Vl Wirtschaftsethik Zusammenfassung 7

Wirtschaftsethik SS 2007 (Zsf. Teil 7), Vogt 42
3. Aktuelle Probleme der Wirtschaftsethik
Zu 3.2 Sozialethische Kriterien zur Bewertung der Gesundheitssicherung1
Das Erleben von Gesundheit und Krankheit gehört zu den existenziellen Erfahrungen im Leben eines
Menschen. Der Begriff Gesundheit, der mit positiven Erfahrungen verbunden ist, kennzeichnet ein
fundamentales Gut, das für eine selbstständige Lebensführung und gesellschaftliche Partizipation von
entscheidender Bedeutung ist und häufig erst dann in das Blickfeld eines Menschen gerät, wenn sie
fehlt, d.h. im Krankheitsfall. Der Begriff Krankheit ist mit negativen Erfahrungen verbunden und
kennzeichnet eine eingeschränkte Funktionalität des menschlichen Organismus. Durch Krankheiten
verändern sich das alltägliche Leben und unter Umständen auch die Lebensplanung des Betroffenen.
Alltägliche Bedürfnisse treten in den Hintergrund und der Wunsch nach Gesundheit wird zentral.
Existenzbedrohende Krankheiten bringen den Betroffenen in eine Grenzsituation und erinnern ihn an
seine Vergänglichkeit.
Dem kranken Menschen darf jedoch nicht die Fähigkeit zu einem guten und gelingenden Leben abgesprochen werden. Gesundheit ist zwar ein fundamentales, nicht aber das höchste Gut des Menschen.
Kersting qualifiziert das Gut Gesundheit/Gesundheitsversorgung als „ein transzendentales oder ein
konditionales Gut. Von derartigen Gütern gilt allgemein, dass sie nicht alles sind, alles aber ohne sie
nichts ist. Sie besitzen einen Ermöglichungscharakter; ihr Besitz muss vorausgesetzt werden, damit die
Individuen ihre Lebensprojekte überhaupt mit einer Aussicht auf Minimalerfolg angehen, verfolgen
und ausbauen können.“2
Herausforderungen für das deutsche Gesundheitssystem
Das deutsche Gesundheitssystem steht gegenwärtig vor großen Herausforderungen, die eine Reform
nötig machen. Von zentraler Bedeutung sind hierbei drei externe Problembereiche:
Der medizinisch-technische Fortschritt hat die Gesundheitsversorgung in den letzten Jahren stark verändert. Durch technische Innovationen im medizinischen Bereich hat sich einerseits die Lebensqualität
Kranker verbessert, andererseits stiegen die Behandlungskosten stark an.
Die demographische Entwicklung führt in Deutschland dazu, dass die Zahl der über 60-Jährigen von
1998 bis 2050 um ca. 10 Millionen zunehmen wird. Dieses Altern der Bevölkerung wird zu großen
Veränderungen im Gesundheitswesen führen, die sich durch fünf Beispiele verdeutlichen lassen: (1) In
einer alternden Gesellschaft steigt automatisch die Morbidität und es kommt zu einem verstärktem
Bedarf an ambulanten und stationären Gesundheitsdiensten. (2) Mit zunehmendem Alter wird die
Pflegebedürftigkeit steigen, die sich aufgrund einer längeren Lebenserwartung über einen größeren
Zeitraum ausdehnen wird. (3) Diese beiden Faktoren werden zu einem Anstieg der Kosten des Gesundheitssystems führen. (4) Bedingt durch den demographischen Wandel wird die Zahl der Erwerbstätigen zurückgehen. Dies wird sich auch auf die Pflegeberufe auswirken. (5) Ebenfalls kommt es
durch den demographischen Wandel zu einem veränderten Altersaufbau (mehr alte, weniger junge
Menschen) der Gesellschaft. Dies hat zur Folge, dass der Generationenvertrag nicht mehr haltbar sein
wird.
Gesundheitsethische Positionen
Ethische Fragestellungen im Bereich der Medizin betreffen nicht nur die Moraltheologie – medizinische Ethik als Teilethik – sondern als strukturethisches Problem auch die Sozialethik. Hierbei geht es
um die Gestaltung der Normen, Institutionen und Ordnungen im Gesundheitswesen.
Die Diskussion über eine Veränderung des deutschen Gesundheitswesens behandelt im Wesentlichen
die Fragen der Mittelverteilung. Innerhalb dieser Diskussion werden momentan zwei Modelle favorisiert: Zum einen das Modell einer mehrstufigen Gesundheitsversorgung und zum anderen das Modell
einer dualen Gesundheitsversorgung.
