AUTOIMMUN LEBERKRANKHEITEN
Werbung
Akute und chronische Virus Induzierte Hepatitis Klara Werling Die Ursachen der Hepatitis Infektiöse Ursachen • Die „klassischen“ Virushepatitiden: HAV, HBV (HDV) HCV, HEV • Hepatitis bei nicht-klassischen Hepatitisviren: Herpesvirus-Familie: EBV, CMV, Herpes simplex, Varizella-Zoster Mumps, Rubellavirus, Adenoviren • Bakterielle Erreger und Pilze: Salmonellen, Shigellen, Tuberculosis, Candida, Kryptosporidien • Parasitäre Erreger: Malaria, Amöben Toxoplasma, Echinokokken,Schistosoma Ursachen der Hepatitis Toxische Hepatitis • Alkohol-toxische Hepatitis • Medikamenten- und drogeninduzierte Hepatitis: z. B. Diclofenac, Chlorpromazin, Isoniazid, Paracetamol, Methotrexat • bei Vergiftungen (Lösungsmittel, Pilzgifte: Aflatoxine) Physikalische Ursachen • Strahlen-Hepatitis (nach Strahlentherapie • Posttraumatische Hepatitis ( Kontusion) Immunpathologische Ursachen • Granulomatöse Entzündungen (Sarkoidose) • Autoimmunhepatitis Ursachen der Hepatitis Extrahepatische Ursachen • Entzündungen der Gallenwege ( Cholangitis) • Kardiale Hepatitis (Stauungshepatitis) • Nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH, Fettleberhepatitis) Angeborene Ursachen • Hämochromatose (Eisenspeicherkrankheit) • α1- Antitrypsin-Mangel • Morbus Wilson (Kupferspeicherkrankheit) Akute Leberentzündung: Symptome und Beschwerden • Schmerzen unter dem rechten Rippenbogen • Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen • Fieber • Starke Müdigkeit • Ikterus, dunkle Verfärbung des Urins, Hellfärbung des Stuhls HEPATITIS A VIRUS - RNA-Virus - Übertragungsweg - oral, fäkal - Inkubationszeit: 14-15 Tagen - Bevorzugte Jahreszeit : Herbst, Winter - Bevorzugtes Alter: Kinder, Jugendliche HEPATITIS E VIRUS - RNA-Virus - Übertragungsweg: fäkal, oral - Inkubationszeit: 20-70 Tage - Bevorzugtes Alter: Kinder, Jugendliche - akut Beginn, keine chronische Verlauf - Fulminante Verlauf: häufig nur bei schwangeren Frauen /20%/ Pathogenese direkt zytotoxische Effekt Immunzytolysis Serologische Diagnose: HEV-Antikörper, HE-Ag, HEV RNS Prognose: gut Anteil von Hepatitis HBsAg-Positiven Menschen HEPATITIS B VIRUS - Hepadnaviren - DNS Virus - Übertragungsweg: parenteral, perinatal, sexuell - HbsAg-Träger ist häufig in Afrika und in Asien /5-15%/ - Inkubationszeit: 30-180 Tage Pathogenese : • keine Zytotoxische Effekt • CD8+ T-Zellen – immunologische Reaktion • HBV DNS kann in das Wirtsgenom integriert werden Serologische Diagnose der akuten HBV Hepatitis Akute HBV Hepatitis:HBsAg,HBeAg,anti-HBcIgM, HBV-DNS Ausheilung: anti-HBc, anti-HBe, anti-HBs pos. IgM-anti-HBc: bis zu 12 Monate nach einer akuten Virus-B-Hepatitis Nachweisbar Wie verläuft eine akute Hepatitis B? • Fulminante Hepatitis - selten (in ca. 1% ) • Komplette Ausheilung mit Immunität • Chronische Infektion mit Hepatitis B Viren - In etwa 5-10% der Fälle von HBV des Erwachsenen HBV Progressio Behandlung der chronischen Hepatitis B Virusunterdrückung durch HBV Polymerasehemmer: Lamivudine, Adefovir, Entecavir, Tenofovir Immunstimulation durch Interferon Hepatitis D vírus HEPATITIS D VIRUS - HDV: „defekt” RNS- Virus - Man kann also eine Hepatitis D Infektion nur zusätzlich zu einer Hepatitis B Infektion bekommen. - Inkubationszeit: 30-180 Tage - Übertragungsweg: parenteral, sexuell - Bestimmung: IgM-anti-delta, delta-Antigen Inzidenz von HCV Infektion HEPATITIS C VIRUS - RNS-Viren - Übertragungsweg: parenteral, sexuell, perinatal - Inkubationszeit: 15-160 Tage - RNS Genom: 10.000 Nukleotid HCV 6 Genotyp Genom → 3000 Aminosaure : Struktur.