Ersten Rat
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Bei mir wurde Prostatakrebs festgestellt – was nun? Erster Rat nach der Krebsdiagnose Geschrieben von einem Betroffenen für Betroffene und deren Angehörige 2 Kapitel Bei mir wurde Prostatakrebs festgestellt – was nun? Geschrieben von einem Betroffenen für Betroffene – Verfasser: Ralf-Rainer Damm Dieser Text wird ständig erweitert, ergänzt und – wo erforderlich – korrigiert. Aktueller Stand: 31. Juli 2015 Dieser Text wurde von einem medizinischen Laien geschrieben und kann die Beratung durch einen Arzt keinesfalls ersetzen. Der Verfasser erklärt, dass er aus dieser Veröffentlichung keinerlei Gewinn erzielt. Die Übernahme dieses Textes auf andere Webpräsenzen ist untersagt. Ein Verlinken zu der URL dieses Textes auf der Webpräsenz der KISP http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/Erster Rat.pdf unter Angabe der Quelle ist dagegen zulässig und würde vom Verfasser ausdrücklich begrüßt werden. © Ralf-Rainer Damm 2015 3 Kapitel Inhaltsverzeichnis 1 Praktische Hinweise zu diesem Text..................................................................................7 2 Vorbemerkungen...........................................................................................................7 3 „Warum gerade ich?“......................................................................................................9 4 Der Stand der Schulmedizin.............................................................................................9 5 Basiswissen zur Diagnostik............................................................................................11 5.1 Der pathologische Befund..............................................................................................11 5.2 Der Gleason Score (die Gleason-Summe).........................................................................11 5.3 Die TNM-Einstufung („Staging“)......................................................................................12 5.4 Die Biopsie..................................................................................................................14 5.5 Die DNA-Zytometrie (DNA-Z).........................................................................................17 5.6 Die Malignitätsgrade.....................................................................................................18 5.7 Die Risikogruppen........................................................................................................19 5.8 Die Partin-Tabellen.......................................................................................................20 5.9 Die Kattan-Nomogramme..............................................................................................20 5.10 Bildgebende Untersuchungsverfahren..............................................................................21 5.10.1 5.10.2 5.10.3 5.10.4 5.10.5 5.10.6 5.10.7 5.10.8 5.10.9 Die Die Die Die Die Die Die Die Die 5.11 Tipps für das Arztgespräch.............................................................................................31 5.12 Wenn der ärztliche Befund Ihnen unverständlich ist...........................................................31 5.13 Die ärztliche Zweitmeinung............................................................................................32 6 Die Therapie-Entscheidung – erst informieren, dann entscheiden, niemals umgekehrt!...........32 7 Therapie-Optionen........................................................................................................35 7.1 Chirurgische Behandlung (Operation), Radikale Prostatektomie (RP oder RPE).......................35 7.1.1 7.1.2 7.1.3 7.1.4 7.1.5 7.1.6 7.1.7 7.1.8 7.1.9 7.1.10 Der offene Bauchschnitt................................................................................................38 Der Dammschnitt.........................................................................................................38 Der laparoskopische Eingriff...........................................................................................39 Die Roboter-assistierte laparoskopische Prostatektomie RALP („da-Vinci-Verfahren“)..............39 Die Lymphadenektomie und ihre potenziellen Nebenwirkungen...........................................42 Befundung nach der Prostatektomie................................................................................44 Weitere potenzielle Nebenwirkungen der Radikalen Prostatektomie.....................................45 Behandlungsmöglichkeiten für Harninkontinenz................................................................45 Behandlungsmöglichkeiten für die erektile Dysfunktion („Impotenz“)...................................46 Was Sie zur Prostatektomie noch wissen sollten................................................................47 7.2 Strahlenbehandlung (Radiotherapie, Radiatio, RT).............................................................48 Sonographie (Ultraschalluntersuchung)......................................................................22 Computertomographie (CT)......................................................................................23 Skelettszintigraphie (SkS)........................................................................................24 Magnetresonanztomographie (MRT)...........................................................................25 Positronen-Emissions-Tomographie (PET)...................................................................27 PET/CT..................................................................................................................27 PSMA-PET/CT.........................................................................................................28 PET/MRT und die PSMA-PET/MRT...............................................................................29 Nano-MRT..............................................................................................................30 4 Kapitel 7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.2.4 7.2.5 7.2.6 7.2.7 Verfahren der externen („perkutanen“) Bestrahlung..........................................................49 Verfahren der inneren Bestrahlung (Brachytherapien)........................................................54 Ablauf einer externen Bestrahlungen...............................................................................56 Umgang mit den Lymphknoten bei einer Bestrahlung........................................................57 Befundung nach einer Bestrahlung..................................................................................57 Potenzielle Nebenwirkungen von Bestrahlungstherapien.....................................................57 Der „PSA-Bump“..........................................................................................................59 7.3 Operation oder Bestrahlung – was ist zu bevorzugen?........................................................59 7.4 Gibt es Alternativen zu Operation und Bestrahlung?..........................................................59 7.4.1 7.4.2 7.4.3 7.4.4 7.4.5 7.4.6 Hochintensiver fokussierter Ultraschall (HIFU)..................................................................59 Kryotherapie................................................................................................................61 Immuntherapien..........................................................................................................61 NanoKnife...................................................................................................................63 Hyperthermie..............................................................................................................63 Befundung nach HIFU, Kryotherapie usw..........................................................................63 7.5 Antihormonelle Behandlungen........................................................................................63 7.5.1 7.5.2 7.5.3 Potenzielle Nebenwirkungen der antihormonellen Behandlungen.........................................68 Ratschläge zum Beginn der antihormonellen Behandlung...................................................70 Kostenbetrachtungen zur ADT3 (DHB).............................................................................71 7.6 Unter Umständen auch eine Alternative: Abwarten............................................................71 7.6.1 7.6.2 Die Aktive Überwachung (Active Surveillance, AS).............................................................72 Das Beobachtende Abwarten (Watchful Waiting, WW)........................................................74 7.7 Die Fokale Therapie......................................................................................................75 7.8 „Alternative“ Therapien.................................................................................................76 7.9 Chemotherapie............................................................................................................77 7.10 Wenn Sie sich nicht entscheiden können – die PREFERE-Studie...........................................78 7.11 Die Behandlung von fortgeschrittenem Prostatakrebs........................................................79 7.11.1 7.11.2 7.11.3 7.11.4 7.11.5 7.11.6 7.11.7 7.11.8 7.11.9 7.11.10 7.11.11 7.11.12 Die Stadien des fortgeschrittenen Prostatakrebses............................................................79 Die Oligometastasierung...............................................................................................80 Allgemeine Bemerkungen zum fortgeschrittenen Prostatakrebs...........................................80 Der „Fahrplan“ zur Behandlung von fortgeschrittenem Prostatakrebs...................................81 Androgenentzugstherapien bei fortgeschrittenem Prostatakrebs..........................................81 Chemotherapien bei fortgeschrittenem Prostatakrebs........................................................83 Die Peptid-vermittelte Radioligandentherapie PRLT............................................................87 Die Behandlung befallener Lymphknoten.........................................................................88 Die Behandlung von Knochenmetastasen.........................................................................88 Die Behandlung von Lebermetastasen.............................................................................91 Die Behandlung von Lungenmetastasen...........................................................................93 Die Behandlung von Hirnmetastasen...............................................................................93 8 Nebenwirkungen aller Art..............................................................................................94 9 Arztsuche....................................................................................................................94 10 Kliniksuche..................................................................................................................95 11 Begleitende Maßnahmen...............................................................................................96 12 Nachsorge und Verlaufskontrolle.....................................................................................97 13 Rehabilitation (Reha) und Anschlussheilbehandlung (AHB)..................................................98 14 Pflegebedürftigkeit......................................................................................................100 15 Statistiken.................................................................................................................100 16 „Kann ich durch Sex meine Partnerin anstecken?“...........................................................100 17 Die psychische Seite...................................................................................................100 5 Kapitel 18 Einsicht in die eigene Krankenakte................................................................................101 19 Ernährung, Nahrungsergänzungen................................................................................102 20 Schmerzbehandlung....................................................................................................106 21 Medikamente.............................................................................................................106 22 Wie komme ich an mehr Informationen, wer beantwortet mir weitere Fragen?....................106 23 Führen Sie Aufzeichnungen!.........................................................................................108 24 Unverständliche Fachbegriffe und Abkürzungen...............................................................109 25 Anerkennung einer Behinderung...................................................................................109 26 Streitigkeiten mit der Krankenversicherung....................................................................109 27 Literatur....................................................................................................................110 28 Gedanken zum Tod.....................................................................................................112 29 Wenn Sie etwas Gutes tun möchten..............................................................................113 30 Zum Schluss..............................................................................................................114 31 Haftungsausschluss.....................................................................................................115 Stichwortverzeichnis...................................................................................................116 6 Kapitel 1 1 Praktische Hinweise zu diesem Text Der Ihnen hier vorliegende Text entstand – und entwickelt sich fort – auf der Grundlage eigener Erfahrungen mit der Krankheit, den Erfahrungen Anderer sowie auf der Grundlage von Fragen rund um den Prostatakrebs, die von Betroffenen oder deren Angehörigen gestellt wurden und mich auf irgendeinem Weg erreichten. Zur Zeit (geschrieben im November 2014) gibt es noch jeden Monat Ergänzungen und Änderungen in meinem nachfolgenden Text. Wenn Sie auf dem jeweils neuesten Stand bleiben wollen, empfehle ich Ihnen, am Anfang eines jeden Monats unter http://prostatakrebse.de/informationen/pdf/Erster %20Rat.pdf die jeweils aktuelle Fassung herunterzuladen. Wenn Sie den Text als PDF-Datei auf dem Bildschirm vor sich haben, werden Sie feststellen, dass die Einträge im Inhaltsverzeichnis am Anfang des Textes mit Hyperlinks hinterlegt sind. Sie brauchen nur auf den Eintrag zu klicken, um zu dem entsprechenden Kapitel zu gelangen. Im Stichwortverzeichnis am Ende des Textes ist Entsprechendes leider nicht möglich. Andererseits liest es sich vom Papier besser als vom Bildschirm. Mein Text ist darum so gestaltet, dass Sie ihn – zum Beispiel in einem CopyShop – ausdrucken (beidseitig, auch die Leerseiten am Anfang!) und als Heft binden lassen können. Das kostet etwa 15,- bis 20,- Euro. Ich habe in diesen Text unter der Überschrift „Platz für Ihre Notizen“ Leerfelder eingestreut, in die Sie zu den betreffenden Kapiteln Bemerkungen eintragen können, vorausgesetzt, Sie haben diesen Text ausgedruckt vor sich. Es gibt aber mit den neuen Versionen (ab Version X) des Adobe Readers1 auch die elegante Möglichkeit, in einen Text, der im PDF-Format vorliegt, selbst Kommentare einzufügen. Wenn Sie im Reader eine PDF-Datei – wie diesen Text – öffnen, dann erscheint oben rechts eine Anzeige Werkzeuge – Signieren – Kommentar Klicken Sie auf „Kommentar“ und entdecken Sie die Möglichkeiten! Wenn Sie mit dem Ergebnis nicht zufrieden sind und es nicht rückgängig machen können, dann schließen Sie einfach die 1 Die zur Zeit aktuelle Version ist der Adobe Reader XI: http://www.adobe.com/de/products/reader.html. Datei, z. B. mit Strg + W, ohne sie abzuspeichern. 