1 Zusammenfassung nach: Bohrmann, Th: Gesundheitssicherung und Solidarität, in. Heimbach-Steins, M.
(Hrsg.): christliche Sozialethik. Ein Lehrbuch, Bd. II, Regensburg 2005, 228-253.
2 Kersting, W., Über Gerechtigkeit im Gesundheitswesen, in: Jahrbuch für Wissenschaft und Ethik 4 (1999), 152.
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Das Modell einer mehrstufigen Gesundheitsversorgung: Der Philosoph Otfried Höffe fordert eine
Änderung des Krankenversicherungssystems, hin zu einem System, das die Eigenverantwortung der
Versicherten stärker betont und aus vier Stufen besteht. Die erste Stufe umfasst die öffentliche Gesundheit, zu der beispielweise die Seuchenprävention und Pflichtschutzimpfungen gehören. Hierauf
folgt als zweite Stufe eine Grundstufe, die eine medizinische Grundversorgung umfasst und als gesetzliche Krankenversicherung gestaltet ist. Auf diese medizinische Grundversorgung folgt mit der dritten
Stufe (Aufbaustufe) eine individuelle Krankenversicherung. Im Gegensatz zur zweiten Stufe basiert
diese nicht mehr auf dem Prinzip der Solidargemeinschaft, sondern auf dem der Selbstverantwortung.
Risikofaktoren wie etwa Übergewicht oder Tabak- und Alkoholkonsum dürfen von den Versicherungsgesellschaften für die Festsetzung der Beiträge in dieser Stufe berücksichtigt werden. Durch die
vierte und letzte Stufe (Abrundungsstufe) werden individuelle Zusatzleistungen (bspw. Einbettzimmer) finanziell abgedeckt.3
Das Modell einer dualen Gesundheitsversorgung: Dem Modell Höffes vergleichbar fordert auch der
Philosoph Wolfgang Kersting mehr Eigenverantwortung der Versicherten. Jedoch plädiert er für ein
duales System, bestehend aus einer medizinischen Grundversorgung, die einkommensneutral ist, und
eine privaten Krankenversicherung.
In den Diskurs über eine Reform des Gesundheitswesens haben sich auch die beiden großen Kirchen
in Deutschland eingebracht. Die DBK veröffentlichte hierzu im Jahre 2003 die Stellungnahme „Solidarität braucht Eigenverantwortung. Orientierungen für ein zukunftsfähiges Gesundheitssystem“. Der
Kerngedanke dieses Textes – und auch der der Stellungnahmen der EKD – ist, dass Verhältnis von
solidarischer Krankenabsicherung und individueller Tragbarkeit. Neben ethischen Kriterien zur Bewertung der Probleme werden auch konkrete Reformvoraschläge unterbreitet.
Grundlinien einer Ethik des Gesundheitswesens
Um die Funktionsweise des Gesundheitssystems zu verstehen, muss eine sozialethische Reflexion bei
den Strukturen des Systems ansetzten. Das deutsche Gesundheitswesen ist gekennzeichnet durch eine
Vielzahl unterschiedlicher Akteure und Institutionen. Sie alle haben das Ziel, die Gesundheit der Bevölkerung wiederherzustellen, zu verbessern oder zu bewahren. Hierfür bedienen sie sich drei verschiedener Steuerungskomponenten: (1) Die Gesundheitssicherung soll die Leistungen und Güter
finanzieren, die zur Gesundheitsprävention und Heilung gebraucht werden. (2) Die Gesundheitsversorgung stellt die benötigten Gesundheitsleistungen und Gesundheitsgüter zur Verfügung (bspw. medizinische Versorgung). (3) Die Gesundheitspolitik ordnet die Gesundheitssicherung und Gesundheitsversorgung. Hierfür stellt sie Rahmenordnungen auf, die dem Schutz, der Erhaltung und der Wiederherstellung der Gesundheit dienen.
Für die ethische Diskussion ergeben sich aus diesen drei Steuerungselementen auch die zentralen ethischen Problemfelder.
Recht auf Gesundheitsversorgung
Das Grundgesetz der BRD erwähnt den Begriff Gesundheit, im Unterschied zur Allgemeinen Erklärung der Menschenrechte von 1948 (Art. 22 und 25), nicht direkt. Jedoch implizieren die Artikel 1 GG
(Schutz der Menschenwürde) und 2 GG (Recht auf körperliche Unversehrtheit) die Pflicht, dass der
Staat Maßnahmen zum Schutz des Lebens und der Gesundheit zu ergreifen hat. Des Weiteren wird
durch Artikel 20 Abs. 1 (sozialer Bundesstaat) und Artikel 28 Abs. 1 (sozialer Rechtsstaat) des
Grundgesetzes eine soziale Verantwortung im Sinne der Sozialstaatlichkeit als Staatsziel definiert.
