Von klein auf: Ethische und medizinische Dilemmata bei Patienten

10.03.2014
Ethische und medizinische Dilemmata bei
Patienten mit Gewichtsproblemen in der
Entwicklungsperspektive
Prof. Dr. med. Kurt Laederach
Hochkalorische Nahrungsmittel sind stets zu haben
und kosten wenig
Kalorienzahl:
Double Cheese Burger = 690
Super Size Cola
= 280
Biggie Pommes
= 570
TOTAL
= 1’540
62 g Fett!
Reklame aus: Sports Illustrated 2002
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Was sagen die Kinder/Jugendlichen zu
Reklamen für Esswaren?
The study findings confirm much of the research that has gone
before and in this way, contradicts industry assertions that
children are evolving as consumers, and able to ‘see through’ and
resist advertising. Policymakers addressing childhood obesity
should be interested to know that children continue to be
influenced by advertising.
Aussagen:
‘‘. . . straight after the advert; McDonalds or Hungry Jacks; I say,
‘ahh, can I please have McDonalds’.’’
‘‘I don’t actually think that they really care about the ads what they
make, all they really care about is the money they make’’.
‘‘Some big food companies often lie to make you buy it’’.
Mehta et al. Appetite, 2010
T.N.
BMI = Körpermasse [kg] /
Körperhöhe2 [m2]
Standard seit Jahrzehnten
Vorteile:
gut normiert, standardisiert,
messbar
Korreliert mit einigen
Gesundheitsindikatoren
Nachteile:
Validität, z.B. auch sehr
muskulöse Menschen haben
hohen BMI
Alters- und geschlechtsabhängig
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Dilemma der funktionalen Norm
Leider gilt Folgendes:
Median BMI 1960: 21
Median BMI 2000: 26
Median BMI 2040: 30 (Prognose)
Funktionale Normen werden demnächst also alle
krank machen!
Essstörungen bei Jugendlichen
Anorexia nervosa (ca. 0,2 - 1%; ♀:♂ 10 : 1)
Bulimia nervosa (ca. 1 - 2%; ♀:♂ 20 : 1)
Essstörungen nnb (ca. 30%; ♀:♂ ca. 5 : 1)
Adipositas (ca. 15 - 20%; ♀:♂ ca. 1 : 1,1-1,4)
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Richtlinien (D) für Bariatrie im Kindesalter
Blüher et al. Bundesges.Blatt 2011
Welches Essverhalten ist normal?
In addition to what is eaten during the day, perhaps specific
aspects of eating behavior – where, when, how often, and with
whom – may also be of importance in the development of
obesity. Should food be consumed as “three square meals” or is
it better to “graze”?
….. several well-designed studies have shown significant
associations between sugar-sweetened beverages (SSBs) and
excess weight, leading to advice to limit consumption of SSBs,
especially in light of the limited nutritional value these beverages
provide.
Newby, J Law Med Ethics 2007
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Was kann süchtig machen?
Makronutrients (Zucker und Fett)
Chemische Zusatzstoffe (Aromen!)
Beigaben (z.B. “high-fructose
corn syrup”, HFCS)
Laederach K., EEK Bericht 2009
Was ist Nahrungsmittelabhängigkeit?
— Rasche Einnahme von grossen Mengen an Nahrung in einer
kurzen Zeit bis zu (somatisch-bedingtem) Unwohlsein
— Zwanghaftes, teils unkontrolliertes Essen oder binge eating
parallel zu emotionalem Gedrücksein verbunden mit
Schuldgefühlen
— Essen, obgleich kein Hunger spürbar ist, ständiges
Beschäftigtsein mit Essen oder Gedanken und Phantasien
ans Essen. Meist bereits im Jugendalter in Übergewicht und
Adipositas mündend
Rogers, P., & Smitr, H. (1999). Food craving and food “addiction”: a critical review of the
evidence from a biopsychosocial perspective. Pharmacology Biochemistry and Behavior,
66(1), pp. 3–14, 2000.
Daily Strength. (2007). Overview. Siehe url:
http://dailystrength.org/component/option,com_comnews/cid,623/
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Bedeutung
Wir sind permanenten Ess-Stimuli ausgesetzt
> Palatabilität bestimmt unser Essverhalten
> Billiges Essen lohnt sich punkto Kalorienzahl (und ev.