2 Vorbemerkungen Wenn bei Ihnen Prostatakrebs festgestellt wurde und Sie nach dem ersten Schock beginnen, sich über diese Erkrankung kundig zu machen, werden Sie vermutlich erschrecken und verzweifeln ob der Unmenge an Begriffen wie „PartinTabellen“, „Gleason-Score“, „LDR-Brachytherapie“ und Kürzeln wie PSA-VZ, PSMA-PET/CT, mCRPC, die für Sie vollkommen neu sind, die Sie nicht verstehen und deren Bedeutung für Ihre persönliche Situation Sie nicht einschätzen können. Ich will in diesem Text versuchen, Ihnen Stück für Stück zu erläutern, was sich hinter all diesen Begriffen verbirgt und ob sie für Sie und Ihre Situation eine aktuelle Bedeutung haben. Darüber, was die Prostata und andere hierin angesprochene anatomische Strukturen wie die Samenblasen sind, wozu sie dienen und wo sie sich befinden, gibt es genug Literatur, nicht zuletzt die Wikipedia, so dass ich hierauf gar nicht eingehen werde. Dieser Text soll Ihnen vielmehr das Grundwissen vermitteln, über das ein Betroffener oder ein ihn unterstützender Angehöriger oder Freund verfügen sollte, um zu verstehen, was sein Arzt ihm entweder direkt, verklausuliert oder gar nicht sagt, und um auf informierter Basis Entscheidungen über die eigene Behandlung treffen zu können. Für diesen Typ von mündigem, aufgeklärten, informierten und selbstbestimmten Patienten hat der von mir geschätzte amerikanische Hämatologe/Onkologe und Prostatakrebsspezialist Dr. Stephen B. Strum den englischen Ausdruck „empowered patient“ geprägt, der all diese wünschenswerten Eigenschaften umfasst. Mein Text soll Sie ein Stück dorthin bringen, ein „empowered patient“ zu werden. Auf dieser Grundlage dürfte es Ihnen leichter fallen, gezielt ergänzende Informationen zu suchen, zu erfragen und zu verstehen, die für Ihre ganz individuelle Situation von Bedeutung sind. Mein Text geht von der Situation aus, dass bei Ihnen (oder bei einer Ihnen nahestehenden Person, für die Sie recherchieren) das Vorliegen von Prostatakrebs durch eine Biopsie (GewebeEntnahme) nachgewiesen worden ist und Sie sich hier über Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten und andere Aspekte rund um diese Krankheit informieren möchten. 7 Kapitel 2 Andere die Prostata betreffende Themen wie die Prostatakrebs-Früherkennung und die ProstataEntzündung (Prostatitis) werden dagegen nur kurz gestreift oder gar nicht angesprochen. Mein Text soll Ihnen darüber hinaus aber auch als Nachschlagwerk dienen, in dem Sie zu Themen, die Sie anfangs weniger betrafen, schnell wieder nachlesen können, wenn sie zu einem späteren Zeitpunkt für Sie interessant werden. Diesem Zweck dient auch das umfangreiche Stichwortverzeichnis am Ende. Ich bemühe mich, meinen Text zu allen Themen rund um Diagnostik und Behandlung des Prostatakrebses auf dem neuesten und umfassenden Stand zu halten. Für Informationen rund um die ProstatakrebsFrüherkennung verweise ich auf die von Ärzten für Patienten geschriebene „Leitlinie zur Früherkennung von Prostatakrebs“, die als PDFDatei aus dem Internet heruntergeladen 2 oder als Druck ebenfalls vom Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. (BPS) bezogen werden kann. Eine früher vom BPS herausgegebene eigene Broschüre zum selben Thema ist vergriffen und nicht mehr erhältlich, ist aber deswegen nicht veraltet und kann von der Web-Seite des BPS als PDF-Datei weiterhin heruntergeladen werden: er unter Umständen auch wirtschaftliche Eigeninteressen hat (Stichwort: Belegarzt, der die Operation selbst durchführen möchte, Prostata(krebs)zentrum, das eine bestimmte Anzahl von Operationen pro Jahr nachweisen muss, um die Zertifizierungskriterien zu erfüllen). Dies soll durchaus kein generelles Misstrauensvotum gegenüber der Ärzteschaft sein, aber der Rat an Sie als Patient, gegebenenfalls bei Ihrem Arzt Dinge kritisch zu hinterfragen, wenn sie Ihnen nicht einleuchten. Viele Männer wollen sich erst selbst über ihre Erkrankung kundig machen, bevor sie sich für eine Therapie entscheiden. Sie wollen wissen, welche Therapien mit welchen Vor- und Nachteilen es überhaupt gibt, welche davon für sie (noch) in Frage kommen, und mit welchen potenziell bleibenden Folgen sie rechnen müssen. Nachstehend habe ich für solche Männer die Vorgehensweise zusammengestellt, die ich jedem empfehle, bei dem oder bei dessen Angehörigem oder Freund ein Prostatakrebs frisch diagnostiziert worden ist und der jetzt zunächst verzweifelt und ratlos ist und nicht weiß, was er tun soll. Viele Männer in dieser Situation stellen als erstes die Frage „wie lange habe ich noch zu leben?“ Diese Frage kann Ihnen niemand serihttp://www.prostatakrebsös beantworten. Es können auch mit einer bebps.de/images/pdf/medizinisches/vorsorge_und reits metastasierten Erkrankung noch viele _frueherkennung/bundesverband_prostatakrebs Jahre sein; François Mitterrand z. B. lebte mit _selbsthilfe_frueherkennungsbroschuere.pdf diesem Stadium ab der Diagnose noch 18 Jahre und war in dieser Zeit Präsident seines Landes. Es gibt Männer – es scheint fast so, als sei es die Mehrheit der derzeit an die 70.000 in Anstatt darüber nachzugrübeln, wie lange Deutschland jährlich neudiagnostizierten MänSie noch zu leben haben, sollten Sie sich ner –, die sich nach ihrer Krebsdiagnose darauf über jeden Tag freuen, verlassen, dass Ihr Arzt am besten weiß, was an dem es Ihnen gut geht! nun zu tun ist, und die gar nicht so genau wissen wollen, was jetzt mit ihnen geschieht und Oder, poetischer: wie danach das Leben für sie aussehen könnte. Vielleicht ist ihnen die ganze Materie auch zu Es geht nicht darum, dem Leben Tage zu kompliziert und zu unübersichtlich, und sie sind geben, sondern den Tagen Leben! froh, wenn ihnen jemand das Überlegen und Entscheiden abnimmt. Auf der anderen Seite gibt es Männer, die davon Prostatakrebs verbreitet sich in der Regel viel ausgehen, dass auch ihr Arzt nicht allwissend langsamer im Körper als so gut wie alle anderen sein kann, dass sein Wissensstand über den Krebsarten, und die krankheitsbedingte SterbProstatakrebs, dessen Diagnostik und Behand- lichkeitsrate ist vergleichsweise niedrig. Wählung vielleicht sogar nicht mehr ganz aktuell ist, rend derzeit in Deutschland jährlich bei etwa 70.000 (in Österreich bei 4.8003, in der Schweiz 2 http://leitlinienprogrammonkologie.de/uploads/tx_sbdownloader/Patientenleitlin ie_Prostatakrebs_Frueherkennung.pdf 3 8 Angabe von 2008(!) Kapitel 2 bei 5.6004) Männern Prostatakrebs festgestellt wird, versterben im selben Zeitraum „nur“ etwa 12.500 (Österreich 1.150, Schweiz 1.300) an der Krankheit. Bei den allermeisten dieser Männer war sie schon Jahre zuvor diagnostiziert worden. Bauchspeicheldrüsenkrebs z. B. führt dagegen in aller Regel innerhalb von sechs bis zwölf Monaten zum Tod, die Sterblichkeit liegt bei über 96 %. Beim Prostatakrebs sind es dagegen etwa 22 % – aber auch ein Patient, der schließlich an der Krankheit verstirbt, kann nach der Diagnose noch viele Jahre gelebt haben. 40 % der männlichen Bevölkerung in den westlichen Industrieländern tragen das Risiko, im Laufe ihres Lebens ein Prostatakarzinom zu entwickeln, aber nur etwa 10 % dieser Karzinome werden symptomatisch (d. h. entwickeln Symptome, das sind krankheitsbedingte und -spezifische Beschwerden) und nur 3 % der männlichen Bevölkerung versterben an der Krankheit. Es gibt darum für Sie also keinen Grund, wegen der Diagnose Todesfurcht zu bekommen. Natürlich wird eine Zeitlang Ihr erster Gedanke beim Aufwachen sein: „Ich habe Krebs! Wie lange lebe ich überhaupt noch?“, oder so ähnlich. Ich sage Ihnen voraus, dass Sie sich mit der Zeit an diesen Zustand gewöhnen und morgens andere Gedanken haben werden. Trotzdem kann es nicht schaden, in dieser Situation, und wenn sich bei Ihnen alles ein wenig gesetzt hat, über das Leben allgemein und den Tod nachzudenken, siehe meine diesbezüglichen Gedanken in Kapitel 28, ganz am Ende dieses Textes. Mit einer Tatsache müssen Sie sich allerdings abfinden: Nach der Krebsdiagnose wird Ihr Leben in aller Regel nie mehr so sein, wie es vorher war. Die dreisteste ärztliche Aussage, von der ich gehört habe, stammt von einem eigentlich renommierten, inzwischen emeritierten Professor, der zu einem Patienten sagte: „Wenn Sie sich nicht jetzt operieren lassen, sind Sie in einem halben Jahr tot!“ Wenn Sie unbehandelt tatsächlich innerhalb von sechs Monaten an Prostatakrebs sterben würden, dann würde eine Operation Ihr Leben auch nicht mehr verlängern, denn dann wäre der Krebs bereits so weit fortgeschritten, dass eine Heilung nicht mehr möglich wäre. Das wusste auch dieser Professor. Seine Aussage war darum eine reine Angstmache, um den Patienten 4 zur OP zu bewegen. 3 „Warum gerade ich?“ Diese Frage stellen sich viele Männer nach der Diagnose „Prostatakrebs“. Die Entstehung der Krankheit ist immer noch nicht geklärt. Man weiß aber inzwischen, dass sie schon vor Jahrtausenden vorkam, lange bevor es Umweltgifte, genetisch veränderte Lebensmittel und Fahrräder gab, um nur einige gelegentlich in Verdacht geratene moderne Lebensumstände zu nennen. So wurden z. B. in den Skeletten der 2700 Jahre alten Mumie eines skythischen Kriegers und einer 2200 Jahre alten ägyptischen Mumie die für Prostatakrebs typischen Knochen metastasen gefunden. Ferner gibt es eine sogenannte erbliche Veranlagung („Prädisposition“) für diese Krankheit. Wenn in Ihrer Familie – bei Ihrem Vater, Großvater oder Bruder – bereits Prostatakrebs aufgetreten ist, dann hatten Sie dadurch bereits ein erhöhtes Risiko, ebenfalls hieran zu erkranken. Bis zu einem Zehntel aller Prostatakrebs-Erkrankungen treten familiär gehäuft auf. Das Risiko verdoppelt sich, wenn der Vater oder ein Bruder erkrankt sind und es vervierfacht sich, wenn der Krebs bei Verwandten ersten Grades vor dem 60. Lebensjahr diagnostiziert wurden. Sie sollten sich nicht mit Grübeln darüber belasten, ob sie etwas falsch gemacht haben – zu viel oder zu wenig Sport, falsche Ernährung usw., sondern sich darauf konzentrieren, wie sie jetzt am besten mit der Erkrankung umgehen. 4 Der Stand der Schulmedizin Im September 2009 wurde anlässlich des alljährlich stattfindenden Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) in Dresden die „Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms“ vorgestellt, kurz „S3-Leitlinie“ genannt. Sie stellte einen großen Fortschritt gegenüber der zu diesem Zeitpunkt bereits sehr antiquierten Vorgänger-Leitlinie aus dem Jahr 1999 dar. Im Jahr 2011 erschien diese neue Leitlinie in einer wiederum aktualisierten Neufassung, im September 2014 in einer dritten5. Aus dieser derzeit neu5 Angabe von 2011 9 Als PDF-Datei in der Langversion mit 352 Seiten herunterzuladen unter http://leitlinienprogrammonkologie.de/uploads/tx_sbdownloader/LL_Prostata_L angversion_3.0.pdf bzw. als Kurzversion mit 99 Seiten: Kapitel 4 esten Fassung wird im vorliegenden Text an vie- Im vorliegenden Text werde ich mich, wo immer len Stellen zitiert. möglich und erforderlich, auf diese Leitlinie beziehen. Diese Zitate können nur Auszüge aus der Leit- Der Text der Leitlinie wird vom „Ärztlichen Zenlinie sein, die zu vielen Themen ausführlich be- trum für Qualität in der Medizin“ (ÄZQ) verwaltet gründet, wie es zu den jeweiligen Empfehlun- und publiziert. gen gekommen ist, und (in der Langversion) Die Leitlinie ist von Ärzten für Ärzte geschrieben entsprechende Studien anführt. Wenn Sie es und damit für Laien ohne Kenntnis des medizinialso ganz genau wissen wollen, dann führt kein schen Fachvokabulars stellenweise nur schwer Weg daran vorbei, die Leitlinie selbst zu verständlich. Es liegt aber eine aus der vollständigen Leitlinie abgeleitete, für Patienten gestudieren. schriebene und ihnen verständliche „abgespeckEine Leitlinie ist eine Handlungsempfehlung für te“ Fassung unter den Titeln „Patientenratgeber den Arzt, keine bindende Vorschrift. Er darf bei I“ bzw. „Patientenratgeber II“ in zwei Teilen mit der Behandlung eines Patienten von der Leitlinie unterschiedlichen Thematiken vor, die allerdings abweichen, sollte dafür aber gute Gründe vor- noch nicht den Stand der aktuellen Fassung der weisen können. Kann er dies nicht, so kann es Leitlinie widerspiegeln (Wissensstand Oktober bei einem etwaigen Prozess wegen eines Be- 2014), sondern den der ersten Aktualisierung. Sie werden bis etwa Mitte 2015 nachgezogen handlungsfehlers eng für ihn werden. Andererseits können Sie als Patient bezüglich haben. Die derzeit verfügbaren Fassungen, die der Diagnostik und der zu wählenden Therapie natürlich nicht hoffnungslos veraltet sind, köndurchaus Wünsche äußern. Der Arzt wird Ihnen nen im Internet abgerufen werden unter: sagen, ob sich dies mit der Leitlinie vereinbaren lässt, und Ihre Krankenversicherung wird sie wissen lassen, ob sie gegebenenfalls die Kosten - Prostatakrebs I, Lokal begrenztes Prostatakarzinom: für Ihre Wünsche übernimmt. (http://www.krebsgesellschaft.de/download/20 09-pl-pca.pdf), Leitlinien repräsentieren den jeweils aktuellen anerkannten Wissensstand in der Medizin. - Prostatakrebs II, Lokal fortgeschrittenes und metastasiertes Prostatakarzinom: (http://www.krebsgesellschaft.de/download/pat Das „S3“ im Titel der Leitlinie bedeutet die ientenleitlinie_pca2_100818.pdf). höchste der drei zu vergebenden Qualitätsstufen S1 bis S3 für die in der Leitlinie getroffenen Anmerkung: Die Web-Adressen der Leitlinie und der Aussagen; das „S“ steht dabei für das englische beiden Patientenratgeber wurden in der Vergangen„state of the art“ – der Stand der (ärztlichen) heit aus unerfindlichen Gründen immer wieder geänKunst. S3-Leitlinien spiegeln das aktuelle Exper- dert, so dass ich für die Aktualität der obigen Angatenwissen und die Ergebnisse aktueller kliniben keine Gewähr übernehmen kann. Der zustänscher Studien wider. Für die hier angesprochene dige Web-Administrator möge sein Tun vielleicht einLeitlinie wurden 10.000 Studien herangezogen mal überdenken! und ausgewertet; an die 100 Experten haben mitgewirkt, ferner auch Vertreter des Bundesverbandes Prostatakrebs Selbsthilfe e. V., also Diese beiden Fassungen sind auch deutlich kürzer als die Vollversion, nämlich 90 bzw. 63 SeiPatientenvertreter. Die S3-Leitlinie stellt den aktuellen Stand der ten lang. Sie können als gedruckte Broschüren Schulmedizin in Deutschland und auch in den auch kostenlos beim Bundesverband Prostatadeutschsprachigen Nachbarländern dar, wobei krebs Selbsthilfe (BPS) angefordert werden, „Schulmedizin“ hier vollkommen wertneutral für einen Bestellvordruck dafür finden Sie hier: das steht, was nach aktuellem medizinischen http://www.prostatakrebsWissen als abgesicherte, gut belegte („evidenzbps.de/images/pdf/Bestellformular_Infomaterial. basierte“) Erkenntnis betrachtet werden kann. pdf http://leitlinienprogrammonkologie.de/uploads/tx_sbdownloader/LL_Prostata_K urzversion_3.0.pdf Wer sich kundig machen will, warum sein Arzt 10 Kapitel 4 was mit ihm macht und welche anderen Möglichkeiten es vielleicht noch gibt, dem seien diese beiden Patientenratgeber empfohlen. Die Leitlinie enthält ferner ganz konkrete Anweisungen an den Arzt, worauf er seinen neudiagnostizierten Prostatakrebs-Patienten hinweisen soll, nämlich: • Auf die Möglichkeit, sich mit einer Selbsthilfegruppe in Verbindung zu setzen, • auf das Vorhandensein der vorstehend angesprochenen evidenzbasierten Patientenratgeber (eigentlich sollte er sie in seiner Praxis vorrätig haben), • auf die Möglichkeit, eine ärztliche Zweitmeinung einzuholen, siehe hierzu Abschnitt 5.13. Platz für Ihre Notizen 5 Basiswissen zur Diagnostik te“; gemäß Leitlinie sollten es zehn bis zwölf sein) wurden zum Begutachten zu einem Pathologen eingesandt, das ist ein Facharzt für u. a. das Begutachten von Gewebeproben. Der Pathologe fertigt einen Bericht (Befund), den er dem behandelnden Arzt zusendet. Als Patient haben Sie Anspruch darauf, eine Kopie dieses Berichts zu bekommen, siehe Kapitel 18. Es gibt Ärzte, die ihren Patienten den pathologischen Bericht in die Hand drücken, ohne sich die Mühe zu machen, ihn allgemeinverständlich zu übersetzen, wieder andere Ärzte halten es nicht einmal für nötig, ihren Patienten eine Kopie des Befundes auszuhändigen („den verstehen Sie doch nicht!