-Protein, Non-Struktur. Protein akute, chronische Verlauf, fulminant Verlauf Serologische Diagnose: Akute, chronische Infektion: Anti-HCV und RNA pos. Ausheilung: anti-HCV pos, HCV RNA neg. falsch Antikörper positivität: γ-Globulin ↑ HCV Pathogenese: direkt zytotoxische Effekt immunologische Reaktion /CD8+ T-Zellen/ Viren infizieren die Hepatozyten, Lymphozyten, Monozyten, Speicheldrüsse Wie verläuft eine akute Hepatitis C? - Akute Form: asymptomatisch - Komplette Ausheilung mit Immunität: 15-20 % aller Hepatitis C Fälle - Chronische Infektion mit Hepatitis C Viren: In etwa 50-80% der Fälle von HCV kann chronische Verlauf entiwickeln. Verlauf der HCV Infektion Behandlung der chronischen Hepatitis C - PEG-IFN ( 1 Spritze pro Woche) und Ribavirin - Die Ansprechrate ist von Virusgenotyp anhängig: Genotyp 1 oder 4: 40-50% Genotyp 2 oder 3: 60-90% Neue Medikamente – Polymerase-, Protease-, NS5-, NS3/4-Inhibitors Viruselimination ist 90-100%. AUTOIMMUN LEBERKRANKHEITEN AUTOIMMUN LEBERKRANKHEITEN • Chronische Autoimmun Hepatitis • Primäre biliäre Zirrhose • Primäre sklerosierende Cholangitis Chronische Autoimmune Hepatitis 1.Typ Klassische Autoimmune Hepatitis /lupoid Hepatitis/ • • • • am häufigsten Frauen-------→im mittleren Lebensalter Symptome: Müdigkeit, Gelenkbeschwerden, Leitungsminderung Bei 75%----→ andere autoimmune Krankheiten, Symptome: Hyperthyreosis, autoimmun Thyreoiditis, Rheumatische Arthritis, Pleuritis, Uveitis, Colitis ulzerosa, Klassische Autoimmune Hepatitis /lupoid Hepatitis/ 1.Typ • • • • • • Hepatosplenomegalie Hypergammaglobulinämia → immunologische Aktivität Leucopenie, TCT-penie GOT↑ > GPT↑ Se bi ↑, AP leicht erhöht Hypalbuminämie, PTR ↓ → schleckte Prognose Autoantikörpern: ANA + SMA + / Antikörper gegen glattMuskulatur p-ANCA+ Anti-DNA → 70% positive SLA- positive → Autoantikörper gegen lösliches zytoplasmatisches Antigen der Leberzelle • genetische prädisponierende Faktoren : HLA-B8 und DR3, DR4 Autoimmun Hepatitis 2.Typ • schnellere Progression → Leberversagen /Fulminant Hepatitis/ Leberzirrhose • bei Kindern / 2-14 Jahre alt/ • andere autoimmun Krankheiten : IDDM, Thyreoiditis • Serum Immunglobuline ↓, IgA ↓ • LKM positive / Liver-Kidney – Microsomal Antibody/→ Antikörper gegen CP450 2/a - anti-HCV neg. 2/b anti-HCV pos. , HCV PCR pos. → etiologische Faktor THERAPY • die immunsuppressive Therapie führt häufig zur Remission /Normalisierung der Transaminasen/ • Prednisolon 0.5mg/Körpergew. Kg 1-2 Monate → 0.25mg/kg • Azathioprin /Imuran/ 1mg/kg Therapie dauert 2 Jahre lang • Andere Möglichkeit: Cyclosporine Cyclophosphamide • bei Leberzirrhose → Transplantation Primäre biliäre Zirrhose • • • • • Frauen /Männern = 10:1 Manifestation zwischen 