Bsp. Spondylodiscitis und Aortendefekt

58. Unfallseminar
06.12.2008
Spondylodiszitis
T. Hüfner
Unfallchirurgische Klinik
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Prof. Dr. C. Krettek,FRACS
www.mhh-unfallchirurgie.de
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• US Senatanhörung 4.12.08
„Bettelnde Bosse: Die Chefs von General Motors, Ford und Chrysler brauchen 34
Milliarden Dollar“ (www.tagesschau.de vom 5.12.08)
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Definition Spondylitis und Spondylodiszitis?
• Spondylitis: Osteomyelitis der Wirbelsäule
von Abschlussplatten ausgehend; sekundär auf
Bandscheibe übergreifende Infektion und WK-Destruktion
• Spondylodiszitis: primär von der Bandscheibe ausgehende und auf den Wirbelkörper übergreifende
Infektion und Destruktion
Aber: da zeitliche Abfolge bei Diagnosestellung häufig
unklar, in der Praxis gel. synonym verwendet
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Pathologie
Bewegungssegment
BWS/LWS>>HWS
Infektion
Destruktion
Instabilität
Myelonaffektion
www.kgu.de
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Pathologie
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Cave: Senkungsabszesse (v.a. TBC), Psoas
Symptomatik
Coxitis: Spondylodiscitis ausschliessen!
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Spondylodiszitis
• Spezifisch: tuberkulös
• Unspezifische Spondylodiszitis: andere Erreger
v.a. Bakterien, Pilze, gel. Parasiten
• Häufigste Erreger1:
- Staph. aureus
(36%)
- E. coli
(23%)
- S. sanguis
( 8%)
• Abzugrenzen: die „primär chronische“ Spondylitis/
Spondylodiszitis (steril, „rheumatisch“)
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Nolla JM, 2002
Wie kommt es zur Spondylodiszitis?
Infektionswege
• endogen = durch hämatogene Streuung, sowohl
arteriell als auch venös
• exogen = durch operativen Eingriff oder
wirbelsäulennahe Injektionen
• selten lymphogen
• selten per continuitatem
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Epidemiologie
• Inzidenz der unspezifischen S. beträgt 1 : 250.00012
• 3-5% der Osteomyletiden3
• Häufig 5. und 7. Lebensjahrzehnt3
• Männer 3x > Frauen betroffen3
• Operatives Infektionsrisiko:
• 0,1 bis 0,6 % bei mikrochirurg. Eingriffen
• 1,4 bis 3% bei makrochirurg. Eingriffen3
• Exogene S. ca. 10-15%3
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Cramer J 2003, 2 Frangen TM, 2006, 3 Sobottke R, 2008
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Warum kommt es zur Spondylodiszitis?
Prädispositionsfaktoren
• Alter
• Multimorbidität
• Diabetes mellitus
• Herz-/Kreislauferkrankungen
• Niereninsuffizienz
• Rheuma und Tumorerkrankungen
• Immunsuppression, HIV, Hepatitis
• Wirbelsäulen- oder viszeralchirurgische Eingriffe
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Wie erkennt man die Spondylodiszitis?
Klinische Untersuchung
• Neurologische Auffälligkeiten
• Fehlstellung
• Fersenfall- /Stauchungsschmerz
• Lokaler Druckschmerz
• Schonhaltung: Schonung ventraler WS-Anteile
• Inklination, Hüftbeugung ist schmerzhaft (Psoas)
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Wie erkennt man die Spondylodiszitis?
Labor
• CRP-Erhöhung
• BSG-Erhöhung
• Leukozytose nicht obligat!
• bei chronischem Verlauf Labor u. U. nicht
auffällig!
Sobottke R,
2008
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TED: Welches MRI zeigt eine Spondylodiscitis?
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Wie erkennt man die Spondylodiszitis?
Bildgebende Verfahren
• Röntgen: in der Frühphase meist unauffällig, auch im
Verlauf wenig spezifische Veränderungen
• M, 45 J, Rückenschmerzen
• Keine Risikofaktoren
• CRP 300 mg/l
2M
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Wie erkennt man die Spondylodiszitis?
Bildgebende Verfahren
• MRT: Verfahren der Wahl, gute Darstellung der Ausbreitung
in die Weichteile
• Ausschluss:
Weitere spinale Herde
Senkungsabszesse
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MRI: Differenzialdiagnosen
• Erosive Osteochondrose
• Osteoporotische/ pathologische Fraktur
• Tumor
• Spondylarthritis ankylosans
• Morbus Scheuermann
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Wie erkennt man die Spondylodiszitis?