“). Im Internet-Diskussionsforum zum Prostatakrebs6 bitten neudiagnostizierte Männer oder ihre Angehörigen dann nicht selten um eine Interpretation des für sie unverständlichen Berichts. Es beginnt z. B. mit einer kryptischen Angabe wie „ICD-C61“. Das ist einfach eine Katalognummer aus einem von der WHO 7 erstellten Katalog aller Erkrankungen und steht schlicht für „Adenokarzinom8 der Prostata“. Es kann dann noch eine Angabe folgen wie „ICD-O M 8xyz/3“. Auch dies ist eine Art Katalognummer, die besagt, dass es sich um eine onkologische Erkrankung handelt, und dass sie ein bestimmtes Erscheinungsbild (Morphologie) aufweist. Im Grunde sind diese Angaben für Sie unbedeutend, denn dass Sie Prostatakrebs haben, wissen Sie ja. Wichtiger für Sie ist zu wissen, wie aggressiv dieser Krebs ist und wie weit er sich in Ihrem Körper bereits ausgebreitet hat, soweit sich dies vorab überhaupt mit einiger Sicherheit feststellen lässt. Darüber geben die folgenden Angaben im pathologischen Befund Auskunft: 5.2 Der Gleason Score (die Gleason-Summe) Der Gleason Score (sprich „Gliesen-Skorr“; engl. score = Punktzahl) oder deutsch die Gleason-Summe GS, benannt nach dem amerikanischen Arzt Dr. Donald Gleason, sagt etwas aus über die Aggressivität des Krebses, d. h. über das Risiko, dass er sich über das befallene Organ (die Prostata) hinaus im Körper ausbrei- 5.1 Der pathologische Befund Wie eingangs erwähnt, gehe ich hier davon aus, 67 dass bei Ihnen bereits eine Biopsie mit Krebspositivem Ergebnis stattgefunden hat. 8 Die dabei gewonnenen Stanzproben („Biopsa11 http://forum.prostatakrebs-bps.de/index.php WHO = World Health Organization = Weltgesundheitsorganisation mit Sitz in Genf Als „Adenokarzinom“ bezeichnet man einen bösartigen Tumor, der aus Drüsengewebe hervorgegangen ist. Kapitel 5.2 tet und Tochtergeschwülste („filiae“) bildet. Als Kriterium für den Grad der Aggressivität legte Donald Gleason fünf unterschiedliche Erscheinungsbilder der aus den Stanzproben erstellten Gewebefeinschnitte fest und teilte ihnen die Gleason-Grade (GG) 1 bis 5 zu. Wie die unter dem Mikroskop aussehen, ist zum Beispiel hier dargestellt: http://www.pca-arena.de/de/assets/PCAkompakt/PCA-Arena-Gleason-Scale.png Als Patient werden Sie allerdings kaum Ihren Gleason Score selbst bestimmen wollen, es sei denn, Sie sind selbst Pathologe. Ein GG 1 ist ein absoluter „Haustierkrebs“ – wenn überhaupt Krebs –, ein GG 5 dagegen ein hochaggressiver „Raubtierkrebs“9. In der Praxis werden die Gleason-Grade 1 und 2 gar nicht mehr vergeben, weil ungewiss ist, ob man derartiges Gewebe überhaupt als Krebsgewebe bezeichnen kann. Der Gleason Score (deutsch auch „GleasonSumme) wird als Summe zweier GleasonGrade angegeben, z. B. „4 + 3“. Dabei bedeutet die erste Ziffer (hier die 4) den Gleason-Grad des entarteten Zelltyps, der in den Biopsaten (Stanzproben) am häufigsten (zu 55 bis 95 Prozent) vorgefunden wurde, die zweite Ziffer (hier die 3) steht für den Zelltyp, der am zweithäufigsten (von 5 bis 45 Prozent) vorkam. Daraus ergeben sich die möglichen GleasonSummen von 3 + 3 = 6 (geringste Aggressivität) bis bis 5 + 5 = 10 (höchste Aggressivität). Gelegentlich wird noch die Häufigkeit eines dritten Typs angegeben, wenn dieser aggressiver ist als die beiden am häufigsten vorkommenden Typen. Dann heißt es z. B. im Befund „GS 4 + 3 = 7b (5 5 %)“, das heißt, es wurde neben den GG4- und GG3-Anteilen noch ein fünfprozentiger Anteil eines Gleason-Grades 5 festgestellt. Wenn bei Ihnen ein Gleason Score von 3 + 3 = 6 diagnostiziert wurde, dann lautet die gute Nachricht für Sie, dass laut Meinung erfahrener Ärzte ein solcher Krebs praktisch nie metastasiert, dass bei Ihnen ein Niedrig-Risiko-Karzinom vorliegt und dass bei Ihnen derzeit wahrscheinlich keine Metastasen vorhanden sind. Die schlechte Nachricht allerdings ist, dass ein Gleason-Score-6-Karzinom mit der Zeit auch 9 Die Begriffe „Haustierkrebs“ und „Raubtierkrebs“ wurden in den 1970er Jahren von dem streitbaren Arzt und Chirurgen Prof. Julius Hackethal geprägt, lange bevor es das Gleason-System gab. aggressiver werden („Progredienz“) und dann doch noch das Potenzial zur Metastasierung entwickeln kann. Vielleicht ist aber die Strategie der Aktiven Überwachung (Active Surveillance) eine Option für Sie (siehe Kapitel 7.6.1). Wenn Ihr Arzt Ihnen weismachen will, dass Sie auf einer Skala von 1 bis 10 mit Ihrem Krebs schon bei 6 lägen und dass darum höchste Eile geboten sei („zufällig habe ich in dem Krankenhaus (in dem der betreffende Herr Belegarzt ist), am Dienstag noch ein Bett frei...“), dann sollten bei Ihnen die Alarmglocken schrillen – der Mann will Sie wahrscheinlich zu etwas überreden, wovon er mehr profitiert als Sie. Bei einer Gleason-Summe von 7 wird – wie in obigem Beispiel – häufig noch unterschieden, ob es eine Summe 3 + 4 = 7a oder eine von 4 + 3 = 7b ist, ob also in den vorliegenden Stanzen der Dreier- oder der Vierer-Anteil überwiegt. Dies kann für die in Betracht kommenden Therapien relevant sein, mehr dazu in Abschnitt 7. 5.3 Die TNM-Einstufung („Staging“) Die (international einheitlich verwendete) TNMEinstufung (das sog. „Staging“, d. h. die klinische Einstufung des Tumors) nach WHO bedeutet folgendes: T steht für die Ausbreitung des Tumors (Stufen 1 bis 4), dabei ist diese Gradeinteilung ein etwas seltsames Gemisch zwischen tatsächlicher Ausbreitung des Tumors und der Art, wie er festgestellt wurde, T1-Tumoren nämlich sind solche, die zufällig festgestellt wurden, z. B. bei der Behandlung einer gutartigen („benignen“) Vergrößerung der Prostata, sie sind aber nicht zu ertasten. Damit ist allerdings nichts darüber ausgesagt, wie weit die Prostata tatsächlich befallen ist, die niedrige Ziffer suggeriert einen geringfügigen Befall, so kommen manchmal (in meinen Augen) unsinnige Angaben zustande. Die weiteren Grade sind (hier vereinfacht dargestellt, weil es weitere Unterteilungen gibt): T2 Der Tumor liegt noch innerhalb der Prostatakapsel10 T2a Der Tumor hat weniger als 50 % eines Seitenlappens befallen, 10 Dies heißt, dass der Tumor die Kapsel nicht durchbrochen, und dass er keine Nachbarorgane wie Harnblase und Enddarm befallen hat. Dies schließt nicht aus, dass er in die Lymphknoten, Knochen oder andere Organe metastasiert sein kann. 12 Kapitel 5.3 T2b Der Tumor hat mehr als 50 % eines Sei- Befund. tenlappens befallen, T2c Der Tumor hat beide Seitenlappen befal- V steht für Veneneinbruch, also das Vordringen des Tumors in eine Vene; die Zahlenangalen. ben sind sinngemäß wie vorstehend für den NT3 Der Tumor hat die Kapsel der Prostata Befund. durchbrochen und sich über die Prostatakapsel PnX steht für Perineuralscheideninvasion, hinaus ausgebreitet: T3a Der Tumor hat sich über die Prostatakap- (PNI) also das Eindringen des Krebses in die sel hinaus in das die Prostata umgebende Fett- Umhüllungen („Perineuralscheiden“) der durch gewebe ausgebreitet, ohne die Samenblasen zu die Prostata verlaufenden Nerven. X = 0 es wurde kein Befall gefunden, X =1 es wurde befallen. T3b Der Tumor hat sich über die Prostata- an einer oder mehreren Stellen befallene kapsel ausgebreitet und die Samenblasen befal- Nervenscheiden gefunden. Es wird häufig angenommen, dass bei Vorliegen einer PNI ein erlen. höhtes Risiko auf eine außerprostatische AusT4 der Tumor ist fixiert oder hat andere Nach- breitung des Krebses besteht, der eben diese barstrukturen als die Samenblasen infiltriert, Nervenscheiden als Ausgänge benutzt, über die z. B. den Harnblasenhals, den Harnblasen er die Prostatakapsel verlassen haben könnte. Infolgedessen sei auch das Risiko erhöht, nach schließmuskel und/oder den Enddarm. Die Angabe T0 wird angewendet, wenn zwar einer Primärtherapie in Rezidiv11 zu erleiden. Metastasen festgestellt werden, der ursprüngli- In einer im Jahr 2010 veröffentlichten italieni12 che Tumor aber nicht lokalisiert werden kann. schen Studie , in die 239 Patienten einbezogen Diese Situation kommt beim Prostatakrebs wurden, wird die Sache allerdings etwas differenzierter dargestellt. Danach ist bei einem praktisch nicht vor. Tumorstadium T2 kein Unterschied bei der InziN steht für Lymphknotenbefall (von lat. nodus, denz eines „biochemischen Rezidivs“13 zwischen Männern mit und Männern ohne PNI festzustelengl. node, Knoten): len. Erst bei T3- und T4-Stadien erleiden MänNX die regionalen Lymphknoten (d. h. ner mit PNI häufiger ein Rezidiv als Männer Beckenlymphknoten) können nicht beurteilt wer- ohne PNI. den, Über allen diesen pathologischen Angaben N0 regionale Lymphknotenmetastasen sind schwebt diese Einschränkung: nicht nachweisbar, Das Fehlen eines Beweises für das Vorhandensein von etwas (z. B. einer N1 es sind (z. B. mittels eines geeigneten bildgebender Diagnoseverfahrens wie der Mag- Metastasierung) ist kein Beweis für dessen netresonanztomographie) regionale LymphknoNichtvorhandensein! tenmetastasen festgestellt worden. Das Vorstehende ist nur eine etwas grobe DarM steht für (Fern-) Metastasen, die Zahlenanga- stellung der TNM-Klassifikation, deren Definitioben sind sinngemäß wie vorstehend für den N- nen sich vor einiger Zeit auch etwas geändert Befund. Ossäre (die Knochen betreffende) Fern haben. metastasen können z. B. durch eine Skelettszin- Üblicherweise ist der TNM-Angabe ein „c“ vortigraphie (siehe Kapitel 5.10.3) festgestellt wer- angestellt, das für „klinisch“ steht, also „cTNM“. den. Das ist ein Befund aufgrund der Diagnostik vor Gelegentlich findet man in einem pathologi- 11 Rezidiv = Wiederauftreten der Erkrankung nach einer „Behandlung mit kurativer Intention“. schen Bericht noch diese weiteren Angaben: L steht für das lymphatische System (also nicht nur die Lymphknoten); die Zahlenangaben sind sinngemäß wie vorstehend für den N- 12 http://prostatecancerinfolink.net/2010/06/23/theprognostic-implications-of-perineural-invasion-at-thetime-of-surgery/#print 13 Biochemisches Rezidiv: Ein Rezidiv, das sich zunächst nur durch ein Wiederansteigen des PSAWertes nachweisen lässt. 13 Kapitel 5.3 einer Behandlung. Ein pathologischer Befund („pTNM“) kann dagegen erst im Anschluss an eine operative Entfernung der Prostata mit den Samenblasen und ggf. regionaler Lymphknoten erstellt werden, wenn der Chirurg das Operationsfeld, und der Pathologe die vor ihm liegende herauspräparierte Prostata endgültig beurteilen kann, siehe Abschnitt 7.1.6. Dieser umfangreiche chirurgische Eingriff trägt übrigens die imposante Bezeichnung „radikale Prostatovesikulektomie“. Nach einer Bestrahlung, einer Behandlung mittels hochintensivem fokussiertem Ultraschall (HIFU, siehe Kapitel 7.4.1) oder einer Kältebehandlung (Kryotherapie, siehe Kapitel 7.4.2) ist eine pathologische Beurteilung der Prostata naturgemäß nicht möglich, weil durch die Behandlung das Gewebe zerstört wurde, das Aufschluss hätte geben können. Es kommt nicht selten (zu etwa 30 %) vor, dass aus dem ursprünglichen Gleason- und cTNM-Befund nach der Operation ein nach oben korrigierter Gleason-Score („upgrading“) und pTNM-Befund („up staging“) wird, also aggressivere Zellanteile als bei der Biopsie und/oder eine weiterreichende Ausbreitung der Erkrankung gefunden werden, die in der präoperativen Diagnostik14 nicht erkannt worden waren. So kann schon einmal aus einem cT2aN0Mx- ein pT3aN1Mx-Befund (Kapselüberschreitung, Lymphknotenbefall) werden. Der cT-Befund wird gemäß Definition anhand des Tastbefundes und des Ergebnisses der Biopsie getroffen, ggf. (bei T1-Befunden) auch aufgrund z. B. einer Aushobelung der Prostata wegen einer gutartigen Prostatavergrößerung („benignen Prostatahyperplasie“). Weitere im Allgemeinen frühzeitig, d. h. bei Verdacht auf das Vorliegen eines Karzinoms, eingesetzte diagnostische Verfahren, die in das Bestimmen des klinischen Tumorstadiums mit einfließen können, sind: • die Ultraschalluntersuchung (US) der Prostata und ihrer Umgebung, • die Computertomographie (CT), • die Skelett- oder Knochenszintigraphie (SkS) (nach einer Krebs-positiven Biopsie zum Abklären, ob Metastasierungen in das Skelett nachweisbar sind). Neben dem Gleason-Score wird in Deutschland 14 präoperative Diagnostik = die Gesamtheit der diagnostischen Maßnahmen, die vor der Operation durchgeführt werden. gelegentlich auch das „Grading“ nach der Definition des deutschen Pathologisch-urologischen Arbeitskreises Prostatakarzinom angegeben, das nach einem anderen als dem GleasonSystem die Aggressivität eines Tumors anhand des mikroskopischen Erscheinungsbildes der Biopsate beurteilt. Aus dieser Angabe kann entnommen werden: G1a bis G2a (oder GIa bis GIIa oder einfach I bis IIa): günstige Prognose, d. h. der Krebs ist nicht sehr aggressiv, G2b bis G3b (oder GIIb bis GIIIb): ungünstige Prognose (es liegt ein aggressiver Tumor vor). Manche Pathologen verwenden das GradingSystem noch, manche geben es ergänzend zum Gleason-Score an, die meisten sind aber ganz auf die international gebräuchliche und verständliche Angabe des Gleason-Scores übergegangen. 5.4 Die Biopsie Wenn Sie Ihre Prostatakrebs-Diagnose schon vorliegen haben, dann muss ja bei Ihnen bereits eine Biopsie stattgefunden haben, und dieses Kapitel mag Ihnen überflüssig erscheinen. Trotzdem möchte ich das Thema hier aufgreifen, weil es einiges zu erläutern gibt und weil im späteren Verlauf der Behandlung unter Umständen auch Nachbiopsien erforderlich werden können. Bei der Biopsie, die ja im wahrsten Sinne des Wortes eine „Stichprobe“ ist, ist es Glückssache, ob der Arzt, der sie vornimmt, wirklich ins „Schwarze“ (den oder die Krebsherde) oder daneben trifft, oder ob er den Tumor gerade noch streift. Vornehm bezeichnet man diese unvermeidliche Fehlerträchtigkeit als Sampling-Fehler (engl. sampling = Probenentnahme). Die Standardvorgehensweise bei der Prostata biopsie ist immer noch die Probenentnahme vom After her („transrektal“), ganz einfach deshalb, weil dies den kürzesten Weg zur Prostata (nur einige Millimeter) darstellt und die Prostata gar nicht verfehlt werden kann. Bildgebung mit Ultraschall (meistens), Magnetresonanztomographie (MRT) (selten und teuer) o. ä. können zwar die Trefferquote für etwaige Krebsherde verbessern, sie aber, zumindest mit den derzeit verfügbaren Techniken, nie auf 100 % bringen. Der auf diesen Untersuchungen basierende Befund ist darum in aller Regel der günstigste Fall. Günstiger als gemäß dieser Einschätzung kön- 14 Kapitel 5.4 nen die Ausbreitung und die Aggressivität des Tumors nicht sein, wohl aber ungünstiger, und dies kommt leider gar nicht selten vor (die Ausbreitung weiter fortgeschritten als gedacht, die Aggressivität – der Gleason Score – höher als aus den vorliegenden Stanzproben zu entnehmen). Auch ein zweitbegutachtender Pathologe ist auf diese Stanzproben angewiesen, und was in ihnen nicht enthalten ist, kann auch er nicht finden; er kann allenfalls etwas genauer hinschauen als der erstbefundende Pathologe. Unter Umständen kann sich bei Ihnen irgendwann die Notwendigkeit einer Nachbiopsie („Re biopsie“) ergeben. Zur Vorbeugung vor Infektionen wird Ihnen vor einer Biopsie bis einige Tage danach ein Antibiotikum verabreicht (der Arzt spricht hierbei von „Antibiose“), aber niemand prüft vorab, ob die bei Ihnen vorhandenen Darmkeime auf dieses Antibiotikum (in der Regel ein Wirkstoff aus der Gruppe der Fluorochinolone wie Ciprofloxacin) überhaupt ansprechen. Dazu sollten Sie wissen, dass seit dem Jahr 2002 ein starker Anstieg von Darmkeimen zu verzeichnen ist, die gegen diese Antibiotika resistent sind, und dass in den letzten Jahren die Anzahl der Komplikationen bei den transrektalen Biopsien zugenommen hat, von Infektionen in den Stichkanälen bis hin zu lebensbedrohlichen Blutvergiftungen (Sepsen) mit einem Aufenthalt auf der Intensivstation. Ich sprach am Beratungstelefon schon mit Männer, denen genau dies widerfahren war. Für die Häufigkeit solcher Vorkommnisse („einfache“ Harnwegsinfektionen und Sepsen zusammen) werden von Kliniken Zahlen von bis zu 4 % genannt. Der Grund dafür ist die zunehmende Resistenz der im Enddarm immer vorhandenen Darmkeime (hauptsächlich escherichia coli) gegen das routinemäßg meist eingesetzte Antibiotikum Ciprofloxacin. Diese Problematik ist bei den Urologen überhaupt noch nicht angekommen, auch nicht in der Leitlinie. Sie sagt zur Biopsie Folgendes: • Palpatorisch auffällige Areale16 können zusätzlich palpatorisch gezielt biopsiert werden. • Bei der Stanzbiopsie sollen in der Regel 10 bis 12 Gewebezylinder entnommen werden. • Die Stanzbiopsie soll unter Antibiotikaschutz erfolgen. (Hervorhebung durch den Verfasser) • Die lokale infiltrative Anästhesie vermindert das Schmerzempfinden während der Stanz biopsie der Prostata. Ich kann Ihnen nur empfehlen, dass Sie Ihren Urologen auf diese Problematik ansprechen, allerdings ist kein Arzt begeistert, wenn der Patient ihm sagen will, was er zu tun habe. Die korrekte und sichere Vorgehensweise bezüglich der Infektionsprophylaxe vor einer Biopsie wäre nach meiner Meinung, bei Ihnen etwa 14 Tage vor der geplanten Biopsie zunächst einen Rektalabstrich zu nehmen und per Anlegen mehrerer Kulturen mit verschiedenen Antibiotika zu prüfen, ob die in dem Abstrich enthaltenen Keime auf das vorgesehene Antibiotikum überhaupt ansprechen. Dieses Verfahren nennt sich „Antibiogramm“, kann ggf. auch von Ihrem Hausarzt durchgeführt werden und und kostet einen Bruchteil dessen, was ein Aufenthalt auf der Intensivstation kosten würde17. Vielleicht können Sie mit diesem Argument Ihre Krankenversicherung dazu bewegen, die Kosten für diese empfehlenswerte vorsorgliche Maßnahme zu übernehmen. Ein Antibiogramm kann allerdings in der Regel nicht sagen, welches Antibiotikum einer Auswahl das „beste“ ist, sondern nur, welche Antibiotika vermutlich nicht wirken würden. In manchen Kliniken und von manchen Ärzten werden andere Zugangswege zur Prostata gewählt als der vom Rektum her, um die Infektionsgefahr weitestgehend auszuschließen, und dies wäre eine erwägenswerte Option, wenn ein Antibiogramm bei Ihnen eine Antibiotikaresistenz Ihrer Darmkeime nachweisen konnte. Die • Vor der Entscheidung zur Biopsie soll der Pa- 16 d. h. beim Abtasten auffällige Areale 17 Dieser Vorgehensweise stammt nicht von mir, sondern tient in ausreichendem zeitlichem Abstand zu ich habe sie dem (als Volltext anscheinend nicht mehr dem Eingriff über potenziellen Nutzen, Risizugänglichen) Artikel „The Incidence of Fluoroquinolone Resistant Infections After Prostate Biopsy – Are ken und Konsequenzen einer Prostatabiopsie Fluoroquinolones Still Effective Prophylaxis?