Mundschleimhautkrankheiten Übersicht Anatomie der

Hauptvorlesung MKG-Chirurgie:
Mundschleimhautkrankheiten
Jan Liese
Klinik und Poliklinik für
Mund-, Kiefer- und plastische Gesichtschirurgie
der Universität Leipzig
Übersicht
• Anatomie, Effloreszenzenlehre,
histopathologische Grundbegriffe
• Prämaligne Mundschleimhautkrankheiten
• Infektionen der oralen Mukosa
• Orale Ulzerationen und vesikulobullöse
Mundschleimhautkrankheiten
• Sonstige Affektionen der oralen Mukosa
Anatomie der Mundschleimhaut
• Ontogenetischer Ursprung: ekto- und
mesodermal (entspricht Haut)
• Aufbau:
-Plattenepithel
-Basallamina
-Lamina propria
-Submukosa
1
Aufbau des Plattenepithel
• Schichtung von basal:
-Stratum basale/germinativum
-Stratum spinosum = Stachelzellschicht
-Stratum granulosum = Körnerschicht
-selten: Str. lucidum = transparente „Klebe-,
Honigschicht“
-Stratum corneum
• Einteilung nach Verhornungsgrad in
-orthokeratinisiert (dicke Hornschicht, ∅
Zellkerne im Str. corneum), v.a. Gaumen
-parakeratinisiert (dünne Hornschicht, Zellkerne
im Str. corneum), Wangenschleimhaut
Morphologisch und funktionelle
Aufteilung der Mundschleimhaut
Zusammenfassung Anatomie
• Orale Epithelien sind sehr heterogen.
Ö erschwert Histologie u. Zytologie, Verteilung
d. Effloreszenzen
• Gingivo-dentale Verbindung ist locus minoris
resistentiae.
• Speichel erfüllt wichtige Schutzfunktion für
Zähne und Mundschleimhaut.
• Ort hoher Keimdichte: 1012 Keime/ml im Sulkus
• Gute Durchblutung (Rotfärbung) u. hohe
Regenerationsfähigkeit.
2
Effloreszenzenlehre
• Effloreszenzen (= Hautblüten) sind
-sichtbare Veränderungen der Haut- und
Schleimhäute
-pathomorphologisches Substrat der jeweiligen
Dermatosen
• Einteilung:
-Primär- und Sekundäreffloreszenzen
-in Relation zum
Hautniveau:
Primäreffloreszenzen
• Makula = Fleck (braun, rot,
weiß, blau)
Spez.: Hämatom, Pigment
• Papula = Papel =
Gewebevermehrung intrao. subepithelial je nach
Größe
• Vesikula = Bläschen
(subcorneal, intraepidermal,
subepidermal)
Spez.: Pustula
Sekundäreffloreszenzen
• Erosio = Erosion, oberflächlich, glatt Ö Heilung
ohne Narbenbildung
• Exkoriatio mit punktförmigen Blutungen
• Ulcus = über Epithel hinausragender
Gewebedefekt
• Rhagade = tiefe, lineare Ulzeration, v.a. an unter
Spannung stehenden Hautpartien
• Cicatrix = Narbe
• Atrophie = altersbedingt, postinflammator.,
hormonell
• Squama = Ansammlung von Hornlamellen
• Crusta = eingetrocknete Sekrete
3
Wertung der Effloreszenzen
• Morphologische Vielfalt wie auf der Haut
existiert in SH nicht:
-Blasen Ö sehr kurzlebig
-Erytheme Ö einheitlich rot
-Urticae Ö ∅ scharf begrenzt Ö Quincke
Ödem
-∅ Schuppen u. Krusten Ö Beläge
• Homogenität der Effloreszenzen erschwert
Diagnostik!
