LWL-Klinik Münster - Franz-Hitze-Haus

LWL-Klinik Münster
Demenz bei geistiger
Behinderung - praktische
diagnostische Aspekte
Dr. med. Tilman Fey
Franz Hitze Haus, Münster
Dienstag, den 22. Mai 2012
LWL-Klinik Münster
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Spezialbereiche zur Behandlung von psychischen
Störungen bei Menschen mit geistiger Behinderung
Verteilung in Deutschland
36 Kliniken
Stand 4/2011
Quelle: BDK, Arbeitskreis
Geistige Behinderung
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Prävalenz psychischer Erkrankungen Älterer in Deutschland
Berliner Altersstudie: Altersgruppe der 70- bis über 100-Jährigen
• 13,9% Demenzen
• 9,1% Depressive Störungen
• 1,9% Angststörungen
• 0,7% Schizophrenie oder wahnhafte Störungen
• 0,6% Organisch bedingte wahnhafte Störungen oder Halluzinosen
• 0,6% Organisch bedingte Persönlichkeitsstörungen
Helmchen et al. 1996
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Demenz
Geschätzte Zunahme der Krankenzahl von 2000 bis 2050
In Deutschland
In Münster
Jahr
˃65jährige Krankenzahl
in Mio.
˃65jährige Krankenzahl
in Tsd.
2010
2020
2030
2040
2050
16,8
18,6
22,2
23,8
23,5
58,8
65,1
77,7
83,3
82,2
1.210.000
1.545.000
1.824.000
2.197.000
2.620.000
Nach Schätzungen auf der Basis der 11. koordinierten
Bevölkerungsvorausschätzung Variante 1 W2.
Aus Bickel, H: Die Epidemiologie der Demenz, Zahlen
zur Häufigkeit der Erkrankung. Informationsblätter der
Deutschen Alzheimer Gesellschaft 8/2010
4.200
5.400
6.400
7.700
9.200
Schätzungen auf der Basis der Übertragung der
bundesdeutschen Zahlen auf Münster bei Annahme eine
gleichbleibenden Einwohnerzahl Münsters von 280000
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Was ist Demenz?
•
Nachdem die geistige Entwicklung zunächst unbeeinträchtigt
verlaufen ist (oder durch cerebrale Schädigung bis zum 18.
Lebensjahr auf einem definierten Niveau fortdauernd beeinträchtigt
geblieben ist),
kommt es im (fortgeschrittenen) Erwachsenenalter bzw. im Alter
zu einem zunehmenden Abbau der geistigen Leistungsfähigkeit.
Demenz ist ein Oberbegriff (Demenz-Syndrom). Es gibt
verschiedene Demenz-Formen bzw. Ursachen.
Die häufigste Form/Ursache ist die Alzheimer-Krankheit bzw.
Demenz vom Alzheimer-Typ.
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Symptome von Demenzen
Beeinträchtigungen des Gedächtnisses
Beeinträchtigungen anderer geistiger („kortikaler“)
Funktionen
Sprache
Rechnen
Räumliche Orientierung
Signalerkennung/-verarbeitung, Informationsverarbeitung
Abstrakt-logisches Denken, Urteilsvermögen usw.