“, veröfärztlich aufgeklärt werden. fentlicht in The Journal of Urology, March 2008, S. • Die Stanzbiopsie soll unter transrektal-sono952-955 entnommen, in dem eine Klinik, nämlich The graphischer Kontrolle15 erfolgen. State University of New York Downstate Medical 15 d. h. unter vom Enddarm her durchgeführter Ultraschallkontrolle 15 School, darüber berichtete, dass durch dieses Vorgehen die Infektionsrate bei Prostatabiopsien von 2,4 % auf Null gesenkt werden konnte. Kapitel 5.4 am häufigsten verwendete Alternative ist die „transperineale Biopsie“ („transperineal = durch das Perineum). Das Perineum ist der Damm, also beim Mann die Körperregion zwischen dem Hodensack (Skrotum) und dem After (Anus). Dieser Zugang kann auch gewählt werden, wenn aus bestimmten Gründen (z. B. dem Bestehen eines künstlichen Darmausgangs (Anus praeter) eine transrektale Biopsie nicht möglich ist. Eine ganz neue, aufwendige und darum vermutlich (mir liegen keine Angaben vor) teure Alternative zur transrektalen Biopsie nennt sich „transgluteale (d. h. durch das Gesäß durchgeführte) Biopsie“. Hier geschieht die Biopsie regelmäßig unter MRT-Kontrolle und mittels einer Lochschablone („Template“), wobei der Patient mit geschlossenen Beinen auf dem Bauch liegt, mit einer speziellen MRT-Spule auf dem Gesäß. In die Spule ist die Lochschablone eingearbeitet. Die Biopsienadeln werden durch die Pobacken gestoßen. Näheres zu dieser neuen Methode, von der sicher auch viele Ärzte noch nie etwas gehört haben, ist hier zu erfahren: Krebsherden erkauft, weiß ich nicht. In der Leitlinie wird das Verfahren nicht erwähnt. Eine gute – aber natürlich nicht werbefreie – Beschreibung der 3D-Biopsie fand ich auf der Web-Präsenz der Hamburger Martini-Klinik: https://www.martini-klinik.de/fueraerzte/diagnose-und-therapie/3d-biopsiefachinformationen/ Achtung, wichtig: Die Wirkung macher Antibiotika wird durch den gleichzeitigen Verzehr von Grapefruit signifikant verringert, dies gilt auch für die bei Biopsien prophylaktisch üblicherweise verabreichten Antibiotika. Sie sollten also zumindest einige Zeit vor und nach einer Biopsie auf den Verzehr von Grapefruits ganz verzichten, siehe hierzu auch Kapitel 19. Weitere Information hierzu gibt es z. B. bei Wikipedia: http://de.wikipedia.org/wiki/Grapefruit Immer wieder wird die Furcht geäußert, dass durch die Biopsie Krebszellen ins Blut ausgeschwemmt würden, was die Bildung von Metastasen überhaupt erst möglich mache. Dazu ist http://www.noras.de/wpzu sagen, dass bei Vorliegen von Prostatakrebs content/uploads/NORAS_FLYER_PROSTATE.p mit empfindlichen Verfahren wie des Maintrac df http://www.laborpachmann.de/WEB/maintrac.ht Die Kunst des Arztes bei der transperinealen ml und der transglutealen Biopsie ist es – und die Herausforderung an ihn besteht darin – mindes- auch bereits vor einer Biopsie Krebszellen im tens zehn- bis zwölfmal die Prostata zu treffen, Blutkreislauf nachgewiesen werden können, so ohne unterwegs Blutgefäße und Nerven zu dass eine Biopsie deren Anzahl nur etwas erhöschädigen. Ich wage zu bezweifeln, dass dies hen würde. Aus den wenigsten im Blut schwimimmer, überall und bei jedem Patienten gelingt. menden Krebszellen entstehen Metastasen, die Leider kenne ich keine Liste von Kliniken und Wahrscheinlichkeit dafür ist ohnehin in hohem Ärzten, die die transperineale bzw. transgluteale Maß vom Gleason Score abhängig. Während Biopsie anbieten. Sie müssten also ggf. selbst ein GS-6-Karzinom kaum je metastasiert, ist recherchieren. dies bei einem GS-10-Karzinom bereits in einem Ein weiteres neues und wohl erst von wenigen frühen Stadium der Fall. Kliniken angebotenes Verfahren nennt sich „3D- Die zu Metastasen führenden Krebszellen könBiopsie“. Dabei wird zunächst eine MRT (siehe nen bereits Jahrzehnte vor der Krebsdiagnose Kapitel 5.10.4) der Prostata angefertigt, ver- von dem dann noch kleinen, aber bereits agdächtige Areale werden ultraschallgesteuert mit gressiven Tumor „in Umlauf gesetzt“ worden Hilfe eines „Grids“ und eines „Steppers“ (d. h. sein – niemand wird jemals sagen können, wie nach meinem Verständnis weitgehend automati- und wann die Metastasen entstanden sind. siert) transperineal biopsiert. Das Verfahren ist Achtung: Wenn Sie blutverdünnende Medikaextrem teuer; ein Patient berichtete von Kosten mente („Antikoagulantien“ wie Phenprocoumon in Höhe von 5.200,- €, die natürlich von seiner (Marcumar®), Acetylsalicylsäure (ASS, Aspirin GKV nicht übernommen wurden. Ob man sich usw.)) einnehmen, ist eine Biopsie nicht mögfür dieses Geld einen erhöhten Nutzen in Form lich. Weisen Sie ggf. den Arzt hierauf hin, der einer besseren Trefferquote bei vorliegenden die Biopsie vornehmen soll! Ggf. muss in Rück16 Kapitel 5.4 sprache mit dem behandelnden und das Antikoagulanz verschreibende Arzt das betreffende Medikament für einige Zeit vor bis nach der Biopsie abgesetzt werden. 5.5 Die DNA-Zytometrie (DNA-Z) Dies ist ein kompliziertes und sperriges, den neudiagnostizierten Patienten eher verwirrendes Thema, und es braucht Ihnen nicht peinlich zu sein, wenn Sie es anfangs nicht verstehen. “Die DNA-Zytometrie (DNA-Z) ist eine Methode zur Frühdiagnose bösartiger Tumoren durch Messung des Gehaltes an Erbsubstanz (DNA) in ihren Zellen. Daneben kann das Verfahren auch zur Bestimmung der Bösartigkeit (Malignität) einiger Tumoren eingesetzt werden. Biologische Grundlage ist die Tatsache, dass die meisten bösartigen Tumoren Störungen der Zahl ihrer Chromosomen pro Zellkern aufweisen („chromosomale Aneuploidie“). Je bösartiger ein Tumor ist, desto ausgeprägter sind in der Regel diese Chromosomenaberrationen18.“ (Wikipedia). Die DNA-Zytometrie steht in gewisser Konkurrenz zur histologischen (feingeweblichen) Untersuchung der Stanzproben mit Bestimmen des Gleason-Scores, hat aber bisher bei weitem nicht dessen Verbreitung in der Diagnostik des Prostatakrebses Die gesunde menschliche Zelle weist in ihrem Zellkern 46 Chromosomen auf (22 von den Eltern übernommene Chromosomenpaare und die beiden Geschlechtschromosomen XX (weiblich) bzw. XY (männlich)). Abweichungen von dieser Chromosomenzahl sind bösartig-krankhaft. Bei der DNA-Z wird unter dem Mikroskop nach solchen Abweichungen gesucht. Je größer die Abweichung, desto bösartiger die Erkrankung (das Karzinom). Hier einige Begriffe, die Ihnen in diesem Zusammenhang begegnen können: vollständigen einfachen) Chromosomensatz, bei der einzelne Chromosomen nicht in normaler Anzahl vorhanden sind. Diploidie: Vorliegen eines gesunden doppelten Chromosomensatzes. Euploidie: Vorliegen eines gesunden vollständigen, ganzzahlig-mehrfachen Chromosomensatzes mit (beim Menschen) 22 Paaren und den Geschlechtschromosomen XX bzw. XY. Triploidie: Vorliegen eines dreifachen Chromosomensatzes entsprechend einer bösartigkrankhaften Abweichung. Tetraploidie: Vorliegen eines vierfachen Chromosomensatzes entsprechend einer bösartigkrankhaften Abweichung. Hypertetraploidie (auch als „Polyploidie“ bezeichnet): Vorliegen eines mehr als vierfachen Chromosomensatzes, entsprechend einer bösartig-krankhaftenAbweichung. Dies ist eine sehr vereinfachte Darstellung, und ich möchte an dieser Stelle auch nicht weiter in Details gehen, da wie gesagt die Materie sehr komplex ist. Spannende und bisher nicht befriedigend beantwortete Fragen sind • ob die durch eine DNA-Zytometrie gewonnene Einschätzung einer Gewebeprobe sich mit dem Gleason-Score derselben Gewebeprobe vergleichen lässt und • der Nutzen der DNA-Zytometrie im Rahmen einer Entscheidung zu einer Active-Surveillance-Strategie (siehe hierzu im Kapitel 7.6.1). Für die Befürworter der Feinnadel-Aspirations biopsie19 mit anschließender DNA-Zytometrie steht außer Frage, dass diese der herkömmlichen Bestimmung durch eine Zwölf-StanzenBiopsie mit Bestimmen des Gleason-Scores überlegen, und dass dies durch Studien belegt -ploid: aus dem Griechischen stammende En- sei. Vom neutralen Standpunkt aus ist allerdings zu sagen, dass die DNA-Zytometrie derzeit ein dung mit der Bedeutung „-fach“. Ploidiegrad: Die quantitative Charakterisierung nicht leitliniengerechtes Diagnoseverfahren ist, von vollständigen Chromosomensätzen (einfach 19 Die Feinnadel-Aspirationsbiopsie FNAB (Aspiration = oder ganzzahlig mehrfach) im Zellkern. Der PloiAbsaugung) ist eine heute nur noch sehr selten angewendete und überhaupt angebotene Form der Gewediegrad ist von besonderer Bedeutung für das begewinnung, bei der durch besonders feine HohlBeurteilen der Proliferation (d. h. der Weitervernadeln aus der Prostata Gewebezellen abgesaugt breitung) maligner Zellen. Der Ploidiegrad kann werden. Die so gewonnenen Zellen sind für ein pathosein: Euploidie (einfacher Satz) Diploidie (zweilogisches Bestimmen des Gleason-Scores ungeeignet und sind hauptsächlich für das Durchführen einer facher Satz), und DNA-Zytometrie gedacht. Umgekehrt kann jedoch mit Aneuploidie: Abweichung vom euploiden (d. h. den Biopsaten einer herkömmlichen Zehn- oder ZwölfStanzen-Biopsie problemlos eine DNA-Zytometrie durchgeführt werden. 18 Aberration: Fachausdruck für „Abweichung“. 17 Kapitel 5.5 dessen Relevanz, gerade in Hinblick auf eine Active-Surveillance-Strategie20, in der Medizin noch völlig unklar ist. In der Leitlinie heißt es dazu: Von den Gesetzlichen Krankenkassen werden die Kosten einer DNA-Zytometrie in der Regel nicht erstattet. Weiter anzumerken ist, dass international die DNA-Zytometrie keine Bedeutung hat, sie ist nur Auch für die DNA-Zytometrie stehen nach An- in Deutschland ein Thema. sicht der Autoren nicht genügend Daten zur Verfügung, um den Routine-Einsatz als prädikti- Platz für Ihre Notizen ver Marker für eine aktive Therapie zu begründen. Für die DNA-Z gilt das gleiche wie für eine herkömmliche Biopsie mit anschließender histologisch-pathologischer Befundung: Was in den Stanzen (an entartetem Gewebe) nicht enthalten ist, kann auch nicht gefunden und nicht beurteilt werden. Zum tatsächlichen Stellenwert der DNA-Z laufen derzeit Studien, von deren Ausgang es abhängen wird, ob das Verfahren in der Leitlinie anerkannt wird. Eine Feinnadel-Aspirationsbiopsie (FNAB), die ohnehin kaum noch angeboten wird, ist für die DNA-Z nicht erforderlich; sie kann auch aus den Biopsaten einer regulären Zwölfstanzenbiopsie erstellt werden. Zur DNA-Z wird insbesondere am Universitätsklinikum Düsseldorf geforscht (Prof. Alfred Böcking, inzwischen emeritiert, sein Nachfolger ist Prof. Stefan Biesterfeld). Siehe hierzu die Web-Seite 5.6 Die Malignitätsgrade Der Pathologe gibt manchmal in seinem Befund anhand der ihm vorliegenden Gewebeprobe den Malignitäts- oder Differenzierungsgrad an. Dieser sagt etwas aus über die Entwicklungsstufe des Tumors und damit über die Aggressivität des Krebses (nicht alle Krebse sind gleich aggressiv). Man unterscheidet vier verschiedene Differenzierungs- oder Malignitätsgrade21: Malignitätsgrad I http://www.med.uniduesseldorf.de/CytoPathologie/LFinhalt.htm Am Universitätsklinikum Düsseldorf können Sie eine DNA-Z in Auftrag geben. Malignitätsgrad II Einen umfangreichen (215 Seiten) wissenschaftlichen Bericht zur DNA-Zytometrie können Sie als PDF-Datei von der Web-Präsenz der SelbstMalignitätsgrad III hilfegruppe Bretten herunterladen: http://prostata-shgbretten.de/Aktuelles/Edition41_Prostata_Sympo sium.pdf “gut differenziert“, im Tumorgewebe lassen sich Charakteristika des Ursprungs-(Prostata-)Gewebes erkennen. “mäßig differenziert“, bedeutet, dass die Tumorzellen stärker „verwildert“ sind. “schlecht differenziert“, das Ausgangsgewebe ist kaum mehr zu erkennen. Malignitätsgrad IV “undifferenziert“, heißt, dass bei dieser höchsten „VerwilderungsDiese Selbsthilfegruppe führt auch eine Liste stufe“ das Ausgangsgewevon Pathologen, die eine DNA-Bildzytometrie be nicht mehr erkennbar durchführen können: ist. http://www.prostata-shgbretten.de/Aktuelles/Referenzpathologen.pdf Je schlechter differenziert eine Krebszellenpopulation ist, desto höher ist ihre Neigung, früh- 20 Auf die Active Surveillance (Aktive Überwachung) wird in Kapitel 7.6.1 ausführlich eingegangen 21 malign = bösartig, benign = gutartig 18 Kapitel 5.6 zeitig Tochtergeschwülste (Metastasen) zu bilden. Beim Prostatakrebs bilden sich Metastasen am ehesten in den regionalen Beckenlymphknoten („regionale Metastasierung“) und dem Skelett (Knochenmetastasen, in 84 % der Fälle), seltener in weiter entfernten („distalen“) Lymphknoten (11 %) Leber (10 %) und Lunge (9 %), ganz selten im Gehirn (3 %) und im Verdauungssystem (ebenfalls 3 %) („Weichteilmetastasierung“ oder „viszerale Metastasierung“). Ein Patient mit einer entdeckten Weichteilmetastase hat gegenüber einem Patienten mit Skelettmetastasen ein erhöhtes Risiko, dass sich auch noch in anderen Weichteilen Metastasen gebildet haben. Eine regionale (= Lymphknoten-) Metastasierung kann unter Umständen durch Entfernen oder Bestrahlen der befallenen Lymphknoten noch heilbar sein (aber bereits ein befallener Beckenlymphknoten verschlechtert leider die Prognose, also die Einschätzung des weiteren Verlaufs der Erkrankung). Ein Krebs mit Fern(Lymphknoten-, Skelett- oder Weichteil-) Metastasierung ist nach dem heutigen Stand der Medizin nicht heilbar. Lassen Sie sich von diesem letzten Satz bitte nicht erschrecken. Er bedeutet in keiner Weise ein in Kürze zu vollstreckendes Todesurteil. „Nicht heilbar“ bedeutet zunächst nur, dass die Erkrankung chronisch ist, so wie zum Beispiel ein Diabetes. Die Symptome können aber für längere Zeit – im günstigen Fall für den Rest des Lebens bis zu einem Ableben aus anderem Grund – unter Kontrolle gehalten werden. Ich kenne einen Betroffenen, bei dem im September 2005 Prostatakrebs festgestellt wurde – mit einem PSA-Wert von 4818 ng/ml, einem Gleason Score von 4 + 5 = 9 und Knochenmetastasen bis unter die Haarwurzeln. Zwei Jahre später nahm er bereits wieder an Marathonläufen teil, im Jahre 2011 (mit 65 Jahren) sogar am Frankfurter Ironman-Triathlon. Sein letzter gemeldeter PSA-Wert beträgt 5,4 ng/ml (Mai 2014). Ein anderer Betroffener, zu dem ich seit Jahren Kontakt habe, wurde Ende 1998(!) mit einem PSA-Wert von 1232 ng/ml diagnostiziert (Gleason Score unbekannt). Er wurde zunächst mit einer einfachen, ab 2001 mit einer dreifachen Hormonentzugstherapie behandelt (zu beiden im Kapitel 7.5 mehr). Zum Jahreswechsel 2013/ 2014 bekam ich wieder Post von ihm; er ist jetzt 84 Jahre alt und schlägt sich inzwischen mit einem ganz anderen gesundheitlichen Problem herum. Aus diesen Geschichten können mindestens zwei Schlüsse gezogen werden: a) Es gibt mit den heute verfügbaren Therapien auch beim Prostatakrebs erstaunliche Behandlungserfolge, b) Sport – wie im geschilderten ersten Fall extremer Leistungssport – kann den Krankheitsverlauf außerordentlich günstig beeinflussen. 5.7 Die Risikogruppen Von dem amerikanischen Onkologen Dr. Antony D'Amico von der Harvard Medical School stammt ein inzwischen international verwendetes dreistufiges Schema zur Klassifizierung der biologischen Aggressivität eines Prostatakarzinoms anhand der zum Zeitpunkt der Diagnose bekannten Daten wie PSA-Wert, Gleason-Score und Tumorstadium. Die Risikogruppen nach D'Amico sind nicht mit den Malignitätsgraden zu verwechseln, die Auskunft geben über die Aggressivität der Krebszellpopulation, unabhängig von der bereits bestehenden Ausbreitung des Krebses. D'Amico definierte: • Niedriges Risiko: ein PSA-Wert von ≤10 ng/ml und eine Gleason-Summe ≤6 und ein klinisches Stadium T1 oder T2a und ein Prozentsatz befallener Stanzen von <50 % oder zwar sonst mittleres Risiko, aber nur eine positive Stanze; • Mittleres Risiko: ein PSA-Wert von 10 bis 20 ng/ml oder eine Gleason-Summe 7 (7a und 7b) oder ein klinisches Stadium T2b oder zwar sonst niedriges Risiko, aber mit über 50 % positiver Stanzen, oder zwar sonst Hochrisiko, aber nur eine positive Stanze; • Hohes Risiko: eine Gleason-Summe ≥8 oder 19 Kapitel 5.7 ein PSA-Wert >20 ng/ml und mehr als eine positive Stanze oder ein klinisches Stadium T2c-T3a, oder zwar sonst mittleres Risiko, aber mehr als 50 % positiver Stanzen. Wenn zwischen der Gleason-Summe und der Risikogruppe gemäß PSA-Wert ein Konflikt besteht, dann überwiegt der ungünstigere Faktor und bestimmt die Zuordnung zu einer der Risikogruppen. Beispiel: Ein Patient mit einer niedrigen Gleason-Summe 6, aber einem PSA-Wert von 25 ng/ml ist als Hochrisiko-Patient zu betrachten. Die Einordnung in eine der drei Risikogruppen kann Einfluss haben auf die Therapiewahl. Wenn Ihr Karzinom in die Hochrisiko-Kategorie fällt, dann ist es an der Zeit, sich einen wirklich guten und kundigen Arzt zu suchen. Dabei kann die Beratungshotline des BPS Ihnen vielleicht helfen. 