Formular zur Krankheitsanzeige bei Prüfungen

Krankheitsanzeige bei Prüfungen
an die Universität Erfurt, Dezernat 1: Studium und Lehre
Nachname:
Vorname:
Geburtsdatum:
Matrikel Nr.:
Ich bin zu studienbegleitenden Prüfungen angemeldet.
Ich bin zur Bachelor-, Master- bzw. Magisterarbeit angemeldet.
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Datum, Unterschrift
(vom Studierenden auszufüllen)
Ärztliche Erklärung
Erläuterung für die Ärztin/den Arzt:
Wenn sich Studierende aus gesundheitlichen Gründen von einer Prüfung abmelden, nicht zu dieser erscheinen oder sie
abbrechen, haben sie der Universität die Erkrankung umgehend - i.d.R. innerhalb von 3 Werktagen - glaubhaft zu machen.
Die Studierenden sind prüfungsrechtlich mitwirkungspflichtig (Obliegenheitspflicht). Sie haben ihre Beschwerden, dies heißt nicht
notwendig die Ursache der Erkrankung (Diagnose), aber deren Auswirkungen offen zu legen. Hierfür können sie insb. ein
ärztliches Attest einreichen. Auf der Grundlage Ihrer Angaben als medizinische(r) Sachverständige(r) entscheidet die Universität
die Rechtsfrage, ob eine Prüfungsunfähigkeit und damit das Fehlen bzw. das Zurücktreten von der Prüfung entschuldigt ist.
Oben genannte/r Studierende/r leidet unter folgenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen. Sie/Er (bitte ankreuzen)
ist bettlägerig bzw. nicht gehfähig;
hat eine Infektion, verbunden mit Ansteckungsrisiko für die Umgebung;
hat Schmerzen oder Fieber, verbunden mit erheblicher Beeinträchtigung körperlicher und geistiger Funktionen;
leidet unter medikamentösen Nebenwirkungen oder Impfreaktion, verbunden mit erheblicher Beeinträchtigung
körperlicher und geistiger Funktionen;
krankheitsbedingte Einschränkung der Konzentrationsfähigkeit und Aufmerksamkeit;
bedarf stationärer Behandlung, z. B. wegen medizinischen Notfalls oder abklärungsbedürftiger Symptomatik.
weist andere Krankheitssymptome auf (Art der Leistungsminderung):
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Diese Gesundheitsbeeinträchtigung ist (bitte ankreuzen):
Praxisstempel
Bearbeitungsvermerk:
1. Eingang
2. glaubhaft
dauerhaft, d.h. auf nicht absehbare Zeit
vorübergehend
Sie/Er ist krank seit
____.____.________,
voraussichtlich krank
bis einschließlich
____.____.________,
festgestellt am
____.____.________.
Unterschrift
3: unverzüglich
4: E-Mail
Kürzel/Dat.
Stand: 16.11.2016