Die komplizierte Fraktur
Werbung
© Die komplizierte Fraktur Thomas Gösling Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Die komplizierte Fraktur • • • • • • Geschlossene Frakturen Offene Frakturen Klassifikation Behandlungsprinzipien Kompartmentsyndrom Extremitätenerhalt Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Definition Frakturen, deren initiale Behandlung oder deren Behandlungsverlauf durch Verletzungen der Weichteile kompliziert sind. Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Weichteilverletzung Weichteilmanagement von zentraler Bedeutung Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Weichteilverletzung Weichteilschaden Infektion Pseudarthose Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Die komplizierte Fraktur – C. Krettek Dt.-Franz. Krieg 1870/71 Weichteilverletzungen Letalität Offene Fx Oberschenkel 66% Offene Fx Unterschenkel 50% Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Klassifikation des Weichteilschadens • “Messinstrument” • Entscheidungshilfe • Behandlungsvergleich Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Tscherne-Klassifikation geschlossener Weichteilschaden • Augenmerk nicht nur auf das Röntgenbild • Extremität als funktionelle Einheit Knochen + Weichteile • 4 Grade: C0 - C3 Tscherne Tscherne (1982) Die Klassifizierung des Weichteilschadens bei offenen und geschlossenen Frakturen. Unfallheilkde 85:111 (1984) Fractures with soft tissue injuries. Springer Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Beispiel: Tscherne Grad G0 geringer Weichteilschaden indirekte Kräfte Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek low energy Fraktur pathologische Fraktur © Tscherne Grad G1 Fragment Druck von innen einfache Frakturtypen Indirektes Trauma Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek Beispiel: Spiralfraktur © Tscherne Grad G2 tiefe kontaminierte Schürfung lokale Haut oder Muskelkontusion drohendes Kompartmentsyndrom direktes Trauma Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek Beispiel: Segmentfraktur © Tscherne Grad G3 Zerstörung des Muskels subkutanes Decollement ausgedehnte Hautkontusionen gequetschte Haut akutes Kompartment Syndrom Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Tscherne Grad G3 Gefäss oder Nervenverletzung alle Fraktur Typen Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Tscherne-Klassifikation geschlossener Weichteilschaden • Bandbreite von harmlos bis desaströs • Haut geschlossen (Muskel ? Periost ? Sehnen ?) • Keine quantitativen Parameter • Nur indirekte Zeichen – Anamnese, einwirkende Kraft, Zeit – Inspektion, Palpation, Druckmessung – Neurovaskulärer Status • Subjektiv / Erfahrung Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Gustilo-Klassifikation offener Weichteilschaden (1976) O1 'inside-out', sauber, keine Kontusion (bruise) O2 wenig Kontusion (bruise) < 1 cm Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek > 1 cm © Gustilo-Klassifikation offener Weichteilschaden (1976) •Landwirtschaft •Schussverletzungen • > 8h … drittgradig Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Gustilo-Klassifikation offener Weichteilschaden (1976) O3 Hochrasanztrauma, ausgedehnter Fraktur Heilung Weichteilschaden incl. Haut & Muskel, 27 - 74 w Schußverletzungen, „Farm“-Verletzungen, Court Brown 1990, 1991 Verzögerung > 8h, neurovaskuläre Verletzungen, traumatische Amputationen Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Gustilo-Klassifikation offener Weichteilschaden (1984) O3A Periost anliegend ohne weitreichende Lazeration, wenig Kontamination O3B Weichteildefekt mit freiliegendem Knochen, periostales Stripping +++, Kontamination +++ O3C arterielle Verletzung Rekonstruktion Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Gustilo-Klassifikation offener Weichteilschaden (1984) Interobserver Agreement offene Tibiafx Results of a survey of 245 Orthopaedic surgeons R. Brumback & A. Jones 12 Videodemonstrationen offener Frakturen Mässige Übereinstimmung in der Klassifikation [Gustilo] 60% (42-94%) +++ fallabhängig +++ erfahrungsabhängig JBJS 76-A 1994 Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Behandlung offener Frakturen Präklinische Versorgung • • • • • • Dokumentation Reposition Steriler Verband Immobilisation Kein Abbinden Rascher Transport in ein geeignetes Zentrum Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Behandlung offener Frakturen Schockraum Versorgung „No touch technique“ • n+1 für nosokomiale Infektion • Multiresistente Krankenhauskeime Valenziano Arch Orthop Trauma Surg 2002 117 Patienten mit offenen Frakturen langer Röhrenknochen 7 Wundinfektionen 