Vortrag
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LWL-Klinikum Gütersloh Adherence Therapie in der ambulanten Psychiatrischen Pflege Dipl.-Kfm. Michael Löhr M.A. BFLK-Tagung Berlin/Brandenburg 10.5.2012 Agenda LWL-Klinikum Gütersloh • Compliance versus Adherence • Warum verhalten sich Menschen nicht so wie man es erwartet? • Was ist Adherence Therapie? • Elemente der Adherence Therapie • Modellprojekt Gütersloh APP • Wo kann man sich über Adherence informieren? LWL-Klinikum Gütersloh COMPLIANCE VERSUS ADHERENCE LWL-Klinikum Gütersloh Wandlung des „Compliance-Begriffes“ in den letzten 50 Jahren in der wissenschaftlichen Literatur • 50er Jahre: Willfährigkeit und Gehorsam des Patienten gegenüber dem Arzt – Patient ist bei Therapieversagen „schuld“ bzw. „Täter“ • 60er Jahre: Annahme ärztlicher Verordnung durch den Patienten – Versachlichung der therapeutischen Beziehung • 70er Jahre: Verhalten des Patienten soll sich mit der Erwartungshaltung des Behandlungsteams decken • 80er Jahre: das „therapeutische und soziale Umfeld des Patienten wird in das Compliance-Konzept mit einbezogen“ • Ab den 90er Jahren wird der Begriff um eine ökonomische Dimension erweitert Compliance vs. Adhärenz Compliance • • engl. für Einverständnis, Einhalten, Willfährigkeit, Fügsamkeit bezeichnet die Einhaltung der Therapievorgaben durch den Patienten veraltete Sichtweise Verantwortung für Therapieerfolg /- versagen liegt einseitig beim Patienten LWL-Klinikum Gütersloh Adhärenz (Adherence) • engl. für Festhalten, Befolgen • bezeichnet die Einhaltung der gemeinsam von Patient und Arzt gesetzten Therapieziele Patient hat eine aktive Rolle beschreibt den Prozess, der zu einem durchdachten Verhalten führt LWL-Klinikum Gütersloh WARUM SIND MENSCHEN NON-ADHÄRENT? Was beeinflusst Adhärenz? Die fünf Dimensionen der WHO LWL-Klinikum Gütersloh Behandlungsteam und Gesundheitssystem Sozioökonomische Faktoren z.B. Einkommen, Kosten der Medikamente z.B. wertschätzende Behandlung des Patienten oder nicht Adhärenz Krankheitsbedingte Verfassung des Patienten z.B. Vergesslichkeit Therapiebezogene Faktoren z.B. missverständliche Behandlungsanweisungen Patientenbezogene Faktoren z.B. Ansichten und Überzeugungen zu Krankheit und Medikamenten Die 6 Hauptfaktoren: LWL-Klinikum Gütersloh Cluster Wirksamkeit von Medikamenten Management von Nebenwirkungen Charaktereigenschaften des Klinikers und Angehörigen Nebenwirkungen von Medikamenten Subjektive Erfahrungen mit Medikamenten und Erkrankung Annahmen und Einstellungen zu Medikamenten Welcher Faktor ist für die Patienten am wichtigsten? LWL-Klinikum Gütersloh Welche Themen sind für eine Entscheidung über die Einnahme von Medikamenten von Bedeutung? [1/4] Cluster Patienten Angehörige Wirksamkeit von Medikamenten Management von Nebenwirkungen Charaktereigenschaften des Klinikers und Angehörigen Nebenwirkungen von Medikamenten Subjektive Erfahrungen mit Medikamenten und Erkrankung Annahmen und Einstellungen zu Medikamenten 1= „sehr wichtig“ - 5= „unwichtig“ Professionelle LWL-Klinikum Gütersloh Welche Themen sind für eine Entscheidung über die Einnahme von Medikamenten von Bedeutung? [2/4] Cluster Patienten Wirksamkeit von Medikamenten 1 Management von Nebenwirkungen 2 Charaktereigenschaften des Klinikers und Angehörigen 3 Nebenwirkungen von Medikamenten 4 Subjektive Erfahrungen mit Medikamenten und Erkrankung 5 Annahmen und Einstellungen zu Medikamenten 5 1= „sehr wichtig“ - 5= „unwichtig“ Angehörige