Schmerztherapie in Onkologie und Palliativmedizin
Werbung
Schmerztherapie in Onkologie und Palliativmedizin Dr. Michael Göner Klinik für Innere Medizin St. Josefs-Krankenhaus Potsdam Schmerztherapie Onkologie 2014 Symptome fortgeschrittener Tumorerkrankungen 10 Studien mit 12483 Patienten Grond et al., 1994, J Pain Symptom Manage 9: 372-82 Schmerztherapie Onkologie 2014 Tumorschmerz - Prävalenz 54 Studien mit 9007 Patienten Prävalenz von Tumorschmerzen Bei Diagnosestellung 20 -50 % In fortgeschrittenen Stadien 75 -90 % Im Finalstadium 43 % Bonica1995, TheManagement of Pain Schmerztherapie Onkologie 2014 Tumorschmerz - Ätiologie Schmerzursachen bei 2266 Tumorpatienten Grond et al., 1996, Pain 64: 107-114 Schmerztherapie Onkologie 2014 Teufelskreis der Schmerzzunahme Schmerz Gestörte körperliche und soziale Funktion Depression und Isolation Angst, Einsamkeit Hoffnungslosigkeit RKI, Gesundheitsberichterstattung 2006 Schmerztherapie Onkologie 2014 Konzept des „total pain“ nach Cicely Sounders, St. Christopher‘s Hospice, London Physischer Schmerz (Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Dyspnoe, Kachexie ...) Psychischer Schmerz (Ängste, Aggressionen, Verzweiflung, Depression ...) Sozialer Schmerz (Isolation, Beziehungsabbrüche, Trennungen, Sorgen ...) Spiritueller Schmerz (Ängste und Fragen zur menschlichen Existenz; woher?, wohin?, warum?, Bestrafung?, Erlösung? ...) M. Blatt-Bodewig, B. Thill: „Palliativmedizin“ , Taschenbuch Onkologie 2006 / 2007 Schmerztherapie Onkologie 2014 Kröner-Herwig, 2004 Schmerz als multidimensionales Syndrom Schmerztherapie Onkologie 2014 Schmerzanamnese Anamnese und körperliche Untersuchung Spezielle Schmerzanamnese: Schmerzlokalisation Schmerzqualität Schmerzhäufigkeit Schmerzdauer Schmerzbeginn Entwicklung der Schmerzchronifizierung Bisherige Therapie? Erfolg? Nebenwirkungen? Schmerztherapie Onkologie 2014 Erfassen der Schmerzstärke Visuelle Analogscala Schmerztherapie Onkologie 2014 Erfassen der Schmerzstärke Numerische und verbale Skala Schmerztherapie Onkologie 2014 Erfassen der Schmerzlokalisation Schmerzfragebogen der DGSS Schmerztherapie Onkologie 2014 Erfassen von Schmerzen bei Demenzkranken BESD Fragebogen Schmerzen bei Demenz Schmerztherapie Onkologie 2014 Schmerzdokumentation / Schmerz M2 / 3 Kurvendokumentation Schmerz SJKP, Station I2 Schmerztherapie Onkologie 2014 Schmerzdokumentation - Schmerztagebuch Kurvendokumentation Schmerz SJKP, Station I2 Schmerztagebuch, Mundipharma Schmerztherapie Onkologie 2014 Stellen der Schmerzdiagnose Schmerztherapie Onkologie 2014 Klärung der Schmerzursache Aulbert, Zech: LB Palliativmedizin 1996 Schmerztherapie Onkologie 2014 Tumorschmerztherapie Kausale Schmerzbehandlung Chemo- und Hormontherapie Operative Maßnahmen Strahlentherapie Symptomatische Schmerzbehandlung Pharmakologisch (WHO-Stufenplan) Maßnahmen zur Behandlung von Begleitsymptomen Spezielle analgetische Maßnahmen Psychologische Maßnahmen (Entspannungstraining, Verhaltenstherapie, Gesprächstherapie) Schmerztherapie Onkologie 2014 Tumorschmerztherapie – Grundregeln WHO Genf 1986 Schmerztherapie Onkologie 2014 Analgetika-Applikationswege Orale Analgetika-Medikation bevorzugen Bei 90% der Tumorpatienten orale Therapie ausreichend