medizinischer fragebogen - Croix

MEDIZINISCHER FRAGEBOGEN
IHRE PERSÖNLICHEN ANGABEN WERDEN STRENG VERTRAULICH BEHANDELT UND UNTERLIEGEN DER ÄRZTLICHEN SCHWEIGEPFLICHT.
Bitte lesen sie die folgenden Fragen sorgfältig und beantworten Sie diese korrekt indem sie das zutreffende Kästchen abhaken,dies zum Schutz Ihrer
eigenen Gesundheit und derer,welche Ihr gespendetes Blut transfundiert bekommen.
I.
PERSÖNLICHE
VORGESCHICHTE
NACH
SYSTEMEN
Haben oder hatten Sie bereits eine oder mehrere der folgenden Krankheiten:
ja

nein

Lungen-Bronchialkrankheit ?(zB aktive Tuberkulose, rezidivierende
Bronchitis, Emphysem, Asthma ...)

3.
Nierenkrankheit ?(zB Rezidivierende Nierensteine,
Nierenentfernung, Niereninsuffizienz, akute Glomerulonephritis,...)
4.
1.
Herz-Kreislauf-Erkrankung ?(zB Herzinfarkt, Angina pectoris,
Arteriosklerose, Herzgeräusche...)
2.
Wenn ja, bitte präzisieren
Typ
Datum:

Typ
Datum:


Typ
Datum:
Leberkrankheit ?(zB Hepatitis = Infektion der Leber, Gelbsucht,
Leberzirrhose, ...)


Typ
Datum:
5.
hämatologische Erkrankungen ?(Bluterkrankungen)
(zB Thrombose oder Embolie, Gerinnungsstörungen, ...)


Typ
Datum:
6.
Magen-Darm-Krankheit ?(zB Magen-, Darmgeschwür
Magenschleimhautentzündung; Morbus Crohn, Colitis ,...)


Typ
Datum:
7.
Hautkrankheiten?(zB Schuppenflechte, Melanom, Neurodermitis...)


Typ
Datum:
8.
Allergien?(z.B. Ekzem, Heuschnupfen ,...)


Typ
Datum:
9.
Neurologische, psychische Erkrankung?
(Epilepsie, Krampfanfälle, Depression, Schädelhirnverletzung,
Gehirnerschütterung, Hirndurchblutungsstörungen, Migräne ...) oder
Creutzfeldt-Jakob-Krankheit oder Vorkommen dieser Krankheit in
der Familie
Sexuell übertragbare Krankheiten?
(zB Syphilis, Gonorrhö, AIDS/HIV-Infektion,...)


Typ
Datum:


Typ
Datum:
11.
Chronische Krankheit?


Typ
Datum:
12.
Stoffwechselstörung?
(zB Zuckerkrankheit, Gicht, Erkrankungen der Schilddrüse ,...)


Typ
Datum:
13.
Krebserkrankungen?
(zB bösartiger Tumor, Leukämie, ...)


Typ
Datum:
14.
Gelenk- / Knochenerkrankung?
(zB Arthrose, Rheumatisches Fieber, chronische Polyarthritis ,...)


Typ
Datum:
15.
Infektionskrankheit / ansteckende Krankheit?
(zB Geschlechtskrankheiten, Brucellose, Hepatitis, AIDS/HIV Infektion, Malaria, ... im Prinzip jede Erkrankung durch Viren,
Bakterien, Pilze, Parasiten ,...)
Erbkrankheiten / familiär bedingte Erkrankungen?
(Z. B. Hämophilie ,...)


Typ
Datum:


Typ
Datum:
Andere Krankheiten?


Typ
Datum:
10.
16.
17.
quest nd_07.2009_de
II.
REZENTE
VORGESCHICHTE
ja
nein
Wenn ja, bitte präzisieren
1.
Haben Sie bereits Blut gespendet?


Art der Spende / Land
Datum
2.
Sind Sie zur Zeit oder waren Sie im Laufe der letzten 12 Monate
krank?


