Wundbezogene Schmerztherapie, Vortrag
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09.10.2014 Wundbezogene Schmerztherapie Schmerzmessung und Schmerzarten Erfolgreiche Schmerztherapie bei der Wundversorgung Justus Benrath Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin - Schmerzzentrum Universitätsmedizin Mannheim Medizinische Fakultät der Universität Heidelberg Theodor-Kutzer-Ufer 1-3 D-68167 Mannheim WHO-Stufenschema Einzelsubstanzen Schmerztherapie zum Verbandswechel Schmerztherapie bei der Wundversorgung Vier Fragen zur Schmerzanamnese Schmerzmessung 1. Wo tut es weh? Visuelle Analogskala (VAS) 2. Seit wann tut es weh? 3. Wann tut es wie stark weh? in Ruhe (Spontanschmerzen?) bei Belastung/Bewegung/Pflegerischen Maßnahmen/Tagesrhythmik? Schmerzauslöser beeinflussbar? Leichte Dokumentation in der Patientenkurve 4. Wie ist der Schmerz charakterisiert? brennend, einschießend? ziehend, stechend? Schmerztherapie bei der Wundversorgung Schmerzmessung Schmerztherapie bei der Wundversorgung VAS 10 Numerische Rating Skala (NRS) „Wie stark tut‘s denn weh? Null bedeutet kein Schmerz; zehn bedeutet allerstärkster Schmerz“ Handlungsbedarf bei NRS, VAS > 3 Interindividuell schlecht vergleichbar Individuell gut vergleichbar Schmerztherapie bei der Wundversorgung Wundbezogene Schmerztherapie Kopierrechte: Benrath, Klinik für Anästhesie, Mannheim Schmerztherapie bei der Wundversorgung 1 09.10.2014 VAS 10 Schmerzmessung bei dementen Patienten Schmerztherapie bei der Wundversorgung Schmerztherapie bei der Wundversorgung Nozizeptiver Schmerz Entzündungsschmerz vorübergehender Schmerz als Reaktion auf schädigenden Stimulus spontaner Schmerz und Schmerzüberempfindlichkeit als Antwort auf Gewebsschädigung und Entzündung Woolf, C. J. Ann Intern Med 2004;140:441-451 Woolf, C. J. Ann Intern Med 2004;140:441-451 Schmerztherapie bei der Wundversorgung Neuropathischer Schmerz spontaner Schmerz und Schmerzüberempfindlichkeit als direkte Folge einer Läsion oder einer Erkrankung des somatosensorischen Systems Schmerztherapie bei der Wundversorgung WHO-Stufenschema Stufe I Nicht-Opioidanalgetika Stufe II Stufe III Schwache-Opioidanalgetika Starke Opioidanalgetika Metamizol, Paracetamol Ibuprofen, Diclofenac Tramadol, Tilidin/Naloxon + Stufe I Morphin, Oxycodon, Fentanyl Hydromorphon, Buprenophin + Stufe I Nervenblockaden, pharmakologische Denervierung, Opioidrotation Behandlung opioidbedingter Nebenwirkungen Koanalgetika; Chemotherapie, Strahlentherapie, ggf. Operation Zuwendung, psychologische Unterstützung; physikalische Therapie Woolf, C. J. Ann Intern Med 2004;140:441-451 Schmerztherapie bei der Wundversorgung Wundbezogene Schmerztherapie Kopierrechte: Benrath, Klinik für Anästhesie, Mannheim Schmerztherapie bei der Wundversorgung 2 09.10.2014 Einzelsubstanzen Koanalgetika und Kotherapeutika Koanalgetika Nichtopioid-Analgetika NSAR • Salizylate (ASS) • Propionsäuren (Ibuprofen) • Essigsäuren (Dicofenac) • Coxibe (Etoricoxib) Aniline (Paracetamol) Pyrazolone (Metamizol) Zentral wirksame Muskelrelaxantien Koanalgetika Antikonvulsiva Trizyklische Antidepressiva Serotonin-NoradrenalinWiederaufnahme-Hemmer Kortikosteroide Bisphosphonate Kalzitonin (zentral wirksame) Muskelrelaxantien Spasmolytika Dronabinol Kotherapeutika Laxantien Antiemetika Ketamin Opioid-Analgetika Schmerztherapie bei der Wundversorgung Zusammenfassung Nicht-Opioide Alle Nicht-Opioide haben Risiken und Nebenwirkungen Anwendungsdauer so kurz wie möglich halten Besondere Vorsicht ist geboten bei Patienten mit Risikofaktoren für kardiovaskuläre