Beeinträchtigung der Aktivitäten des täglichen Lebens
(ADL)
Veränderungen von Gefühlsleben und Sozialverhalten
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Gedächtnis
episodisch
(Ereignisse)
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Gedächtnis
episodisch
(Ereignisse)
semantisch
(Wissenssystem)
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Gedächtnis
episodisch
(Ereignisse)
semantisch
(Wissenssystem)
prozedual
(Fertigkeiten)
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Gedächtnis
episodisch
(Ereignisse)
semantisch
(Wissenssystem)
prozedual
(Fertigkeiten)
Priming
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Gedächtnis
episodisch
(Ereignisse)
semantisch
(Wissenssystem)
deklarativ (explizit)
prozedual
(Fertigkeiten)
Priming
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Gedächtnis
episodisch
(Ereignisse)
semantisch
(Wissenssystem)
deklarativ (explizit)
prozedual
(Fertigkeiten)
Priming
nicht deklarativ (implizit)
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Zunahme von Demenzerkrankungen
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Demenz bei Geistiger Behinderung
Demenzielle Symptome finden sich bei
Menschen mit geistiger Behinderung
Bei 11,4,% der über 50jährigen (Moss, 1997)
Bei 22% der über 65jährigen (Lund, 1985)
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Alzheimerdemenz bei Down-Syndrom
Demenzielle Symptome finden sich bei
Menschen mit Down-Syndrom
Bei 42% der 50-60jährigen und
Bei 56% der über 60jährigen (Haveman, 1997)
100% aller über 40jährigen mit DS weisen
morphologische Zeichen der
Alzheimerdemenz auf (Haveman, 1997)
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Alzheimer-Demenz
Definition nach DSM-IV
Gedächtnisstörung
Plus mindestens eines der Symptome: Aphasie, Apraxie,
Agnosie, Störungen der Exekutivfunktionen
Bedeutsame Beeinträchtigung der Alltagsfunktionen (ADL)
Schleichender Beginn, konstantes Vorliegen, progredienter
Verlauf
Ausschluss relevanter anderer zerebraler, extracerebraler,
substanzinduzierter oder psychiatrischer Erkrankungen
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Alois Alzheimer
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• * 1864 in Marktbreit; † 1915 in Breslau
• war ein deutscher Psychiater und
Neuropathologe
• beschrieb als erster eine Demenzerkrankung,
die nach ihm bis heute Alzheimersche
Krankheit genannt wird
• Auguste Deter
• 51-jährig bei ihr von A. Alzheimer die „Kankheit
des Vergessens“ beschrieben
• Später bei mikroskopischen Untersuchung des
Gehirns flächenweise zu Grunde gegangene
Nervenzellen und Eiweißablagerungen (sog.
Plaques) in der gesamten Hirnrinde gefunden
• Am 3. November 1906 stellte Alzheimer auf einer
Fachtagung in Tübingen das später nach ihm
benannte Krankheitsbild als eigenständige
Krankheit vor
Alzheimerdemenz
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“Neurofibrilläre
Tangles”
“Amyloid
Plaques”
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Demenz vom Alzheimertyp
Pathophysiologie
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Alzheimerdemenz
Stadien nach Braak
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Alzheimerdemenz
Amyloidablagerung und klinische Symptome
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Gedächtnis – Störungsformen
•
•
Störung der Einspeicherung (Alzheimerdemenz) führt zu
anterograder Amnesie bzw. Lerndefizit
Störung des Abrufs (Depression) führt zu retrograder Amnesie
bzw. Vergesslichkeit
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Diff.-diagnose Demenz/Depression
bzgl. kognitiver Beeinträchtigung
Demenz
Depression
Beginn
Schleichend
Relativ plötzlich
Kognitive Defizite für
Bezugspersonen
im Vordergrund
nicht im Vodergrund
Beschwerdeschilderung
Bagatellisiernd
Aggravierend, detailliert
Tagesschwankungen
Leistungstief abends
Leistungstief morgens
Nächtliche Zunahme
Ja
Nein
Bemühen um Kompensation
Ja
Nein
Schlafentzugseffekt
Verschlecherung
Verbesserung
Alltagskompetenz
Eingeschränkt
Erhalten
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Kognitive Veränderungen im Alter:
Was ist “normal”?
Verarbeitungsgeschwindigkeit (“Prozessorgeschwindigkeit”) ↓ ,
linear ab 20.Lj.
Sensorische Wahrnehmungsleistung (Sehschärfe, Gehör)
Arbeitsgedächtnisleistung ↓ (z.B. Irrelevante Informationen zu
unterdrücken)
Verhaltensinitierung und Inhibition ↓
Merkfähigkeit ↓
V. a. strategisches Vormerken
Behalten von Kontextinformationen.
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“red flags”: Mögliche Frühwarnzeichen
Es werden immer wieder dieselben Fragen gestellt
Rückzug von gewohnten Aktivitäten, Aufgabe von Hobbies
Bezeichnung von alltäglichen Dingen gelingt schlechter
Dinge werden an ungewöhnliche Orte verlegt (Aschenbecher im
Gefrierfach, Schuhe im Wohnzimmerschrank)
Orientierungsprobleme an fremden Orten oder nachts zuhause
Probleme bei gewohnten Handlungsabläufen, z. B. beim Schuhe
Zubinden
Fehlleistungen, wenn mehrere Anforderungen gleichzeitig
bestehen („Multitasking-Aufgaben“)
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“red flags”
Spezifische Frühwarnzeichen
bei Geistiger Behinderung
?