Ö Histologie große Bedeutung
Dermatohistopathologie –
Grundbegriffe 1
• Akantholyse = Verlust d. Zusammenhaltes d. Stachelzellen (Desmosomen)
Ö Spalt- u. Blasenbildung, Bsp.: Pemphigus vulgaris
• Akanthose = Verbreiterung d. Stachelzellschicht Ö Epidermisverdickung,
Reteleisten breiter und länger, Bsp.: chron. Ekzem, friktionale
Hyperkeratose
• Dyskeratose = fehlerhafte Verhornung einzelner Zellen, Bsp. Dyskeratosis
follicularis
• hydroptische Degeneration d. Basalzellschicht Ö Vakuolenbildung,
Pigmentinkontinenz, Bsp.: Lichen ruber pemphigoides, Lichen sclerosus et
atrophicans
• Hypergranulose = Verdickung d. Str. granulosum + Keratohyalingranula ×,
Bsp.: Lichen ruber planus
• Hyperkeratose = Verbreiterung d. Str. corneum infolge
-Zellteilung × = Proliferationshyperkeratose, Bsp.: Psoriasis vulgaris
-Abschilferung Ø = Retentionshyperkeratose, Bsp.: Ichtyosis vulgaris (i.o. Ö
überflüssiges Keratin + Speichel Ö weißer Belag, in gesunder Mundhöhle
nur Papillae filiformes)
Dermatohistopathologie –
Grundbegriffe 2
• Parakeratose = kernhaltige Zellen im Str. corneum, Str. granulosum fehlt!
U.: fehlerhafte o. überschießende Verhornung, Bsp.: Psoriasis vulgaris
• Hyperparakeratose = verbreiterte parakeratinisierte Epithelschicht,
schwammartige Auflockerung d. Epidermis, Bsp. akutes Kontaktekzem
• Zellinfiltrate v.a. mononukleäre Zellen Ù granulozytäre Zellen
-oberes Korium Ö perivaskulär, interstitiell, bandförmig
-tiefes Korium Ö diffus, umschrieben
• Epithelatrophie = Ausdünnung des Epithels i.d.R. mit Verlust der
Reteleisten
• zelluläre Atypien = zytologische Veränderungen, die in der epithelialen
Dysplasie typisch sind
• epitheliale Dysplasie = Vorhandensein von Zellatypien im Epithel
4
Prämaligne Läsionen - Problematik
• 4100 neue Malignome der
Mundhöhle pro Jahr in
Deutschland
• Kopf-Hals Tumoren
machen 7% aller
Malignome aus
• 5-Jahres Überlebensrate
stagniert bei 50%
Ö steigende Inzidenz und
Mortalität weltweit, v.a. bei
Frauen und jüngeren
Menschen
Strategien zur Reduktion der
Mortalität des Mundkrebs
• Primäre Prävention:
-Bekanntmachen von Mundkrebs als bedeutendes
Gesundheitsproblem
-Aufklärung über Risikofaktoren wie Tabak,
Alkohol und schlechte Mundhygiene
• Sekundäre Prävention:
Früherkennung prämaligner Läsionen
Ö wesentliche Einflussmö
Einflussmöglichkeit des Zahnarztes
• Tertiä
Tertiäre Prä
Prävention:
-Verbesserung der Behandlungsprotokolle
-Nachsorge und rekonstruktive Behandlung
Stellenwert der sek. Prävention
• Die Prognose oraler Malignome hängt wesentlich vom
Stadium der Erkrankung bzw. Größe ab.
• Bei über 90% der Plattenepithelkarzinome der
Mundhöhle finden sich prämaligne Läsionen.
(Kujan O et al., 2006)
Ö Durch effektive Früherkennung kann die Mortalität
wesentlich reduziert werden.
Einschränkungen:
-Behandlungsmotivation (Compliance) der Patienten ist
oft schlecht!
-Kontrolle von Risikofaktoren oft nicht möglich
5
Was sind orale prämaligne Läsionen?
Nach WHO-Einteilung von 1978:
• Präkanzeröse Läsion:
ein erkennbar verändertes Gewebe, in dem
Krebs wahrscheinlicher entsteht als in normal
erscheinendem vergleichbaren Gewebe.
• Präkanzeröse Bedingung:
eine generalisierte Erkrankung, die mit einem
signifikant höheren Krebsrisiko
vergesellschaftet ist.
Präkanzeröse Bedingungen
Ätiologie
infektiös
physikalisch
{
nutritiv
•
•
•
•
{ ••
autoimmunolog.
