Deutsches Ärzteblatt 1983: A-87

Spektrum der Woche
Aufsätze • Notizen
PERSONALIA
BEKANNTMACHUNGEN
Beirat der Vereinigung der Ortskrankenkassenverbände, aus dem
später der Bundesverband hervorging. Seit 1953 war er Vorstandsvorsitzender der Bayerischen
Ortskrankenkasse. 1955 wurde
Kastner als Direktor in den Bundesverband der Ortskrankenkassen (BdO) angestellt und 1963
zum Geschäftsführer des BdO.
1.3 Hepatitis Nicht-A-Nicht-B
Kassenärztliche
Bundesvereinigung
Verhütung
und Bekämpfung
der Virushepatitis
1. Allgemeines
Geehrt
Prof. Dr. med. Herbert Reindell,
ehemaliger Direktor des Lehrstuhls für klinische Kardiologie an
der Medizinischen UniversitätsKlinik Freiburg i. B., ist am 30.
April mit dem Großen Verdienstkreuz des Verdienstordens der
Bundesrepublik Deutschland ausgezeichnet worden. Er erhielt die
hohe Auszeichnung aus der Hand
des baden-württembergischen Ministers für Wissenschaft und
Kunst, Professor Dr. Helmut Engler, anläßlich eines Symposions
über „Herzinsuffizienz". EB
Virushepatitiden gehören zu den häufigsten in der Bundesrepublik Deutschland
beobachteten Infektionskrankheiten, für
die keine spezifische Behandlung zur
Verfügung steht. In der Bundesrepublik
wird pro Jahr mit etwa 50 000 bis 100 000
Erkrankungsfällen gerechnet. Man unterscheidet heute drei Hauptformen der
Virushepatitis: die Hepatitis A, die Hepatitis B und die Hepatitis Nicht-A-Nicht-B.
1.1 Hepatitis A
Die Hepatitis A wird fäkal-oral übertragen
und ist gekennzeichnet durch eine verhältnismäßig kurze Inkubationszeit von
15 bis 20 Tagen. Der Erreger, ein kleines
RNS-Virus'), wird zur Familie der Picornaviren gerechnet. Der klinische Verlauf
einer Hepatitis A ist im allgemeinen leicht
und komplikationslos. In 60 bis 80%
kommt es zu klinisch inapparenten Infektionen.
Wechsel
1.2 Hepatitis B
Zum 1. April dieses Jahres verlegte
der Bundesverband Deutscher
Privatkrankenanstalten e. V.
(BDP) seine Geschäftsstelle von
München nach Bonn (Reuterstraße 187). Neuer Geschäftsführer
und Verbandsdirektor ist DiplomVolkswirt Wolfram L. Boschke,
bislang wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für GesundheitsSystem-Forschung e. V., Kiel (Direktor: Prof. Dr. med. Fritz Beske,
ehemaliger Staatssekretär am
Schleswig-Holsteinischen Sozialministerium). Der bisherige Geschäftsführer, Diplom-Kaufmann
Gerhard Teichmann, bleibt wie
bisher Schriftleiter der Verbandszeitschrift „Die Privatkrankenanstalt", des offiziellen Organs des
BDP und des Vereins der leitenden Ärzte deutscher Krankenanstalten e. V. in München. EB
Die Hepatitis B wird in erster Linie durch
Blut bzw. Blutprodukte oder durch engen körperlichen Kontakt übertragen.
Die Inkubationszeit ist auffällig lang und
schwankt zwischen 50 und 150 Tagen.
Der Erreger der Hepatitis B ist ein DNSVirus 2). Klinisch verläuft die Hepatitis B
oft schwerer als eine Hepatitis A- oder
-Nicht-A-Nicht-B-Infektion, doch ist auch
hier ein klinisch stummer oder abortiver
Verlauf häufig.
Im Gegensatz zur Hepatitis A gehen 5 bis
15% aller Hepatitis B-Infektionen, auch
der inapparent verlaufenen, in ein chronisches Stadium über. Die Patienten werden zu chronischen Virusträgern, die lebergesund sein können oder aber die
Zeichen einer persistierenden oder chronisch aktiven Hepatitis aufweisen. Die
letztere geht nicht selten in eine Zirrhose
über. Eine chronische Hepatitis kann
auch den Boden für die Entstehung eines primären hepatozellulären Karzinoms bilden.
