Zwänge bei Kindern und Jugendlichen

Sigrun Schmidt-Traub
Zwänge
bei Kindern
und Jugendlichen
Ein Ratgeber für
Kinder und Jugendliche,
Eltern und Therapeuten
2., überarbeitete Auflage
Inhalt
Teil I: Für Eltern, Erzieher und ­Therapeuten. . . . . . . . . . . 9
1
1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 Erscheinungsbild und Besonderheiten
von Zwängen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Harmlose Marotten und zwanghafte Gewohnheiten . . . . . 11
Zwangsgedanken und Zwangshandlungen. . . . . . . . . . . . . 17
Internationale Zwangsdiagnosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Besonderheiten und Schwere der Zwangsstörung. . . . . . . 22
Zwänge und andere psychische Störungen . . . . . . . . . . . . 29
Weitere Erkrankungen, die zum Zwangsspektrum
gehören. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Häufigkeit von Zwängen und Erkrankungsbeginn. . . . . . . 39
Risikofaktoren und Entstehung von Zwängen. . . . . . . . . . 40
Die Störungsmodelle von Laula und Michael. . . . . . . . . . 55
2
Therapeutische Vorgehensweise –
Anleitung zur Selbsthilfe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
2.1 Diagnostische Einschätzung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
2.2 Selbstbeobachtung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
2.3 Therapeutische Bausteine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
2.4 Bewältigungsschritte bei unterschiedlichen
Zwangsformen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
2.4.1 Waschen, Duschen, Zähneputzen, Reinigen . . . . . . . . . . . 88
2.4.2 Wiederholen von Handlungen wie Zählen, ­Berühren,
Bewegen, Lesen usw.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
2.4.3 Zwanghafte Kontrollhandlungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
2.4.4 Sammeln und Horten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
2.4.5 Bewältigung von Zwangsgedanken. . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
2.5 Vorbeugen gegen Rückschritte und Rückfälle. . . . . . . . . . 101
2.6 Psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . 103
2.7 Medikamentöse Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
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8Inhalt
2.8 Behandlung von schweren Fällen mit tiefer
Hirnstimulation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
2.9 Die Behandlungsverläufe von Michael und Laula. . . . . . . 106
Teil II: Für betroffene Kinder und Jugendliche. . . . . . . . . 119
1
2
3
4
5
6
6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 7
Blödsinnige Gedanken und alltägliche Maschen. . . . . . . . 121
Zwänge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Art, Schwere und Vorkommen von Zwängen. . . . . . . . . . . 127
Hast du noch mehr psychische ­Auffälligkeiten? . . . . . . . . 128
Entstehung einer Zwangsstörung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Wirkungsvolle Hilfen zur Überwindung von Zwängen . . 136
Aufklärung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Konfrontation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Kein Vermeiden mehr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Veränderung des zwanghaften Denkens . . . . . . . . . . . . . . 141
Reine Zwangsgedanken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Normalität im Alltag. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Zum Abschluss: Vanessas ­Zwangsabbau. . . . . . . . . . . . . . 147
Anhang. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Neuropsychologische und neurochemische Einflüsse auf
Zwänge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Zwangsstörungen und infektiöse Erkrankungen. . . . . . . . . . . . . . 163
Zwangsdiagnosen nach ICD-10 und DSM-IV. . . . . . . . . . . . . . . 164
Exploration von Zwangsgedanken und Zwangshandlungen
bei Kindern und Jugendlichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Zwangstagebuch. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Fortschreitende (progressive) Muskelentspannung nach
Jacobson. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Kontakt- und Internetadressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Weiterführende Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Sachregister. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
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Für Eltern, Erzieher und Therapeuten
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1.7 Häufigkeit von Zwängen und
Erkrankungsbeginn
Leichtere zwanghafte Gewohnheiten wie die Kontrolle von Herd,
Kaffeemaschine oder Türverriegelung kommen bei schätzungsweise
einem Drittel der Bevölkerung vor. Sie sind meist nicht behandlungs­
bedürftig. Laut epidemiologischen Studien, in denen das Vorkommen
von Erkrankungen durch Umfragen in der Allgemeinbevölkerung un­
tersucht wird, haben 1 bis 3 % der Kinder und Jugendlichen Zwänge
in behandlungsbedürftigem Ausmaß, davon 20 % bereits bevor sie 10
Jahre alt sind. Den ersten Gipfel von Zwangsstörungen gibt es im elften
Lebensjahr und den zweiten im frühen Erwachsenenalter.