Sättigung?) mehr als teures
>
Obesogene Faktoren
>
Kultur
Genetik
Hohe Energiezufuhr
Erniedrigter Energieverbrauch
Abnormes Essverhalten
>
vgl. Film: Wall - E
>
>
>
>
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Beziehung zwischen Armut und Adipositas
Drewnowski & Specter
Am J Clin Nutr, 2004
Adipositas
Junk food companies use loopholes to
advertise to children
Junk food companies are using loopholes in advertising
rules to ‘swamp’ children with unhealthy food messages
while they play online games, charities warn.
http://www.telegraph.co.uk/health/healthnews/8964031/
Junk-food-companies-use-loopholes-to-advertise-tochildren.html publiziert 19.Dezember 2011
Prof. Dr. med. M. Günter, Abteilung Psychiatrie und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter
© 2012 Universität Tübingen
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Nahrungsmittelindustrie: Kosten pro Kalorie
Drewnowski & Specter
Am J Clin Nutr, 2004
“Junk Food Ban” in England
1. April 2007
Reklamen im TV für Nahrungsmittel mit hohem Anteil an Salz, Zucker
und Fett werden verboten in der Zeit der Kinderprogramme
1. Januar 2008
Junk food Reklamen sind verboten in und um Programme für Kinder
und Jugendliche zwischen 4 bis 15 jährig
1. December 2008
Kinderkanäle dürfen keine Reklamen für Junk Food mehr senden
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… und Frankreich
Verbot von Automaten in Schulen und
Weiterbildungsinstitutionen (Unis, Hochschulen etc.)
ab 1. Januar 2006
… und in der Schweiz??
passiert nichts!
Portionengrössen einst und jetzt
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Risikofaktoren bei kindlicher Adipositas
Varness, et al. Pediatrics 2008
Übergewicht und motorische Defizite
Deutschland; Forsa; April 2011; 100 Befragte; Kinderärzte
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Evidenz des elterlichen Einflusses?
Laboratory studies have confirmed that young children readily
form preferences for flavors associated with energy rich foods.
Even the fruits and vegetables most preferred by children tend to
be those that contain the most energy.
Results from the Feeding Infants and Toddlers Survey also
revealed that 18-33% of infants and toddlers consumed no
servings of vegetables, and 23-33% consumed no fruits.
Parental control of feeding practices, especially restrictive
feeding practices, tends to be associated with overeating and
poorer self-regulation of energy intake in preschool-age children.
Nearly one third of mothers with overweight children do not
perceive their children as being overweight.
Savage et al. J Law Med Ethics 2007
Ziele der elterlichen Fürsorge
The natural tendency of children to prefer sweet or salty, caloric
rich foods over energy-poor but micronutrient-rich alternatives
highlights the need for adult intervention to provide a varied and
healthful diet.
As such, culture, tradition and context reveal what is valued and
what actions are taken to achieve feeding goals. As a part of
culture, by definition, these feeding practices are not readily
subject to change.
Feeding strategies that are responsive to children’s hunger and
satiety cues and which encourage children’s attention to hunger
and fullness are needed to support self-regulation.
Savage et al. J Law Med Ethics 2007
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Welche Ethik ??
Prinzipienethik (Beauchamps & Childress)
> Respekt der Autonomie des Patienten (respect for autonomy)
> Schadensvermeidung (nonmaleficence)
> Fürsorge (beneficence)
> Gerechtigkeit (justice)
Care Ethik
> Beziehungen/Abhängigkeiten der Akteure untereinander?
> Moralische Verantwortung der Situation?
> Besonderheit des Kontextes dieser Situation?
> Wer hat welche Sichtweise?
> Wer ist das schwächste Glied?
> Was ist das Schlimmste und was ist das Beste?
Tugendethik
> Wie habe ich mich eigentlich in dieser oder jener Situation
verhalten?
> Was hat gefehlt? - was hätte ich können moralisch besser
machen?
> Wie steht es um meine eigenen Tugenden im Ausüben
meiner Berufsrolle?
—
—
—
—
—
War ich vertrauenswürdig?
War ich integer? …
War ich gewissenhaft?
Habe ich gut geurteilt, mitgedacht? …
Konnte ich mich genug einfühlen (Empathie)?
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Perspektivenwechsel
>
Welche Werte sind für mein Gegenüber wichtig?
>
Auf welche Erfahrungen gründen sich seine/ihre Aussagen?
>
Können wir ein gemeinsames Verständnis erreichen?
Ethisch-basierte Massnahmen (USA)
1. Ensuring that all foods and beverages served and sold in
schools meet or exceed the most recent Dietary Guidelines
for Americans .
2. Increasing access to affordable foods through new or improved
grocery stores, corner stores, and bodegas that sell more
healthful foods.
3. Increasing the time, intensity, and duration of children’s
physical activity, during the school day and out-of-school
programs.
4. Increasing children’s physical activity by improving the built
environment in communities.
5. Using pricing strategies — both incentives and disincentives —
to promote the purchase of more healthful foods.
6. Reducing youth exposure to marketing of unhealthful foods
through regulation, policy, and effective industry self-regulation.
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Und das Rechtssystem?