5.8 Die Partin-Tabellen Die amerikanischen Urologen Dres. Alan W. Partin und Patrick C. Walsh vom Johns Hopkins Hospital in Baltimore, USA, erstellten in den 1990er-Jahren einen Satz von Tabellen, die zum Standard für das Abschätzen der Ausbreitung des Krebses wurden. Für diese Tabellen wurden drei Faktoren miteinander in Zusammenhang gesetzt, die über die Erkrankung eines Patienten bekannt waren – der PSA-Wert, die Gleason-Summe und das klinische Stadium. Das Ziel dabei war, Männern und ihren Ärzten zu helfen, den definitiven pathologischen Zustand vorherzusagen und aus diesem Wissen die beste weitere Behandlung festzulegen. Sie finden diese Tabellen zum Beispiel hier: http://www.prostatakrebse.de/themen/partin.html Gehen Sie mit Ihren Daten (PSA-Wert, klinisches Stadium, Gleason-Summe) in diese Tabellen. Sie geben Ihnen die statistischen Wahrscheinlichkeiten für Mit diesen statistischen Werten haben Sie einen Anhaltspunkt dafür (aber keine Sicherheit, da eine Statistik nie etwas über einen Einzelfall aussagen kann), ob Ihr Krebs wahrscheinlich noch auf die Prostata beschränkt ist oder sich mit höherer Wahrscheinlichkeit bereits weiter im Körper ausgebreitet haben kann. Die erste, nicht die zweite Angabe ist wichtig. Der Kapseldurchbruch ist nicht die einzige Möglichkeit für den Krebs, die Prostata zu verlassen und sich weiter auszubreiten – im Gegenteil. Häufiger benutzt er die Bahnen der das Organ verlassenden Nerven, quasi einen „Hinterausgang“, um sich davonzumachen. Dies ist die weiter oben bereits angesprochene Perineuralscheideninvasion, auch „perineurale Invasion“ oder „perineurale Ausbreitung“ genannt, von der manchmal im Bericht des Pathologen die Rede ist. Voraussetzung, sie zu diagnostizieren ist natürlich, dass bei der Biopsie der entsprechende Nerv an der befallenen Stelle überhaupt getroffen wurde. Sie kann also auch vorliegen, ohne erkannt worden zu sein. Auch eine Lymphknoten- oder eine Fernmetastasierung kann über die Lymph- bzw. Blutgefäße unabhängig davon erfolgen, ob die Kapsel durchbrochen oder intakt ist. 5.9 Die Kattan-Nomogramme Ähnlich wie Dr. Partin et al. seine Tabellen, entwickelte der amerikanische Biostatistiker Dr. Michael Kattan eine Reihe von nach ihm benannten Nomogrammen22. “Sie verwenden ganz allgemein eine Kombination dreier Faktoren, um die Wahrscheinlichkeit eines PSA-Rückfalls nach lokaler Therapie zu bestimmen. Diese Faktoren sind PSA, GleasonWert und klinisches Stadium. Es gibt Nomogramme für Operation, konformale Bestrahlung und für Brachytherapie. Im Allgemeinen stimmen die vorhergesagten Rückfallquoten (das Risiko von Mikrometastasen) ziemlich überein, wenn man die Nomogramme miteinander vergleicht. Die Nomogramme wurden anhand von Behandlungsergebnissen an tausenden Patienten gewonnen, die in namhaften Universitätszentren behandelt worden waren. Folglich spiegeln die Rückfallquoten nicht die Folge schlecht ausgeführter lokaler Therapien wider, vielmehr hängt die statistische Wahrscheinlichkeit für einen Rückfall vom Vorliegen einer metastati- 1. die Beschränkung des Krebses auf die Prostata, 2. einen Kapseldurchbruch oder -austritt, 22 Ein Nomogramm ist ein zweidimensionales Diagramm, 3. einen Samenblasenbefall, an dem das Ergebnis einer mathematische Funktion 4. einen Lymphknotenbefall. näherungsweise abgelesen werden kann. 20 Kapitel 5.9 schen Erkrankung zum Zeitpunkt der lokalen Therapie ab. Deshalb können die durch die Kattan-Nomogramme bestimmten Rückfallquoten als Indiz für das wahrscheinliche Vorhandensein von Mikrometastasen zum Zeitpunkt der lokalen Therapie herangezogen werden.“ (Zitat aus „Neu diagnostizierter Prostatakrebs – Das Abschätzen der Wahlmöglichkeiten“ von dem amerikanischen Hämatologen-Onkologen und Prostatakrebs-Spezialisten Dr. Mark Scholz: http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/ Scholz_Neudiagnostiziert.pdf kann die Zweitmeinung eines erfahrenen und auf den Prostatakrebs spezialisierten Pathologen wichtig oder sogar ausschlaggebend für Ihre Therapie-Entscheidung sein, siehe auch Kapitel 5.13). Nach der Analyse des pathologischen Berichts und nach Ihrem persönlichen Befinden sollten Sie entscheiden, ob Sie sich einer lokalen, d. h. nur die Prostata betreffenden, einer systemischen, d. h. den ganzen Körper erfassenden, oder zunächst gar keiner Therapie unterziehen wollen. Diese Entscheidung kann Ihnen niemand abnehmen, und Sie sollten sie sich als selbstbestimmter Mensch auch nicht von Ihrem Arzt oder irgendeiner anderen Person abnehmen lassen, denn Sie müssen mit dem Ergebnis für den Rest Ihres Lebens zurechtkommen. Ihr Arzt und andere Personen können Sie nur beraten. Die Kattan-Nomogramme sind für den Laien schwerer zu durchschauen und zu handhaben als die Partin-Tabellen. Wenn Sie dies nicht scheuen und sich darin einarbeiten wollen, dann möchte ich Sie auch auf diesen Artikel verweisen: “Das Anwenden von Nomogrammen zur Vorher- Platz für Ihre Notizen sage des pathologischen Stadiums und des Behandlungsergebnisses bei Prostatakrebspatienten“ von Glenn Tisman, M.D.: http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/ Tisman_Nomogramme.pdf In der Leitlinie werden die Kattan-Nomogramme zur Prädiktion (Treffen einer Vorhersage zum Erfolg einer Behandlung) mit empfohlen (siehe nachstehender Kasten); die Partin-Tabellen werden in diesem Zusammenhang nicht genannt. Möglicherweise erlauben die Kattan-Nomogramme eine besser zutreffende Vorhersage als die Partin-Tabellen. • Nomogramme können zur Indikationsstellung einer Biopsie bei Verdacht auf Prostatakarzinom sowie bei nachgewiesenem Prostatakarzinom zur Stadieneinteilung und Prognoseeinschätzung herangezogen werden. • Im Falle der Verwendung sollen extern validierte Nomogramme benutzt werden (Prognoseeinschätzung: Nomogramme von der Arbeitsgruppe um Kattan et al.). Manche Pathologen geben sich mit ihrer Untersuchung des Organs und mit ihrem Bericht keine allzu große Mühe, weil sie aus Erfahrung wissen, dass der beauftragende Urologe dem pathologischen Befund wenig Beachtung schenkt und seine Patienten routinemäßig zur Radikalen Prostatektomie drängt. Auch aus diesem Grund 5.10 Bildgebende Untersuchungsverfahren Bildgebende diagnostische (Untersuchungs-) Verfahren liefern als Ergebnis der Untersuchung eine oder mehrere bildliche Darstellungen, deren Auswertung aber dem Fachmann (in der Regel einem Radiologen) überlassen werden muss; auch Urologen sind mit der Interpretation meistens überfordert. Die Hauptanwendung aller Bildgebungen in der Diagnostik des Prostatakrebses ist das möglichst präzise Lokalisieren des Karzinoms, befallener Lymphknoten und etwaiger Metastasen. Dies gilt sowohl in der Primärdiagnostik (das ist die Diagnostik rund um die Diagnose und noch vor der Behandlung der Erkrankung) als auch in der Sekundärdiagnostik, das ist die Diagnostik beim Auftreten eines Rezidivs (siehe Fußnote 21 Kapitel 5.10 11). zu sehen ist, sind Sie unter Umständen genauso Über allen bildgebenden Verfahren schwebt die- schlau wie vorher. Merke: se Wahrheit: Das Fehlen eines Beweises für das In der Medizin, auch in der Diagnostik, Vorhandensein von etwas ist kein Beweis gibt es keine hundertprozentige Sicherheit! für dessen Nichtvorhandensein! Im Laufe der Zeit haben sich in der Diagnostik des Prostatakarzinoms eine für den Patienten verwirrende Anzahl bildgebender Untersuchungsverfahren etabliert, die alle ihre spezifischen Anwendungsgebiete aufweisen. Im Folgenden kann nur sehr oberflächlich auf sie eingegangen werden. In der Primärdiagnostik, also den Untersuchungen, die im Anschluss an eine positive Biopsie durchgeführt werden, werden routinemäßig nur der Ultraschall US, die Computertomographie CT und die Skelettszintigraphie SkS gegebenenfalls angeboten und von den Gesetzlichen Krankenversicherungen erstattet. Weitere Untersuchungsverfahren sind Ihr Privatvergnügen, und Sie müssen sie selbst bezahlen, was in der Regel sehr teuer ist (eine MRT-Untersuchung kostet in der Größenordnung von 1200,- € oder mehr). Dazu gehören bildgebende Verfahren wie die Positronen-Emissions-Tomographie (PET), die Magnetresonanz-Tomographie (MRT), die Kombination von PET und der schon genannten CT (PET/CT), um nur einige zu nennen. Auch sie werden nachstehend erläutert, damit sie wissen, worum es sich jeweils handelt. Bevor Sie für solche Untersuchungen Geld ausgeben, sollten Sie sich die folgende Frage stellen und ehrlich beantworten: Was ist die therapeutische Konsequenz? Damit ist die anzustellende Überlegung gemeint, ob ein denkbares Ergebnis der ins Auge gefassten Untersuchung irgend etwas an Ihrer Therapieentscheidung ändern oder sie sonstwie beeinflussen könnte. Wenn Sie diese Frage nicht beantworten können, dann sollten Sie sich und ggf. der Gemeinschaft der Versicherten diese Kosten ersparen. Oft werden von Patienten auch zu hohe Erwartungen insbesondere in die bildgebenden Diagnoseverfahren gesetzt, die von vollmundiger Werbung befeuert werden. Die Lage des Tumors und das Vorhandensein etwaiger Metastasen usw. werden von keinem dieser Verfahren hundertprozentig sicher angezeigt. Wenn nichts Dies gilt für jede bildgebende Diagnostik, wird aber von den Ärzten gerne nicht so klar dargestellt („Sie haben kein xyz!“). 5.10.1 Die Sonographie (Ultraschalluntersuchung) Bei der Sonographie wird ein Bild des zu untersuchenden Organs dadurch erzeugt, dass ein Schallkopf ein hochfrequentes (einige Megahertz) gebündeltes Schallsignal aussendet, das je nach Gewebedichte unterschiedlich stark reflektiert wird. Das „Echo“ wird von einem Ultraschall-Sensor empfangen, vom Ultraschallgerät verarbeitet und auf einem Bildschirm sichtbar gemacht. Das Ergebnis ist ein Sonogramm. Stark reflektierende („hyperdense“) Areale mit gegenüber dem umgebenden Gewebe höherer Dichte erscheinen im Bild hell, schwach reflektierende („hypodense“) Areale niedrigerer Dichte dunkel. Krebsherde können (müssen aber nicht!) eine gegenüber dem Umgebungsgewebe abweichende Dichte aufweisen. Umgekehrt kann es Gewebe-Areale abweichender Dichte geben, die trotzdem deswegen nicht bösartig sind. Ein Ultraschallbild, so wie es jeder niedergelassene Urologe standardmäßig anfertigen kann, hat zum Detektieren von Krebsherden oder Metastasen beim Prostatakrebs eine geringe Aussagekraft. Auch eine Prostata-Entzündung (Prostatitis) oder eine gutartig vergrößerte Prostata kann Areale abweichender Dichte aufweisen. Trotzdem wird diese Untersuchung in der Primärdiagnostik des Prostatakarzinoms vielfach angeordnet. Die Leitlinie nennt sie nur im Zusammenhang mit der Biopsie: 22 Kapitel 5.10.1 Die transrektale Ultraschalluntersuchung kann als ergänzende bildgebende Diagnostik eingesetzt werdenwerden, wenn sie den geltenden Qualitätsanforderungen genügt. Im Rahmen der Biopsie können gezielte Biopsien auffälliger Areale im Ultraschall nach definierten Malignitätskriterien23 zusätzlich zur systematischen Biopsieentnahme durchgeführt werden. Die kontrastverstärkte Ultraschalluntersuchung24 sollte nicht zur Primärdiagnostik eingesetzt werden. biopsie („Re-Biopsie“), also einer weiteren Biopsie nach einer mit negativem Befund26 und weiterhin bestehendem Verdacht auf Vorliegen eines Karzinoms haben. Für diesen Fall möchte ich bezüglich weitergehender Informationen auf die Web-Seiten von BPS und KISP verweisen. Die Farbdoppler-Sonografie hat bei der Diagnostik des Prostatakrebses keine Bedeutung. Auf eins sei auch noch hingewiesen: Auch bei bildgebungsgestützten Biopsien kann sicherheitshalber auf eine systematische (Zehnbis Zwölf-Stanzen-) Biopsie nicht verzichtet Auf der Ultraschalltechnologie basierende weiwerden! terentwickelte Untersuchungsverfahren sind das 25 C-TRUS/ANNA -, das Elastographie™- (auch: Scherwellen-Elastographie™-, das HistoScan- 5.10.2 Die Computertomographie (CT) ning™- und das BiopSee®-Verfahren, die in der Die Computertomographie ist ein bildgebendes Prostatakrebs-Früherkennung eingesetzt wer- diagnostisches Verfahren auf der Grundlage der den zum Aufspüren krebsverdächtiger Areale in Röntgentechnik, das befallene Lymphknoten der Prostata mit anschließender gezielter Bio- darstellen soll und zu der der Urologe darum psie. Die Leitlinie sagt allerdings von diesen Ver- häufig gleich nach der durch eine Biopsie gesifahren (C-TRUS/ANNA wird nicht genannt), cherten Krebsdiagnose überweist. dass sie nicht zur Primärdiagnostik eingesetzt “Bei der CT gibt eine Röntgenröhre einen sehr werden sollten. kurzen, fächerförmigen Strahlenpuls quer durch Die genannten Verfahren beruhen alle darauf, den Körper ab. Die je nach Gewebe mehr oder dass Tumorgewebe eine höhere Festigkeit und weniger abgeschwächten Strahlen werden auf damit eine geringere Elastizität aufweist als gut- der gegenüberliegenden Seite von einem Kranz artiges Prostatagewebe. Je härter das Gewebe aus Sensoren aufgefangen, die die Messwerte ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit für an einen Computer weiterleiten. Dann rücken das Vorliegen eines Tumors. Röhre und Sensoren auf einer Kreisbahn um Einige Kliniken kombinieren das BiopSee®-Ver- den Körper einen Schritt vor, und der Vorgang fahren mit einer Magnetresonanztomographie beginnt erneut, bis die Zielschicht aus zahlrei(MRT). Eine gute Abhandlung dazu fand ich chen Winkeln abgetastet ist. Dies dauert nur hier: wenige Sekunden, und man hört lediglich die leise Bewegung der Apparate. http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/BiopSee- Der Computer kann aus den Messwerten ein R-MRT-navigierte-stereotaktischegenaues Querschnittsbild des Körpers erstellen, Prostatastanzbiopsie.117448.0.html wobei er einen umso helleren Punkt anzeigt, je stärker die Strahlen abgeschwächt wurden. Die Weil Sie aber diese Diagnostik bereits hinter Schichtdicke und damit die Bildauflösung wersich haben, will ich auf diese Verfahren nicht den von der Dicke des Fächerstrahls bestimmt. weiter eingehen. Für weitere Schichtaufnahmen wird der Patient Eine gewisse Bedeutung können die Verfahren automatisch ein Stück vor- oder zurückgeschoallerdings im Zusammenhang mit einer Nach ben. Aus mehreren Aufnahmen können Längsschnitte errechnet werden.“27 23 D. h. Kriterien zur Bösartigkeit (Aggressivität) der Er- Es entstehen somit eine große Anzahl von krankung. Querschnittbildern, die am Bildschirm als laufen24 Die kontrastverstärkte Ultraschalluntersuchung ist ein Verfahren, bei dem vor der Untersuchung ein Kon- der Film wiedergegeben werden können, was trastmittel injiziert wird, das die Sensitivität des Verfahrens gegenüber dem des einfachem Ultraschalls 26 “Negativer Befund“ bedeutet, dass kein Krebs nachgeerhöht. wiesen werden konnte. Für den betreffenden Mann 25 C-TRUS/ANNA steht für „computergestütztes transrekund seine Gemütslage ist dieses Ergebnis natürlich tales Ultraschallsystem/Artifizielle Neuronale Netzpositiv. werkanalyse“ und wird gelegentlich auch „ANNA/C- 27 Zitiert aus http://www.prostata.de/lx_ct.html der Firma TRUS“ geschrieben. Takeda Pharma 23 Kapitel 5.10.2 für den Betrachter sehr eindrucksvoll ist. Die CT ist aber für die Diagnostik des lokalisierten Prostatakarzinoms und zum Abklären einer etwaigen Lymphknoten-Metastasierung unergiebig, weil die unterschiedliche Durchlässigkeit der Röntgenstrahlen beim Durchleuchten der Prostata nicht karzinomtypisch, und eine Lymphknotenvergrößerung ein wenig zuverlässiges Beurteilungskriterium für einen Krebsbefall ist28. Mit anderen Worten: Es ist fraglich, ob die Kosten für eine eine Computertomographie für die Diagnostik des lokalisierten Prostatakarzinoms und zum Abklären einer etwaigen LymphknotenMetastasierung sinnvoll angelegt sind. Im Patientenratgeber I heißt es zu der Frage, ob eine CT überhaupt angebracht ist (oder eher dazu dient, ein vorhandenes Gerät auszulasten): Wenn die Untersuchung der Gewebeprobe einen Gleason-Score von 8 oder mehr ergeben hat, oder wenn es sich um einen Tumor der Kategorie cT3/4 handelt (deutlich tastbarer Tumor), sollte vor der Entscheidung über die weitere Behandlung eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Beckenbereichs gemacht werden, oder, falls diese nicht verfügbar ist, eine Computertomographie (CT). Dann ist die Wahrscheinlichkeit gegeben, dass erste Tumorzellen bereits die Lymphknoten besiedelt haben. Mit MRT oder CT können vergrößerte Lymphknoten erkannt werden. Dies kann ein Hinweis auf Lymphknotenmetastasen sein. Eine Lymphknotenvergrößerung kann aber auch andere Ursachen haben. In der aktuellen (2014) Fassung der Leitlinie wird die CT nicht mehr genannt. Es kann davon ausgegangen werden, dass der Patientenratgeber diesbezüglich nachziehen wird. Einen ganz anderen Stellenwert gewinnt die CT jedoch im Zusammenspiel mit der PositronenEmissions-Tomografie, der PET/CT. Dazu mehr in einem eigenen Kapitel (5.10.6). Platz für Ihre Notizen 5.10.3 Die Skelettszintigraphie (SkS) Mittels der Skelettszintigraphie29 wird versucht, etwaige bereits vorliegende Metastasierungen in das Knochengerüst aufzuspüren bzw. im Rahmen einer Verlaufskontrolle Veränderungen an nachgewiesenen Metastasen festzustellen. Gesucht wird nach Bereichen mit erhöhtem Knochenstoffwechsel. Beim Prostatakrebs weisen die meisten Knochenmetastasen ein (unkontrolliertes) Knochenwachstum auf (die betreffenden Zellen des Knochengewebes heißen „Osteoblasten“), seltener einen Abbau („Osteolyse“) des Knochengewebes (die betreffenden Zellen sind die „Osteoklasten“), darum spricht man gelegentlich auch von „osteoblastischer“ bzw. „osteoklastischer Metastasierung“. Zur Untersuchung wird dem Patienten intravenös ein schwach radioaktives Isotop des Elements Technetium (99mTc) mit einer Halbwertszeit30 von sechs Stunden injiziert, wodurch nach der Untersuchung die Radioaktivität schnell wieder abklingt. Mit einer sog. Gammakamera werden die vom 99mTc abgestrahlten kurzwelligen elektromagnetischen Strahlen aufgenommen. Anreicherungen des Mittels infolge vermehrten Knochenwachstums (Osteoblasten) erscheinen im Bild dunkel. Dies können aber auch Anreicherungen infolge alter Knochenbrüche oder durch z. B. Arthrose verursachte sein, so dass die Auswertung und Beurteilung immer Sache eines Fachmanns ist. Das Technetium wird über die Nieren rasch wieder ausgeschieden. Nebenwirkungen sind nicht bekannt. Die Skelettszintigraphie zeigt Knochenmetastasen erst ab einer Größe von ca. 6 bis 8 mm an. Häufig wird eine negative Skelettszintigraphie (also eine, mit der keine Skelettmetastasen 29 “Skelettszintigraphie“ bezeichnet den Untersuchungsvorgang, „Skelettszintigramm“ das Ergebnis, also die gewonnene Abbildung. 