Überarbeitung gefordert
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THEMEN DER ZEIT ERNÄHRUNGSEMPFEHLUNGEN Überarbeitung gefordert Nachdem erneut Kritik an den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) laut wurde, hat die Fachgesellschaft eine Aktualisierung der Empfehlungen bis Sommer 2017 angekündigt. Unlösbarer Spagat Der Sprecher der DGE-Arbeitsgruppe für lebensmittelbezogene Empfehlungen kündigte prompt eine Überarbeitung der grafischen Modelle für dieses Jahr an (siehe Stimmen zur Petition). Und auch die Präsidentin der DGE meldet sich zu Wort: Die Kommentare würden deutlich machen, dass die Empfehlungen der DGE entweder falsch verstanden oder falsch angewendet würden, teilte die Ökotropholgin Arens-Azevêdo dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ) mit. Stattdessen sieht die DGE den GKV-Spitzenverband und die Zentrale Prüfstelle Prävention (ZPP) in der Verantwortung, da diese die Vorgaben des Leitfadens Prävention zu streng auslegen würden. Wann immer Diätassistenten oder qualifizierte Ernährungsfachkräfte präventive Ernährungsberatung anbieten, muss das Schulungskonzept von der ZPP anerkannt werden. Die ZPP, eine gemeinsame Einrichtung der gesetzlichen Krankenkassen, erkennt allerdings bislang nicht an, was nicht zur Vorgabe der DGE passt. Kluthe-Neis und Blumenschein zi- A 252 Die Empfehlung der Nährwertrelationen der DGE gelten für gesunde Menschen: 10 bis 15 Prozent Protein, 30 Prozent Fett und 55 bis 60 Prozent Kohlenhydrate. Ein grafisches Modell dafür bietet der DGE-Ernährungskreis (8, 9). tieren Sarah Böke, Fachleiterin und Prüferin am ZPP: „Auch wenn es in den letzten Jahren neue wissenschaftliche Erkenntnisse über den Vorteil einer eiweißbetonten Ernährung im Rahmen einer Gewichtsreduktion gegeben hat, werden diese aktuell nicht von der DGE umgesetzt. Somit können Kurse/Konzepte, die eine eiweißbetonte Ernährung empfehlen, nicht von der ZPP anerkannt werden.“ Dies bedeute gleichzeitig, dass der Kurs bei den Krankenkassen nicht gelistet sei, erklärt Blumenschein. Die Leistungen werden weder bezuschusst noch erstattet. Viele Menschen, die bei Präventivkursen mitmachen, weisen Fettstoffwechselstörungen auf. Hier müssten evidenzbasiert ganz andere Nährstoffrelationen angeraten werden, erläutert die Ernährungstherapeutin Kluthe-Neis vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft der qualifizierten Ernährungstherapeuten und Ernährungsberater. Angebracht wären etwa 20 Prozent Eiweiß, 40 Prozent Fett und nur 40 Prozent Kohlenhydrate. Mit ihrem Appell für eine Aktualisierung der DGE-Empfehlungen haben die beiden Frauen schon jetzt etwas bewegt. Dr. oec. troph. Ute Brehme, bei der DGE für den Dialog mit der ZPP zuständig, betont auf Nachfrage des DÄ, dass sich die DGE-Empfehlungen an Gesunde richten (2, 3). Für einen Großteil der Bevölkerung sind sie folglich obsolet: Für jene, die übergewichtig sind, zu viel Bauchfett aufweisen, Diabetes haben, deren Blutfette zu hoch sind oder die hyperton sind. Für die Gewichtsreduktion gelte daher die Adipositasleitlinie von 2014, die mehrere Ernährungsstrategien bereithalte, teilt Brehme mit. Die Nährstoffrelation sei kein „starres Konzept“. Da dies möglicherweise nicht ausreichend bekannt sei, habe man die ZPP und den GKV-Spitzenverband darüber informiert, dass eine zu strenge Auslegung erfolge. Einen Vorschlag für eine neue Formulierung im Leitfaden Prävention haben sie ebenfalls übermittelt. Selbst bei Gesunden obsolet Wenngleich damit ein erster Schritt getan ist, um das Problem in der Präventivberatung zu beheben, bleiben grundsätzliche Einwände bestehen. „Selbst für Gesunde sind diese Empfehlungen nicht belegt“, ist Dr. med. Johannes Scholl, Facharzt für Innere Medizin und Vorsitzender der Deutschen Akademie für PräventivMedizin (DAPM), überzeugt. In der Women’s-Health-Initiative (WHI-)Studie hatten 48 835 Frauen 8,2 Prozent weniger Nahrungsfett verzehrt, ohne dass dies die Herzinfarkt- oder Schlaganfallrate senken konnte, auch ein positiver Effekt auf die Gesamtmortalität ließ sich