Professionelle Quelle: Kikkert et al., 2006 LWL-Klinikum Gütersloh Welche Themen sind für eine Entscheidung über die Einnahme von Medikamenten von Bedeutung? [3/4] Patienten Angehörige Wirksamkeit von Medikamenten 1 1 Management von Nebenwirkungen 2 3 Charaktereigenschaften des Klinikers und Angehörigen 3 2 Nebenwirkungen von Medikamenten 4 5 Subjektive Erfahrungen mit Medikamenten und Erkrankung 5 5 Annahmen und Einstellungen zu Medikamenten 5 4 Cluster 1= „sehr wichtig“ - 5= „unwichtig“ Professionelle Quelle: Kikkert et al., 2006 LWL-Klinikum Gütersloh Welche Themen sind für eine Entscheidung über die Einnahme von Medikamenten von Bedeutung? [4/4] Patienten Angehörige Professionelle Wirksamkeit von Medikamenten 1 1 5 Management von Nebenwirkungen 2 3 2 Charaktereigenschaften des Klinikers und Angehörigen 3 2 5 Nebenwirkungen von Medikamenten 4 5 1 Subjektive Erfahrungen mit Medikamenten und Erkrankung 5 5 3 Annahmen und Einstellungen zu Medikamenten 5 4 4 Cluster 1= „sehr wichtig“ - 5= „unwichtig“ Quelle: Kikkert et al., 2006 Schlussfolgerungen LWL-Klinikum Gütersloh 1. Die Wirksamkeit von Medikamenten (Platz 1) ist sowohl für Patienten als auch für Angehörige von entscheidender Bedeutung – Deshalb müssen (unsere) Verordnungen wirksam, effizient sein und Symptomkontrolle erreichen – Die Definitionen von Wirksamkeit können zwischen Patienten und Professionellen unterschiedlich sein und müssen entsprechend angepasst werden 2. Charaktereigenschaften der Behandler (Platz 3) sind von hoher Bedeutung 3. Nebenwirkungen (Platz 4) sind wichtig, aber das Management von Nebenwirkungen ist noch wichtiger (Platz 2) Fazit: LWL-Klinikum Gütersloh Interventionen, welche auf eine Verbesserung der Adhärenz abzielen müssen – die Ansichten und Einstellungen der Patienten und deren Angehöriger stärker mit einbeziehen und – nicht nur die Prioritäten und Überzeugungen der Professionellen einbringen! ► Versuche den Patienten zu verstehen, was er über seine Medikamente denkt! ► Frage den Patienten! ► Mach Adherence Therapie! Adherence Therapie LWL-Klinikum Gütersloh • Kurzintervention • Grundlagen aus – der kognitiven Verhaltenstherapie – dem Motivational Interviewing • Einzelkontakte • 8 Gesprächseinheiten (5 stationär, 3 Hausbesuche nach der Entlassung) • 5 Schlüsselinterventionen • Dauer: 40-60 Minuten • Strukturierter Ablauf Elemente der Adherence Therapie: LWL-Klinikum Gütersloh Ambivalenz Heraus- und bearbeiten Problemlösung Annahmen + Einstellungen besprechen Assessment Nach vorne blicken Rückblick Evidence based - wissenschaftliches Fundament Prozess Fähigkeiten Interpersonnelle Fähigkeiten Einbeziehung der Patienten & Widerstand gering halten Austausch von Informationen & Diskrepanzen herausarbeiten Interventionen der AdherenceTherapie LWL-Klinikum Gütersloh LWL-Klinikum Gütersloh ASSESSMENT Inhalte des Assessment LWL-Klinikum Gütersloh Struktur der AssessmentSitzung 1. Gefühlscheck (“wie geht es Ihnen heute ”) 2. Sprich jede Besorgnis sofort an 3. Gemeinsames Festlegen des Ablaufplans – “Ich würde heute mit Ihnen gerne über Ihre Medikamente sprechen. Es ist hilfreich für mich wenn ich weiß, ob es irgendwelche praktischen Probleme gibt oder ob Sie Sorgen oder Bedenken bei den Medikamenten haben. Wäre das ok für Sie?” – “Gibt es außerdem noch Punkte, die Sie heute gerne ansprechen möchten? “ 4. Falls es nicht in Ordnung ist: – “In Ordnung. Worüber möchten Sie heute gerne sprechen?” – (Wahlmöglichkeit und Verantwortung des Klienten deutlich machen) LWL-Klinikum Gütersloh 5. Was erwartet den Klienten: “Es wird ungefähr eine halbe Stunde dauern. Sollte es Ihnen zu lang werden, dann können wir jederzeit unterbrechen und beim nächsten mal weitermachen”. 