Die Bezeichnung Hepatitis Nicht-ANicht-B (HNANB) wird benutzt zur Beschreibung von Virushepatitiden, bei denen keine serologische Beziehung zum
Hepatitis A-Virus oder Hepatitis B-Virus
hergestellt werden kann und Begleithepatitiden anderer Viruserkrankungen
ausgeschlossen wurden. In der Gruppe
der HNANB-Erreger werden offensichtlich unterschiedliche Viren zusammengefaßt, für deren Nachweis es bisher keine akzeptierte Methode gibt. Die Diagnose ist daher nur auf dem Weg des Ausschlusses möglich. Die Inkubationszeit
schwankt wegen der verschiedenen Erreger in weiten Grenzen (zwischen 2 und
26 Wochen). Klinisch gleicht die parenteral übertragene Hepatitis Nicht-A-Nicht-B
der Hepatitis B. Ein gesicherter Übertragungsweg ist wie bei der Hepatitis B die
Infektion durch Blut oder Blutprodukte;
diese Hepatitis Nicht-A-Nicht-B ist heute
die häufigste Form der sogenannten
Posttransfusionshepatitis (90 bis 95% aller Fälle).
2. Immunisierung
2.1 Immunisierung
gegen
Hepatitis A (HA)
Die passive Immunisierung erfolgt durch
die intramuskuläre Verabreichung von
normalem menschlichem Immunglobulin (16%ige Lösung in einer Dosierung
von 0,02 bis 0,12 ml/kg Körpergewicht).
Sofern die Injektion vor Exposition oder
in der frühen Inkubationsphase vorgenommen wird, kann der Ausbruch einer
HA-Erkrankung verhindert oder zumindest eine Abschwächung der Erkrankung erreicht werden, selbst wenn durch
diese Maßnahme die Infektion und die
Ausscheidung von Hepatitis A-Viren
nicht verhindert wird. Die Schutzwirkung
der Immunprophylaxe besteht für einen
Zeitraum von etwa drei Monaten.
Eine aktive Immunisierung ist zur Zeit
noch nicht möglich, da die Entwicklung
spezifischer Impfstoffe noch nicht abgeschlossen ist.
2.2 Immunisierung
gegen
Hepatitis Nicht-A-Nicht-B
Da die Erreger der Hepatitis Nicht-ANicht-B nicht bekannt sind, steht eine
sichere Methode zur passiven oder aktiven Immunisierung bisher nicht zur Verfügung.
Ausgabe A DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 27/28 vom 11. Juli 1983
87
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BEKANNTMACHUNGEN
2.3 Immunisierung gegen
Hepatitis B
Passive Immunisierung
Eine passive Immunisierung gegen Hepatitis B ist durch Inokulation von Antikörpern gegen HBsAg3) (Anti-HBs)4)
möglich. Normales Immunglobulin enthält aber im allgemeinen nicht genügend
Anti-HBs, um einen effektiven Schutz gegen Hepatitis B zu verleihen. Zur passiven Immunisierung gegen Hepatitis B
soll deshalb nur noch ein spezielles Hepatitis B-Immunglobulin (HBIG) verwendet werden, in der Regel als intramuskuläre Injektion, das hohe Antikörpertiter
gegen HBsAg enthält. Prophylaktisch
vermittelt das HBIG einen passiven
Schutz bis zu etwa drei Monaten und
kann eine Infektion verhüten oder zumindest abschwächen, wenn es innerhalb
von Stunden (wenn möglich innerhalb
von sechs Stunden) nach einer Infektion
gegeben wird. Durch die Entwicklung eines Impfstoffes zur aktiven Impfung ist
die passive Immunisierung weitgehend
verlassen worden und wird nur noch bei
der simultanen passiv-aktiven Immunisierung (siehe unten) vorgenommen.
Aktive Immunisierung
Zur aktiven Immunisierung gegen Hepatitis B ist während der letzten Jahre ein
Totimpfstoff, bestehend aus dem gereinigten nicht-infektiösen Oberflächenantigen des Hepatitis B-Virus, entwickelt
worden. Dieser Impfstoff verursacht keine nennenswerten Nebenwirkungen,
und es bestehen praktisch keine Kontraindikationen. Eine Übertragung der
Hepatitis B, der Hepatitis Nicht-A-Nicht-B
oder anderer Erkrankungen durch die
Schutzimpfung ist trotz umfangreicher
Studien nicht festgestellt worden. Es gibt
auch keine Hinweise auf eine durch den
Impfstoff verursachte Entwicklung von
Leberzellkarzinomen; die durch den
Impfstoff induzierte Bildung von AntiHBs kann vielmehr einen Schutz gegen
die potentielle Onkogenität des Hepatitis
B-Virus bieten. Der Impfstoff induziert
Anti-HBs in 95 bis 100% bei immunologisch nicht vorgeschädigten Geimpften
und verhindert somit eine Infektion mit
Hepatitis B-Virus und fast zu 100% eine
Erkrankung und die Ausbildung eines Virusträgerstatus.