Ereignisse (Kurpfälzer Trias) Coxibe senken das gastrointestinale Risiko Paracetamol und Metamizol haben wenige Nebenwirkungen Paracetamol und Metamizol haben wenig/keinen antiphlogistischen Effekt Schmerztherapie bei der Wundversorgung Oxford league table of analgesic efficacy 2007 Analgetikum NNT Etoricoxib 120 1.6 Ibuprofen 600/800 1.8 Diclofenac 100 1.8 Celecoxib 400 2.1 Oxycodone 5 IR/Paracetamol 500 2.2 Oxycodone 15 IR 2.3 Ibuprofen 200 2.7 Tramadol 150 2.9 Paracetamol 500 3.5 Tramal 100 4.8 Tramal 50 8.3 Schmerztherapie bei der Wundversorgung Schmerztherapie bei der Wundversorgung Opioid-Analgetika Niedrig potente Opioide Niedrig potente Opioide Tramadol (Tramal®) Tilidin/Naloxon (Valoron N®) Tramadol (Tramal®) Hoch potente Opioide Morphin Piritramid (Dipidolor®) Hydromorphon (Palladon®, Jurnista®) Oxycodon (Oxygesic®, Targin®) Buprenorphin (Temgesic®, Transtec®, Norspan®) Fentanyl (Durogesic®, Abstral®, Effentora®, Instanyl®, PecFent®) Tapentadol (Palexia®) Schmerztherapie bei der Wundversorgung Wundbezogene Schmerztherapie Kopierrechte: Benrath, Klinik für Anästhesie, Mannheim Einzeldosierung Erwachsene: 50-100 mg (20-40 Trp) Tagesdosierung Erwachsene: bis 600 mg Wirkdauer 2-4-8-12 h, Bioverfügbarkeit 70% Nebenwirkung: Übelkeit, Erbrechen, Sedierung, Schwitzen, Kopfschmerzen Anmerkung: geringe spasmogene Wirkung, keine Atemdepression Schmerztherapie bei der Wundversorgung 3 09.10.2014 Niedrig potente Opioide Hydromorphon Tilidin/Naloxon (Valoron N ®) osmotisch aktives System 24 h retardiert (Jurnista® 4, 8, 16, 32, 64 mg) Einzeldosierung Erwachsene: 50-100 mg Tagesdosierung Erwachsene: bis 600 mg Wirkdauer 2-4-8-12 h, Bioverfügbarkeit 90% Hydromorphon 12 h retardiert (Palladon® 4, 8, 16, 24 mg) und kurz wirksam (Palladon® 1,3 und 2,6 mg) Nebenwirkung: keine Anmerkung: Umwandlung zu Nortilidin in der Leber, hohes Suchtpotential! Intravenös: große Ampullen mit hoher Dosierung (2 mg/1 ml 10 mg/1 ml 100 mg/10 ml) Schmerztherapie bei der Wundversorgung Hydromorphon Schmerztherapie bei der Wundversorgung Oxycodon Hydromorphon ist Substanz der Wahl zur Therapie von nozizeptiven Schmerzen: niedrige Plasmaeiweißbindung keine therapeutisch aktiven Metabolite, daher keine Kumulation bei Niereninsuffizienz hohe analgetische Potenz reduziert Toleranzentwicklung Abbau unabhängig von CYP 450 Neuer Goldstandard bei nozizeptivem Schmerz! Schmerztherapie bei der Wundversorgung Oxycodon und Naloxon (Targin®) Schmerztherapie bei der Wundversorgung Wundbezogene Schmerztherapie Kopierrechte: Benrath, Klinik für Anästhesie, Mannheim zur Schmerztherapie bei neuropathischem Schmerz retardiert Oxygesic® 5, 10, 20, 40, 80 mg und kurz wirksam Oxygesic akut® 5, 10, 20 mg Oxygesic dispersa® 5, 10, 20 mg intravenös zur postoperativen Schmerztherapie Oxygesic injekt ® 10 mg/ml in Kombination mit Naloxon als Targin® 5 mg, 10 mg, 20 mg und 40 mg Schmerztherapie bei der Wundversorgung Oxycodon und Naloxon (Targin®) Schmerztherapie bei der Wundversorgung 4 09.10.2014 Spinale Wirkung von Tapentatol Wirkeintritt und Wirkdauer von Opioiden SCHNELL WIRKSAM (Rapid Onset Opioids, ROO) Wirkeintritt nach (5-) 10 min, Wirkung 1-2 h • Fentanyl nasal (Instanyl® PecFent®) • Fentanyl Buccaltabletten (Effentora®) • Fentanyl sublingual (Abstral®) • OTFC (ACTIQ®) • Morphin i.v. Dezendierende Bahnen vom Gehirn Aszendierende Bahnen zu Gehirn NA Tapentadol KURZ WIRKSAM (Short Acting Opioids, SAO) Wirkeintritt nach 20- 30 min, Wirkung 3-4 h • Morphin s.c., Morphin p.o. (Oramorph®, Sevredol®) • Hydromorphon s.c., p.o. (Palladon® 1,3mg/2,6 