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Klassifikation der geistigen Behinderung nach ICD-10
Klassifikation nach ICD-10
ICD-10-Nr.
IQ-Werte
Anteil
Leichte Intelligenzminderung
F 70
IQ 50-69
80%
Mittelschwere Intelligenzminderung
F 71
IQ 35-49
12%
Schwere Intelligenzminderung
F 72
IQ 20-34
7%
Schwerste Intelligenzminderung
F 73
IQ < 20
< 1%
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Ursachen geistiger Behinderung
Schwere geistige
Behinderung
Leichte geistige
Behinderung
m : w 1,5-1,8 : 1
m : w 2-5 : 1
Pränatale Ursachen
55%
23%
Chromosomal
29%
4%
6%
1%
12%
10%
8%
8%
Perinatale Ursachen
15%
18%
Postnatale Ursachen
11%
2%
1%
2%
18%
55%
4%
29%
14%
26%
Monogen
Mißbildungen
Exogen
Psychosen
Unbekannte Ursachen
Familiär
Sporadisch
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Häufig auftretendes auffälliges Verhalten
bei geistiger Behinderung









Rückzugstendenzen (z.B. kommunikative Abkapselung, apathisches Verhalten)
Stereotypien, Autostimulation (z.B. rhythmisches Schaukeln, langanhaltendes lautes
Schreien)
Autoaggressionen (z.B. sich Finger in die Augen drücken, sich blutig kratzen)
Fremdaggression (z.B. andere schlagen, kratzen. Gegenstände zerstören)
Hyperaktivität (ständiges Hin- u. Herrennen. Gegenstände vom Tisch reißen,
Unfähigkeit still zu sitzen)
Zwangsartige, wiederholende Handlungsrituale
Kontaktdistanzprobleme (z.B. ständig andere umarmen, küssen, an sich drücken)
Dissoziales Verhalten (z.B. Zündeln, Diebstähle)
Sexuelle Auffälligkeiten (z.B. Exibitionismus, öffentliches Onanieren, sexuelle
Übergriffe auf den Partner)
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Verhaltensphänotypen ausgewählter
genetischer determinierter Syndrome
•
Down-Syndrom
unfolgsam, stur, unaufmerksam,
überaktiv, widersprechend, depressiv
•
Fragiles-X-Syndrom
sozial ängstlich, scheu, blickmeidend,
perseverierend, autistisch, unaufmerksam,
überaktiv, traurig, verstimmt
•
Prader-Willi-Syndrom
Hyperphagie, Zwangssymptome,
Hautzupfen, Wutausbrüche, labil,
perseverierend, stur, hyperaktiv
•
Smith-Magenis-Syndrom
unaufmerksam, hyperaktiv, aggressiv,
aufmerksamkeitssuchend, selbstverletzend,
Stereotypien, Schlafstörungen,
Selbstumarmungen
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Verhaltensauffälligkeiten bei Demenz
Ausgeprägter „Wandertrieb“bei knapp 20% der Demenzkranken.
Klein DA et al.: Wandering Behaviour in Community-Residing Persons with Dementia. Int J Geriat Psychiatry 14
(1999): 272-279
Depression und produktiv-psychotische Syndrome bei 30-40% der
Alzheimer-Kranken. Wragg RE & Jeste DV: Overview of Depression and Psychosis in Alzheimer’s
disease. Am J Psychiatry 146 (1989): 577-587. Ropacki SA, Jeste DV: Epidemiology of and Risk Factors for
Psychosis of Alzheimer’s Disease: A Review of 55 Studies Published From 1990 to 2003. Am J Psychiatry 2005;
162: 2022-2030
Aggressives Verhaltens zwischen 20 und 90% der
Demenzkranken, abhängig von Definition, Beobachtungszeitraum
und Setting.
Patel V & Hope T: Aggressive Behaviour in Elderly People With Dementia: a Review. Int J Geriat Psychiatry 8
(1993): 457-472
Störungen des Tag-Nacht-Rhythmus.