40-60 Jahren die Pathogenese: nicht-eitrige destruierende Cholangitis Symptome Juckreiz, Ikterus / mit variablem Abstand zum Auftreten/, xanthomatöse Ablagerung im Breich der Ellenbogen, der Handlinien, Ober- und Unterliden, Melanineinlagerung → intensive Dunkelfärbung der Haut Primäre biliäre Zirrhose PBC kann mit anderen Autoimmunerkrankungen assoziiert sein: Sicca – Syndrom Raynaud-Phänomen Thyreoiditis Rheumatoide Arthritis Polymyositis Vitiligo Lupus erythematodes disseminatus Sklerodermie Lichen planus Pankreashyposekretion Primäre biliäre Zirrhose • In Spätstadien Leberzirrhose Spider – Nävi Palmarerythem Gynekomastie Trommelschlägelfinger Splenomegalie Diagnostik • AP ↑ • Transaminasen: nur gering erhöhten • In späteren Stadien: γ-Globulin ↑, IgM ↑- bei 75% • Bilirubin → geringfügig erhöht • Antimitokondriale Antikörper / AMA/ - insbesondere vom Subtyp M2 Therapie neuerdings----- Ursodeoxycholsäure nicht toxische hydrophile Gallensäure Absinken der AP, se Bi Gallensäuresekretion ↑ Immunologische Effekt Einfluβ auf die Überlebensdauer ist bisher nicht gesichert Dose: 3x250mg Therapie • symptomatische Therapie fettlösliche Vitaminen / A, D, E, K/ bei starkem Juckreiz Colestyramin → Bindung der Gallensäure Dose: 3x 4-20g/die • Immunsuppressive Medikamente haben keinen gesonderten Einfluβ auf die Verlauf der PBC. • Lebertransplantation Primär Sklerosierende Cholangitis Ätiologie ist unbekannt. Entzündung und Fibrose in den Gallenwegen → Cholestase Männern/Frauen = 2:1 Am häufigsten tritt sie im Verlauf einer Colitis ulzerose eines Morbus Crohn einer retroperitonealen Fibrose von Immunopathien Symptome • rezidivierender , später persistierender • Juckreiz • Fieber • Müdigkeit • Gewichtsverlust • Schmerz • portale Hypertension: Varixblutung, • Enzephalopathie Obstruktionsikterus Befunde • Hepatosplenomegalie • Ikterus • Hyperpigmentation • Laborbefunde AP↑, GGT↑ Transaminasen: nur gering erhöhten Bilirubinämie ↑ Hypergammaglobulinämie IgM↑ Diagnostik • ERCP Strikturen wegen der Wandsklerosierung Dilatation in extra- und intrahepatischen • Biopsie Gallenwegeproliferation Lymphozyteninfiltration Progredierte Fibrose der Gallengänge Gallenwegen Primär sklerosierende Cholangitis mit Zirrhose und periduktulärer Fibrose (Masson- Trichrom-Färbung, 4 ×). Prognose • Lebenslauf : 9-17 Jahre • Komplikationen 30% Gallenblase- und Gallengängestein Bakterielle Cholangitis Karzinom der Gallenwege Therapy • Immunsuppressiva Kortikosteroide Azathioprin Methotrexat • Ursodeoxycholsäure • Transplantation Leberzirrhose Leberzirrhose • Eine chronische Erkrankung, bei der abgestorbenes Lebergewebe durch Bindegewebe ersetzt wird→ Fibrose • Ausbildung struktureller abnormaler, noduläre Degenerate Ätiologie • INFEKTIONEN: Hepatitis B, D, C Víren, Schistosomiasis • TOXINE, MEDIKAMENTE: Alkohol, Fremdstoffe und Arzneimittel / Methotrexat, INH/ • AUTOIMMUNITÄT: autoimmune chronische Hepatitis, PBC • GALLENWEGSERKRANKUNGEN: Atresie, Stenose, Choledocholithiasis, PSC • STOFFWECHSELERKRANKUNGEN: Morbus Wilson, Hämochromatose, α1Antitrypsin-Mangel, Glykogenose, Galaktosämie, Tyrosinose, Mukoviszidose • KARDIOVASCULÄRE ERKRANKUNGEN: Budd-Chiari-Syndrom, venookklusive Erkrankung, Perikarditis constrictiva, chrnonische Rechtsherzinsuffizienz • „KRYPTOGENE ZIRRHOSE” Symptome • Gewichtsverlust, Müdigkeit, Minderung der Leistungsfälligkeit, Abgeschlagenheit • Dekompensierte Zirrhose:Ikterus, Aszites, intestinale Blutungen, Enzephalopathie • Hautveränderungen der LeberzirrhoseIkterus, Xanthelasmen, Teleangiektasien, Gefäβspinnen /Spider-Nävi/ • glatte rote Zunge /Lackzunge/ Gynäkomastie, Fehlen männliche Schambehaarung, Striae, Kollateralvenen, Palmarerythem, Weiβnägel, Uhrglasnägel Ikterus Ascites und caput medusae Körperform Klassifizierung von Child-Turcotte I. II. III. • Bilirubin /mg/dl/ <2.0 2-3 >3 • Albumin /g/dl/ >3.5 3-3.5 <3.0 • Aszites nein leicht schwer therapierbar • Enzephalopathie nein gering schwer • Ernährungzustand gut mäβig schlecht • Quick-Wert/%/ >70 40-70 <40 • Punkte 1 2 3 Child-Turcotte-Gruppe A B C Punktsummen nach Pugh 5-7 8-10 >11 Diagnostic • typische, klinische Symptomatik • Laborbefunde: eine makrozytäre Anämie ------- bei Alkoholiker mikrozytäre Anämie --------Blutverlusten bei Splenomegalie-------Panzytopenie / Anämie, Thrombo-oder Leukopenie/ Hyperbilirubinämie Transaminasen sind nur geringfügig erhöht normale-------bei der inaktiven Diagnostic Zirrhose γ-GT, AP-------- intrahepatische Cholestase polyklonale Gammopathie /γ-Globuline ist erhöht/ IgA ↑---bei alkoholische Zirrhose IgM ↑---PBZ Hypalbuminämie Vitamin-K Mange------der Prothrombinzeit ↑ Hyponaträmie und ein Anstieg der harnpflichtigen Substanzen ↓ Im Sinne eines funktionellen Nierenversagen ↓ Hepatorenales Syndrom Diagnostic • Bei 8-25% der dekompensierten Leberzirrhose wird eine spontane bakterielle • Peritonitis gefunden. / im Aszites: : Granulozyten >250/mm3 und/oder pH-Werte unter 7.31/ • Serologische. Immunologische Untersuchungen ----- Ätiologie Diagnostic Ultraschall • inhomogenen Echomusters mit abgerundeten Leberrand, knotigen Veränderungen • Portale Hypertension: Erweiterungen der Pfortader und Milzvene, Aszites Endoskopie:Ösophagusvarizen portale hypertensive Gastropathie Leberbiopsie Ultraschall Komplikationen • Blutungen aus Ösophagusvarizen oder Hämorrhoiden • Aszitesbildung ist die Folge der Portal Hypertension • eine Verminderung der Albimunsynthese • Enzephalopathie als Folge einer unzureichenden Entgiftungsfunktion der Leber Therapie • Eine spezifische Therapie ist nicht verfügbar. • Toxische Einflüsse meiden! Alkohol, hepatotoxische Medikamente • Bei guter Leberfunktion ist eine kalorisch ausreichende Kost mit einer Relation von Kohlenhydraten /40%/ zu Fetten /40%/ zu Proteinen /20%/ ausreichend. • Leberschutzpräpareten: die Wirkung ist nicht nachgewiesen • Die Wirksamkeit von Substanzen, die die Fibrogenese hemmen sollen, ist nicht nachgewissen. Therapie • Bei virusinduzierte Leberzirrhose mit Child „A” /kompensierte Sradium/ kann eine Interferon-Therapie beginnen. • Dekompensierte Leberzirrhose: diuretische Therapie • Enzephalopathie: 40-60g /die Protein Diät Laktulose-- Dram pH↓-- NH3→NH4+ → auslehren im Stuhl L-Ornitin-L-Aspartat → Ureagenese ↑, Glutamatsynthese ↑