6. Beginn des Assessments: – Es sollte ein Gespräch sein und nicht in eine “FrageAntwort Situation” münden – Assessment + Zusammenfassung ausfüllen – Dem Klienten eine Kopie aushändigen 7. Gesprächseinheiten miteinander verbinden. – “Wenn wir uns das nächste mal treffen, würde ich gerne mit Ihnen über ……sprechen.” 8. Feedback: “Wie fanden Sie unsere Sitzung heute” 9. Befindlichkeit am Ende überprüfen: “Wie geht es Ihnen jetzt?” Techniken LWL-Klinikum Gütersloh • Akzeptanz signalisieren (nicht werten) • Gute Kenntnis über das Assessmentinstrument • Das Assessment an dem Interview, nicht das Interview an dem Assessment orientieren • Neugierig bleiben • Widerstehe dem Impuls, zu sehr nach Problemen zu fragen • „Ein typischer Tag“ kann hilfreich sein LWL-Klinikum Gütersloh PROBLEMLÖSUNG Praktische Probleme - ein Beispiel LWL-Klinikum Gütersloh • „Am Tag seiner Entlassung rief Patient (Herr B.) an, er bekomme kein Rezept. Ich habe dieses dann von Frau Dr. S. ausstellen lassen und habe, nach telefonischer Rücksprache, dieses an die von ihm angegebene Apotheke gefaxt. • Das Original habe ich noch am selben Abend in den Briefkasten der Apotheke geworfen. Trotzdem hat es, aus welchen Gründen auch immer nicht geklappt, dass Herr B. seine Medikamente erhielt“. 23 Praktische Probleme - ein Beispiel LWL-Klinikum Gütersloh • Welche praktischen Themen beschäftigen – – – – Mitarbeiter im stationären Setting? Mitarbeiter im ambulanten Bereich? Patienten? Angehörige? • Denkt an den gesamten Prozess, z. B. Medikamente: – – – – Besorgen Bestellen Lagern Einnehmen und protokollieren • Welche praktischen Probleme haben unsere Patienten? 24 Der Problemlösungsansatz im Rahmen praktischer Probleme mit der Medikation LWL-Klinikum Gütersloh • Ziel – Die Fähigkeit des Patienten steigern, praktische Probleme zu bearbeiten und so seine Selbstpflegefähigkeit zu steigern • Die Rolle des Professionellen – Den Prozess unterstützen, indem man den Patienten dabei unterstützt, die eigenen Probleme, Ziele und Lösungen zu benennen • Je nach krankheitsbedingter Einschränkung kann eine aktivere Ausgestaltung der professionellen Rolle notwendig sein 25 Die 7 Schritte der Problemlösung LWL-Klinikum Gütersloh 1. 2. 3. 4. Problemdefinition Zielformulierung Lösungen entwickeln Vor- und Nachteile für jede Lösungsstrategie entwickeln 5. Beste Lösungsmöglichkeit auswählen 6. Handlungsplan erstellen 7. Plan überprüfen 26 LWL-Klinikum Gütersloh AMBIVALENZEN Vorgehen (z.B. Medikamente) 1. Nachteilen der Medikamenteneinnahme (IST-Zustand) 2. Exploration aller Gedanken und Ideen des Patienten, ohne diese zu bewerten 3. 4. 5. 6. LWL-Klinikum Gütersloh Medikamente einnehmen Argumente bewerten lassen – – Gewichten (z.B. mit Prozentzahl für Relevanz) Einteilung nach kurzfristigen und langfristigen Konsequenzen Exploration des Alternativzustandes (Medikamente absetzen) gut vs. nicht so gut Nicht so gut gut Medikamente absetzen gut Nicht so gut Am Ende Feedback einholen – Es wird nachfragt „Wie denken Sie nun über ihre Medikamente?