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Zur Diagnostik von Verhaltensauffälligkeiten
•
•
•
•
Baseline exaggeration: Das Hinzutreten einer psychischen Störung
(z.B. Depression) verstärkt vorbestehende Verhaltensauffälligkeiten
Diagnostik overshadowing: Zuschreiben des psychopathologischen
Verhaltens zur geistigen Behinderung
Underreporting: Verminderte Introspektionsfähigkeit,
Sprachverständnis und Ausdrucksvermögen bedingen eine verminderte
Mitteilung bzw. diagnostische Wahrnehmung psychopathologischer
Erlebnisweisen
Overreporting: Verhaltensbesonderheiten werden als Symptom einer
psychischen Störung gewertet
Folge: Eingeschränkte Anwendbarkeit der üblichen diagnostischen
Regeln bei operationalisierter Diagnostik
(z. B. nach ICD-10, DSM-IV)
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“red flags” einer Demenz
Mögliche Frühwarnzeichen
bei Geistiger Behinderung
Sehr unterschiedliche und unspezifische Symptome, z.B.
Rückzug, Apathie
Hilflosigkeit, Anhänglichkeit
Irritierbarkeit, Ängste
Lustlosigkeit, Verweigerung
Gereiztheit, aggressive Reaktionen
...
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Hierarchie psychiatrischer Diagnostik
(bei Menschen mit Intelligenzminderung)
Alltagsverhalten (z.B. Pat. schlägt sich auf die Augen und Ohren,
kaum Blickkontakt, schreit, versteckt sich)
Symptom-Ebene (z.B. optische oder akustische Halluzinationen,
Verfolgungswahn)
Syndrom-Ebene (z.B. paranoid-halluzinatorisches Syndrom)
Nosologie-Ebene (z.B. Schizophrenie, ICD-Diagnose)
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Ursachen von Demenzen
Primär degenerativ:
Alzheimer-Krankheit
Frontotemporale Demenzen
Lewy-Körper/Parkinson-D. ...
Vaskulär:
Mikroangiopathie (SAE)
„Multiinfarktdemenz“
Einzelinfarkte ...
Sekundär, z. T. behandelbar
Chron. Intoxikationen
Stoffwechselst., Vitaminmangel
Chron. Subduralhämatom
Normaldruckhydrozephalus ...
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Demenz-Diagnostik
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Bestandteile der Diagnostik bei Demenz
bei geistiger Behinderung
Eigenanamnese
Fremdanamnese !!!
Patientenbeobachtung / psychopathologischer Befund
Psychometrische Testverfahren
Bildgebung des Gehirns
Laborchemische Untersuchungen (Blut, Liquor)
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Testdiagnostische Instrumente bei geistiger Behinderung
Dementia Questionnaire for Mentally Retarded Persons (DMR)
Evenhuis 1990
Dementia Scale for Down Syndrom (DSDS) Gedye 1995
Tests zur psychiatrischen Differentialdiagnose
Psychiatric Assessment Schedule for adults with Developmental
Disability (PAS-ADD)
Mental Retardation Depression Scale (MRDS)
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Dementia Questionnaire for Mentally Retarded Persons (DMR)©
H.M. Evenhuis 1990, Hooge Burch, Institute for Mentally Retarded People
Fremdbeobachtungskalen
Angaben durch Betreuer(in), Familienangehörige etc.
Insgesamt 40 Items
Zutreffen eines spezifischen Sachverhaltes wird abgefragt
(ja, nein, manchmal)
Items zu 8 Kategorien (3 kognitive, 5 soziale Fähigkkeiten)
Kurzzeitgedächtnis
Langzeitgedächtnis
Örtliche und zeitliche Orientierung
Sprache
Praktische Fähigkeiten
Affekt
Aktivität und Interesse
Verhaltensstörungen
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„Erlanger Modell“: Screening-Fragebogen (geplante Inhalte)
nach Ackermann, A.
Die Entwicklung innerhalb der letzten 6 Monate:
Was hat sich verbessert / verschlechtert / ist gleichgeblieben?
• Kleiden?
• Handarbeit / Koordination
• Einkaufengehen / außer Haus Dinge erledigen
• Sprachliche Fähigkeiten / Kommunikation
• Zeitliche Orientierung
• Fähigkeiten zur Unterstützung bei Hausarbeiten oder Essenzubereitung
• Fähigkeiten zum Decken oder Abräumen des Geschirrs
• Erledigung einfacher Aufgaben
• Eigeninitiative (bei Hobbies etc.)