erblich
{ ••
Lues, v.a. luetische Glossitis
Orale submuköse Fibrose
aktinische Cheilitis
sideropenische Dysphagie
(Plummer-Vinson)
Lichen planus
Lupus erythematodes chron. discoides
Xeroderma pigmentosum
Epidermolysis bullosa
Prämaligne Läsionen
• Leukoplakie
• Erythroplakie
Leukoplakiebegriff problematisch, da
1. Negativ definiert Ö
Ausschlußdiagnose
2. Sammelbegriff für vielfältige
Erkrankungen
6
Diskrepanzen - Lokalisation
Lokalisation Leukoplakie
Lokalisation Malignome
(nach Häufigkeit)
(nach Häufigkeit)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Wangenschleimhaut
Unterkiefervestibulum
Oberkiefergingiva
Unterkiefergingiva
Zunge
Mundboden
Unterlippe
Mundboden
Zunge
Unterlippe
Unterkiefergingiva
Wangenschleimhaut
Unterkiefervestibulum
Oberkiefergingiva
Oral and Maxillofacial Pathology, Marx & Stern 2003
Klassifikation der “weißen” Läsion
• Farbe der Schleimhaut hängt ab von
-Vaskularisierung
-Pigmentierung (Melanin)
-Epitheldicke
-Keratinisierung
• Störung der Keratinisierung ist in meisten Fällen
Ursache für Weißfärbung der Mukosa:
-zu starke oder abnorme Keratinproduktion
-fehlende Entfernbarkeit durch Wischen
-Klassifikation nach Aetiologie
Aetiologische Klassifikation der
“weißen Läsion”
Nein
anatom. Normvarianten
•heterotope Talgdrüsen (= Fordyce-Anomalien)
•Leuködem
Nein
Erbliche Läsionen
•„weißer Schwammnävus“, Naevus spongiosus albus
•Seltene Genodermatosen
Nein
Physikalische Läsionen
•Mechanisch (Friktionskeratose, Morsicatio buccarum)
•Chemisch (aspirin burn)
•Thermisch (Zigaretten)
Nein
Infektiöse Läsionen
•Candidiasis
•Syphilitische Leukoplakie
•Haarleukoplakie (= orales Condyloma planum), HIV
Idiopathische Läsionen
Leukoplakie
Nein
Dermatologische
Krankheiten (Bsp.)
•Lichen planus
•Lupus erythematodes
Nein
Neoplasien
•Carcinoma in situ
•Plattenepithelkarzinom
Ausschluß
7
Klinische Untersuchung
und Dokumentation
• Genaue Beschreibung der
Effloreszenzen,
Ö Verlaufsbeurteilung
• Größe, Foto, Skizze
• Oft treten verschiedene
Krankheiten gleichzeitig auf!
• Überbewertung einzelner
Kriterien vermeiden,
Bsp. Wegwischbarkeit
Zwar ist das Endoskop nicht hochmodern,
das Wilhelm Busch leiht diesem Herrn,
doch das er ´reinschaut, das ist richtig das Instrument ist nicht so wichtig.
Anatomische Varianten
• heterotope Talgdrüsen
-Syn. Fordyce-Anomalie
-Vork.: 2.-3. LD zu 75-90%
-Klin.: stecknadelkopfgroße, gelbe Knötchen, meist
symmetr.
-Lok.: Wangen u. Lippenschleimhaut
• Leuködem
-Ätio.: Variante d. Mund-SH mit unvollständiger
Exfoliation von parakeratot. Epithelzellen
-Vork.: Prävalenz: Indien 0,02%, Neuguinea: 16,9%,
häufiger bei Rauchern, 90% d. schwarzen Bevölkerung
-Klin.: weißer Schleier auf glatter Mukosa, v.a. bukkal,
bilateral diffus
Erbliche Läsionen
• Naevus spongiosus albus
-Syn.: weißer Schleimhautnävus, weißer Mund
-Ätio.: kongenitale Störung der Keratinbildung
-Vork.: aut.-dom. vererbt, variable Expressivität
-Klin.: wächst mit, weißlich-graue, papuläre, unscharf
begrenzte, inhomogene Läsionen, meist symmetrisch
-Lok.: v.a. Wange, auch Ösophagus, Nasen-SH
-Histo: Akanthose, Hyperkeratose, intrazelluläres Ödem
-keine Therapie notwendig
• Seltene Genodermatosen:
-Dyskeratosis congenita
-Hyperkeratosis palmare et plantare (Tylosis)
-hereditäre gutartige intraepitheliale Dyskeratose
-Follikuläre Keratose (Mb. Darier)
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Physikalische Läsionen
Wichtige Abrenzung zur Leukoplakie:
• reaktive Läsionen:
-reversibel
-in Zusammenhang mit einem Reiz
-nicht als Leukoplakie zu bezeichnen
Ö Diagnose: reaktive Keratose
• Bis Diagnose evident ist, z.B. durch
Reizkarenz Ö V.a. Leukoplakie
Mechanische Läsion
• Reaktion d. Mukosa auf mechan. Trauma
-akutes Trauma Ö Ulzeration
-chronisches Trauma Ö Epithelverdickung u.