nicht nachweisen (4). In den USA hat das Dietary Guide- Deutsches Ärzteblatt | Jg. 114 | Heft 6 | 10. Februar 2017 Foto: Deutsche Gesellschaft für Ernährung e. V., Bonn n einem offenen Brief appellieren zwei Fachfrauen für Ernährung an die DGE-Präsidentin Prof. Ulrike Arens-Azevêdo: Die primärpräventiven Empfehlungen zur Nährwertrelation anhand aktueller Studien sollten ausgeweitet werden. Denn diese seien ausschließlich für gesunde Menschen konzipiert, was nicht dem Großteil der Schulungsklientel entspreche, heißt es in der Petition (1). Allein Zahl und Inhalt der Kommentare im Internet bezeugen, dass Daniela Kluthe-Neis und Birgit Blumenschein mit ihrer Petition einen Nerv getroffen haben. I THEMEN DER ZEIT Foto: privat/Guido Bittner Stimmen zur Petition „Viel Brot und Kartoffeln zu verzehren, ist für Menschen mit Insulinresistenz, nicht alkoholischer Leberverfettung oder Adipositas kontraproduktiv. Eine mediterrane Ernährung mit reichlich Olivenöl und Nüssen, aber wenig Kohlenhydraten und möglichst zuckerarm, ist die beste Option – auch für Gesunde. Das ist die Evidenz nicht nur aus Beobachtungs-, sondern auch aus Interventionsstudien. Die DAPM hält deshalb die Revision und Flexibilisierung der DGE-Empfehlungen im Hinblick auf die tatsächlichen Probleme der Bevölkerung für dringend geboten.“ Dr. med. Johannes Scholl, 1. Vorsitzender der Deutschen Akademie für PräventivMedizin e.V. Foto: MRI lines Advisory Committee (DGACReport) im Scientific Report folgerichtig die Obergrenze für den Fettanteil infrage gestellt (5). Dies wurde weithin diskutiert und von Fachmedien als Meilenstein gedeutet (6). In der zweiten Interventionsstudie, der spanischen PREDIMEDStudie (PREvención con DIeta MEDiterránea) mit 7 447 Teilnehmern mit erhöhtem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse, schneidet die DGE-Empfehlung zu mehr Kohlenhydraten ebenfalls nicht gut ab. Myokardinfarkt, Schlaganfall und kardiovaskulärer Tod waren signifikant seltener bei jenen, die für eine Mittelmeerdiät mit viel Olivenöl und hohem Konsum von Nüssen randomisiert worden waren. Die Vergleichsgruppe ernährte sich mit fettreduzierten Milchprodukten und höchstens zwei Esslöffeln Olivenöl, dafür mit mehr Brotprodukten, Reis und Kartoffeln – ähnlich, wie es die DGE empfiehlt. Letztere schnitten so viel schlechter ab, dass die Studie wegen des überzeugenden Vorteils der fettreicheren Variante abgebrochen wurde (7). „Die DGE hat sich mit der in der Petition angesprochenen Problematik auseinandergesetzt und bringt sich für Lösungen ein. Unabhängig davon wurde bereits im letzten Jahr eine Arbeitsgruppe für lebensmittelbezogene Empfehlungen in der DGE eingerichtet. Diese wird eine darauf angepasste Überarbeitung der grafischen Modelle und Empfehlungen zur Folge haben. Bereits bis zum Sommer wird die DGE die ,10 Regeln’ modifizieren gemäß der Evidenz aus aktuellen Leitlinien.“ Prof. Dr. oec. troph. Bernhard Watzl, Sprecher der DGE-AG lebensmittelbezogene Empfehlungen, Max Rubner-Institut, Karlsruhe Kathrin Gießelmann Dr. med. Martina Lenzen-Schulte @ A 254 Literatur im Internet: www.aerzteblatt.de/lit0617 oder über QR-Code. „Die Petition zeigt, dass zum Verständnis unserer Empfehlungen Klärungsbedarf besteht. Häufig genannt wurde die Sorge, eine individuelle Betreuung sei nicht möglich. Doch genau dies ist das Ziel der Ernährungsberatung und geht konform mit den wissenschaftlichen Aussagen der DGE. Eine weitere Kritik betraf die Gültigkeit bei Krankheiten. Hier verweisen wir auf die Leitlinien der entsprechenden Fachgesellschaften. Nach Klärung der Sachlage werden die DGE und der GKVSpitzenverband alle Beteiligten über das Ergebnis informieren.“ Prof. Ulrike Arens-Azevêdo, Präsidentin der DGE Foto: privat „Dies und etliche andere Studien sind Evidenz genug, um die zehn DGE-Regeln zu revidieren“, sagt Scholl. Die Deutsche Adipositas Gesellschaft (DAG) schließt sich der Forderung nach einer Aktualisierung auf Anfrage des DÄ an: „Die derzeitigen Empfehlungen der DGE zur Makronährstoffverteilung für die Ernährung der breiten Bevölkerung sind nicht mehr zeitgemäß und sollten überarbeitet werden – zumal sie auch nicht durch wissenschaftliche Daten gestützt werden,“ sagt Prof. Dr. med. Matthias Blüher, Präsident der DAG. Eine Petition reiche hier aber nicht aus. „Wir benötigen eine wissenschaftliche Auseinandersetzung, in die auch die DAG für das Gewichtsmanagement einbezogen ▄ werden sollte.