30 Die HWZ ist die Zeit, in der sich ein mit der Zeit expo28 A. Bockisch, L. Freudenberg, J. Nagarajah, G. Antoch, nentiell abnehmender Wert halbiert hat, hier also die Klinik für Nuklearmedizin Universitätsklinikum Essen: Zeit, in der die Radioaktivität auf jeweils die halbe Die Rolle des PET/CT beim Prostatakarzinom, Mai Intensität fällt, also ½, ¼, 1/8 usw. des Ausgangswer2009 tes. 24 Kapitel 5.10.3 nachgewiesen werden konnten) aber vom Patienten (oder auch vom Arzt dem Patienten gegenüber) fälschlich so interpretiert, dass nachgewiesenermaßen keine Metastasen vorliegen. Auch hier gilt: aber nur wenige Urologen von sich aus auf diesen einfachen Test zurück. Ein Grund mag sein, dass die Leitlinie diese Messung nicht ausdrücklich empfiehlt oder gar als Alternative zur Skelettszintigraphie nennt. Es heißt an einer Stelle lediglich: • Das Staging sollte risikoadaptiert durchgeführt werden. Hierzu zählen demzufolge weiterhin: • ... Dies sagt die Leitlinie zur Skelettszintigraphie: • ... • Knochenschmerzen oder ein unklarer Anstieg Patienten mit einem histologisch gesicherten bzw. eine Erhöhung der alkalischen PhosProstatakarzinom und einem PSA-Wert von phatase.32 > 10 ng/ml oder einem Gleason-Score ≥ 8 oder einer T-Kategorie cT3/4 oder Knochenschmer- Platz für Ihre Notizen zen sollen eine Skelettszintigraphie erhalten. Da [in einer bestimmten Studie – Verfasser] die Prävalenz von Knochenmetastasen bei einem PSA-Wert < 10 ng/ml nur 2,3 % betrug, wird hier die Indikation für die Knochenszintigraphie als nicht gegeben angesehen. Das Fehlen eines Beweises für das Vorhandensein von etwas ist kein Beweis für dessen Nichtvorhandensein! Das heißt im Klartext, dass bei einem GleasonScore von 6 oder 7 und/oder einem PSA-Wert von < 10 ng/ml eine Skelettszintigraphie überflüssig ist, sie wird nur selten etwas anzeigen. Wird sie dennoch angeordnet, so liegt der Verdacht zumindest nahe, dass es nur um Geldmacherei geht (eine SkS kostet in der Größenordnung von 350,- € – Angabe ohne Gewähr). Es gibt aber noch eine weitere – preiswertere – Möglichkeit, etwaiges Geschehen in den Knochen im Blick zu behalten, das ist das Ermitteln eines Blutwerts, der sich „knochenspezifische alkalische Phosphatase“, auch „Ostase“, nennt. Dieses Enzym findet sich in den Knochengewebe-bildenden Zellen (Osteoblasten) und wird beim Bilden von Knochengewebe ins Blut freigesetzt. Der Referenzwert (Normalbereich) der Ostase liegt bei Männern zwischen 15 und 41 U/l 31. Ist der Wert erhöht, so kann dies ein Anzeichen dafür sein, dass sich in den Knochen etwas tut, was sich nicht tun sollte. Die Messung ist eine auch von den Gesetzlichen Krankenversicherungen zu übernehmende Leistung und kann vom Urologen (wenn er ohnehin für die PSABestimmung Blut abnimmt) oder vom Hausarzt veranlasst werden. Merkwürdigerweise greifen 31 Einheiten (engl. units) pro Liter. 5.10.4 Die Magnetresonanztomographie (MRT) Die MRT (nicht zu verwechseln mit dem Bestrahlungsverfahren IMRT!) ist ein (röntgen-) strahlenfreies bildgebendes diagnostisches Verfahren, mit dem die Strukturen und Funktionen von Gewebe und Organen im Körper sichtbar gemacht werden können. Das Verfahren ist auch unter der Bezeichnung „Kernspintomographie“ (auch: -grafie) bekannt. Die MRT arbeitet mit sehr starken hochfrequenten Magnetwechselfeldern (mehrere zehntausendmal so stark wie das Erdmagnetfeld), mit denen bestimmte Atomkerne (meist die Wasserstoffkerne/Protonen) im Körpergewebe resonant angeregt werden, die ihrerseits in einen Empfängerstromkreis ein elektrisches Signal induzie32 Die alkalische Phosphatase (AP) ist nicht dasselbe wie die knochenspezifische alkalische Phosphatase (Ostase); letztere ist eine Untermenge von ersterer. Die alkalische Phosphatase wird auch in anderen Organen gebildet, z. B. der Leber. Der Referenzbereich für Männer beträgt 62-176 U/l. Ersatzweise kann auch die AP anstelle der Ostase gemessen werden. 25 Kapitel 5.10.4 ren, das von einem Computer verarbeit und sichtbar gemacht wird. Da unterschiedliche Gewebe sich im Magnetfeld unterschiedlich verhalten, können die einzelnen Organe im Bild gut voneinander unterschieden werden. Für die MRT-Darstellung der Prostata samt ihrer Nachbarorgane wird dem Patienten unter Umständen für die Dauer der Untersuchung (ca. 45 bis 60 Minuten) eine längliche Spule („endorektale Spule“) in den Enddarm eingeführt, was etwas unangenehm ist33. Wegen der Dauer der Untersuchung empfiehlt es sich, sie mit entleertem Darm und entleerter Blase anzutreten und vorher nur wenig oder gar nichts zu trinken. Wegen des außerordentlich starken Magnetfeldes darf der Patient kein Metall am (Ringe, Armbanduhr, Münzgeld, Ohrstecker, Piercings) oder im Körper tragen (Herzschrittmacher, künstliche Herzklappen, Insulinpumpen, künstliche Hüftoder Kniegelenke, Metallplatten, Knochennägel, Stents, Tätowierungen usw.). All dies könnte ein absolutes Ausschlusskriterium für diese Untersuchung sein. Fragen Sie ggf. in der Klinik nach, ob für Sie eine MRT-Untersuchung überhaupt möglich ist. Die Bildauflösung ist von der Stärke des Magnetfelds abhängig. Bis vor einigen Jahren waren Geräte Standard, die eine magnetische Flussdichte von 1,5 Tesla34 (T) aufwiesen. Seit einiger Zeit kommen immer mehr 3-Tesla-Geräte in Gebrauch, und in einigen Kliniken sind auch schon 7-Tesla-Geräte anzutreffen. Die MRT ist auch in der Lage, unterschiedliche Gewebekonsistenzen innerhalb eines Organs anzuzeigen und ist damit potenziell dazu geeignet, Krebsherde in der Prostata zu entdecken. Tatsächlich wird die MRT in der ProstatakrebsFrüherkennung genau hierfür auch eingesetzt (allerdings keineswegs routinemäßig 35) und teilweise recht aggressiv beworben. Einige Kliniken bieten MRT-geführte Biopsien in krebsverdächtige Areale an, wobei häufig nicht deutlich darauf hingewiesen wird, dass nicht jeder Krebsherd sich im MRT verrät, und der Patient in falscher Sicherheit gewiegt wird, wenn die MRT keine verdächtigen Areale anzeigt. Es wird angegeben, dass von einer MRT Krebsherde nicht erkannt werden, die einen geringeren Durchmesser als 7 mm haben. Wichtig: Für eine MRT und alle davon abgeleiteten Diagnoseverfahren darf der Patient sich nicht unter einer Androgenentzugstherapie („Hormontherapie“) befinden. In diesem Zustand sind die Krebszellen inaktiv und nehmen das Kontrastmittel oder den Tracer nicht stärker auf als gesundes Gewebe es tut. Seit dem Ausklingen (in der Regel drei Monate nach dem Setzen) der letzten „Spritze“ (GnRH-Analogon oder -Antagonist36) müssen mindestens drei weitere Monate vergangen sein, bevor die Untersuchung durchgeführt werden kann. Dies kann ein Dilemma – also ein unlösbares Problem – darstellen, wenn bei einem Patienten für einen derart langen Zeitraum der Androgenentzug nicht unterbrochen werden darf, weil der Patient beispielsweise ein hochaggressives Karzinom aufweist, das auf den Androgenentzug noch gut anspricht, aber rasch fortschreiten würde, wenn die Therapie unterbrochen würde. Die multiparametrische MRT (mpMRT) ist eine Weiterentwicklung der MRT, bei der zum Erhöhen der Spezifität45 der MRT die mit mehreren MRT-Modi (T2W-MRT, DW-MRT und DCEMRT37) gewonnenen Einzeldarstellungen zu einer (überlagerten) Darstellung zusammengeführt werden. Eine solche Darstellung wird als „Fusion“ bezeichnet. Für die mpMRT wird angegeben, dass sie das derzeit empfindlichste Verfahren zur Tumordetektion und -charakterisierung sei, klinisch nicht relevante Tumoren von aggressiven unterscheiden und so dazu beitragen könne, eine operative Übertherapie zu verhindern. Eine mpMRT ist mit einem erheblich höheren Aufwand verbunden und damit als Diagnoseverfahren noch teurer als eine „normale“ MRT. Sie wird bisher von nur wenigen Kliniken angeboten, z. B. vom Radiologiezentrum Mannheim: 33 Manche Kliniken verzichten anscheinend inzwischen auf die Endorektalspule. 34 Das Tesla (T) ist die Maßeinheit der magnetischen Flussdichte, also der Stärke eines Magnetfelds. Zum Vergleich: Die Flussdichte des Erdmagnetfeldes beträgt in Mitteleuropa etwa 48 µT (Mikrotesla = 10-6 T). 35 Eine MRT-Untersuchung kostet zwischen etwa 1.000,http://www.radiologieund 1.500,- € (die Skala ist nach oben offen). Ein routinemäßiger Einsatz in der Primärdiagnostik, mannheim.de/de/aktuelles/radiagnostix.html geschweige denn ein routinemäßiges Screening, verbietet sich aus Kostengründen. In der Sekundärdia- 36 Mehr zu diesen Begriffen im Kapitel 7.5 über die antignostik, also z. B. beim Auftreten eines Rezidivs nach hormonellen Behandlungen. Operation oder Bestrahlung und der Suche danach, 37 Was sich hinter diesen Abkürzungen verbirgt, soll hier kann aber durchaus die MRT zum Einsatz kommen. nicht weiter ausgeführt werden. 26 Kapitel 5.10.5 5.10.5 Die Positronen-EmissionsTomographie (PET) Tumorzellen verbrauchen aufgrund eines erhöhten Stoffwechsels meist viel Glucose, was sich zu ihrer Identifizierung ausnutzen lässt. Bei der PET wird dem Patienten in einer minimalen Menge ein an Cholin (chemisch ein einwertiger Alkohol) gebundenes schwach radioaktiv markiertes Medikament injiziert, der sich in bestimmten Organen vermehrt anreichert und dessen Verteilung im Körper sich aufgrund der Radioaktivität bildlich darstellen und messen lässt. Damit lässt sich zwar grob ermitteln, wo im Körper sich das Cholin (als „Tracer“38) angereichert hat, da die PET aber keine Organumrisse anzeigt, ist eine Zuordnung der Traceranreicherung zu einem bestimmten Organ schwierig. Hier hilft die PET/CT weiter (siehe nachstehendes Kapitel). Reine PET-Geräte werden darum gar nicht mehr hergestellt. 5.10.6 Die PET/CT Die PET/CT ist eine „Hybriddiagnostik“, d. h. sinngemäß eine aus Mischen, Kreuzen, Zusammenführen, Fusionieren zweier Verfahren entstandene Diagnostik, in diesem Fall aus dem Zusammenführen von Positronen-Emissionsund Computertomographie, wobei heutige Geräte beide Verfahren in sich vereinen. Während die CT die Organumrisse darstellt, zeigt die PET an, wo sich der Tracer angereichert hat und wo damit der Stoffwechsel auffällig ist39. Die (per Computer) übereinandergelegten („fusionierten“) Bilder lassen dann erkennen, in welchem Organ sich ein auffälliges Areal befindet. In der Diagnostik des Prostatakrebses werden die künstlich hergestellten radioaktiven Isotope 11 C (Kohlenstoff) mit einer Halbwertszeit von etwa 20 Minuten und 18F (Fluor) mit einer Halbwertszeit von etwa 110 Minuten verwendet 40. Die Herstellung von 11C ist aufwendiger als die von 18 F. Ob es Vorteile des einen oder des anderen Stoffes bei der Detektion von Lymphknoten-, Weichteil- und Knochenmetastasen gibt, scheint noch nicht abschließend geklärt zu sein; zahlreiche Studien beschäftigen sich mit dieser Frage. Die PET/CT wird überwiegend beim Auftreten eines Rezidivs eingesetzt, um dieses (Lokalrezidiv, befallene Lymphknoten, Knochen- und/oder Weichteilmetastasen) zu lokalisieren. Dies ist ab einem PSA-Wert von etwa 2 ng/ml möglich (das ist auch der Wert, den die Leitlinie nennt, siehe weiter unten). Je höher der PSA-Wert, desto höher ist auch die Wahrscheinlichkeit etwas zu finden – falls es etwas zu finden gibt. Es kann sich auch die Situation ergeben, dass ein erhöhter PSA-Wert unklarer Herkunft (z. B., weil die Prostata bereits entfernt wurde) sich auf mehrere kleine (Lymphknoten-, Knochen-, Weichteil-) Metastasen verteilt, von denen dann keine in der PET/CT erkannt wird. Wichtig: Wie für eine MRT darf der Patient sich auch für eine PET/CT nicht unter einer Androgenentzugstherapie befinden (mehr dazu im Abschnitt zur MRT). Gesetzliche Krankenversicherungen übernehmen die Kosten für eine PET/CT in der Regel nicht. Diese Aussagen macht die Leitlinie zur PET/CT: • Im Rahmen der Rezidivdiagnostik nach Strahlentherapie soll keine PET/CT-Diagnostik erfolgen, wenn das PSA nicht mindestens 2 ng/ml ist. • Die PET/CT soll nicht zur Primärdiagnostik eingesetzt werden. • Patienten mit Tumorkategorie cT1 und lowrisk-Parametern sollten keine bildgebenden Untersuchungen zum Staging (Sonographie, MRT, PET/CT) erhalten. • Eine PET/CT soll im Rahmen des Staging nicht erfolgen. • Im Rahmen einer Rezidivdiagnostik nach radikaler Prostatektomie soll bei einem PSAWert < 1 ng/ml keine PET/CT zur Beurteilung der Tumorausdehnung erfolgen. • Für die Abklärung von Lymphknotenmetastasen ist die PET/CT aufgrund der Alternativen MRT oder CT nicht erforderlich. Knochenmetastasen werden mit dem PET/CT ggf. sensitiver diagnostiziert als mit der Szintigraphie. • Falls im Rahmen eines individuellen Heilversuchs bei Verdacht auf Rezidiv nach primärer OP eine Salvage-Lymphknotenchirurgie41 38 Ein Tracer (engl. für „Spürsubstanz“) ist eine künstliche körpereigene oder körperfremde Spürsubstanz, die nach Einbringen in den Organismus am Stoffwechsel teilnimmt. 39 Häufig macht sich ein veränderter Stoffwechsel füher bemerkbar als eine Organveränderung („Raumforderung“). 40 Die Untersuchungszeit für eine Ganzkörper-PET/CT 41 “Salvage-Therapie“ bedeutet soviel wie „Rettungstheliegt bei etwa 15 bis 30 Minuten. rapie“ und bezeichnet den Versuch, mittels einer 27 Kapitel 5.10.6 oder nodale Bestrahlung42 angestrebt wird, kann bei PSA > 1 ng/ml eine Cholin-PET/CT zur Lokalisationsdiagnostik durchgeführt werden. Eine Seite mit guten Beispielaufnahmen für MRT und PET/CT beim Prostatakarzinom fand ich auf der Web-Präsenz des Medizin Center Bonn: http://www.mcbonn.de/index.php?do=11 5.10.7 Die PSMA-PET/CT Das Kürzel PSMA steht für „Prostataspezifisches Membran-Antigen“. Dies ist, wie das Prostataspezifische Antigen PSA, ein körpereigener Stoff [in diesem Fall ein Oberflächenprotein der Zelle], der sowohl in gesunden Prostatazellen als auch in Prostatakrebszellen (dort bei über 95 % der Zellen) vorkommt, aber nicht ausschließlich dort43. PSMA soll insbesondere in Tumoren höherer Aggressivität (also mit GleasonGraden 4 und 5), bei Metastasierung und kastrationsunabhängigem Prostatakrebs44 stärker exprimiert sein. Allerdings weist nicht jede Prostatakrebs-Entität eine PSMA-Anreicherung auf. Solche Tumoren werden als „PSMA-negativ“ bezeichnet. Die folgende Erläuterung entnahm ich dem Flyer eines Symposiums, das im Herbst 2013 stattfand: “Das Prostata-spezifische Membran-Antigen (PSMA) wird im Gewebe des Prostatakarzinoms teilweise mehrere Zehnerpotenzen stärker als in normalem Prostatagewebe exprimiert. Es stellt derzeit eine der interessantesten Zielstrukturen für neue Ansätze der spezifischen Diagnostik und gezielten Therapie der unterschiedlichen Stadien des Prostatakarzinoms dar.“ Beim Fortschreiten und Metastasieren der Erkrankung nimmt der PSMA-Spiegel zu. Dies kann für bildgebende diagnostische Zwecke gezweiten „Therapie mit kurativer Intention“ doch noch eine endgültige Heilung zu erreichen, nachdem die Ersttherapie nicht zur Heilung geführt hat. 42 nodale Bestrahlung = Bestrahlung (befallener) Lymphknoten 43 In einer amerikanischen Studie wurde die höchste Traceraufnahme in den Nieren und den Speicheldrüsen beobachtet. Außerdem weiß man inzwischen, dass auch die Ohrspeichel- und die Tränendrüsen entsprechende Rezeptoren aufweisen, was gewisse therapeutische Probleme aufwirft. 