5/7 Kein initialer Keimnachweis Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Behandlung offener Frakturen Antibiose Cochrane Database Goselin 2004 913 Patienten in 7 RPS Antibiose vor/ während durchgeführter Behandlung Präoperative Antibiose protektiv gegen Infektionen O1 / O2 / O3A – Frakturen mit Infekt Staphylococcus aureus Anaerobier oder fac. gram-negative Bakterien 43% 14% O3B / O3C – Frakturen mit Infekt Staphylococcus aureus Anaerobier oder fac. gram-negative Bakterien 7% 67% Dellinger Arch Surg 1988 Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Behandlung offener Frakturen Antibiose Cochrane Database Goselin 2004 913 Patienten in 7 RPS Antibiose vor/ während durchgeführter Behandlung Präoperative Antibiose protektiv gegen Infektionen Patzakis MJ JOT 2000 RPS O1/ O2: Monotherapie O3: Antibiotikakombination MHH O1/ O2: Cephalosporin (2. Generation) O3: Cephalosporin (3. Generation) + Clindamycin or Gentamycin Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Behandlung offener Frakturen Vorbereitung • • • • Abnahme Verband Fotodokumentation Abstrich Precleaning der Wunde/ der Extremität mit Bürste/ Seife und steriler Ringerlösung x Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Behandlung offener Frakturen Vorbereitung • Precleaning mit antiseptischer Lösung • Zudecken mit sterilen Tupfern/ Tüchern Transport in den OP-Saal Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Behandlung offener Frakturen Primäre Amputation - Rekonstruktion Rekonstruktion Amputation Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Behandlung offener Frakturen Debridement • Totes Gewebe trägt nichts zur Heilung bei • Totes Gewebe ist Nährboden für Bakterien • Nur vitales Gewebe kann Bakterien bekämpfen • Eleminierung/ Reduzierung von Bakterien • Initiale Debridement entscheidend • Nicht radikal aber gründlich • Keine Salamitaktik, aber Reevaluierung Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Behandlung offener Frakturen Debridement Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Behandlung offener Frakturen Debridement Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Behandlung offener Frakturen Jet-Lavage Hochdruck - Mehr Gewebeschaden - Intramedulläre Ausweitung - Störung der Kallusbildung Boyd Clin Orthop 2004 Bhandari JOT 1998 Dirschl JOT 1998 Niedrigdruck - Weniger Gewebsschaden - Gleich effektiv zur Bakterienreduktion (<3h) Bhandari JOT 1999 - Reduktion der Kontamination (in vitro) Muskel – log 0.801 Knochen – log 1.738 Effektiver als alle anderen Spülungen Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek Bahrs J Surg Res 2003 © Behandlung offener Frakturen Antibiotika Spülung Kein Vorteil gegenüber konventioneller Spülung Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Behandlung offener Frakturen Antibiotika-Depots Kein signifikanter Vorteil durch lokale Antibiotikadepots Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Behandlung offener Frakturen Weichteildeckung JBJS 82-B(2000) 959-66 Fix and flap The radical orthopaedic and plastic treatment of severe open fractures of the tibia S. Gopal, S. Majunder, A.G. Batcheler, S.L. Knight, P. de Boer, R.M. Smith From the Leeds Teaching Hospitals NHS Trust, Leeds, England Verzögerte Lappendeckung (>72h) führt zu mehr Komplikationen Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © • Keine erhöhten Komplikationen nach verzögerterLappendeckung • Weniger freie Lappen Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Behandlung offener Frakturen Temporäre Weichteildeckung mit VAC Geschlossenes System Längeres OP-Intervall Ödemreduzierung Aktivierung angiogenetischer Mediatoren • Stimulierung der Granulation • Kontinuierliches Bakterienmonitoring • • • • Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Signifikant weniger Infekte Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Behandlung offener Frakturen Weichteildeckung O1/O2 – keine Kontamination → Primärer Verschluss O1/O2 – fragl. Kontamination → VAC/Konditionierung → Sekundärer Wundverschluss O2/O3A – Hautdefekt, muskuläre Deckung → VAC/Konditionierung → Spalthaut O3a/ O3b mit freiliegendem Knochen → VAC/Konditionierung → Lokaler, gestielter oder freier Lappen Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Nervenverletzung • Offene/ geschlossene Fraktur • Primärer/ sekundärer Schaden Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Primäre Nervenverletzung Geschlossene Fraktur Offene Fraktur Exploration Intakt Eingeengt Unterbrochen Neurolyse Beobachten 4-6 Monate Besserung Direkte Naht Interposition Keine Besserung Sehnentransfer Zuwarten Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek EMG, NLG © Sekundäre Nervenverletzung Nerv sicher exploriert ??? Ja Nein Zuwarten Exploration Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Gefäßverletzung • gefährdet Extremität • subtile klinische US • Angiographie wenn Verschlusshöhe unklar • Zeitkritisch Wiederanschluss < 6h • Cave Reperfusionsschaden + Kompartmentsyndrom • Prophylaktische Kompartmentspaltung Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Gefäßverletzung CAVE erhaltener Kapillarpuls und warmer Fuß kein Beweis für intakte Poplitealarterie wesentliches klinisches Kriterium: Qualität der Fußpulse Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Gefäßverletzung Frakturen-Luxationen … Spontanreposition Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Extremitätenerhalt Primäre Amputation versus Erhalt Paralympics 2008 100m Oscar Pistorius 11,17 sec Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Extremitätenerhalt Primäre Amputation versus Erhalt Amputation: Weniger Komplikationen Weniger Operationen Kürzere Hospitalisation Geringere Kosten Kürzere AUF Weniger Berufunfähige Geringere gefühlte Behinderung Georgiadis et al. 1993 Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Extremitätenerhalt Primäre Amputation versus Erhalt • Kein signifikanter Unterschied bezüglich Funktion nach 2 Jahren • Höhere Komplikationsrate in der Rekonstruktionsgruppe Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Extremitätenerhalt Primäre Amputation versus Erhalt Erhalt Amputation Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Extremitätenerhalt Primäre Amputation versus Erhalt • Langzeitergebnisse bzgl. Funktion und Psyche sowohl für den Erhalt als such die Amputation schlecht • Tendenziell bessere Werte für den Extremitätenerhalt Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Salvage after Severe Lower-Extremity Trauma: Are the Outcomes Worth the Means? Dagum, Alexander Bee M.D.; Best, Andrew K. M.D.; Schemitsch, Emil H. M.D.; Mahoney, James L. M.D.; Mahomed, Mohamed N. M.D.; Blight, Katherine R. M.D. Oshawa and Toronto, Canada Plast Reconstr Surg. 1999 103:1212-20 • Signifikant schlechtere Funktion bei primärer und sekundärer Amputation • 92% der Patienten im Verlauf für Extremitätenerhalt • 100% der Patienten für den primären Versuch des Extremitätenerhalt Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Extremitätenerhalt Fortschritte durch Mikrochirurgie/ Knochenrekonstruktion Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Extremitätenerhalt Entscheidungshilfen Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Extremitätenerhalt Mangeled Extremity Severity Score (MESS) 1. 2. 3. 4. Knochen und Weichteilverletzung • A-Frakturen 1° Weichteilschaden 1 • B-Frakturen 2° Weichteilschaden 2 • C-Frakturen 3° Weichteilschaden 3 • Amputationsverletzungen 4 Ischämie: • Puls tastbar 0 • Puls nicht tastbar bei normalem Kapillarpuls 1* • Kein Puls im Doppler, Kapillarrefill >3s, inkomplette Parese 2* • Kein Puls, kalte Extremität, komplatte Parese 3* Kreislauf: *Doppelt, bei Ischämie >6h • Systolischer Druck ständig >90 mmHg 0 • Zeitweise Hypotonie 1 • Anhaltende Hypotonie 2 Alter (Jahre): • <30 0 • 30-50 1 • >50 2 Gesamt-Score von 7 oder mehr 100% prädiktiv für Amputation Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Extremitätenerhalt Comparison Studies: Bosse et al.,2001 + 2002 The LEAP Study PSI, MESS, LSI, NISSSA, HFS – 601 patients „The analysis did not validate the clinical utility of any of the lower-extremity injury-severity scores.“ „The high specificity … did confirm that low scores could be used to predict limb-salvage potential.“ „The low sensitivity of the indices failed to support the validity of the scores as predictors of amputation.“ Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Extremitätenerhalt Polytrauma Morbidität From Pape HC et al, J Orthop Trauma 2005 Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Extremitätenerhalt Polytrauma Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek From Pape HC et al, J Orthop Trauma 2005 © Extremitätenerhalt Polytrauma Ziele • Kurze Operationszeit • Blutverlust gering halten • Gewebenekrosen vermeiden bzw. beseitigen • Vermeiden lokaler Infektion Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Extremitätenerhalt Polytrauma Operationszeit Gefäßverletzung: • Gefäßrekonstruktion (Oberschenkel/ Oberarm) Ø 3 Stunden • Gefäßrekonstruktion, Weichteildeckung + definitive Frakturstabilisierung Ø 7 Stunden McHenry TP et al. J Trauma 2002 Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Extremitätenerhalt Polytrauma Unabhängige Risikofaktoren