Sublinguale, intranasale, transdermale, rectale Applikation Invasive Verfahren bei: Schluck- und Passagestörungen Patienten mit Therapie- und tumorbedingten Begleitsysmptomen (Übelkeit, Erbrechen) Unzureichender Analgesie unter maximalen Analgetika-Dosen Intolerable dosisabhängige Nebenwirkungen Schmerztherapie Onkologie 2014 Dosierungsintervalle Schmerztherapie Onkologie 2014 Stufenschema zur Schmerztherapie WHO. Cancer pain relief, 2.ed. Genf, 1996 Schmerztherapie Onkologie 2014 Medikamentöse Schmerztherapie NichtOpioide Opioide Schmerztherapie Onkologie 2014 Nicht-Opioide Indikationen: Akute entzündliche Schmerzen (Zahnschmerzen, Abszesse, Rheuma) Migräne und Spannungskopfschmerz Regelschmerzen Arthroseschmerzen Knochenmetastasen Schmerztherapie Onkologie 2014 Nicht-Opioide Wirkstoff Dosis (mg) Dosierungsintervall (h) Tageshöchstdosis (mg) ASS 500-1000 4 6000 Ibuprofen 600-800 6-8 2400 Diclofenac 50-100 8 150 Paracetamol 500-1000 4-6 4000 Metamizol 500-1000 4 6000 Naproxen 250-500 8-12 1000 Celecoxib 200-400 12 400 Flupirtin 100 8 300 Mutschler, Arzneimitteltherapie Schmerztherapie Onkologie 2014 Wirkspektrum Nicht-Opioid-Analgetika Substanz Analgetisch Antiphlogistisch antipyretisch spasmolytisch ASS +++ ++ +++ - Ibuprofen +++ +++ + - Diclofenac +++ +++ + - Paracetamol ++ - ++ - Metamizol +++ + +++ ++ Coxibe +++ ++ + - Mutschler, Arzneimitteltherapie Schmerztherapie Onkologie 2014 Nicht-Opioide Nebenwirkungen: Magenschleimhautschäden Blutungsneigung Allergische Reaktionen Nierenschädigung Schädigung der Blutbildung Schmerztherapie Onkologie 2014 Metamizol Präparate: Novalgin®, Novaminsulfon® Stark analgetisch Spasmolytische Wirkung (kolikartigen Schmerzen ) Antipyretisch Geringe Nebenwirkungsrate Nebenwirkungen: allergische Sofortreaktionen, Agranulozytose, Blutdruckabfall Tagesthöchstdosis 6000 mg Wirkdauer: 4 Stunden Schmerztherapie Onkologie 2014 Paracetamol Präparate: Ben-u-ron ®, Perfalgan® Schwach analgetisch Antipyretisch Gering stimmungsaufhellend Nebenwirkungen: Leberzellnekrosen bei Überdosierungen > 10g/d Tagesthöchstdosis 4g Wirkdauer 4-6 h Schmerztherapie Onkologie 2014 Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID, NSAR) • Präparate: ASS, Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen Analgetisch, antipyretisch, antiphlogistisch Hemmung der Prostaglandinbiosynthese durch Hemmung der Cyclooxygenase (peripher und zentral) Nebenwirkungen: Gastritiden, gastrale Ulcera, Blutungen, Hemmung der Thrombozytenaggregation, Nierenschädigung, pseudoallergische Reaktionen Prophylaktische Gabe von Protonenpumpenhemmern, keine Kombination mit Kortikoiden Verbesserte Wirkprofil von selektiven COX-2-Hemmstoffen (Coxibe) Schmerztherapie Onkologie 2014 Opioide Schmerztherapie Onkologie 2014 Opium Opium ist der durch Anritzen gewonnene getrocknete Milchsaft unreifer Samenkapseln des Schlafmohns Die wirksamen Hauptbestandteile des Opiums sind 37 unterschiedliche Alkaloide, darunter Morphin (12%) und Codein. Nutzung bereits in der Antike 1804 Isolation von Morphin durch Friedrich Sertürner Schmerztherapie Onkologie 2014 Opioide Als Opioide werden alle Stoffe bezeichnet, die als Liganden an den Opioidrezeptoren wirken. Hierzu gehören natürliche und synthetische Substanzen, Methadon sowie körpereigene