Experten schließen auf eine große Beharrlichkeit der Zwänge: Bei
40 % der Patienten ist der Krankheitsverlauf chronisch. Viele zwang­
hafte Kinder und Jugendliche versuchen aus Scham, ihre Zwänge zu
verbergen. Es ist sehr bedauerlich, dass sie nicht darüber reden, denn
dadurch bleiben sie unbehandelt.
Im Kindesalter sind Jungen häufiger von Zwängen betroffen als Mäd­
chen. Bei Mäd­chen beginnen sie meist erst in der Pubertät. Ab dem
Jugendalter gibt es keine nennenswerten Geschlechtsunterschiede mehr
im Vorkommen von Zwangsstörungen. Kinder haben seltener Zwangs­
gedanken und zwanghafte Vorstellungen als Erwachsene, dafür aber
häufiger Tics oder ein Tourette-Syndrom.
Jungen mit frühem Störungsbeginn haben häufiger motorische Tics.
Frühe Zwangsstörungen nehmen öfters einen schweren Verlauf. Vom
äußeren Erscheinungsbild her wie auch genetisch und neurobiologisch
(vgl. S. 157) erscheinen früh beginnende zwanghafte Symptome den
Tic-Störungen und dem Tourette-Sydrom eher verwandt als Zwangs­
störungen, die später beginnen. Frühe Zwänge sprechen auch nicht so
gut auf neuere Antidepressiva an (wie SSRI, vgl. S. 161).
Brechen Zwangsstörungen vor dem 14. Lebensjahr aus, ist in der
Regel auch die familiäre Belastung mit Zwängen (und/ oder Ängsten,
Depressionen und Tics) erhöht. Selbst wenn Zwänge erst im Alter von
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Teil 1
14 bis 18 Jahren auftreten, ist das familiäre Vorkommen noch höher als
bei Zwangspatienten, die ihre Zwänge erst im frühen Erwachsenenalter
entwickeln.
Zwangsrituale kommen bisweilen schon im Alter von fünf bis acht
Jahren vor, ganz vereinzelt auch schon früher. Einige Eltern berichten,
dass ihr zwangsgestörtes Kind bereits mit zwei oder drei Jahren durch
zwanghaftes Verhalten auffiel. Ein kleiner Junge musste z. B. im Alter
von zweieinhalb Jahren – direkt nach der Geburt seines Bruders – bis zu
50-mal am Tag zur Toilette, was die Eltern schier meschugge machte.
Obwohl sich magisches und zwanghaftes Erleben, oberflächlich be­
trachtet, ähneln, gehen Zwänge nicht aus der sogenannten magischen
Entwicklungsphase hervor, die jedes Kind gewöhnlich im Alter von
zwei bis vier Jahren durchläuft. Magisches, abergläubisches Vorstellen
und ritualisiertes Verhalten im frühen Kindesalter unterscheiden sich
von Zwängen in wesentlichen Punkten: Abergläubisches Verhalten,
magisches Denken und ausgeprägte Rituale – wie feste Abläufe beim
morgendlichen Zurechtmachen, Essen, Zimmeraufräumen oder Zu­
bettgehen – werden in der Regel nicht von unangenehmen Gefühlen
begleitet. Im Gegenteil, meist machen Kinder diese Rituale sehr gerne.