Krankheit
Datum
3.
Sind Sie in Behandlung ?
* bei einem Arzt
* bei einem Zahnarzt
Art der Behandlung
Datum






Name des Arzneimittels
Datum
Name des Arzneimittels
Datum






Name der Injektion
Datum
Typ



 Transplantation
Datum




Art der Krankheit
Datum
Region
Datum
4.
Haben Sie in den letzen 4 Wochen irgendein Medikament
eingenommen?
4a.
Haben Sie jemals eines der folgenden Medikamente bekommen?
* Tigason ®
* Hormon / Extrakt aus der menschlichen Hypophyse /
Hirnanhangsdrüse (z.B. Wachstumshormon)
5.
Haben Sie in den letzten 4 Wochen eine Injektion (Spritze) oder
Impfungen bekommen?
Wenn ja, welche?
6.
Hatten Sie jemals
* Operationen, Narkosen, Endoskopien (Spiegelungen)
* schwere Krankheiten / Unfälle
* Transfusionen von Blut oder Plasmaderivaten bekommen ?
Haben Sie jemals eine Transplantation bekommen ?
(z.B. * der Hornhaut
* der Hirnhaut, Dura Mater )
7.
8.
Waren Sie in den letzten 12 Monaten in Kontakt mit einer Person,
welche eine Infektionskrankheit, ansteckende Krankheit hatte ?(zB
Hepatitis / Gelbsucht)


9.
Fühlen Sie sich gut?


10.
Zwischen 1980 und 1996, haben Sie sich (zusammen gerechnet)
mehr als 12 Monate im Vereinigten Königreich (England, Schottland,
Wales, Nordirland, Channel Islands, Isle of Man)aufgehalten ?


10a.
Sind Sie seit dem 01.01.1980, im Vereinigten Königreich
* transfundiert worden ?
* operiert worden ?






11.
Trifft Folgendes auf Sie zu ?
* unerklärlicher Gewichtsverlust
(mehr als 10 Kg in weniger als 4 Wochen)
* anhaltende Durchfälle
* geschwollene Lymphdrüsen/knoten
* anhaltendes Fieber (mehr als 38C)








Datum
Datum
Datum
12.
Sind Sie in den letzten 3 Jahren auerhalb des europäischen
Kontinentes gereist? z.B. Tropenregion, Malariagebiet


13.
Hatten Sie in den letzten 12 Monaten?
* Eine Tätowierung
* Eine Akupunkturbehandlung
* Einen Ohrdurchstich oder Body Piercing
* Eine versehentliche Stichverletzung










Land
Datum
Datum
quest nd_07.2009_de
II.
REZENTE
VORGESCHICHTE
(Fortsetzung)
ja
nein
14.
Sind Sie in guter Gesundheit?


15.
Machen Sie zur Zeit eine Diät?


16.
Für Frauen:
* Sind Sie momentan schwanger oder sind Sie in den letzten
6 Monaten schwanger gewesen?
* Haben Sie in den letzten 6 Monaten entbunden oder gestillt?
* Haben Sie gynäkologische Probleme ?