Opiode. Schmerztherapie Onkologie 2014 Opioidrezeptoren Wikipedia 2014 Schmerztherapie Onkologie 2014 Opioide Indikationen: Starke und stärkste Schmerzen gut Tumorschmerz Postoperativer Schmerz Schmerzen bei Herpes zoster Chronische Rückenschmerzen Kopfschmerzen schlecht Schmerztherapie Onkologie 2014 Opioid - Nebenwirkungen Schmerztherapie Onkologie 2014 Toleranz und Abhängigkeit Toleranz: • Wirkverlust eines Opioids bei fortgesetzter Gabe • Entwickelt sich für verschiedene Opioideffekte unterschiedlich schnell • Keine Toleranz bei Obstipation, rasche Toleranz bei gastrointestinalen Nebenwirkungen • Toleranzentwicklung für analgetischen Effekt selten relevant Psychische Abhängigkeit (Sucht) • Unabweisbares Verlangen nach psychotroper Wirkung der Substanz • Rarität, da mit optimaler Einstellung gutes analgetisches Plateau Physische Abhängigkeit: • regelmäßig nach längerer Opioideinnahme • Körperliche Entzugssymptome beim Absetzen -> langsames Ausschleichen Schmerztherapie Onkologie 2014 Schwache Opioide Wirkstoff Dosis (mg) Dosierungsintervall (h) Tageshöchstdosis Codein 30-100 8 200 Dextropropoxyphen 150-300 12 600 Dihydrocodein 60-300 8-12 360 Tramadol 50-100 4 600 Tramadol retard 100-400 8-12 600 Tilidin-Naloxon 50-100 4 600 Tilidin-Naloxon retardiert 100-300 12 600 Schmerztherapie Onkologie 2014 Tilidin/Naloxon • Präparate: Valoron N®, Tilidolor® Retardform der Kombination unterliegt nicht der BtmVV Prodrug! Metabolisierung in der Leber zu Nortilidin (analgetisch wirksam) und Abbau von Naloxon Orale Bioverfügbarkeit 90% Dosierungsintervall: 4 Stunden, 12 Stunden (retardiert) Schmerztherapie Onkologie 2014 Tramadol • Präparate: Tramundin®, Tramal®, Tramadura®, Tramagit®... Retardform der Kombination unterliegt nicht der BtmVV Wirkung auf Opioidrezeptoren, Noradrenalin- und Serotoninrezeptoren Orale Bioverfügbarkeit 70% Dosierungsintervalle: 4-stündlich (100 mg) kurzwirksam, 812-stündlich retardiert Startdosis 300 mg (verteilt auf 3 Einzelgaben) Maximale Dosis 600 mg Auch i.v. oder s.c. möglich als Infusion (Palliativmedizin) Schmerztherapie Onkologie 2014 Starke Opioide Wirkstoff Dosis (mg) Dosierungsintervall (h) 5 4 Morphin retard 10-30 12 Buprenorphin subl 0.2-0.6 6-8 3-5 mg Ceiling Effekt! Buprenorphin TTS 35 µg 3.5 Tage 3-5 mg Ceiling-Effekt! Hydromorphon 4 12 L-Polamidon 12.5 6 Fentanyl TTS 25µg 3 Tage Oxycodon 10-20 12 Morphin Tageshöchstdosis n. Bedarf Schmerztherapie Onkologie 2014 Morphin • Präparate: MST®, Sevredol®, Oramorph®, • Retardpräparate: Capros® (20-200 mg), Kapanol® • Suppoitorien: MSR ® Referenz-Opioid zum Eintitrieren, Basisopioid der Wahl Orales Morphinsulfat = Refenzgröße 1 für Äquivalenzdosen Hepatische Verstoffwechselung (Glukuronidierung) Wirkungseintritt i.v. / s.c. 5-10 min, oral 5-15 min Dosierungsintervalle: Morphintropfen 3-4 h, MST 6-12 h Schmerztherapie Onkologie 2014 Morphin Vorteile Viele verschiedene Applikationsformen: oral (Tropfen/Tablette/Kapsel/Granulat), rectal, s.c., transdermal, i.m., iv, peridural, intrathekal Retardiert und nicht retardiert Schmerztherapie Onkologie 2014 Morphin Nachteile Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Histaminausschüttung Analgetisch aktive Metabolite Renale Ausscheidung, Reduktion bei Niereninsuffizienz