44 Siehe hierzu Kapitel 7.5 über antihormonelle Behand lungen Bild 5.10.7-1 – Eine PSMA-PET/CT Dieses Bild wurde fusioniert aus einem Low-Dose-CT, das in Grautönen Schichtbilder des Körpers darstellt, und einem PET, das den Zerfall von kurzlebigen, radioaktiven 68 Gallium-Atomen bunt darstellt. Diese werden mittels eines geeigneten Liganden ("Zellfähre") an all jene Zellen gebunden, die das PSMA exprimieren. Die Intensität dieses Zerfalls, und damit auch der Bindung wird dabei steigend in der Farbskala von blau über grün, gelb orange nach rot dargestellt. Etwa eine halbe Stunde vor der Aufnahme wurden 257 MBq des Radiodiagnostikums 68Ga-PSMA-MonomerLigand venös injiziert. Ein Teil davon reicherte sich durch Bindung an Prostata- und Prostatakrebszellen sowie an Speichel- und Tränendrüsen an. Ein anderer Teil wird über die Nieren und in geringerem Maße die Leber rasch ausgeschieden. In dem Bild leuchten aber außerdem von oben nach unten: • Die Speicheldrüsen, mit hohe Liganden-Aufnahme im Zentrum (rot), • die Leber als blauer Schatten. Dies ist nicht auf eine PSMA-Bindung zurückzuführen, sondern auf die Ausscheidung eines Teils des 68Ga-PSMA-Liganden über die Leber, • die Nieren, als kräftig orange bis rote Signale. Auch hier findet keine Bindung statt. Die kräftige Einfärbung signalisiert das rasche Ausscheiden des 68Ga-PSMALiganden über die Nieren, • zwei kleine Signale links und rechts der Körperachse sind Anschnitte von paraaortalen Lymphknoten, • zuunterst leuchtet die Blase aus demselben Grund wie die Nieren, der Ausscheidung des überschüssigen Radiodiagnostikums. nutzt werden, doch steht die entsprechende Forschung zur Zeit noch etwas am Anfang. Derzeit scheint eine leicht radioaktiver Spürsubstanz („Radiotracer“) auf der Basis des künstlich 28 Kapitel 5.10.7 erzeugten Radionukleids 68Gallium (68Ga) ein aussichtsreicher Kandidat für diese Form der Diagnostik zu sein. In anderen Studien wird mit Technetium-99m (99mTc) gearbeitet. Diese Tracer binden an die PSMA (sind „Liganden“) und werden dadurch in der PET (in der Praxis: PET/CT) sichtbar, die dann mit vollem Namen PSMA-PET/CT heißt. 68 Ga wird bei der PSMA-PET/CT eingesetzt, um Krebsherde, befallene Lymphknoten und Metastasen aller Art aufzuspüren. Aufgrund des spezifischen Anreicherungsmechanismus und einer sehr kontrastreichen Darstellung können bereits bei PSA-Werten unter 1,0 ng/ml mit der neuen Methode Tumorherde nachgewiesen werden (PET/CT: ab ca. 2,0 ng/ml). Mittlerweile bieten immer mehr Kliniken die PSMA-PET/CT an. Eine Liste der mir bisher bekannten Kliniken finden Sie hier: http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/ PSMA-Kliniken.pdf Bezüglich der Kosten dieser Untersuchung ist mir ein Hinweis bekannt, dass sie in einer Klinik 1.100 € gekostet habe, was ein durchaus akzeptabler Preis wäre. Erfahrungen mit der Spezifität und der Sensitivität45 des Verfahrens liegen noch nicht vor; in der Leitlinie wird das PSMA lediglich an einer Stelle als „geeigneter immunhistochemischer Marker zur Diagnose des gewöhnlichen Karzinoms“ genannt. Häufiger auftretende Nebenwirkungen des verwendeten 68Ga sind nach bisherigen Erfahrungen nicht bekannt. Anders als bei Röntgenkontrastmitteln sollen auch allergische Reaktionen extrem selten sein. Die Untersuchung ist mit einer geringen Strahlenexposition verbunden, die etwa der jährlichen natürlichen Strahlenexposition in Deutschland (~ 2,1 mSv/Jahr46) entspricht. In der aktuellen Fassung (2014) der Leitlinie und der Patientenratgeber I und II wird die PSMAPET/CT noch nicht erwähnt. habe ich weiter oben geschildert. Es läge nahe, die gute Sensitivität der 11C- bzw. 18F-PET mit der guten (und gegenüber der CT besseren) Organdarstellung der MRT zu kombinieren, doch scheiterte dies bisher daran, dass die PETGeräte in Anwesenheit des extrem starken Magnetfelds der MRT-Geräte nicht arbeiten konnten. Daher konnten solche Fusionsaufnahmen bisher nur nacheinander erstellt werden mit dem Nachteil des Zeitversatzes zwischen den beiden Aufnahmen. Hier nun gelang der Firma Siemens im Jahre 2011 mit dem „Biograph™ mMR“ ein Durchbruch, der weltweit erstmalig einen PET-Scanner mit einem 3-Tesla-MRT-Scanner vereint. Einige Kliniken haben sich das Gerät bereits zugelegt47, und es bleibt abzuwarten, ob mittel- bis langfristig die PET/MRT die PET/CT verdrängen wird, die zur Zeit ihrer Einführung bereits ein großer Fortschritt in der Diagnostik war. Verglichen mit der PET/CT bietet die PET/MRT einen wesentlich besseren Weichteilkontrast für innere Organe, Muskulatur usw. bei gleichzeitig deutlich reduzierter Strahlenbelastung (die CT belastet den Patienten durch Röntgenstrahlen, die MRT ist kein Röntgenverfahren). Weitere Informationen zu diesem noch sehr neuen und wenig verbreiteten Verfahren gibt es z. B. hier: 1. http://radiologie.uk-essen.de/index.php? id=160 2. http://www.rwthaachen.de/cms/main/root/Die_RWTH/Aktuell/ Pressemitteilungen/~dwhx/Kombinationsgera et_aus_MRT_und_PET_noch/ ! 3. http://nuklmed.uniklinikumleipzig.de/nuklearmed.site,postext,videos,a_i d,340.html? PHPSESSID=0qksrho5no3fbuu6betfhl3r11#B iograph Auch von der PET/MRT gibt es mittlerweile die Weiterentwicklung zur PSMA-PET/MRT. Ersten Angaben zufolge weist sie aber gegenüber der PSMA-PET/CT keine signifikante Verbesserung in der Detektion von Krebsgewebe auf. 5.10.8 Die PET/MRT und die PSMA-PET/MRT Die Vorteile der Hybriddiagnostik PET + CT 45 Begriffe aus der Statistik. Die Spezifität gibt die Fähigkeit eines Untersuchungsverfahrens an, tatsächlich gesunde Patienten als gesund zu identifizieren. Die Sensitivität ist die Fähigkeit eines Verfahrens, tatsächlich kranke Patienten auch als krank zu erkennen. 47 Bekannt sind mir bisher das Klinikum rechts der Isar in 46 Millisievert pro Jahr. Das Sievert ist die Maßeinheit München, das Universitätsklinikum Tübingen und die verschiedener gewichteter Strahlendosen. Universitätsmedizin Leipzig. 29 Kapitel 5.10.8 Platz für Ihre Notizen 5.10.9 Die Nano-MRT Die in den vorstehenden Abschnitten beschriebenen Verfahren der Bildgebung sind alle in mehreren bis zahlreichen Kliniken und Praxen erhältlich. Anders verhält es sich mit der hier beschriebenen Diagnostik – sie wird weltweit bisher nur an einer einzigen Klinik angeboten, glücklicherweise in von Deutschland aus gut erreichbarer Nachbarschaft. Zur Erläuterung des Verfahrens: Tritt nach einer „definitiven Therapie“ (d. h. einer Operation oder Bestrahlung) ein Rezidiv auf (Zurückkehren der Erkrankung, das sich in der Regel durch einen Wiederanstieg des PSA-Wertes bemerkbar macht), dann gehören die (verbliebenen) Lymphknoten zu den Hauptverdächtigen. MRT und PET/CT sind nicht immer in der Lage, Klarheit zu schaffen. Hier nun (also im Fall eines Rezidivs mit Verdacht auf Lymphknotenbefall) kommt die Nano-MRT ins Spiel. Da die Europäische Arzneimittel-Agentur EMA dem Verfahren allerdings bis heute keine allgemeine Zulassung erteilt hat, kann es bisher nur im Rahmen einer Studie angeboten werden, die in der Abteilung für Radiologie am Universitätsklinikum St. Radboud im niederländischen Nijmegen (deutsch: Nimwegen) durchgeführt wird. Dort ist diese Untersuchung bei Prof. Jelle Barentsz, dem Leiter der Radiologischen Abteilung, seit Anfang des Jahres 2014 wieder zu bekommen. Dies war vier Jahre lang nicht möglich, weil das dazu benötigte Kontrastmittel Sinerem ® nicht mehr hergestellt wurde. Jetzt hat das Universitätsklinikum die Produktion selbst in die Hand genommen. Bei der Nano-MRT werden dem Patienten paramagnetische Eisenoxid-Nanopartikel48 injiziert (Handelsname: Sinerem®), die sich an die roten Blutkörperchen anlagern. Nach 24 Stunden wird ein 3-Tesla-MRT mit endorektaler Spule vorgenommen und untersucht, ob sich die Teilchen an Lymphknoten angelagert haben. Im MRT sichtbare Lymphknoten, die keine oder nur zu Teilen Nano-Eisenoxidpartikel aufnehmen (im MRT-Bild gänzlich oder teilweise weiß bleiben) sind krebsbefallen; Lymphknoten, die die Nanopartikel (und damit rote Blutkörperchen) gut aufnehmen, erscheinen schwarz und sind (wahrscheinlich) nicht krebsbefallen. (Prof. Barentsz' Merkspruch lautet daher: „Schwarz ist gut, weiß ist schlecht!“). Es muss dann überlegt werden, wie mit solchen „weißen“ Lymphknoten zu verfahren ist (operieren, bestrahlen?). Selbstverständlich ist diese Untersuchung keine Regelleistung der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKVn). Sie kostet nach Angabe von Prof. Barentsz von April 2014 4.000,- €, und Sie können allenfalls versuchen, und zwar bevor Sie nach Nijmegen reisen, mit Ihrer GKV eine Einzelvereinbarung zur Kostenübernahme zu treffen. Die Begründung könnte sein, dass vom Ergebnis der Untersuchung die anstehende Behandlung abhängt und das Risiko eines Rezidivs von vornherein verringert werden kann. Von allen mir bekannten Verfahren zum Identifizieren krebsbefallener Lymphknoten scheint mir derzeit die Nano-MRT die aussagekräftigste – aber wahrscheinlich auch teuerste – zu sein; sie erkennt laut Aussage von Prof. Barentsz befallene Lymphknoten ab einer Größe von zwei bis drei Millimetern, das ist Streichholzkopfgröße. Inwieweit neue, derzeit in der klinischen Erprobung befindliche Verfahren wie z. B. die PSMAPET/CT oder die PSMA-PET/MRT hiermit werden konkurrieren können, oder ob sie sogar aussagekräftiger sind, muss die Zukunft zeigen. Immerhin gab es kürzlich in unserem Diskussionsforum einen Erfahrungsbericht zu einem der seltenen Fälle, in denen ein Patient eine PET-CT, eine Nano-MRT und eine PSMAPET/CT durchführen ließ, um befallenen Lymphknoten auf die Spur zu kommen. Er schrieb: „Das Cholin-PET/CT war/ist (zumindest war das so bei mir) das am wenigstens sensitive; d. h. es wurden z. B. bei einem PSA von weit über 1 ng/ml keine Lymphknotenmetastasen entdeckt, während bei der Nano-MRT (nur einen Tag später) vier LK-Metastasen festgestellt wurden. Eine spätere PSMA-PET/CT bestätigte zu- 48 Nanoteilchen sind sehr kleine Teilchen mit einer Struk- 30 turgröße von bis zu 100 Nanometern (nm), das sind 10-9 m). Kapitel 5.10.9 mindest drei LK-Metastasen. Beide letztere Verfahren scheinen der ersten überlegen zu sein. Hinzu kommt bei der Entscheidungsfindung (ja oder nein) dann allerdings auch noch ein menschlicher Faktor, nämlich der des Beurteilers des Befundes. Auch hier habe ich entgegengesetzte Aussagen über ein und dasselbe Diagnoseergebnis erfahren. Hier bewegen wir uns leider immer in einem Graubereich.“ Es versteht sich von selbst, dass aus diesem einen Erfahrungsbericht keinerlei Schlussfolgerungen zur Überlegenheit des einen oder des anderen Verfahrens abgeleitet werden können. Dies sind die Kontaktdaten für die MRT-Lymphographie in der St. Radboud Universiteit Nijmegen: Anschrift: Prof. Dr. Jelle O. Barentsz Radboud Universiteit Nijmegen Department of Radiology Research Postbus 9101 0 6500 HB Nijmegen Niederlande Tel.: +31 24 361 4545 E-Mail: j.barentsz(at)rad.umcn.nl Internet: http://www.umcn.nl/scientist/ sie dann zum Nachdenken fähig und versuchen sich zu erinnern, was eigentlich gesagt wurde. Allerdings ist die Qualität dessen, wie Ärzte ihren Patienten die schlechte Botschaft vermitteln, durchaus unterschiedlich. Die folgenden Ratschläge für die Gespräche mit Ihrem Arzt habe ich aus der Patientenleitlinie Prostatakrebs II übernommen, weil ich sie für gut halte. Sie sind auch für Folgegespräche anwendbar: • Schreiben Sie sich vor dem Arztbesuch Ihre Fragen auf. So vergessen Sie in der Aufregung keine Dinge, die Ihnen wichtig sind. • Bitten Sie Ihren Arzt in jedem Fall um eine Kopie Ihrer Behandlungsunterlagen. So können Sie im Zweifelsfall eine Zweitmeinung beanspruchen. • Nehmen Sie eine vertraute Person mit zum Gespräch. So haben Sie einen Partner, mit dem Sie die Gesprächsergebnisse noch einmal abwägen können. • Nehmen Sie sich etwas zu schreiben mit und notieren Sie die wichtigsten Informationen. So können Sie später in Ruhe noch einmal alles nachlesen. 5.12 Wenn der ärztliche Befund Ihnen unverständlich ist Platz für Ihre Notizen Viele Ärzte haben durch ihre Ausbildung verlernt, sich so auszudrücken, dass Normalsterbliche sie verstehen. Befunde, z. B. des Pathologen, des Chirurgen... werden in deren Fachsprache abgefasst und sind nicht dafür gedacht, dass medizinische Laien sie lesen, geschweige denn verstehen. Wenn Ihnen die in diesem Kapitel zusammengefassten Erläuterungen beim Verstehen eines vorliegenden ärztlichen Befundes nicht weiterhelfen, dann gibt es hier eine von Medizinstudenten unentgeltlich49 angebotene Dienstleistung, die das Übersetzen in normales Deutsch übernimmt: 5.11 Tipps für das Arztgespräch Wenn der Befund der Biopsie vorliegt, wird Ihr Urologe Sie zu sich in die Praxis bitten, um das Ergebnis und das weitere Vorgehen mit Ihnen durchzusprechen. Erfahrungsgemäß stehen viele Männer auf die Nachricht hin, dass bei ihnen Krebs gefunden wurde, dermaßen unter Schock, dass nicht mehr aufnehmen, was der Arzt ihnen sagt, und die Praxis so schlau verlassen wie sie gekommen sind. Erst später sind http://www.washabich.de Bitte beachten Sie aber, dass Ihre Einsendung nur einen Befund umfassen darf, der einen Umfang von nicht mehr als zwei Seiten DIN-A4 hat. Auch die Berater der telefonischen Beratungshotline des BPS sind meistens in der Lage, 49 Freiwillige Spenden werden natürlich trotzdem dankend angenommen! 31 Kapitel 5.12 Ihnen einen Befund rund um eine Prostatakrebserkrankung mündlich in „Normalsprache“ zu übersetzen. Vielleicht – oder sogar wahrscheinlich – finden Sie die Ausdrücke, die Sie suchen, aber mit ein wenig Eigeninitiative auch in meinem „Verzeichnis Prostatakrebs-bezogener Abkürzungen und Fachausdrücke Deutsch und Englisch“: http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/ abkuerzungen.pdf Einige Gesetzliche wie Private Krankenversicherungen sind aber anscheinend zu dem Schluss gekommen, dass auch sie davon profitieren, wenn ihre Mitglieder optimal behandelt werden, und haben seit kurzem ein neues Angebot: Seit Oktober 2014 bietet die Healthmanagement Online AG (HMO) den bei diesen GKVn und PKVn Versicherten die Möglichkeit, sich entweder telefonisch unter der Rufnummer 089/67 80 78 46 (Montag bis Donnerstag zwischen 9:30 und 17:30 Uhr sowie Freitag zwischen 8:00 und 16:00 Uhr) 5.13 Die ärztliche Zweitmeinung In der Regel hatte ein Mann bis zum Zeitpunkt seiner eigenen Prostatakrebs-Diagnose keine Veranlassung, sich näher mit dieser Krankheit zu beschäftigen. Er fühlt sich dann nach der Diagnose oft vollkommen hilflos, und er kann nicht einschätzen, welche konkrete Bedeutung die Diagnose für ihn sowohl momentan als auch in der Zukunft haben wird. Er ist diesbezüglich zunächst auf seinen behandelnden Arzt angewiesen. Aber sowohl die Diagnostik als auch die Behandlungsmöglichkeiten des Prostatakrebses machen rasante Fortschritte, und nicht immer ist ein Arzt willens oder in der Lage, sein Wissen auf dem aktuellen Stand der Medizin zu halten. Auch die Leitlinie und die aus ihr abgeleiteten Patientenratgeber hinken zwangsläufig immer ein wenig hinter den letzten Entwicklungen her. Damit der Betroffene sich eine sicherere Grundlage für seine bevorstehenden Entscheidungen schafft, kann das Einholen einer Zweitmeinung – wie auch in der Leitlinie empfohlen – eine gute Hilfe sein. Das gilt sowohl für das Befunden der Biopsiestanzen durch einen Pathologen als auch für die Wahl einer geeigneten Therapie aus den in Betracht kommenden auf der Grundlage eben dieser Befundung. Es gibt allerdings bis heute keine gesetzliche Regelung darüber, wann die Kosten für eine Zweitmeinung von den Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKVn) zu übernehmen sind. Wenn Sie Mitglied einer solchen Krankenversicherung sind, dann sollten Sie sich bezüglich einer Kostenerstattung vorab dort erkundigen, und Sie benötigen für den zweitbegutachtenden Arzt eine Überweisung Ihres behandelnden Arztes. Manche Urologen stellen sich leider diesbezüglich schwerhörig und wollen durchaus den Sinn und Zweck einer Zweitmeinung nicht einsehen: „Da werden Sie auch nichts Anderes erfahren!“. oder online http://www.krebszweitmeinung.de individuell beraten zu lassen. Auf der genannten Webseite können Sie sich genauer informieren und herausfinden, ob auch Ihre Krankenversicherung Ihnen dieses Angebot macht (meine tut es, aber ich brauche es jetzt nicht mehr). Es ist derzeit leider erst noch eine Minderheit der in Deutschland tätigen Krankenversicherungen, aber vielleicht schließen sich schnell weitere an. Für das Vermitteln und Erstellen der Zweitmeinung durch ein Tumorboard einer deutschen Universitätsklinik oder eines Krebszentrums sowie die sechsmonatige persönliche Nachbetreuung durch einen persönlichen Berater fällt für die Mitglieder nicht angeschlossener Krankenversicherungen derzeit eine Gebühr in Höhe von 379,- € an (Angabe ohne ohne Gewähr). Für Mitglieder einer der angeschlossenen Versicherungen übernehmen diese die Gebühr teilweise oder sogar ganz. Ich meine, dass dies ein Angebot ist, dass man als neudiagnostizierter Prostatakrebs-Patient nicht ungenutzt lassen sollte. 6 Die Therapie-Entscheidung – erst informieren, dann entscheiden, niemals umgekehrt! Lassen Sie sich von niemandem – auch nicht von Ihrem Arzt – zu einer raschen und damit möglicherweise übereilten Entscheidung drängen. Wenn Ihr Arzt den Beleidigten spielt, weil Sie sich mehr Bedenkzeit ausbedingen oder noch eine zweite Meinung einholen wollen, statt seinem Rat zu folgen und sich unverzüglich in den nächsten Tagen im Krankenhaus um die 32 Kapitel 6 Ecke zur Operation einzufinden, dann suchen Sie sich schleunigst einen anderen; dieser Arzt verfolgt nicht Ihre Interessen, sondern seine eigenen. Es geht hier nicht um die persönliche Befindlichkeit dieses Mannes, sondern darum, wie Ihr weiteres Leben verlaufen wird, Sie müssen mit den Folgen leben können, und es sollte Ihnen erspart bleiben, später zu sagen „wenn ich das damals gewusst hätte!