Hyperkeratose
• Friktionale Hyperkeratose:
-Syn. Morsicatio buccarum
-Ätio.: scharfe Kanten, Wangenbeissen, schlecht
sitzende Prothese
-Klin.: raue, papuläre Läsion analog zum Reiz
-Histo: Akanthose, Hyperkeratose, keine
Dysplasie
Chemische Läsionen
• orale submuköse Fibrose
-Vor.: Indien, v.a. ♀
-Ätio.: Betelnussgenuß, Kollagensynthese 170% ×
-Klin.: Fibrosierung von Schleimhaut und v.a. Submucosa Ö
Mundöffnung Ø, SH derb und weißlich
-Th.: Exzision u. mikrovaskulärer Gewebetransfer o.
Fernlappenplastik
-Prog.: Risiko d. malignen Tranformation
• Aspirin burn:
-Ätio.: Verätzung d. oralen Mukosa durch AcetylsalizylsäureTabl. (ph = 3,5 Ö Proteindenaturierung)
-Klin.: anfangs brennendes Gefühl, Ausbleichen d.
Schleimhäute, weißliche gefältelte Bereiche Ö Epitheliolyse
u. Ulkusbildung
-Th.: andere Applikationsform Ö Abheilung in 8-10 Tagen
9
Sonderfall allergische Reaktion
• Lichenoide Reaktion:
-Ätio.: Kontakt-allergische Reaktion, Medikamente (v.a.
Gold, Antimalariamittel, Methyldopa, Sulfonylharnstoffe)
Ö in Umgebung alter Amalgamfüllungen
-Klin.: ähnlich Lichen planus = weißliche, teils ret. Läsion
-Th.: Amalgamfüllungen erneuern
-DD: Lichen planus (histolog. schwierig), Leukoplakie
Thermische Läsionen
• Lokalisierte thermische Hyperkeratose:
-Ätio.: thermisch-chemischer Reiz
-Lok.: Zigarette Ö Lippe, kommissural (Wangen-SH),
Pfeiffe Ö Zunge, Gaumen
• Rauchergaumen:
-Syn.: Leukokeratosis nicotinica palati, Nikotinstomatitis,
„smokers’ palate“
-Vor.: v.a. in Indien u. Kulturen mit „reverse smoking“
-Klin.: Rötung d. SH, später grau-weißliche Farbe,
Fältelungen u. gerötete Knötchen (=Ausführungsgänge
d. Speicheldrüsen)
-Th.: Tabakkarenz
-Prog.: keine Präkanzerose, aber ingesamt höheres
Krebsrisiko
Leukoplakie - Epidemiologie
• Vorkommen:
-höheres Lebensalter (5. Dekade)
-v.a. Männer, zunehmend mehr Frauen
-Prävalenz: 0,2-11,7%, am höchsten in
Indien
• Lokalisation:
-Wangenschleimhaut, v.a. retroangulärer
Bereich
-Unterkiefervestibulum, Oberkiefergingiva,
Unterkiefergingiva
-Zunge, Mundboden, Unterlippe
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Leukoplakie - Risikofaktoren
Ätiologie unbekannt, vermutlich multifaktoriell
• Tabak:
-geraucht Ö Zungen-/Mundbodenleukoplakie
-gekaut Ö Backentaschenleukoplakie
• Alkohol: meist in Kombination mit Nikotinabusus,
Kanzerogenität erwiesen, Leukoplakieinduktion ?
Ö Kombi Nikotin u. Alkohol Ö häufiger u. früher
• schlechte Mundhygiene
• chron. Infektionen wie Candidiasis, Lues
• virale Infektionen
• Hypovitaminosen A, B, C und E, Fehlernährung
• (Sonnenexposition u. Austrockung d. Lippen)
?
Wandel der
Leukoplakiedefinitionen 1
• WHO 1978:
= weißer (nicht wegwischbarer) Fleck oder
Schwellung, die klinisch oder histopathologisch
keiner anderen Erkrankung zugeordnet werden
kann.
• Int. seminar on oral leukoplakia, Malmö 1984:
= weißlicher Fleck oder Schwellung, die klinisch
oder histopathologisch keiner anderen
Erkrankung zugeordnet werden kann und nicht
in Zusammenhang steht mit physikalischen oder
chemischen Reizen außer dem Gebrauch von
Tabak.
