
vom Projekt überzeugt werden.
– Langer und arbeitsreicher Weg bis zur
Umsetzung
Wo kann man sich über
Adherence informieren?
www.adherence.lvr.de
LWL-Klinikum Gütersloh
Wo kann man sich über
Adherence informieren?
www.dv-adherence.de
LWL-Klinikum Gütersloh
LWL-Klinikum Gütersloh