Zwänge sind im Vergleich immer mehr oder weniger peinigend und be­
drückend. Bei kleinen Kindern treten sie seltener auf, vielmehr kommen
sie vermehrt ab dem achten Lebensjahr auf. Ein nahtloser Übergang
vom „normalen“ magischen Verhalten kleiner Kinder zum „gestörten“
Zwangsverhalten älterer Kinder lässt sich nicht nachweisen.
Ein zweiter Erkrankungsgipfel liegt bei 22 bis 25 Jahren. Hier fallen
keine wesentlichen Geschlechtsunterschiede mehr auf.
1.8 Risikofaktoren und Entstehung von
Zwängen
Die Entstehung und der Verlauf von Zwängen sind recht vielschich­
tig und lassen sich nicht mit ein oder zwei Einflussgrößen erklären.
Vielmehr sind ganz unterschiedliche neurobiologische, genetische,
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Für Eltern, Erzieher und Therapeuten
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lernpsychologische, umwelt- und persönlichkeitsspezifische Faktoren
daran beteiligt. Die neuropsychologische Hirnforschung sowie die
Untersuchung von Medikamentenwirkungen ergeben interessante
Hinweise (vgl. Anhang, S. 157). Das Wechselspiel dieser Faktoren bei
der Entstehung von Zwangsstörungen ist aber noch nicht befriedigend
geklärt.
Neuropsychologische Ergebnisse
Auffälligkeiten von zwanghaften Personen weisen auf eine Netzwerk­
störung im Gehirn hin, die sich auf Fehlleistungen bei der Informa­
tionsverarbeitung auswirkt. Zum einen wird angenommen, Zwänge
hätten etwas mit den Gehirnbotenstoffen Serotonin und Dopamin zu
tun. Durch eine Störung im Serotonin-Haushalt – in umschriebenen
Hirnregionen – würden Zwangssymptome entstehen. Zum anderen
wird vermutet, dass bestimmte Hirnregionen (insbesondere das Stirn­
hirn und das Striatum), überaktiv reagieren. Dadurch kommt es zu
Aufmerksamkeitsstörungen, die weitgehend automatisch ablaufende
Handlungsabfolgen behindern. So erhalten zwanghafte Personen etwa
zu wenig Hinweise, die ihnen aufzeigen, wann ein von ihnen begon­
nener Handlungsablauf abgeschlossen ist.
Infolge einer gestörten Informationsverarbeitung richten Zwangspati­
enten ihre Aufmerksamkeit besonders auf Gefahrenreize in bedrohlich
erscheinenden Situationen. Vermehrt wahrgenommene Angsthinweise
stärken ihren Hang zu Befürchtungen. Bedauerlicherweise fehlen neu­
ropsychologische Studien an zwangsgestörten Kindern und Jugendli­
chen. Die vorliegenden neuropsychologischen Ergebnisse wurden in
Untersuchungen an erwachsenen Zwangspatienten gewonnen und es ist
nicht sicher, ob sie sich auf Kinder und Jugendliche übertragen lassen.
In einigen Untersuchungen zeigte sich zudem, dass viele der zwanghaf­
ten Versuchspersonen Schwierigkeiten beim Problemlösen haben: Sie
geraten in Unruhe, sobald Anweisungen – etwa zu Kurzzeit-Gedächt­
nisaufgaben – nicht ausreichend klar gestellt werden. Entsprechend ist
ihre Informationsverarbeitung unvollständig, sodass sie Handlungsab­
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Teil 1
läufe und Gedankengänge nicht mehr konsequent beenden können und
es schwer haben, zur nächsten Handlung überzugehen.