zur Mortalität: • Injury Severity Score > 25 • Glasgow Coma Scale <8 • Coagulopathie im OP • Zwei oder mehr vaskuläre Verletzungen • Alter >45 Jahre Asensio JA et al. (2006) Femoral vessel injuries: analysis of factors predictive of outcomes J Am Coll Surg. 2006 Oct;203(4):512-20 Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Extremitätenerhalt Polytrauma • Keine spezifischen Scores • Zeitfaktor • Operationstrauma • Individuelle Entscheidung • Life before limb Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Traumatische Hemipelvektomie Pohlemann et al. Unfallchirurg 1997 n=11 4 Erhaltungsversuche 3/4 Patienten verstorben ¼ Sekundär amputiert Keine Rekonstruktion bei traumatischer Amputation Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Traumatische Hemipelvektomie 61 Fälle in der Literatur Kein Patient mit Erhalt überlebt Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Traumatische Hemipelvektomie Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Kompartmentsyndrom Definition Kritischer Druckanstieg in begrenzten Gewebebereich • Druckanstieg – Blutung (Fraktur) – Oedem (Reperfusion) Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek • Begrenzter Gewebebereich – – – – Faszie / Haut Gipsverband zirkuläre Verbände MAST © Kompartmentsyndrom Pathophysilogie • • • • • • Druckanstieg Kapillarperfusion reduziert Gewebshypoxie Membranschaden H2O Aufnahme Volumenzunahme … Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek normal ischemia 2-4h ischemia 12h Narbe © Kompartmentsyndrom Symptome Schmerz (übermässig, spontan, auf Druck und Dehnung) Schwellung Spannung Sensibilitätstörung muskukäre Schwäche (spät) Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Schliessen intakte Pulse ein Kompartmentsyndrom aus ? Nein ! denn Kompartment-Druck erreicht nie systolische Drucke (Rohrabeck JBJS 1984) Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Schliessen offene Frakturen ein Kompartmentsyndrom aus ? •offen Grad 3 Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek nein © Kompartmentsyndrom Messung • Zentrales Venendruckmesssystem • elektronische Drucksensoren – Injektion NaCl – direkte Drucksensoren Unfallchirurgische Klinik • Einzelmessung Direktor: Prof. C. Krettek • Dauermessung © Kompartmentsyndrom Therapie p = Druckdifferenz pkomp zu pdiast pdiast – pkomp > 30 mmHg … Flachlagerung Kryotherapie pdiast – pkomp < 30 mmHg … McQueen et al., JBJS-B 1995 Whitesides et al., J Am Acad Orthop Surg 1996, 4:4;209-218 Kalibrierung Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek Dermatofasziotomie © Kompartmentsyndrom Nicht-operative Therapie Δ p>30 Leck Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek • Gips / Verbände spalten • Kühlen (?) • Messen © Kompartmentsyndrom Nicht-operative Therapie Δ p>30 Flach lagern !!! Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Kompartmentsyndrom Operative Therapie Δ p<30 • Dermato-Fasziotomie aller 4 Kompartimente • unilateral / (bilateral) • ganze Länge • incl. Retinacula Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Kompartmentsyndrom Risikofaktoren • • • • • • • • Bewusstloser Patient: kein Schmerz Polytrauma: niedriger pdiast Drogen/Alkohol: kein Schmerz, mech Druck Extensionstisch, Beinhalter: kein Schmerz, Druck Querfraktur: häufig sekundäres KS Marknagelung: Überdistraktion MAST: direkter Druck Verbrennungen: Narben Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Kompartmentsyndrom Fehler • • • • • • • • Mangel an Bewusstsein Mangel an Verantwortung gar keine Messungen keine kontinuierlichen / wiederholten Messungen unkritischer Einsatz von Schmerzmedikamenten geschlossene Gipse, enge Verbände inkomplette Kompartmentspaltung mangelnde Kontinuität in der Behandlung (Dienst/Schichtwechsel) Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Kompartmentsyndrom • begrenzter Gewebebereich – Druckanstieg • Schmerz wichtigstes Zeichen – Pulse ohne Bedeutung • auch bei offenen Frakturen • alle Lokalisationen - Tibia am häufigsten • unterschiedliche Meßmethoden • Entscheidung über p - nicht pabsolut • p kein sicherer Parameter, aber einzig akzeptierter quantitativer Parameter • Bei anhaltendem Zweifel Spaltung Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Zusammenfassung Komplizierte Fraktur • • • • • • Komplizierte Fx ≠ einfache Fx Weichteilschaden g / o Gefässverletzung Nervenschaden Kompartmentsyndrom Gliedmassenerhalt vs. Amputation Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek © Vortrag unter www.mhh-unfallchirurgie.de Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek Unfallchirurgische Klinik Direktor: Prof. C. Krettek ©