Wandel der
Leukoplakiedefinitionen 2
• Int. collaboration group on oral white lesions,
Uppsala 1994:
= vornehmlich weiße Läsion der Mundschleimhaut, die
nicht einer anderen genau bestimmbaren Läsion
zugeordnet werden kann, einige orale L. werden sich in
Krebs transformieren.
• Leukoplakie – Vorschlag für eine einheitliche
Terminologie, van der Waal 2001:
zusätzlich Unterteilung in zwei Gruppen:
-Leukodysplasie = dysplastische Läsion
-Leukokeratose = nicht-dysplastische Läsion
Beschreibung unter Einbeziehung der Größe und
Lokalisation der Läsion.
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Terminologie der Leukoplakie
van der Waal, Axell 2001
Leukoplakie = vornehmlich weiße Läsion der
Mundschleimhaut, die nicht einer anderen genau
bestimmbaren Läsion zugeordnet werden kann:
einige orale L. werden sich in ein Karzinom
transformieren.
Unterteilung in zwei Gruppen:
• Leukodysplasie = dysplastische Läsion = P1
• Leukokeratose = nicht-dysplastische Läsion = P0
Formulierung der Diagnose
Nach diagnostischer Sicherheit:
• Verdacht auf Leukoplakie = alle Läsionen gemäß der Definition
(provisional)
• definitive Leukoplakie = nach Ausschluß von ursächlichen Faktoren
und Histopathologie
Nach klinischen Kriterien:
-Farbe: weiß, gelb-weißlich, grau
-Subtypen (n. WHO):
• homogene Leukoplakie:
-weich, flach, bimssteinartig, faltig
• inhomogene Leukoplakie:
-rauh, gefleckt, verrukös, getüpfelt
-rote Anteile Ö Erythroleukoplakie
Bsp.: inhomogene Leukoplakie der Wangenschleimhaut rechts L1P1
Prognose:
• Klinisches Erscheinungsbild erlaubt keine
sichere prognostische Einschätzung:
ca. 4% (Literatur 0,3-18%) d. Leukoplakien
transformieren maligne innerhalb von 10 Jahren
• Klinische Kriterien für schlechte Prognose:
-inhomogene L.
-Lok.: vorderer Mundboden, ventrale Zunge
-langes Bestehen
-keine Risikofaktoren
-Anamnese: Zweitmalignom, weibliches
Geschlecht
12
Folgerungen:
• Die Diagnose Leukoplakie sollte idealerweise
nur echte prämaligne Läsionen und Läsionen
unklarer Ätiologie u. Dignität bezeichnen.
Ö Diagnostisches Dilemma: klinische Subtypen,
Größe d. Läsion, Lokalisation u. Anamnese
(Risikofaktoren) erlauben keine klare Prognose!
• Dysplasiebegriff (= morphologischer Parameter)
erscheint derzeit als geeigneter prognostischer
Faktor.
Dysplasie
• Definition:
Vorhandensein von präneoplastischen
Zellatypien mit gestörtem Epithelaufbau!
= epitheliale Atypie
• Vork.: Risiko d.
-homogenen Leukoplakie: ca. 10%
-inhomogenen Leukoplakie: ca. 50%
-Erythroleukoplakie: ca. 90-100%
• Einteilung in 3 Schweregrade:
nach ca. 11 Kriterien bzgl. Proliferation,
Maturation und Differenzierung d. Epithelzellen
Von der Dysplasie zur Oralen
Intraepithelialen Neoplasie (OIN)
In Anlehnung an erfolgreiche cervicale (CIN) und
laryngeale Dysplasiebegriffe:
Risiko zur Karzinomentstehung aus Leukodysplasien 30%,
im Falle HOIN = 100% (Küffner, Lambardi 2001)
Milde Dysplasie
(Grad 1)
Moderate Dysplasie
(Grad 2)
Ö OIN 1
Schwere Dysplasie
(Grad 3)
Ö OIN 3
Ö OIN 2
Low grade OIN
(LOIN)
High grade OIN
(HOIN)
CIS (Carcinoma
in situ)
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Perspektive: Klassifikation
prämaligner Läsionen nach OIN
Status
Kategorie
normal
gutartig,
benigne
bösartig,
maligne
Diagnose
OIN (Dysplasie)
gesunde Mukosa
Nicht-Risikoläsionen
alle oralen Läsionen außer
malignen o. Risikoläsionen
Risikoläsionen
•Keratosis nicotinica
•Alkohol u. Nikotin Stomatitis
•atrophischer/erosiver Lichen
•aktinische Cheilitis
•weitere
nicht vorhanden
Vorläufer d.