Mäßig wirksam bei nozizeptivem Schmerz Neurotoxizität der aktiven Metabolite bei höheren Dosierungen Geringe Bioverfügbarkeit (oral 35%, sc 18%) Schmerztherapie Onkologie 2014 Morphin - Dosisumrechnung Schmerztherapie Onkologie 2014 Oxycodon • Präparate: Oxygesic®, Targin®, Oxycodon Retardierte und unretardierte Präparate Targin® : Kombination aus Oxycodon und Naloxon, Wirkdauer 8-12 h, verhindert Obstipation durch Antagonisierung der Opioidwirkung im Darm Analgetische Potenz ca. 2-fach höher als Morphin Bessere und stabilere Bioverfügbarkeit als das Morphin Schneller Wirkeintritt nach ca. 1 Stunde Gut steuerbar: hohe Bioverfügbarkeit (60-87%), kurze Eleminationshalbwertzeit (3-4h), Kein Ceilingeffekt Schmerztherapie Onkologie 2014 Oxycodon • Präparate: Oxygesic®, Targin®, Oxycodon Weniger zentralnervöse Nebenwirkungen Geringere Freisetzung von Histamin Bei hoher Dosierung keine Myoklonien Wirkt neuropathischem Schmerz besser als andere Opiate, weniger Übelkeit, Erbrechen oder Obstipation Dosierungen: 10, 20 und 40 mg Dosisreduktion bei Nieren- und Leberinsuffizienz Schmerztherapie Onkologie 2014 Hydromorphon • Präparate: Palladon®,Palladon retard®, Jurnista® (retard), Dilaudid® (i.v.) 7 x stärker als Morphin Keine analgetisch aktiven Metabolite, keine Kumulation Auch bei Niereninsuffizienz Niedrige Plasmaeiweißbindung 8%, wenig Interaktionen Retardierte (12h, 24 h) und kurzwirksame (3-4h)Formen Hydromorphon mit OROS-Kinetik HWD 22h Granula der geöffneten Kapseln lassen sich auch bei Schluckstörungen gut verabreichen Parenetral verfügbar 1:1 Schmerztherapie Onkologie 2014 Buprenorphin • Präparate: Sublingualtabletten: Temgesic®, Subutex® Partialagonist am µ-Rezeptor Lange Verweildauer am Rezeptor - dadurch: Ceiling Effekt bei Tagesdosen von 3-5 mg Kaum Antagonisierung mit Naloxon möglich Lange Wirkdauer (6-8 Stunden) Gut bei niedrigem und mittlerem Opiatverbrauch Geringe Gefahr der Atemdepression Geringe orale Bioverfügbarkeit -> sublinguale Verabreichung Dosierung oral: 0.2 bis 0.4 mg alle 8 Stunden Schmerztherapie Onkologie 2014 Fentanyl • Präparate: Abstral® , Instanyl® , Actiq® Lipophil (rasche Anflutung) Plasmaeiweissbindung 85% (Interaktionen häufig) Renale Elimination (Dosisanpassung bei Niereninsuff.) Keine aktiven Metaboliten (gut steuerbar) Schmerztherapie Onkologie 2014 Transdermale Therapuetische Systeme (TTS) Stabile Pharmakokinetik Anschlagzeit > 12 Stunden Nicht-oral Nicht-invasiv Nur alle 3 Tage Gute Compliance Obstipation Verminderte Resorption bei Schwitzen, Kachexie Matrixpflaster Schmerztherapie Onkologie 2014 Buprenorphin - TTS • Transdermale Systeme: Transtec Pro®, Norspan® Dosierung Pflaster: 35 µg/h, 52.5 µg/h, 70 µg/h Einziges Opioid mit Maximaldosis: ca. 150µg/h Gut bei niedrigem und mittlerem Opiatverbrauch Geringe Gefahr der Atemdepression Kaum Antagonisierung mit Naloxon möglich Gleichzeitige Gabe von Opiatagonisten (Morphin, Fentanyl, Oxycodon) vermeiden Schmerztherapie Onkologie 2014 Fentanyl - TTS • Transdermale Systeme: Durogesic SMAT®, Matrifen®, Fentanyl Wirkdauer 3 Tage, langsam steigern Äquivalenzdosis: 25µg TTS entsprechen 60-90 mg oralem Morphin Cave: Atemdepression bei Patienten in hohem Alter und reduziertem Allgemeinzustand Langsame Anflutung in 