“ Foto:DGE DAG für Überarbeitung „Für die Leistungen der GKV in der Primärprävention und Gesundheitsförderung gilt der GKV-Leitfaden Prävention (10). An der Erarbeitung der aktuellen Fassung vom 9. Januar 2017 waren mehrere Institute und Gesellschaften, darunter auch die DGE, beteiligt. Wegen der Zertifizierung von Ernährungskursen sind wir in Gesprächen mit der DGE und der GKV-Gemeinschaft einschließlich der ZPP. Ich bin optimistisch, dass es im Rahmen einer konstruktiven Zusammenarbeit für die aktuell diskutierten Probleme eine praktikable Lösung geben wird.“ Dr. phil. Volker Wanek, GKV-Spitzenverband, Referat Prävention Deutsches Ärzteblatt | Jg. 114 | Heft 6 | 10. Februar 2017 THEMEN DER ZEIT ERNÄHRUNGSEMPFEHLUNGEN Überarbeitung gefordert Nachdem erneut Kritik an den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) laut wurde, hat die Fachgesellschaft eine Aktualisierung der Empfehlungen bis Sommer 2017 angekündigt. LITERATUR: 1. Petition: https://www.change.org/p/bitteunterst%C3%BCtzen-sie-uns-mit-ihrer-un terschrift-in-unserem-bestreben-die-aktu ell-durch-die-dge-empfohlenen%C3%A4 hrwertrelation-der-proteine-fette-undkohlenhydrate-diskussion-%C3%BCbermodifizierung-der-aktuellen-dgen%C3%A4hrwertrelationen/u/18952793. 2. Erläuterung zur Erstellung von DGE-Leitlinien; Leitlinie Fett (2015) und Leitlinie Kohlenhydrate (2011) https://www.dge. de/wissenschaft/leitlinien/https://www. dge.de/fileadmin/public/doc/ws/Allge meine-methodische-VorgehensweiseDGE-Leitlinien.pdf (2014). 3. Positionspapier zu den Richtwerten für die Energiezufuhr aus Kohlenhydraten und Fett (2011) https://www.dge.de/fileadmin/ public/doc/ws/position/DGE-Positions papier-Richtwerte-Energiezufuhr-KH-undFett.pdf. 4. Howard BV, Van Horn L, Hsia J, et al.: Low-Fat Dietary Pattern and Risk of Cardiovascular Disease. The Women‘s Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial. JAMA 2006; 295 (6): 666–655. http://jamanetwork.com/ journals/jama/fullarticle/202339. 5. Scientific Report of the 2015 Dietary Guidelines Advisory Committee (Advisory Report). Submitted to the Secretaries of the U.S. Departments of Health and Human Services (HHS) and Agriculture (USDA). https://health.gov/dietaryguidelines/ 2015-scientific-report/. A3 6. Mozaffarian D, Ludwig DS: The 2015 US Dietary Guidelines Lifting the Ban on Total Dietary Fat. JAMA 2015; 313 (24): 2421–2422. http://jamanetwork.com/ journals/jama/article-abstract/2338262. 7. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, et al.: Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. NEJM 2013; 368: 1279–1290. http://www. nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa 1200303#t=article. 8. Erläuterung zur Anwendung der Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr Kapitel 1 der D-A-CH-Referenzwerte (2015) https://www.dge-medienservice.de/fileu ploader/download/download/?d=0&file= custom%2Fupload%2FFile-148473 9526.pdf. 9. Erläuterung zu den lebensmittelbezogenen Ernährungsempfehlungen der DGE. Die lebensmittelbezogenen Ernährungsempfehlungen der DGE. Wissenschaftliche Ableitung und praktische Anwendung der Modelle. In: Ernährungs Umschau 63 (08/16) M474-M480 https://www.ernaeh rungsumschau.de/print-artikel/15–08– 2016-die-lebensmittelbezogenen-ernaeh rungsempfehlungen-der-dge/. 10.. Leitfaden Prävention. Handlungsfelder und Kriterien des GKV-Spitzenverbandes zur Umsetzung der §§ 20, 20 a und 20 b SGB V vom 21. Juni 2000 in der Fassung vom 9. Januar 2017 https://www.gkv-spitzen verband.de/krankenversicherung/praeven tion_selbsthilfe_beratung/praevention_ und_bgf/leitfaden_praevention/leitfaden_ praevention.jsp. Deutsches Ärzteblatt | Jg. 114 | Heft 6 | 10. Februar 2017