W
I C H T I G E
Ü B E R A I D
INFORMATIONEN
S / HIV-INFEKTI
F Ü R
O N
D I E
B
L U T
Art der Diät
Datum
Datum
/ A
P H E R E S E
S
P E N D E R
AIDS (= Acquired Immune Deficiency Syndrome) oder SIDA (= Syndrome d’Immuno-Déficience Acquis)
Die seit 1981 bekannte Immunschwäche AIDS ist gekennzeichnet durch die Zerstörung des körpereigenen Abwehrsystems und führt
zu schweren Infektionen und Krebsleiden, diese Krankheit wird verursacht durch ein Virus, HIV.
Bei jeder Blut-/Apherese- Spende wird Ihr Blut anhand von Labortests auf bestimmte übertragbare Erkrankungen untersucht (z.B.
Hepatitis B, Hepatitis C, Syphilis, HIV-Infektion / AIDS-SIDA, ...)
Trotz hochentwickelter sensitiver Methoden kann ausnahmsweise ein infizierter Spender verfehlt werden, v.a. wenn der Test frühzeitig
nach der Ansteckung mit dem Virus durchgeführt wird, während der Serokonversionsphase (=Zeitraum zwischen Ansteckung und
Auftreten von Antikörper gegen das AIDS-Virus).
Die HIV- Infektion bzw. AIDS können eine längere Serokonversionszeit haben, bis zu 6 Monaten.
Daher ist es außerordentlich wichtig, daß Personen mit HIV / AIDS Risikoaktivitäten nicht spenden.
Folgende Fragen erlauben es ein solches Risikoverhalten festzustellen, welches bei der Bluttransfusion von Bedeutung sein könnte:
ja
nein
Haben Sie AIDS oder sind Sie HIV seropositiv ?


Haben oder hatten Sie jemals sexuellen Kontakt mit einer Person, welche AIDS hat oder HIV seropositiv ist ?


Spritzen Sie Drogen i.v. (intravenös) oder haben Sie jemals Drogen gespritzt? (und sei es auch nur ein einziges Mal)


Haben oder hatten Sie jemals sexuellen Kontakt mit einer Person, welche Drogen spritzt oder gespritzt hat?


Üben Sie oder haben Sie jemals die Prostitution ausgeübt (Sex für Geld)?


Haben oder hatten Sie jemals sexuellen Kontakt mit einer Person, welche sich prostituierte?


Sind Sie seit 1977 regelmäßig transfundiert worden mit Blut, Blutprodukten oder Plasmaderivaten?


Haben oder hatten Sie jemals sexuellen Kontakt mit einer Person, welche regelmäßig Transfusionen bekommt?


Haben oder hatten Sie jemals sexuellen Kontakt mit einer Person, die aus Afrika stammt ?






Für Männer:
Haben oder hatten Sie jemals seit 1977 sexuellen Kontakt mit einem anderen Mann ?
(und sei es auch nur ein einziges Mal)
Für Frauen:
Haben oder hatten Sie jemals sexuellen Kontakt mit einem Mann, welcher seinerseits seit 1977 sexuellen Kontakt mit
einem anderen Mann hat oder hatte?
quest nd_07.2009_de
Ich beantrage die Aufnahme als freiwilliger und unentgeltlicher Blutspender in die Datei des "Service du Sang de la Croix-Rouge
Luxembourgeoise".
Ich erkläre überhaupt keinen Grund zu haben anzunehmen, dass meine Blutspende denjenigen Kranken schaden könnte, die mein
Blut oder aus meinem Blut erstandenen Blutprodukte transfundiert bekommen.
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass jede Blutspende von Labortests begleitet wird (insbesondere: Hepatitis B und C, HIV /
AIDS, Syphilis).
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, da ich:
a) das zur Verfügung gestellte Aufklärungsmaterial gelesen und verstanden habe;
b) Gelegenheit hatte, Fragen zu stellen, und zufriedenstellende Antworten auf alle gestellten Fragen erhalten habe;
c) nach vorheriger Aufklärung eingewilligt habe, da der Spendeprozess fortgesetzt wird;
d) den "medizinischen Fragebogen" gelesen und verstanden habe;
e) wahrheitsgemä und ehrlich auf die dort gestellten Fragen geantwortet habe ;
f) die "Wichtigen Informationen über AIDS/HIV Infektion" gelesen und verstanden habe;
g) alle Angaben und Antworten ehrlich und nach bestem Wissen und Gewissen gegeben habe insbesondere im Bezug auf
Infektionskrankkeiten
Name und Vorname:
bestätigt durch:
Datum:
Datum:
Unterschrift des Spenders
Unterschrift des Arztes / der Krankenschwester:
Croix-Rouge Luxembourgeoise / Service du Sang
quest nd_07.2009_de