12-24 h (Überbrückung mit kurzwirksamen Opioid) Abklingzeit 16 h (einmalige Naloxongabe bei Atemdepression nicht ausreichend – stationäre Einweisung) Schmerztherapie Onkologie 2014 Durchbruchschmerzen • Charakteristika von Durchbruchschmerzen Bestehende Opioid-Basismedikation Schmerzepisoden erreichen in nur wenigen Minuten ihre maximale Ausprägung Hohe Intensität Kurze Dauer U. Maronde, Ärzte Zeitung, 11.03.2009 Schmerztherapie Onkologie 2014 Durchbruchschmerzen • Therapie: rasch anflutende Opioide Actiq® - Transmukosales Fentanyl in die Wangenschleimhaut einmassieren Maximale Plasmakonzentration nach 20-40 min Effentora®, Abstral® - Buccaltabletten PecFent®, Instanyl® - Fentanyl Nasenspray Anschlagzeiten 10 min Schmerztherapie Onkologie 2014 Schmerzpumpen Alaris PCA CADD Legacy (Deltec) PCA, PDK, Regionalkatheter Schmerztherapie Onkologie 2014 Patienten-kontrollierte Analgesie (PCA) Patientengesteuerte parenterale Zufuhr von Opioiden über Medikamentenpumpen -> optimale Anpassung an Analgetikabedarf Indikationen: Zu erwartender hoher systemischer Analgetikabedarf Rasche Titration notwendig Kontraindikationen: Respiratorische Insuffizienz Hypovolämie Suizidalität Mangelnde Compliance Schmerztherapie Onkologie 2014 Rückenmarksnahe Pharmakotherapie Indikationen: • Unzureichende Analgesie unter adäquater systemischer Behandlung • Intolerable und therapieresistente Nebenwirkungen unter adäquater systemischer Therapie (Vigilanzminderung, GI-NW) Kontraindikationen: • Orale bzw. parenterale Pharmakotherapie nicht ausgeschöpft • Lokale Infekte im Punktionsbereich • Sepsis • Gerinnungsstörungen • Tumorbedingte Veränderungen im Spinalkanal • Mangelnde Compliance, unkooperativer Patient Schmerztherapie Onkologie 2014 Rückenmarksnahe Pharmakotherapie Vorteile: Periduralanästhesie • Regional begrenzte Wirkung • Bessere Analgesie bei geringeren systemischen Nebenwirkungen • Weniger respiratorische Insuffizienz • Weniger Komplikationen • Sympathikolyse: Besserung von Durchblutung und Darmmotilität Schmerztherapie Onkologie 2014 Neurolyse Plexus coeliacus-Neurolyse Schmerztherapie Onkologie 2014 Äquivalenzdosen Opioide Schmerztherapie Onkologie 2014 Koanalgetika Frantz/Dörr Standards der Inneren Medizin www.medimed.at Schmerztherapie Onkologie 2014 Adjuvantien Opiat – Nebenwirkung Therapie Wirkstoff Obstipation Laxantien Macrogol Lactulose Natriumpicosulfat Übelkeit/Erbrechen Antiemetika Haloperidol Metoclopramid Ulkusprophylaxe Protonenpumpen- Omeprazol Pantoprazol inhibitoren Schmerztherapie Onkologie 2014 Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V. Schmerztherapie Onkologie 2014 Daran denken: Schmerzen frühzeitig im Behandlungsverlauf wahrnehmen und darauf reagieren Bedarfsmedikation festlegen, regelmäßige Erfassung der Schmerzstärke, Schmerzkonsile, Schmerzkonferenzen Reevaluation der Schmerztherapie nach 6 Wochen Bevorzugte Verwendung langwirksamer oraler Präparate (Prävention einer körperlichen Abhängigkeit, Sicherung einer stabilen Basisanalgesie) Schmerztherapie ist multimodal Schmerztherapie Onkologie 2014 Multimodale, ganzheitliche Schmerztherapie Schmerztherapeut Pain Nurse Psychologe/Psychoonkologe Psychosomatik Physiotherapeut Ergotherapeut Kunsttherapeut Schmerztherapie Onkologie 2014