• Ausdauer / Beharrlichkeit in der Ausübung von Aktivitäten
• Umgang mit persönlichen Gegenständen (Pflege von Eigentum)
• Kooperationsfähigkeit / Annahme und Ausführung von Anweisungen
• Soziale Aktivitäten / Gruppenaktivitäten
• Selbständiges Handeln
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Checkliste zur Erfassung von
Dementiellen Entwicklungen
bei Menschen mit
Intelligenzminderung
(CEDIM)
Schanze C. 2012 (modifiziert nach
Whitwham et al. 2010)
Die Checkliste kann bezogen werden
über die Geschäftsstelle der BAG unter
Erika.Weidmann(ät)gz-kernen.de
Aus Dorn Th, Martin P. (Hrsg.):
Demenz bei Menschen mit geistiger
oder mehrfacher Behinderung. 8.
Jahrgang, Supp 1, 2. Auflage 2012,
Edition Bentheim, ISSN 1614-6751
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Computertomographie
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Computertomographie: Temporale Kippung
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Kernspintomographie
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Hippokampus(-atrophie)
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Positronen-Emissions-Tomographie (PET)
Quelle: Nuklearmedizin der Uni Frankfurt,
Dr. Gorriz.
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Lumbalpunktion
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Wertigkeit spezieller Demenzparameter im Liquor
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Demenz Therapie
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Demenzerkrankungen - Zielsymptome
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Demenz vom Alzheimer Typ
Medikamentöse Behandlung der Kognition
Nachgewiesene Wirksamkeit:
Cholinesterasehemmer
Memantin
(Ginko biloba)
Keine nachgewiesene Wirksamkeit:
Lecithin
Nootropika/Kalziumantagonisten
NSAR (= Nicht-steroidale Antiphlogistika, d.h. in
den meisten Fällen frei verkäufliche Schmerzmittel)
Einsatz von Antidementiva nach Demenzstadium
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Nach S3-Leitlinie Demenzen (11/2009)
Demenzerkrankungen - Zielsymptome
Schematische Darstellung der Behandlung von Demenzen mit Empfehlungsgraden (A,B,C) nach der S3-Leitlinie „Demenzen“ der Fachgesellschaften
DGPPN und DGN, November 2009. Aus: „Meet the expert“ der Firma Lundbeck – „Diagnose Alzheimer-Demenz: Ändert sich etwas für den Patienten?
Das Recht auf frühe Diagnose und Therapie“ am 23.09.2010 in Mannheim (Hering Schuppener Healthcare)
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Anwendung von Cholinesterasehemmer bei
Alzheimerdemenz und Down-Syndrom?
Keine spezifischen Zulassungsstudien
Studien mit größerer Fallzahl und
Evidensnachweis liegen nur für eine
der 3 Cholinesterasehemmer vor
In Fachliteratur (Übersichtsarbeiten,
Fallbeschreibungen) Einsatz allgemein
positiv bewertet
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Prof. Dr. Hans Förstl
Direktor der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und
Psychotherapie der TU München:
„Meiner Schätzung nach werden wir erst so
um 2030 über Verfahren verfügen, die
frühzeitig, beim noch symptomfreien
Menschen, angewandt werden können, um
die Manifestation einer Demenz
hinauszuschieben.“
2.2.2012
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Nichtmedikamentöse Behandlung bei Demenz
Realitätsorientierungstraining (ROT)
„Gedächtnistraining“, kognitive Stimulation
Erinnerungstherapie, Selbsterhaltungstherapie
Milieugestaltung
Musiktherapie, Tanz
(integrative) Validation
Psychoedukation Bezugspersonen
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Alzheimerdemenz
Risikofaktoren
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Vorbeugung - medizinisch
• Blutdruck einstellen
• Zuckerkrankheit einstellen
• Gewichtsreduktion
• Cholesterinwerte einstellen (Sport, Fettsenkende Med.)
• Körperliche Aktivität, Sport
• Nikotin ˃
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Demenz bei geistiger
Behinderung - praktische
diagnostische Aspekte
Dr. med. Tilman Fey
Franz Hitze Haus, Münster
Dienstag, den 22. Mai 2012
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!