Demzufolge bemüht sich der Staat „allen Bürgern und Bürgerinnen ein menschenwürdiges Dasein –
auch bei Krankheit, Alter, Invalidität, Unfall, Arbeitslosigkeit, Pflegebedürftigkeit – zu gewährleisten,
den schwächeren Personen Entfaltungschancen zu ermöglichen und ihnen die Teilhabe am wirtschaftlichen Wohlstand einzuräumen.“ (Bohrmann, S. 241)
Spricht man von einem Recht auf Gesundheit, so kann dies nur bedeuten, dass jeder Mensch ein Recht
auf Zugang zu den Institutionen des Gesundheitswesens besitzt. Dem Staat kommt hierbei die Aufgabe zu, ein Gesundheitswesen aufzubauen und den Zugang zu diesem zu gewährleisten.
3 Vgl.: Höffe, O.: Medizin in Zeiten knapper Ressourcen oder: Besonnenheit statt Pleonexie. In: Deutsches Ärzteblatt 95, H 5.
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Verteilungsmodelle im Gesundheitswesen: Markt oder Staat?
Für die Verteilung von Gesundheitsleistungen sind zwei Modelle denkbar. Entweder geschieht die
Verteilung dezentral durch eine marktwirtschaftliche Ordnung oder zentral durch eine staatliche Koordinierungsstelle. Bei einem marktwirtschaftlichen Verteilungsverfahren läuft die Koordinierung der
Gesundheitsleistungen über den Markt-Preis-Mechanismus. Ein marktwirtschaftliches Verfahren setzt
jedoch einen mündigen, gut informierten Verbraucher voraus. Hiervon kann im Gesundheitswesen
aber nicht die Rede sein, denn einerseits fehlt das Wissen der Gesundheitsexperten und andererseits
können physische und psychische Beeinträchtigungen eine rationale Entscheidung behindern, oder
sogar ganz Außerkraftsetzung. Ein weiterer Grund, der auf ein Versagen des Marktes im Gesundheitswesen hindeutet, ist im Bereich der Verteilung zu finden. Wird diese allein über den Markt-PreisMechanismus gesteuert, so erhalten nur die Finanzstarken die benötigten Leistungen. Um dies zu verhindern und auch finanzschwachen Personen eine gute Gesundheitsversorgung zukommen zu lassen,
sind staatliche Interventionen nötig. Diese müssen durch eine solidarische Umverteilung Lebensrisiken auffangen und so allen Einwohnern ein menschenwürdiges Leben ermöglichen.
Jedoch bestände bei einem rein staatlich organisierten Gesundheitssystem die Gefahr, dass Strukturprobleme entstehen (bspw.: Verschwendungs- und Überkonsumtionseffekte).
Aus diesen Gründen ist ein Mischmodell geeigneter, „die Gesundheitsversorgung der Bürgerinnen und
Bürger zu übernehmen, da damit sowohl die (finanziell) Schwächeren bedacht werden, als auch die
Eigenverantwortung der Individuen nicht unberücksichtigt bleibt.“ (Borhmann, S. 243)
Das Ethos der sozialen Krankenversicherung
Das System der sozialen Sicherung, das die deutsche Sozialpolitik seit Bismarck geprägt hat, soll die
abhängig Beschäftigten gegen bestimmte Risiken des Erwerbslebens schützen. Im Mittelpunkt steht
hierbei der Mensch als Person, der in bestimmten Krisensituationen (Invalidität, Unfall etc.) auf eine
solidarische Hilfe angewiesen ist. Kennzeichnend für das System der Sozialversicherung ist, dass es
für bestimmte Bevölkerungsgruppen eine gesetzliche Versicherungspflicht gibt, dass sich der Beitrag
nach dem individuellen Einkommen berechnet und das sich im Bedarfsfall die Leistungen an der individuellen Bedürftigkeit orientieren.
Die Sozialversicherung beruht also auf dem Prinzip der Solidarität. Aufgrund gleicher Interessen solidarisiert man sich und gewährt einander im Notfall gegenseitige Hilfe (man bezeichnet dies als ConSolidarität).
Jedoch ist ein solches System auf eine bestimmte Anzahl an Leistungserbringern angewiesen, da diese
durch ihre Beiträge die Leistungen erbringen.