“ Aus den Ambivalenzen werden die nächsten Themen abgeleitet (z.B. Problemlösung, Informationsaustausch) 28 Ambivalenzen herausarbeiten heißt beide Seiten der Medaille zu betrachten • • Vorteile der Behandlung Nachteile der Nichtbehandlung • • LWL-Klinikum Gütersloh Nachteile der Behandlung Vorteile der Nichtbehandlung LWL-Klinikum Gütersloh ANNAHMEN UND EINSTELLUNGEN Häufig auftretende Überzeugungen zu Psychopharmaka LWL-Klinikum Gütersloh • Ich denke, dass Medikamente abhängig machen • Ich denke, dass Medikamente mich kontrollieren • Medikamente nehmen mir meine Persönlichkeit • Sobald es mir besser geht, kann ich die Medikamente absetzen • Ich bin nicht krank Überzeugungen • LWL-Klinikum Gütersloh Überzeugungen sind das Ergebnis eines komplexen Geschehens, welchem eine Reihe von Dimensionen zugrunde liegen, z. B.: – wie Medikamente bewertet werden – ob man voreingenommen ist – wie groß der Leidensdruck ist • • Es handelt sich also nicht um unveränderbare oder falsche Ansichten. Überzeugungen können verstanden werden als ein Punkt auf einem Kontinuum gemeinsam mit überbewerteten Ideen Überzeugung überbewertete Idee Keine Überzeugung 0% etwas Argwohn teilweise wahnhaft etwas Verurteilung Wahn volle Veruteilung 100 % LWL-Klinikum Gütersloh also welche seiner Erfahrungen, welche Informationen, die er gehört hat…. Sammele Belege, die für und gegen seine Überzeugung sprechen LWL-Klinikum Gütersloh DER BLICK ZURÜCK Warum zurückschauen? LWL-Klinikum Gütersloh • Hilft dem Patienten – seine eigene Geschichte und seine individuellen Erfahrungen mit Behandlung zu erzählen • Forderung des National Institutes of Clinical Excellence - NICE in England (NICE, 2002) – zu erkennen, was gut und was weniger gut geholfen hat – seine Erfahrungen als eine nachvollziehbare Folge gegebener Umstände zu verstehen – die Bedeutung von Medikamenten sowie das Vertrauen in seine eigenen Fähigkeiten steigen • Hilft dem Professionellen – zu verstehen, welche individuellen Erfahrungen der Nutzer mit der Einnahme von Medikamenten gemacht hat – wichtige Ereignisse im Leben des Nutzers sowie deren Interpretation bzw. Reaktion zu erfassen. Ist ein Weg, Patienten dabei zu helfen, schwierigen Situationen im Leben eine für sie gültige Bedeutung zuzuschreiben 35 Rückblick Eintritt in die Universität, fühlt sich anders im Gegensatz zu den anderen Studenten 1990 LWL-Klinikum Gütersloh Die Menschen fingen an, über mich zu sprechen und verhielten sich schrecklich Begonenn viel Cannabis zu rauchen, um sich zu entspannen Im ersten Jahr beim Abitur durchgefallen Erste Krankenhausaufnahme, sehr ängstlich, Spritzen erhalten, drei Monate Aufenthalt Zweite Aufnahme, Einstellung auf Sulpirid (Dogmatil) Meine Mutter hat mich zum Arzt gebracht Probleme mit den Nachbarn, Polizei wurde gerufen . Immer noch die Einnahme von Praktikum für 4 Sulpirid Einnahme von Med. Monate (Dogmatil). Habe aufgehört zu zur Beruhigung für Weiterhin essen, da andere einige Monate, was ‘ Müdigkeit, Menschen Dinge in ich im Anschluss an möchte gerne mein Essen getan die Entlassung etwas anderes haben abgesetzt habe, weil nehmen es mich zu müde gemacht hat 36 Rückblick: die Zeitachse LWL-Klinikum Gütersloh Was es ist • Eine Möglichkeit für Patienten, – ihre Geschichte mit der Krankheit und den Erfahrungen mit der Behandlung zu erzählen – seine Einschätzungn zu überprüfen – gute und schlechte Erlebnisse in der Behandlung zu besprechen • Ein Weg, die Welt des Patienten aus seiner Sicht zu verstehen • Ein interaktiver und kollaborativer Prozess, welcher auch wiederholt werden kann und die Stabilität zwischen Therapeuten und Patienten stützen kann Was ist es nicht • Erhebung der Anamnese