mg) • Buprenorphin sublingual (Temgesic®) + X MOR MOR α2-R --SP + LANG WIRKSAM (Long Acting Opioids, LAO) Wirkeintritt nach Stunden, Wirkung 8-12 h • Morphin retard p.o. • Hydromorphon p.o. (Palladon® retard, Jurnista®) • Fentanyl transdermal (Durogesic® SMAT) • Oxycodon p.o. (Oxygesic®, Targin®) SchmerzSignal Glut Schmerztherapie bei der Wundversorgung Dauerschmerz und Durchbruchschmerz Schmerztherapie bei der Wundversorgung Plasmaspiegel nach Fentanylapplikation 100 90 80 PecFent, 100mcg* % Cmax 70 Instanyl, 100 mcg† 60 Abstral, 100 mcg** 50 Effentora, 400 mcg‡ 40 Actiq, 200 mcg* 30 20 10 0 0 15 30 45 60 75 90 105 120 Zeit nach Fentanylapplikation (Minuten) Profile aus mehreren Studien zusammengestellt (Cmax Werte auf 100 % normiert) Nauck F et al. Z. Palliativmed 9 (2008) 219 Schmerztherapie bei der Wundversorgung Bedarfsmedikation * Fisher, Int J Clin Pharm Ther 2010; 48: 138-145. †Christrup, Clin Ther 2008; 30: 469–481. ‡Darwish, Clin Pharmacokin 2006; 45 (8); 843-50. ** Lennernas, Br J Clin Pharmacol; 2004; 59 (2); 249-53. § Zeppetella et al. J Pain Symptom Manage 2000; 20(2): 87-92., Portenoy et al. J Opioid Manag 2010; 6(2): 97-108. Schmerztherapie bei der Wundversorgung 28 Prinzipien der wundbezogenen Schmerztherapie Behandlung nach WHO-Stufenschema Nicht-Opioide: Novalgin 500 mg = 20 Trp bis 4 x/d Perfalgan 1 g (100 ml) als KI bis 4x/d Voltaren dispers 50 mg als Tablette in Wasser aufgelöst Opioide: Palladon 1.3 mg Oxygesic akut®, Oxygesic dispersa® 5, 10, 20 mg Fentanyl als Durogesic®, Abstral®, Effentora®, Instanyl®, PecFent® je 100 µg Palexia 50 mg FTA, Palexia Lösung 20 mg/ml Basisbehandlung mit Retardpräparaten regelmäßig oral so lange die Patienten schlucken können; dann Pflaster oder subkutane Gabe erwägen Bedarfsmedikation zusätzlich zur täglichen Basistherapie: Einzeldosis mindestens 1/6 der Basistherapie bis 6x/d vor allem zur Wundversorgung Hydromorphon 2 x 4 mg retard plus Hydromorphon bis 6 x 1.3 mg kurz wirksam (= 7.8 mg) Vor Verbandswechsel: Bedarfsmedikation! Koanalgetika sind unverzichtbar, interventionelle Möglichkeiten erwägen Schmerztherapie bei der Wundversorgung Wundbezogene Schmerztherapie Kopierrechte: Benrath, Klinik für Anästhesie, Mannheim Schmerztherapie bei der Wundversorgung 5 09.10.2014 Lumbale Sympathikusblockade Lumbale Sympathikusblockade Indikationen: pAVK PNP Ulcus cruris CRPS Postzosterneuralgie Stumpf- und Phantomschmerzen Neuropathische Tumorschmerzen Durchführung: je 3 ml Bupivacain 0.5 % oder je 3 ml Alkohol 50 % Schmerztherapie bei der Wundversorgung CT-gezielte lumbale Sympathikusblockade Schmerztherapie bei der Wundversorgung Verfahren: Lumbale Sympathikusblockade Vorstellung einer 73 jährigen Patientin am 2.3.12 durch die Dermatologie zur Optimierung der Schmerztherapie •Aktuelle Problematik: • Pyoderma gangraenosum •Vorerkrankungen: • Art. Hypertonie • Z. n. TIA • Z. n. Knie-TEP (2006) • Z. n. Nephrolithiasis • Z. n. 4x Venenstripping • Z. n. Uterus-Exstirpation Schmerztherapie bei der Wundversorgung Schmerztherapie bei der Wundversorgung Schmerztherapie Universitätsklinikum Mannheim http://www.umm.de/schmerzambulanz 12.000 Patientenkontakte pro Jahr Schmerzambulanz 2000 Konsiliardienst innerhalb des Klinikums Akutschmerzdienst 6000 Spezielle Schmerztherapie 4000 Schwerpunkte Tumorschmerz Neuropathischer Schmerz Schmerzdiagnostik mit QST Interventionelle Schmerztherapie (60 LSB, 35 Zoeliakus) Schmerztherapie bei der Wundversorgung Wundbezogene Schmerztherapie Kopierrechte: Benrath, Klinik für Anästhesie, Mannheim Schmerztherapie bei der Wundversorgung 6