PEC
•Low grade OIN (LOIN)
OIN 1 (milde Dysplasie)
•High grade OIN (HOIN)
OIN 2 (moderate Dysplasie)
OIN 3 (schwere Dysplasie)
CIS (Carcinoma in situ)
invasives
Karzinom
•mirco-invasives PEC
evtl. in Kombination mit OIN
•invasives PEC
evtl. in Kombination mit OIN
Premalignant lesions of the oral mucosa, Küffner and Lombardi, 2001
Welche diagnostischen Methoden
sind etabliert?
1. Anamnese, Risikofaktoren,
Inspektion u. Palpation
2. Bürstenabstrich und Zytologie
3. Biopsie und Histopathologie
Bürstenabstrich und Zytologie
• Prinzip: Gewinnung von
Zellen aller
Epithelschichten
• wenig invasiv
• Beurteilung durch
erfahrenen Zytologen
• Erkennung von
Karzinomen d.
Mundschleimhaut mit
97% Sensitivität u.
90% Spezifität
14
Bewertung Zytologiebefund 1
Morphologische Beurteilung d. Zellen:
Zytologischer Befund
sicher negativ
Ohne sicheren Nachweis
Bösartige Zellen nicht sicher auszuschließen
Mit dringendem Verdacht auf
das Vorliegen von bösartigen Zellen
sicher positiv
Bewertung Zytologiebefund 2
DNA-Zytometrie:
• Identifizierung eines
aneuploiden
Chromosomensatzes
Ö hohe Korrelation mit
maligner Transformation
• Sehr spezifischer
prospektiver Marker d.
malignen
Transformation
Bewertung Zytologiebefund 3
15
Schlussfolgerungen
• Die Bürstenbiopsie ist eine geeignete Methode
zum Screening von primären
Mundhöhlenkarzinomen.
• Die Methode ist nur bedingt geeignet für
-stark keratinisierte Bereiche
-Rezidivtumoren und
nicht geeignet für Lippenkarzinome.
• Analyse des DNA-Gehaltes steigert die
Treffsicherheit zur Identifizierung maligner
Zellen erheblich!
• Jede „positive“ Bürstenzytologie erfordert eine
Biopsie zur Diagnosesicherung!
Prinzipien der Biopsie
•Vorbehandlung: Eradikation mykot./bakt. Infektion
•Abhängig von Größe, Form u. Lokalisation d.
Läsion u. Art d. Erkrankung:
Inzisionsbiopsie
• Syn. Probeentnahme
• bei neoplastischen
Läsionen o. V.a.
systemischen
Erkrankungen
• Malignomverdacht ? erst
Staginguntersuchungen!
Exzisionsbiopsie
• nur bei Läsionen, die sehr
wahrscheinlich (nach
zytologischer
Untersuchung) durch
Enukleation bzw.
vollständige Entfernung
geheilt werden können!
Biopsie einer Erythroleukoplakie 1
Ziel: Identifikation
d. Dysplasie /
Karzinoms
Wahl d. Biopsiestelle ist
kritisch, Kriterien:
• klinisch:
erythroplakische u.
atrophe Areale,
Indurationen
• intravitale Färbung
16
Biopsie einer Erythroleukoplakie 2
intravitale Färbung zur Wahl d. Biopsiestelle
Toluidinblau färbt DNA, Mukopolysaccaride
Ö Identifizierung proliferativer Areale
Bewertung Histologiebefund 1
• Derzeit Goldstandard zur Beurteilung
prämaligner Läsionen, da
-HOIN hohe Korrelation mit maligner
Transformation
-einzige Methode zur Beurteilung d. Invasivität
-unabhängig von Keratinisierung u.
Narbenbildung Ö Lippe u. Rezidive
-etablierte Methode
ÖAngabe o. Ausschluss einer
Oralen Intraepithelialen Neoplasie (OIN) mit
zwei Graden: LOIN o. HOIN ist zu fordern!
Bewertung Histologiebefund 2
Einschränkungen:
• schlechte interindividuelle Reproduzierbarkeit (Parker et al. 2002)
Ö Graduierung nur in zwei Stufen
• Reproduzierbarkeit in hohem Maße abhängig vom Biopsieort,
Biopsietechnik, Inflammation (Fischer, Epstein, et al. (2004))
Ö Zufall bei Inflammation, hoch bei Wangen- u. Zungen-SH, Stanze
• mangelhafte prognostische Validität d. histologischen
Dysplasiediagnostik d. Plattenepithels (Sudbø et al. 2001)
Ö nicht alle Dysplasien durchlaufen eine maligne Transformation
Ö keine sichere Prognoseeinschätzung !