Bildgebende Verfahren
• CT: Sensitivität und Spezifität geringer
Bessere Darstellung knöcherne Destruktion
KM: gute Darstellung paravertebraler Abszedierungen
• CT gesteuerte Punktion: ggf. Drainageneinlage
• PET: hohe Sensitivität,
gute Diskriminierung gegen
maligne Prozesse
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Wie beweist man die Spondylodiszitis? Erregernachweis
• Blutkultur: geringster Aufwand, mindestens 2-3 BKPaare: bis 70% Erregernachweis, wenn zuvor keine
Antibiose1!
• CT-gesteuerte Feinnadelbiopsie:
Vorteil: ermöglicht Drainageeinlage in gleicher Sitzung
Nachteil: wenig Material, nur 50% Erregernachweis2,3
• Intraoperative Probeentnahme:
sicherste Methode, Nachweisrate ca. 75%2,3
• Erregernachweis ist eminent für weitere Behandlung
• möglichst keine Antibiose vor Erregerdiagnostik
• ggfs. Antbiotikapause erwägen!
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Nolla JM, 2002
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Frangen TM, 2006, 3 Sobottke R, 2008
Therapie - Grundprinzipien
• Konservativ:
Antibiose
• Interventionell:
Drainage
• Operativ:
• Debridement
• ggfs. Dekompression
• ggfs. Stabilisierung
• keine Leitlinien
• keine prospektiven randomisierten Studien
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Konservative Therapie
Indikationen:
• wenig Schmerzen, keine Neurologie
• wenig Destruktion
• schlechter Allgemeinzustand (relativ)
Vorgehen:
• ggf. initiale Drainageneinlage
• Antibiose 6 Wochen bis 6 Monate123 nach Antiobiogramm,
ohne Keimnachweis z.B. Fosfomycin4, Linezolid (MRSA)
• ggf. Orthese
• Risiko: bis 50% Pseudarthrosen123, Gibbus, Schmerzsyndrom
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Cramer J 2003, 2 Frangen TM, 2006, 3 Sobottke R, 2008 4, Stoeckl B, 2005
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Bsp. Konservative Therapie
3M
5M
W, 70 J, IDDM, Z.n. OS Amputation, Wenig Schmerzen, keine Neurologie
CT gest. Biopsie: Staph. Aureus, 5 Monate Clindamycin, CRP 5mg/l
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Wie behandelt man die Spondylodiszitis?
Therapie – operativ
Indikationen: Instabile Wirbelsäule
• Neurologie und/oder nicht beherrschbare Schmerzen
• Sepsis
• Instabilität
• (drohende) Deformität
• Intraspinale Raumforderung
• Versagen der konservativen Therapie
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Cramer J 2003, 2 Frangen TM, 2006, 3 Sobottke R, 2008 4, Stoeckl B, 2005
Wie behandelt man die Spondylodiszitis?
Therapie – operativ
•Debridement
•Drainage
•Stabilisierung i. d. R. ventral und dorsal
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Wie soll operiert werden?
OP-Prinzipien
• Radikales Debridement
• Stabilisierung/ Fusion
• Titanimplantate
• Ein- oder mehrzeitig
• Ventral, dorsal oder kombiniert
• Minimal-invasiv / endoskopisch: befundabhängig
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Wie soll operiert werden?
OP-Prinzipien
3J
•M 45 J
•Septisch
•Neurologie ASIA 2
Bsp. Spondylodiscitis und Aortendefekt
• M, 40 J, posttraum. Gibbus und Querschnitt ASIA 0
• Auswärtig: Ventrale Stabilisierung
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Bsp. Spondylodiscitis und Aortendefekt
• Vorstellung 3 M postop: Kreislaufinstabil
• Stenteinlage
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Bsp. Spondylodiscitis und Aortendefekt
• CRP 400 mg/l, Nachweis MRSA in mediastinalem Hämatom
• Revision, dorsale Laminektomie, Stabilisierung
• Implantatentfernung ventral, Zementspacer
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• Revision, Implantatentfernung, Zementspacer
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Bsp. Spondylodiscitis und Aortendefekt
• Aorten-Homograft
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Literatur: Ergebnisse
• 70-76% Besserung präoperativer motorischer Defiziten12
• 75% Wiederherstellung Gehfähigkeit bei akutem Querschnitt 2
• Deutlich eingeschränkte Lebensqualität
• Signifikant höhere Lebensqualität nach operativer Therapie1
• Schnellere Ausheilung nach endoskopischem Vorgehen3 (?)
• Rezidivrate 0-7%4 , 32%5
• Letalität bis 12%5
1Wörtgen
C, 2006 2Lerner T, 2005 3Özdemir S, 2008 4Sobottke R, 2008, 5Karadimas EJ, 2008
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Was muss man wissen?
Take home message
• Symptome erkennen, MRI, Labor
• Sept. Coxitis: Senkungsabszesse ausschließen
• Keimnachweis wichtig
• Antibiose konsequent
• Stabile WS: Drainage
• Instabile WS (Schmerz, Neurologie):
• operatives Debridement + Stabilisierung
• Deutliche neurologische Besserung möglich
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