Passiv-aktive Immunisierung (Simultanimmunisierung)
Eine kombinierte passiv-aktive Immunisierung ist gleichfalls möglich durch die
simultane Applikation von HBIG 5) und
Hepatitis B-Vakzinen und wird für die
Fälle empfohlen, in denen ein sofortiger
Impfschutz notwendig ist. Dieser Impfmodus hat heute die alleinige Anwendung von HBIG fast vollständig verdrängt
und wird vor allem postexpositionell und
für Neugeborene von Hepatitis B-Viruspositiven Müttern empfohlen.
— Dialysestation (alle Beschäftigten)
— medizinische Laboratorien (alle Beschäftigten)
— OP-Einrichtungen (Behandlungs- und
Pflegepersonal)
— Intensivstationen (Behandlungs- und
Pflegepersonal)
— Infektionsabteilungen (Behandlungsund Pflegepersonal)
3. Personengruppen
Für die nachstehend aufgeführten Personengruppen ist wegen des hohen Infektionsrisikos eine Immunisierung gegen
Hepatitis B vorrangig angezeigt:
1. Dialysepatienten
2. Patienten, denen häufig Blut oder
Blutbestandteile übertragen werden
3. Patienten vor ausgedehnten chirurgischen Eingriffen (z. B. unter Einsatz
der Herz-Lungen-Maschine)
4. Patienten in psychiatrischen Anstalten oder vergleichbaren Fürsorgeeinrichtungen für Zerebralgeschädigte oder
Verhaltensgestörte mit erhöhtem Auftreten von Hepatitis B-Infektionen
5. Neugeborene Hepatitis B-Virus-positiver Mütter
6. Personen, die regelmäßigen engen
körperlichen Kontakt (wie er z. B. zwischen Familienmitgliedern üblich ist) mit
Hepatitis B-Virus-positiven (HBsAg oder
HBsAg und HBeAg) 6) Personen haben
7. Personen im medizinischen und zahnmedizinischen Tätigkeitsbereich einschließlich derer in psychiatrischen Anstalten, die besonders infektionsgefährdet sind. In besonderem Maße sind folgende Personenkreise der Gefahr einer
Hepatitis B als Berufskrankheit ausgesetzt:
a) Beschäftigte, die bei ihrer Arbeit Kontakt mit Blut, Serum, Gewebsflüssigkeit
usw. haben, z. B. beim Blutabnehmen,
beim Verbandwechsel, bei medizinischen Laboratoriumsarbeiten.
8. Besondere Risikogruppen wie z. B.
Partner bei der Durchführung von Heimdialyse, Personen mit häufigem Wechsel
der Sexuälpartner, Drogenabhängige,
länger einsitzende Strafgefangene in
Strafvollzugsanstalten mit erhöhter Häufigkeit von Hepatitis B-Erkrankungen
und Reisende in Hepatitis B-Endemiegebiete (z. B. Urlaubsgebiete in Afrika und
Südostasien), bei denen ein enger Kontakt .zur einheimischen Bevölkerung zu
erwarten ist.
3.1 Passive Immunisierung
Durch die Entwicklung eines Impfstoffes
zur aktiven Impfung ist die passive Immunisierung weitgehend verlassen worden
und wird nur noch bei der simultanen
passiv-aktiven Immunisierung vorgenommen.
3.2 Aktive Immunisierung
Eine aktive Immunisierung ist grundsätzlich für alle der obengenannten Personengruppen angezeigt mit Ausnahme
von Neugeborenen Hepatitis B-Virus-positiver Mütter und der Personengruppen,
für die ein sofortiger Impfschutz notwendig ist. Hier ist die simultane passiv-aktive Immunisierung zu empfehlen (vgl.
3.3).
3.3 Passiv-aktive Immunisierung
Die gleichzeitige Verabreichung von Antikörpern (HBIG) und dem Hepatitis BImpfstoff (Hepatitis B-Virus-OberflächenAntigen) beeinflußt nicht die aktive Produktion von Antikörpern. Diese Immunisierung ist zu empfehlen bei:
— Neugeborenen HBsAg-positiver
Mütter
b) Beschäftigte, die Reinigungstätigkeiten ausführen, können ebenfalls gefährdet sein, wenn sie kontaminierte Gegenstände reinigen oder entsorgen, die nicht
wirksam desinfiziert sind.