Ethische Grundbegriffe für die Gestaltung des Gesundheitswesens
Solidarität und Eigenverantwortung
Das Prinzip der Solidarität muss auch in Zukunft das Grundprinzip des Gesundheitswesens sein. Jedoch muss um die Solidarität nicht überzustrapazieren, die Frage gestellt werden, welche Leistungen
in die Eigenverantwortung der Versicherten übertragen werden können. Hierbei stellen Solidarität und
Eigenverantwortung keine sich einander ausschließende Gegensätze dar, sondern sind aufeinander
bezogen. Eigenverantwortung bedeutet in diesem Zusammenhang beispielweise, dass der Einzelne
sorgsam mit seiner Gesundheit umgeht oder bestimmten gesundheitlichen Risiken vorbeugt. Auch
eine Selbstbeteiligung für bestimmte Leistungen (Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel) verdeutlicht die
Eigenverantwortung.
Eigenverantwortung hilft somit die konkrete solidarische Gemeinschaft zu entlasten und zu stärken.
Kann der Einzelne aber aus eigener Kraft keine Eigenleistungen mehr erbringen, muss die Solidargemeinschaft eingreifen und finanzielle Hilfe leisten.
Bedürfnisgerechtigkeit
Eine solidarische Absicherung darf nicht mit einem Versorgungsmaximalismus verwechselt werden.
Denn um die Funktion des Gesundheitssystems zu gewährleisten, muss das Leistungsspektrum der
solidarischen Krankenversicherung abgegrenzt werden. Zu beachten ist hierbei, dass die menschliche
Person mit ihren Bedürfnissen, ihrer Würde und der Gleichheit aller im Zentrum stehen muss. Deshalb
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müssen sich die Leistungen des Gesundheitssystems an der individuellen Bedürftigkeit und nicht an
der individuellen Zahlungsfähigkeit orientieren. Dies bedeutet, dass gleiche Bedürftigkeit „immer
auch zur Gewährung einer medizinischen Gleichbehandlung“ führt. (Bohrmann, S. 249)
Wettbewerb
Das deutsche System der Gesundheitssicherung enthält sowohl marktwirtschaftliche Elemente, als
auch staatliche Regulierungsmechanismen. Die Frage, ob die Wettbewerbsstrukturen – unter Beibehaltung des Solidarprinzips – gestärkt werden sollen, erscheint regelmäßig auf der politischen Agenda.
Aus der Sicht der Sozialethik lässt such hierzu positiv anmerken, dass der Wettbewerb grundsätzlich
die Freiheit des Wirtschaftssubjekts betont. Des Weiteren bietet der Wettbewerb die Möglichkeit, dass
der Konsument seine Bedürfnisse optimal befriedigen kann. Denn er kann erstens aus einer Vielzahl
an Angeboten jenes auswählen, das seine Bedürfnisse am besten befriedigt. Zweitens zwingt der
Wettbewerb die Anbieter dazu, ihre Leistungen und Güter zu verbessern und kostengünstiger zu produzieren. Eine rein marktwirtschaftliche Ausrichtung des Gesundheitssystems würde jedoch sehr
problematisch sein (s.o.).
Partizipation
Das Gesundheitswesen muss dem Betroffenen Partizipationschancen ermöglichen. Dies ist am ehesten
auf der Ebene Patient und Leistungserbringer möglich. Dort konkretisiert sich die Idee der Partizipation vor allem im aufgeklärten Patienten. Dies bedeutet, dass der Betroffenen aktiv in den Behandlungsprozess eingebunden ist und die Möglichkeiten einer medizinischen Behandlung ausreichend
informiert. Auf dieser Grundlage kann der Patient eine so genannte informierte Zustimmung erteilen
und übernimmt hierdurch eine aktive Rolle im Entscheidungsprozess.
Literatur
Bohrmann, Th: Gesundheitssicherung und Solidarität, in. Heimbach-Steins, M. (Hrsg.): christliche Sozialethik.
Ein Lehrbuch, Bd. II, Regensburg 2005, 228-253.
Kersting, W., Über Gerechtigkeit im Gesundheitswesen, in: Jahrbuch für Wissenschaft und Ethik 4 (1999), 152.
Höffe, O.: Medizin in Zeiten knapper Ressourcen oder: Besonnenheit statt Pleonexie. In: Deutsches Ärzteblatt 95, H 5.
Kostka, U.: Die Zukunft der sozialen Sicherung gegen Krankheitsrisiken: Gesundheitsprämie oder Bürgerversicherung?, in: Schramm/ Große Kracht/ Koska (Hrsg.): Der fraglich gewordenen Sozialstaat. Aktuelle Streitfelder – ethische Grundlagenprobleme, Paderborn 2006, 113-131.
Die deutschen Bischöfe – Kommission für gesellschaftliche und soziale Fragen / Kommission für caritative
Fragen: Solidarität braucht Eigenverantwortung. Orientierungen für ein zukunftsfähiges Gesundheitssystem
(Kommissionstexte 23), Bonn 2003.