für die Krankengeschichte • Der Pflegende fragt eine Batterie von Fragen ab 37 LWL-Klinikum Gütersloh DER BLICK NACH VORNE Grundgedanken der Vorschau… Blick nach vorne LWL-Klinikum Gütersloh • Menschen, welche schwere psychische Krankheit erlebt haben, haben die selben Ziele wie Menschen, die so etwas (noch) nicht erlebt haben • Patienten verfügen häufig über Stärken und Ressourcen, die bei der Fokussierung auf Krankheit und Probleme häufig übersehen werden. • Die Übung berücksichtigt auch die Informationen, welche im Rahmen der “Rückblick-Übung” erhoben wurden 39 Blick nach vorne LWL-Klinikum Gütersloh Heute Zukunft 40 © Schulz, M. & Spiekermann, A. (2010). Schulung Adherence Therapeut Blick nach vorne: Schlüsselfragen • • • • Was möchten Sie in einem halben Jahr gerne tun? – ► Stecke Zeitfenster fest LWL-Klinikum Gütersloh • Haben Sie in der Vergangenheit bereits Dinge getan, die Ihnen dabei helfen könnten, dieses Ziel zu erreichen? – ► Ressourcen aktivieren (z.B. u.a. • aus der Rückblicksübung) Was könnten Hindernisse auf dem Weg zu diesem Ziel sein? – ►Erfrage Schwierigkeiten, um hierfür ebenfalls Copingstrategien zu entwickeln Welche Rolle könnten Medikamente in Ihren Zukunftsplänen spielen ? Wer könnte Ihnen dabei helfen, dieses – ►Medikamente können helfen, Ziel zu erreichen? dass der Patient gesund bleibt – ►Unterstützer benennen und so seine Ziele erreichen kann. Medikamenteneinnahme kann Welche Schritte müssen Sie gehen, hilfreich sein um dieses Ziel zu erreichen? – ►Gliedere das Ziel in Teilziele auf 41 Der Patient formuliert ein LWL-Klinikum Gütersloh unrealistsiches Ziel… Was dann ? • Frage nach und fasse das Zeitfenster kleiner: – Patientenziel: “Behandlungsende” – Frage: “Was müssten Sie in den nächsten fünf Monaten im Hinblick auf dieses große Ziel erreichen?” • Bilden sie mit dem Patienten Teilziele bzw. Zwischenziele: – Patientenziel: “Ich möchte ein eigenes Haus haben (und ist seit 10 Jahren in stationären Settings) – Zwischenziel: “Ich möchte in der Lage sein, einmal pro Woche einkaufen zu gehen und Zutaten für mein Lieblingsgericht zu kaufen.” 42 LWL-Klinikum Gütersloh ZUSAMMENFASSUNG UND REFLEKTION LWL-Klinikum Gütersloh AMBULANTE PSYCHIATRISCHE PFLEGE UND ADHERENCE THERAPIE Back to the roots…. LWL-Klinikum Gütersloh • Ursprung der Adherence Therapie liegt in der ambulanten Versorgung. • Psychiatrische Pflege arbeitet dort wo Menschen mit psychischen Problemen leben. • Die häusliche Perspektive als Lebensmittelpunkt wahrnehmen. • Problemfelder des Patienten werden deutlicher 45 Modellprojekt LWL-Klinikum Gütersloh • Welche Partner werden für ein Modellprojekt benötigt? – APP – Krankenkasse • Prüfung der Interessenslagen • Beschreibung der Projektziele 46 Modellprojekt Gütersloh • LWL-Klinikum Gütersloh Gesprächsbereitschaft von zwei Krankenkassen waren vorhanden. • Bei der AOK wurde das Projekt auf regionaler Ebene nicht gefördert. • Gespräche mit einer Betriebskrankenkasse in Gütersloh verliefen positiv. Modellprojekt Gütersloh • LWL-Klinikum Gütersloh Aktueller Projektsand: – BKK signalisiert Bereitschaft das Projekt zu fördern. – Erste Projektziele wurden besprochen. – Nun müssen die niedergelassenen Ärzte vom Projekt überzeugt werden. – Langer und arbeitsreicher Weg bis zur Umsetzung Wo kann man sich über Adherence informieren? www.adherence.lvr.de LWL-Klinikum Gütersloh Wo kann man sich über Adherence informieren? www.dv-adherence.de LWL-Klinikum Gütersloh LWL-Klinikum Gütersloh