Alexander et al., Med J Australia 2009
Fürsorgerische Unterbringung (FU)
- Unterbringung
- Person
- Psychische Störung & geistige Behinderung
- Schwere Verwahrlosung
- Geeignete Einrichtung
- Nötige Behandlung und Betreuung
Zuständig: Die Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde (KESB)
(nArt. 428 ZGB) gemäss kant. Recht max. 6 Wochen &
weiterer Verfahrensbestimmungen (nArt. 429 f. ZGB)
Nötig: (geeignete?) Ärzte/innen für Behandlung und
Zurückbehaltung bei Gefahr von Leib und Leben oder
ernsthafter Gefährdung von Leben/körperlicher Integrität
Dritter (nArt. 427 ZGB)
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Konservative Therapie?
>
>
>
People living with obesity have been 'socially conditioned' to
turn to diets for a cure for their obesity, and to blame
themselves when diets fail.
It is difficult for people living with obesity to engage in
exercise or physical activity.
Social networks have both a positive and negative effect on
efforts to lead more healthy lifestyles
Was kann/muss getan werden?
Chirurgie?
Es ist ein moralischer Imperativ übergewichtigen Kindern und
Jugendlichen zu helfen.
Es gibt wenig Hinweise im Hinblick auf Qualität Sicherheit,
Ergebniskonsistenz und Wirtschaftlichkeit in dieser Gruppe.
Der Mangel an Reife und die Familienbeziehungen spielen eine
gewichtige Rolle: Herausforderungen dabei sind die Autonomie,
informierte Zustimmung und Bewertung des Eigeninteresses von
Kindern und Jugendlichen.
Soziale Aspekte der Adipositas wie Medikalisierung, Vorurteile
und Diskriminierung sind ebenfalls wichtig.
Konzeptionelle Themen wie versteckte Interessen der Eltern,
Fachleute, Wirtschaft und Gesellschaft müssen aufgedeckt
werden.
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Aufgaben der öffentlichen Hand
>
>
>
>
>
>
Steigerung der körperlichen Aktivität
Promotion des Stillens
Erhöhung des Obst- und Gemüsekonsums
Verminderung des Konsums von energiedichten (kKal/g)
Lebensmitteln
Reduzierung des Konsums zuckerhaltiger Getränke
Reduktion des Fernsehkonsums
Prävention?
Hilbert et al. Herz 2007
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Massnahmen - Vorgaben
Although the direction of causality requires confirmation, the
results provide support for the applicability of Self-Determination
Theory, and suggest that developing more autonomous
motivation for eating behavior is likely to facilitate healthier food
habits and lower BMI.
Leong et al. J Acad Nutr Diet 2012
Der lange Weg der Verhaltensänderung
Hilbert et al. Herz 2007
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Can Johnny come out and eat?
Binge eating disorder (DSM-IV)
Regelmässige Essanfälle. Ein Essanfall ist durch folgende zwei
Merkmale gekennzeichnet:
In einem abgrenzbaren Zeitraum wird eine Nahrungsmenge gegessen,
die deutlich grösser ist als diejenige, welche die meisten anderen
Leute im selben Zeitraum und unter den gleichen Umständen essen
würden.
Während des Essanfalls wird der Verlust der Kontrolle über das Essen
empfunden.
Die Essanfälle sind mit drei (oder mehreren) Merkmalen verbunden:
Es wird wesentlich schneller gegessen als normal.
Es wird gegessen, bis man sich unangenehm voll fühlt.
Es werden grosse Mengen gegessen, obwohl man sich nicht körperlich
hungrig fühlt.
Es wird allein gegessen, weil es einem peinlich ist, wie viel man isst.
Man fühlt sich von sich selbst angeekelt, depressiv oder sehr schuldig
nach dem Überessen.
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Es besteht hinsichtlich der Essanfälle merkliche Verzweiflung
Die Essanfälle treten im Durchschnitt mindestens 1 x pro Woche
über 3 Monate auf
Die Essanfälle sind nicht mit der regelmässigen Anwendung von
unangemessenen Kompensationsverhalten verbunden und
treten nicht im Verlauf einer Anorexia nervosa oder Bulimia
nervosa auf.
Im ICD-10 wird Binge Eating noch nicht als eigenständige
Störung aufgeführt.
Körperliche Folgeschäden
Überbelastung des Herzens und des Kreislaufs
Überbelastung des Skeletts, Metabolisches Syndrom,
Schäden an der Leber, Diabetes, Gelenksleiden, Schlaganfall
Herzinfarkt
Zahlen und Fakten
Prävalenzrate zwischen 1-5%
20-30% aller Übergewichtigen, die Behandlung suchen, leiden
an Binge Eating, abhängig vom BMI (je höher der BMI desto
wahrscheinlicher ein Binge Eating)
2 Drittel davon sind Frauen
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