Gefahren v.a. bei prämalignen Läsionen
• Überbehandlung
• falsche Sicherheit
ÖVerschleppung d. Krebsdiagnose
17
Schlussfolgerungen
• Zur initialen Einordnung sowie
Verlaufsbeurteilung intraoraler Läsionen (auch
gutartiger) ist die Zytologie gut geeignet.
• Histopathologie (Biopsie) ist immer zu fordern!
• Zytologie und Histopathologie können falsch
negativ sein, im Zweifel Therapieentscheidung
nach klinischer Diagnose + Anamnese (Risiko)!
• Keine Methode ermöglicht derzeit eine
zuverlässige Prognose.
Welche neuartigen diagnostischen
Methoden und Verfahren etablieren sich?
• Automatisierte zytologische Analysen
Bsp.: Multimodale Zellanalyse, OralCDx
• Molekulare Marker maligner
Transformation
• Intravitale Mikroskopie
Molekulare Marker
Hypothese: Cancerogenese = Prozess in mehreren
Schritten (multiple-hit-model)
primäre genetische Defekte
Ö zelluläre Änderungen (Phenotyp)
Ö klinische Auswirkungen
Spezifische zelluläre Änderungen sind theoretisch früh
erkennbar, derzeit
• Chromosomale Marker
LOH = Loss of heterozygosity
• Transkriptionsfaktoren:
Cyclin D, p53, p16
• Oberflächenmarker
• Mechanische Zelleigenschaften
Bsp.: optical strecher
18
Behandlungsablauf Leukoplakie
+ Brushbiopsy
Modifiziert nach van der Waal, Axell 2001
Zusammenfassung Therapie
• (in)homogene Leukokeratose C3, LX, P0:
-Beobachtung, ggfs. Exzision, ggfs. Vit-ASäure
-Nachsorge alle 6-12 Monate
• (in)homogene Leukodysplasie C3, LX, P1:
-Totalexzision anstreben, ggfs.
Teilexzision
-Nachsorge alle 3-12 Monate
Zusammenfassung Leukoplakie
• Diagnose Leukoplakie sollte auf histologisch
gesicherte prämaligne Läsionen und Läsionen
unklarer Dignität eingeschränkt werden
sowie Angaben zur Lokalisaton und Größe der
Läsion enthalten.
• Bürstenzytologie dient der initialen
Dignitätsbeurteilung und der Nachsorge.
• Jede prämaligne Läsion erfordert Biopsie und
histopathologische Untersuchung mit
Beurteilung bzw. Ausschluß einer Oralen
Intraepithelialen Neoplasie (OIN).
19
Spezielle prämaligne Läsionen:
proliferative verruköse Leukoplakie
•
•
•
•
Syn.: PVL
Vor.: ältere ♀
Ätio.: unbekannt
Klin.: langsames, persistierentes u. irreversibles
Wachstum exophytischer , warziger Areale,
Beginn oft als simple Hyperkeratose Ö
multifokale Ausbreitung
• Prog.: hohe Tendenz zur malignen
Transformation
• Th.: wie Leukodysplasie
Spezielle prämaligne Läsionen:
Erythroplakie
• Def.: deutlicher roter Fleck, der weder klinisch
noch histopathologisch einer anderen
Erkrankung zugeordnet werden kann.
• Lok.: Wangenschleimhaut u. weicher Gaumen,
selten Zunge
• Prog.: in 91% d. Fälle CIN o. PEC
• Th.: Exzisionsbiopsie bzw. Tumorentfernung
• DD: -vesikulobullöse MSH-Krankheiten
-erythematöse Candidiasis
-atrophischer Lichen planus
Oraler lichen planus (OLP)
Vorkommen:
• 0,5-2,5% d. Bevölkerung mit Hautbeteiligung
• OLP 0,1-4% je nach Population, davon 5-45%
mit Hautveränderungen
• 4.-6. Dekade, erosive Formen im höheren Alter
• v.a. Frauen (60%)
Ätiologie unklar, in jedem Fall multifaktoriell
-Hypersensitivitätsreaktion Typ IV?