— Angehörigen aller obengenannten
Personengruppen, bei denen ein sofortiger Impfschutz notwendig wird; insbesondere bei unvorhergesehenem Eintritt
in eine Situation mit hohem Infektionsrisiko
c) Beschäftigte in Arbeitsbereichen, und
zwar unabhängig vom Kontakt gemäß a)
oder b), in denen ein besonders hohes
Hepatitisrisiko besteht, z. B.
— Personen nach eingetretener Infektion
durch Kontakt mit Hepatitis B-Virus-positivem Material (z. B. Hautverletzung,
Spritzer auf Schleimhäute).
88 Heft 27/28 vom 11. Juli 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A
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BEKANNTMACHUNGEN
4.4 Besonderheiten
4. Praktische Durchführung
der Immunisierung
4.1 Voruntersuchung
Die Immunisierung bereits immuner Personen (Anti-HBs und Anti-HBc 7 ) positiv)
oder chronischer Hepatitis B-Virusträger
(HBsAg-positiv oder HBsAg und HBeAgpositiv) ist zwar unschädlich, aber nutzlos. Um unnötige Kosten zu sparen , wird
empfohlen , in Personengruppen mit HBDurchseuchung vor der Impfung das
Vorhandensein von Anti-HBc festzustellen . Wenn kein Anti-HBc nachweisbar ist,
sind ke,jne weiteren Untersuchungen
notwendig , und die Person sollte geimpft
werden. Ist Anti-HBc nachweisbar, dann
muß auf Anti-HBs untersucht werden . Ist
auch Anti-HBs vorhanden , ist der Impfling als bereits immun anzusehen und
braucht nicht mehr geimpft zu werden .
Wenn kein Anti-HBs nachgewiesen werden kann, ist auf HBsAg zu untersuchen.
Wenn HBsAg positiv ist, entfällt die Impfung . Weitere Untersuchungen zum Ausschluß einer Erkrankung können notwendig sein. Fällt der Nachweis von
HBsAg negativ aus, besteht eine fragliche Immunität und die Person sollte geimpft werden.
4.2 Impfstoff
Die aktive Impfung sollte mit einem vom
Paui-Ehrlich-lnstitut zugelassenen Impfstoff nach dem vom Hersteller vorgesehenen Impfschema durchgeführt werden. Die Verabreichung des Impfstoffes
erfolgt je nach Angabe des Herstellers
intramuskulär oder subkutan.
4.3 Zeitpunkt der Immunisierung
Die passiv-aktive Immunisierung von
Neugeborenen Hepatitis B-Virus-positiver Mütter sollte sofort vorgenommen
werden . Bei Erwachsenen in der postexpositionellen Phase sollte die passiv-aktive Immunisierung so bald wie möglich ,
idealerweise innerhalb der ersten 6 Stunden - jedoch nicht später als nach 48
Stunden - erfolgen . Sie besteht in der
simultanen einmaligen Gabe von HBIG
und- auf der kontralateralen Seite- des
Impfstoffes zur aktiven Immunisierung .
Die aktive Immunisierung wird dann
nach den Angaben des Herstellers- ohne weitere HBIG-Gabe- weitergeführt.
Ist der obengenannte Zeitpunkt verstrichen, so kann möglicherweise die alleinige aktive Immunisierung noch einen positiven Einfluß auf die Erkrankung haben.
Auf jeden Fall ist sie risikolos. Die Gabe
von HBIG ist in dieser Phase nicht mehr
indiziert.
Ausgabe A
Die aktive oder passiv-aktive Impfung
zeigt oft bei besonderen Personengruppen eine deutlich abgeschwächte Wirkung (z. B. Dialyse-Patienten , Patienten
unter immunsuppressiver Therapie , Patienten mit lmmunmangelzuständen).
Bei diesen Personen können häufigere
Impfungen mit einer erhöhten Impfstoffdosis und bei der passiv-aktiven Impfung
mehrmalige Gaben von HBIG notwend ig
sein. Die Durchführung einer solchen Immunisierung verlangt im Einzelfall besondere Kenntnisse über den aktuellen
Stand der wissenschaftlich empfohlenen
Vorgehensweise.