Hirnfunktionen lassen sich auf unterschiedliche Weise beeinflus­
sen. Zu nachweisbaren Veränderungen im Hirnstoffwechsel führen
(1) Medikamente (vgl. S. 104), (2) Lernprozesse im Rahmen einer
Verhaltenstherapie (vgl. S. 44) oder (3) die Kombination aus beiden
(Kombinationstherapie, vgl. S. 105). Antide­pressiva, die dafür sorgen,
dass Serotonin ausreichend verfügbar ist, bewirken nachweislich eine
Abnahme der Zwangssymptomatik. Nach Absetzen der Medikamente
kommen die Zwänge jedoch meist wieder. Intensive Lernanstrengun­
gen wie die während einer kognitiven Verhaltenstherapie können zu
einer Normalisierung der Aktivität dieser Hirnregionen führen. Meist
erweisen sich diese Lernergebnisse als stabiler über die Zeit. Eine
Kombination von Antidepressiva und kognitiver Verhaltenstherapie,
bei der die Medikamente allmählich ausgeschlichen werden, führt zu
besseren therapeutischen Wirkungen bei Kindern und Jugendlichen,
die unter besonders schweren Zwängen leiden.
Noch ist unklar, ob diese neurobiologischen Auffälligkeiten der
Zwangs­pati­enten weitgehend angeboren sind oder ob es sich um den
überwiegend gelernten Ausdruck von aufdringlichen Gedanken und
zwanghaftem Verhalten handelt.
Genetische Einflüsse
Die Zusammenhänge zwischen genetischen Befunden, Umweltein­
flüssen und ihren Wechselwirkungen sind höchst kompliziert. Ein
genaueres Verständnis der genetischen Vorgänge liegt noch nicht vor.
Es gibt Belege für genetische Einflüsse, aber den bislang vorliegen­
den Forschungsergebnissen nach zu urteilen, halten sich angeborene
Einflüsse auf Zwänge in Grenzen.
Das Vorkommen von Zwängen in der Familie ebenso wie die Ergeb­
nisse der Zwillingsforschung ermöglichen Aussagen über genetische
Einflüsse. Die familiäre Belastung bei Zwangspatienten ist im Vergleich
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Für Eltern, Erzieher und Therapeuten
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zur Allgemeinbe­völkerung erhöht, insbesondere bei Kindern mit frü­
hem Krankheitsbeginn. Am Anfang einer Therapie wird deshalb immer
danach geforscht, welcher Eltern- oder Geschwisterteil, welche Tanten,
Onkel oder Großeltern ebenfalls unter Zwängen gelitten haben oder
noch darunter leiden.
Merke:
Enge Bezugspersonen mit einer Zwangsstörung sollten sich gleichzeitig behandeln lassen, damit sie nicht weiterhin Modell sind für das
zwanghafte Kind.
Hat ein Elternteil eine Zwangsstörung, irgendeine andere Angststö­
rung oder Depressionen, ist das Risiko für das Kind bereits erhöht.
Dennoch fällt es schwer, auseinanderzuhalten, was vererbt und was
durch Nachahmen oder Identifikation mit dem Eltern-Modell erworben
wurde (vgl. nächsten Abschnitt). Wir können davon ausgehen, dass
ein Kind wahrscheinlich eher von dem ängstlichen Elternteil, dem es
von der Persönlichkeit her ähnelt, die Bereitschaft zu einer Angst- und
Zwangsbereitschaft geerbt hat.
Eineiige Zwillinge, die genetisch identisch sind, weisen viele gemein­
same Merkmale auf. Die Rate gemeinsamer Merkmale bei eineiigen
Zwillingen mit Zwängen liegt – der Zwillingsforschung zufolge – zwi­
schen 53 und 87 %, die von zweieiigen Zwillingen zwischen 22 und
47 %. Würden Umwelteinflüsse keine Rolle spielen, müsste sich die
Übereinstimmung zwischen eineiigen Zwillingen mit Zwängen der
100 %-Marke nähern.
Bislang wurden bei Zwangspatienten vor allem genetische Einflüsse auf
die Tätigkeit der Serotonin- und Dopamin-Systeme gefunden. Zwangs­
symptome können aber auch im Verbund mit Autoimmunprozessen
auftreten (vgl. Anhang, S. 163). Hieraus lässt sich schlussfolgern, dass
die genetischen Bedingungen der Zwangsstörung auch auf nicht erbli­
che Art zustande kommen können, indem z. B. Krankheitserreger oder
Umweltschäden die Erbsubstanz verändern.
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