-viral
20
OLP – Klinisches Bild
• Klin. Typen oral oft kombiniert
-retikulär: häufigster T., sog. Wickham Striae mit
Streifung u. netzförmigen Anteilen, v.a. Planum
buccale, Gingiva, Zunge, Lippe u. Gaumen
-papulär, plaqueförmig: wie homogene
Leukoplakie
-atrophisch
-erosiv, bullös, ulzerierend
• Typische Hautläsion: plane, polygonale, livid-rote
Papel mit matt-glänzender OF u. WickhamStreifung
• Lok.: gesamte Mundhöhle, fast nie im
Mundboden
OLP - Beschwerden
• phasenhafter, zyklischer Verlauf
-retikulärer, plaqueförmiger u. papulärer Typ:
keine bis geringes Missempfinden, Rauhigkeiten
-erosiver, ulzerierender, bullöser, atrophischer
Typ: starke Schmerzen u. Brennen, v.a. bei
Nahrungsaufnahme u. Mundhygiene
• Einflussfaktoren auf Erkrankungaktivität:
-unspezifische mechanische Reize (KöbnerPhänomen)
-psychische Verfassung
-Superinfektion mit Candida
OLP - Diagnostik
Zur Diagnosesicherung ist immer eine Biopsie zu
fordern Ö DD: Leukoplakie!
• Histologische Merkmale:
-Hypergranulose
-subepitheliales T-Lymphozytenband mit
Degeneration basaler Epithelschichten
-Sägezahnprofil d. Reteleisten
• Untersuchungsmethoden:
-ggf. direkte Immunfluoreszenz Ö natives
Gewebe u. spezialisiertes Labor
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OLP - Therapie
Prinzipien:
• rein symptomatisch, d.h. beschwerdeorientiert
• Tumorvorsorge
Maßnahmen:
• Eliminierung mechan. Irritationen (scharfe Zahnkanten,
defekte Füllungen u. Prothesen)
• ggfs. antimykotische Behandlung
• Kortikosteroide in topischer Form, 1-2*/d morgens:
-Triamcinolon (Volon A Haftsalbe)
-Clobetasolhaltige Salbe (Dermoxin) mit Kompresse
• ggf. systemische Therapie mit Cortison, Bsp.:
Prednisolon
OLP - Prognose
• Prog.:
präkanzeröse Bedingung Ö Nachkontrollen alle
3-6 Monate
Ö maligne Transformation in 0,5-2(-4)% d. Fälle
in 5-7 Jahren, v.a. erosive Form
• oft langjähriger Verlauf
• DD:
-Leukoplakie (oft schwierig)
-Schleimhautpemphigoid
-Lupus erythematodes discoidales
-Lingua geographica
Chronisch discoider
Lupus erythematodes - CDLE
• Vor.: ♀ = ♂
• Ätio.: Autoimmunerkrankung ohne
Nachweis von Autoantikörpern
• charakterist. Läsionen d. Haut:
-numuläre Herde meist an
lichtexponierter Haut
-3-zonalem Aufbau aus
-zentraler Atrophie,
-umgrenzende follikuläre
Hyperkeratose,
-angrenzendes Erythem
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CDLE – Klinisches Bild
• Hautläsionen:
-Lok.: lichtexponierte Areale, Haargrenze
-Schmetterlingserythem häufig
-Ausheilung meist unter Hyper- u.
Depigmentierung, Vernarbung
• Schleimhautläsionen in 25-50%:
-Lok.: Wangenschleimhaut, Lippe, Gaumen,
Gingiva
-schmerzlose Ulzerationen
-netzartige Erytheme u. Erosionen
CDLE – Therapie u. Prognose
• Th.:
-topische Kortikoide, wie OLP
-Chloroquin systemisch
-Prednisolon
• Prog.:
-entstellende Narben u. Haarlosigkeit
-schmerzhafte Läsionen
-sehr selten Übergang in systemischen
Lupus erytematodes (SLE)
Systemischer Lupus erythematodes (SLE)
– Klinisches Bild, Therapie u. Prognose
• Vor.: junge Frauen (♀ 9x häufiger als ♂)
• Ätio.: Auto-Antikörper (ANA), zirkulierende
Immunkomplexe Ö Beteiligung aller Organe!
• Haut-∆: Schmetterlingserythem, Effloreszenzen
im Nacken, Oberarme, Finger
• Organbefall: Arthritis, Karditis, Nephritis, seltener
ein- o. doppelseitige Parotitis
• 40-50% intraorale Beteiligung, oft schwere
Parodontitis
• Th.: kombinierte immunsuppressive Therapie
• Prog.: 5-Jahre-Überlebensrate: 90%
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