4.5 Kontrolluntersuchung
Bei Mitgliedern von Risikogruppen oder
mit hohem Infektionsrisiko kann es notwendig sein , den Erfolg der Impfung
durch eine Anti-HBs-Bestimmung zu bestätigen . Der Impferfolg ist bei allen Impflingen mit Immundefekten und bei Patienten unter immunsuppressiver Therapie zu kontrollieren . Diese Kontrolluntersuchung erfolgt zweckmäßigerweise
4 Wochen nach der letzten aktiven Impfung .
4.6 Dauer des Impfschutzes
Nach bisheriger Erfahrung beträgt bei
immunologisch gesunden Personen der
Impfschutz mindestens 3 bis 5 Jahre.
Empfehlungen zum Intervall von Auffrischungsimpfungen können zur Zeit noch
nicht gegeben werden.
4.7 Kontraindikationen und Risiken
Kontraindikationen gegen diese Impfung
bestehen grundsätzlich nicht; auch
Schwangerschaft · und Säuglingsalter
sind keine Kontraindikationen zur'lmmunisierung . Notwendige Vorsichtsmaßnahmen z. B. in bezug auf allergische
Reaktionen orientieren sich an den Angaben des Herstellers des jeweiligen
Impfstoffes und richten sich nach den
allgemein zu beachtenden Regeln bei
D
der Gabe von Fremdeiweiß.
Abkürzungsverzeichnis
1
) ANS-Virus = Ribonucleinsäure-Virus
2
) DNS-Virus = Desoxyribonucleinsäure-Virus
3 ) HBsAg
= Hepatitis B - surface Antigen
4 ) anti-HBs
= Antikörper gegen Hepatitis B - surface - Antigen
5 ) HBIG
= Hepatitis B - Immunglobulin
6 ) HBeAg
= Hepatit isB-e-Antigen
7
= Antikörper gegen Hepa) anti-HBc
titis B - core - AnNgen
Kassenarztsitze
Schleswig-Holstein
~ ln Schleswig-Holstein ist die Niederlassung und Zulassung eines Arztes für
Allgemeinmedizin bzw. praktischen Arztes und eines Arztes für AugenheHkunde
erforderlich . Für die nachstehend näher
beschriebenen , dringlich zu besetzenden Kassenarztstellen kann die Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein geeigneten Bewerbern zinsgünstige Darlehen und Umsatzgarantien sowie
andere Hilfen gemäß " Statut über die
Durchführung von Gemeinschaftsaufgaben und von Maßnahmen zur Sieherstellung der kassenärztlichen Versorgung in
Schleswig-Holstein " gewähren. Über
entsprechende Anträge entscheidet der
Vorstand der KV Schleswig-Holstein im
Einzelfalle.
WiHdün oder Norddorf auf Amrum,
Kreis Nordfriesland, Arzt für Allgemeinmedizin bzw. praktischer Arzt. Nach
dem kürzlich erfolgten Ausscheiden eines Arztes für Allgemeinmedizin aus der
kassenärztlichen Tätigkeit ist die Niederlassung eines Arztes für Allgemeinmedizin bzw. praktischen Arztes auf der Insel
Amrum dringend erforderlich . Es besteht
die Möglichkeit, mit der in Wittdün praktizierenden praktischen Ärztin eine Gemeinschaftspraxis zu führen . Es kommt
aber auch die Niederlassung in einer Einzelpraxis in Wittdünn oder in Norddorf in
Frage. Norddorf und Wittdün sind als
Seeheilbäder anerkannt, so daß neben
der Tätigkeit im kurativen Bereich auch
noch eine umfangreiche badeärztliche
Tätigkeit insbesondere während der
Sommermonate anfällt. Voraussetzung
für die Niederlassung ist die Bereitschaft
zur Teilnahme an der badeärztlichen Versorgung (Anerkennung als Kur- oder Badearzt) . Bei der Vermittlung von Praxisund Wohnräumen können die Gemeindeverwaltungen behilflich sein . Der Notfallbereitschaftsdienst an Wochenenden
und gesetzlichen Feiertagen ist geregelt.
ltzehoe, Kreis Steinburg, Arzt für Augenheilkunde. Nachdem in ltzehoe ein
Arzt für Augenheilkunde verstorben ist,
stehen für die Versorgung von rund
80 000 Einwohnern im Einzugsgeb iet nur
zwei Ärzte dieser Fachrichtung zur Verfügung . Die Ansiedlung eines dritten Arztes für Augenheilkunde ist daher zur Sicherstellung der kassenärztlichen . Versorgung dieses Bereiches dringend erforderlich . Die Praxisräume des verstor-
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