“ Die Überschrift dieses Kapitels ist darum durchaus als Warnung gemeint. Wenn Sie sich nicht trauen, dem Arzt gegenüber selbstbestimmt aufzutreten, dann lassen Sie sich von jemandem mit robusterer Natur begleiten, Ihrer Frau, Ihrem Sohn, Ihrer Tochter, einem Freund, dem Leiter einer Selbsthilfegruppe (wenn er dazu bereit ist – er ist nicht dazu verpflichtet!), wem immer. Sie sind berechtigt, eine Person Ihres Vertrauens mitzubringen, die ggf. auch als Zeuge aussagen kann. Es gibt keine allein seligmachende Therapie, die allen anderen überlegen wäre, und es gibt keine „Therapie light“, d. h. eine ohne jegliche Beeinträchtigung – dazu möchte ich auch psychische Beeinträchtigungen zählen – leicht wegzusteckende Behandlung. Jede Therapie hat Vorund Nachteile, die zum Teil nur subjektiv zu beurteilen sind. Die Behandlungsergebnisse anderer Patienten geben auch bei gleicher oder ähnlicher Ausgangslage nur sehr bedingt etwas für Ihren Fall her. Jeder Krebs und auch jeder Patient ist anders, und was bei dem einen Patienten gut gewirkt hat, kann bei dem anderen versagen, was den einen Patienten umhaut (z. B. eine Chemotherapie – dazu in Kapitel 7.9 mehr), verkraftet der andere recht gut. Der eine kann 14 Tage nach der Entfernung seiner Prostata schon wieder kontinent sein und seiner beruflichen Tätigkeit nachgehen, der andere sein Leben lang nicht mehr. Machen Sie sich vor jeder Entscheidung über die möglichen Therapien mit ihren Erfolgsaussichten, Risiken und Nebenwirkungen so umfassend kundig wie möglich. Dabei helfen Ihnen die Internet-Seiten der Kontakt-, Informations- und Selbsthilfestelle zum Prostatakrebs (KISP) sowie natürlich viele weitere Informationen, die Sie im Internet finden können. Beachten Sie bei KISP auch die weiteren Themen im „Forumextrakt“. Darin sind Forumsbeiträge ebenfalls Betroffener nach Themen geordnet zusammengestellt, die seit Bestehen dieses Forums, Ende des Jahres 2000, eingingen, darunter zu den besonders interessanten Themenkreisen Therapien, Therapie-Entscheidung, Therapie-Erfahrungen, aber auch zu vielen anderen für Sie sicher interessante Themen. Ein Betroffener in der Schweiz betreibt die professionell gemachte Webpräsenz http://www.myprostate.eu/ auf der ebenfalls Betroffene ihre ProstatakrebsHistorien mit Diagnostik, Behandlung und Therapie-Erfahrungen eintragen können. „Neuankömmlinge“ haben somit die Möglichkeit, z. B. nach ähnlichen Fällen wie dem eigenen zu suchen und so zu sehen, welche Entscheidungen Andere in ähnlicher Situation getroffen, und welche Erfahrungen sie damit gemacht haben. Aber auch hier gilt, dass kein Krebs wie der andere ist, auch nicht bei scheinbar vergleichbaren Ausgangssituationen. Der Prostatakrebs ist von allen über 200 Krebsarten, von denen der Mensch befallen werden kann, eine sich am langsamsten fortschreitenden überhaupt (was nicht heißt, dass es hiervon keine Ausnahmen gibt, aber die sind glücklicherweise selten). In aller Regel haben Sie darum genug Zeit, sich mit den Vor- und Nachteilen der in Betracht kommenden Therapien vertraut zu machen, bevor Sie diesbezüglich eine Entscheidung treffen. Wirkliche Eile – aber dennoch keine Entscheidung innerhalb von Tagen – ist nur geboten bei einem hochaggressiven (d. h. Gleason-Summe 4+4 oder höher) und/oder einem lokal fortgeschrittenen (klinisches Stadium T3, T4) und/oder sogar metastasierten Prostatakrebs. Ich war lange Zeit der Meinung, dass in Fällen http://www.prostatakrebse.de wie den letztgenannten, in denen eine kurative und des Bundesverbandes Prostatakrebs- Behandlung nicht mehr möglich ist, eine lokale Behandlung unsinnig sei. Ich bin nach einer DisSelbsthilfe (BPS) kussion mit meinem Urologen – zu dem ich ein gutes Verhältnis habe – wankend geworden. Er http://www.prostatakrebs-bps.de 33 Kapitel 6 wies mich darauf hin, dass auch in einer metastasierten Situation der Krebs in der befallenen Prostata immer noch das Potenzial hat, sich auf Nachbarorgane wie die Harnblase und den Enddarm auszubreiten, und dass der Betroffene somit immer noch einen Nutzen davon haben kann, wenn ihm die Prostata entfernt wird, auch wenn dies keine heilende („kurative“) Maßnahme mehr sein kann. Die Krebsherde in der Prostata weisen die ältesten Krebszellpopulationen auf, die logischerweise die ersten sein werden, die noch aggressiver werden. Mit der Entscheidung zu einer Therapie ist jeder Betroffene ganz auf sich allein gestellt, und jeder hat dabei andere Gewichtungen: Dem BPS sind über 230 Selbsthilfegruppen (SHGn) angeschlossen. Wahrscheinlich gibt es auch in Ihrer Nähe bereits eine. Hier können Sie nachschauen: http://www.prostatakrebsbps.de/selbsthilfegruppenarbeit/selbsthilfegrupp en Suchen Sie dabei unter „Gruppenname“, nicht unter „Ort“! In der letzteren Rubrik sind die Wohnorte der jeweiligen SHG-Leiter verzeichnet. Binden Sie bei Ihrer schließlichen Entscheidung Ihre Ehefrau/Partnerin bzw. Ihren Partner mit ein! Treffen Sie keine „einsame Entscheidung • Kann und will ich mit und in dem Bewusstsein im stillen Kämmerlein“, mit der Sie diese Ihnen leben, vielleicht noch Krebszellen im Körper am nächsten stehende Person vor vollendete Tatsachen stellen! zu haben? Die psychische Belastung kann erheblich sein. Manche Männer kapseln sich in dieser Situation • Welche potenziellen Einschränkungen der von ihrer Familie und ihren Freunden ab, lassen nichts über ihre Diagnose und darüber verLebensqualität nehme ich in Kauf? Jede Therapie hat ihre spezifischen Neben- lauten, was der Arzt ihnen gesagt und welche und Folgewirkungen. Eine „Therapie light“ Therapieoptionen er ihnen genannt hat. Dies ist gibt es nicht – Active Surveillance und Watch- der ganz verkehrte Weg! Ihre Familie möchte ful Waiting sind keine Therapien, sondern Ihnen beistehen und Ihnen helfen, und Sie lasStrategien, aus denen ggf. zu Therapien sen die Menschen, die Ihnen am nächsten steübergegangen wird; mehr zu diesen weiter hen glauben, dass Sie darauf gar keinen Wert legen. unten in den Kapiteln 7.6.1 und 7.6.2. • Liegen bei mir andere Erkrankungen vor (Dia- Sichere Heilung, d. h. Befreiung von Ihrem betes, Herz-Kreislauf-Insuffizienz, MS usw.), Krebs für den Rest Ihres Lebens, kann Ihnen die meine Lebenserwartung und Lebensquali- keine Therapie versprechen. Ein Arzt, der Ihnen tät ohnehin einschränken und an denen ich (wie es immer wieder noch vorkommt) eine z. B. vermutlich eher sterben werde als an einem 98-prozentige Heilungschance bei Operation zunicht aggressiv behandelten Prostatakarzi- sagt (aber natürlich nie schriftlich garantieren nom geringer Bösartigkeit, mit dem ich auch wird!), hat entweder keine Ahnung vom Prostaoder er lügt Sie wider besseres Wissen unbehandelt noch jahrelang leben könnte, be- takrebs, 51 an . Seriöse Ärzte geben selbst bei günstigsten vor es überhaupt Symptome zeigt? Voraussetzungen (PSA-Wert unter 10 ng/ml, Wenn bei Ihnen solche schwerwiegenden Gleason-Summe 3+3 oder niedriger, Stadium „Komorbiditäten“ = gleichzeitig vorliegende T1/T2, N0, M0) eine Versagerquote von etwa 25 andere Erkrankungen bestehen, dann sollten bis 30 % an, d. h. bei fast jedem dritten bis vierSie sich gut überlegen, ob Sie für Ihre absehten Prostatektomierten mit günstigen Vorausbar begrenzte Zeit auf Erden Ihre Lebenssetzungen meldet sich der Krebs irgendwann qualität noch durch eine aggressive Prostatakrebs-Therapie weiter einschränken lassen doch wieder und erfordert eine weitere Therapie. Bei weniger günstigen Voraussetzungen, aber wollen. auch bei einem wenig geübten Operateur, ist die Beraten Sie sich auch mit Ihrem Arzt und Ihren Angehörigen und suchen Sie Kontakt zu einer Prostatakrebs-Selbsthilfegruppe in Ihrer Nähe50. http://www.prostatakrebs-bps.de „Selbsthilfegruppenarbeit“ „Selbsthilfegruppen“. 51 Aus ärztlicher Sicht gilt als „geheilt“, wer nach fünf 50 Die aktuellen Kontaktdaten der dem BPS angeschlosJahren noch keinen PSA-Wiederanstieg („biochesenen Selbsthilfegruppen finden Sie auf der Webseite misches Rezidiv“) zu verzeichnen hat. 34 Kapitel 6 Rückfallquote noch höher. 7 Therapie-Optionen Bisher gibt es keinen Weg sicher vorherzusagen, wer zu den glücklichen 70 % sofort, und wer zu den 30 % nicht sofort Geheilten oder nicht zu Heilenden gehören wird. Das mit der Leitlinie erstmals in der Geschichte der deutschen Urologie eingeführte Anbieten der Strategie des „Aktiven Überwachens“ (engl. „Active Surveillance“, AS) und die damit definierten Eignungsparameter sind aber ein guter Schritt in diese Richtung (mehr zur AS weiter unten im Kapitel 7.6.1). Wenn Sie sich zur RPE entschließen, dann lassen Sie sie unbedingt von einem Operateur vornehmen, der jährlich mindestens 200 dieser Eingriffe durchführt und damit entsprechende ErFür kaum eine der vielen Krebsarten, von denen fahrung aufweist52. ein Mann betroffen sein kann, wird eine solche Auswahl an Behandlungsoptionen angeboten Platz für Ihre Notizen wie für den Prostatakrebs. Jede hat ihre spezifischen Vorzüge und Risiken. Ich will im Folgenden versuchen, sie Ihnen so neutral vorzustellen, wie es mir möglich ist, wobei ich anführen werde, was die Leitlinie jeweils zu ihnen aussagt. Ich werde Ihnen keine bestimmte Behandlung nahelegen, sondern möchte Sie nur möglichst neutral und umfassend über die jeweiligen Risiken und Nebenwirkungen informieren. Es ist zu unterscheiden zwischen aggressiven Therapien, bei denen Körpergewebe entfernt oder zerstört wird, Therapien, bei denen nichts Die bereits weiter oben zitierte Abhandlung des zerstört, aber zum Beispiel kräftig in den HorUS-amerikanischen Hämatologen-Onkologen monhaushalt Ihres Körpers eingegriffen wird, und Prostatakrebs-Spezialisten Dr. Mark Scholz und Behandlungsstrategien, die unter bestimmbietet – auch wenn Sie schon älteren Datums ist ten Voraussetzungen (zunächst) ohne eine akti– einen systematischen Führer für das Einschät- ve Therapie auskommen. zen der individuellen Situation und die anschlie7.1 Chirurgische Behandlung (Operation), ßende Wahl einer geeigneten Behandlung: Radikale Prostatektomie (RP oder RPE) http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/ Der für das chirurgischen Entfernen der Prostata Scholz_Neudiagnostiziert.pdf allgemein verwendete Terminus „Prostatektomie“ setzt sich zusammen aus den beiden Wörtern „Prostata“ + „Ektomie“ = Herausschneiden. Nach derzeitigem Stand der Medizin werden bei einer Prostatektomie regelmäßig die komplette Prostata, die anhängenden Samenblasen („Vesikulektomie“) und eine Anzahl regionaler (im Becken, Bauchraum und hoch ggf. bis zum 52 Die Zertifizierungkriterien für die Prostata- bzw. Pro- Zwerchfell gelegener) Lymphknoten („Lymphstatakrebszentren verlangen den Nachweis von min- adenektomie“) entnommen. destens 50 Eingriffen pro Jahr, das ist etwa einer pro Ein chirurgisches teilweises Entfernen der ProWoche. Dies erscheint mir einerseits etwas wenig, andererseits verleitet es Kliniken mit eigentlich noch stata wird bisher nicht praktiziert. Viele Prostatageringerem Aufkommen dazu, Patienten zur Prostat- karzinome weisen mehr als einen Krebsherd ektomie zu drängen, die auch anders – und weniger („Fokus“) innerhalb der Prostata auf (sie sind aggressiv – ausreichend medizinisch versorgt wären. 35 Kapitel 7.1 „multifokal“), und es wäre deshalb zu riskant, Teile der Prostata zurückzulassen; ein Rezidiv (Wiederauftreten der Erkrankung) wäre bei einem nur teilweisen Entfernen der Prostata fast vorprogrammiert – so jedenfalls ist bisher die vorherrschende Meinung. Allerdings gibt es einen neuartigen – nichtchirurgischen – Ansatz, der in diese Richtung geht: die „Fokale Therapie“, siehe Kapitel 7.7. Bis in die 1980er Jahre hinein war eine Prostatektomie eine blutige Angelegenheit. Der Chirurg musste die Prostata ertasten; sehen konnte er vor lauter Blut nichts. Die Operationsergebnisse waren entsprechend. Erst als man lernte, wo die regionalen Blutgefäße verlaufen und wie sie zu schonen sind, wurden die Ergebnisse nach und nach besser. Bei einem modernen Operationsverfahren verliert der Patient heutzutage weniger Blut (ca. 200 ml) als bei einer Blutspende (500 ml). Heute sind mehrere Operationstechniken etabliert, auf die ich im Detail in den nachfolgenden Kapiteln eingehe. Bis vor einigen Jahren wurde bei einer RPE oft so vorgegangen, dass zunächst die der Prostata nächstgelegenen Lymphknoten entfernt und sofort von einem Pathologen auf Krebsbefall untersucht wurden. Waren sie positiv, d. h. krebsbefallen, dann wurde die Operation abgebrochen und es wurde zu einer systemischen (auf den ganzen Körper wirkenden) Behandlung geraten, in der Regel einer Androgenentzugstherapie, weil bei einem Lymphknotenbefall die Wahrscheinlichkeit hoch war, dass sich der Krebs über die Lymphbahnen bereits im Körper weiter ausgebreitet hatte und nicht mehr heilbar war. Neuere Studien deuten aber darauf hin, dass auch Patienten mit metastasiertem Prostatakrebs, also einer nach dem heutigen Stand der Medizin nicht mehr heilbaren Erkrankung, davon profitieren, dass ihnen die Prostata und damit eine große Krebsmasse entfernt werden („Debulking“), weil der Krebs in der nicht entnommenen Drüse immer noch das Potential hat, sich auch lokal weiter auszubreiten und benachbarte Organe (Harnblase, Enddarm) zu befallen. Die in der Prostata vorliegenden Krebszellen sind die ältesten und wahrscheinlich die ersten, die hin zu noch höherer Aggressivität mutieren werden. Im Allgemeinen wird niemand mehr operiert, der über etwa 75 Jahre alt ist, wegen der körperlichen Belastung durch eine Operation (eine Prostatektomie ist kein leichter, sondern ein schwe- rer Eingriff!), weil ein Mann in diesem Alter kaum eine Chance hat, seine Inkontinenz noch einmal in den Griff zu bekommen, und weil er demgegenüber auch ohne Operation, sondern mit einer der anderen, weniger belastenden Behandlungsoptionen eine gute Chance hat, in hoffentlich gesegnetem Alter an etwas anderem zu sterben als an seinem Prostatakrebs. Es ist nämlich unklar, ob ein Mann in diesem Alter von einer Prostatektomie überhaupt noch einen Überlebensvorteil hat. Es ist extrem schwierig für mich und meine Kollegen von der Beratungshotline, einen Mann dieses Alters gut zu beraten, der gerade mit einem Gleason-Score von 8 (4 + 4) oder höher diagnostiziert wurde – soll er noch eine aggressive Behandlung auf sich nehmen, mit dem Risiko, dass die Therapie seine verbleibende Lebensqualität stärker einschränkt als die aggressive Erkrankung es tun wird, oder nicht? Wir wissen es nicht, und die Ärzte, wenn sie ehrlich sind, wissen es auch nicht. Nebenbei bemerkt, als Hotline-Berater und dabei medizinische Laien dürfen wir ohnehin keine konkreten Therapie-Empfehlungen geben. Alles was wir dürfen ist die möglichen Optionen (hier: Radikale Prostatektomie/Externe Strahlentherapie mit ihren jeweiligen Vor- und Nachteilen, Risiken und Nebenwirkungen benennen und mit unseren Anrufern ausführlich besprechen. Die Alternative zu einer „definitiven Therapie“ wäre bei einem Mann in diesem Alter evtl. das „Beobachtende Abwarten“ (Watchful Waiting), siehe Kapitel 7.6.2). Es ist zugegebenermaßen eine schwierige Entscheidung. Bei einer Prostatektomie sind Ihnen zwei Nebenwirkungen ziemlich sicher, die ein guter Urologe Ihnen auch nicht verschweigt: Zumindest vorübergehende53 – im schlimmsten Fall aber auch lebenslange – Harninkontinenz und/oder Impotenz (das Unvermögen, eine Erektion zu bekommen). Jeder gesunde Mann hat zwei Blasenschließmuskel, den inneren und den äußeren (Frauen haben nur einen). Der innere Blasenschließmuskel befindet sich im Blasenhals im Übergang zur Prostata. Er kann nicht willkürlich kontrolliert werden und dient dazu, bei einer Ejakulation den Zugang zur Blase zu versperren, so dass das Sperma den vorge53 Es gibt auch die glücklichen Fälle, bei denen der Patient sofort nach dem Eingriff (und dem Ziehen des Katheters ca. fünf bis sechs Tage danach) sofort wieder kontinent ist. 36 Kapitel 7.1 sehenen Weg nimmt. Ist dieser Schließmuskel beschädigt, was auch beispielsweise infolge einer Ausschabung der Prostata aufgrund einer gutartigen Prostatavergrößerung („benigne Prostatahyperplasie“ BPH) geschehen sein kann, so kann die Samenflüssigkeit ganz oder teilweise in die Harnblase ausgestoßen werden. Nach einer kompletten operativen Entfernung der Prostata produziert der Mann aber ohnehin keine Samenflüssigkeit mehr, so dass eine Schädigung des inneren Schließmuskels jetzt bedeutungslos ist. Der äußere Blasenschließmuskel befindet sich am unteren (dem „caudalen“) Ende der Prostata, im Beckenboden. Das ist der Schließmuskel, den der Mann willkürlich kontrollieren kann. Wird er bei der Operation verletzt, kann mann – zumindest vorübergehend – den Harnfluss nicht mehr kontrollieren. Ab jetzt wird es aber unübersichtlich, und ich muss gestehen, dass ich selbst noch nicht ganz verstanden habe, auf welche Weise der Mann diese Kontrolle wiedergewinnen kann. Die Angaben, die man dazu in diversen Veröffentlichungen findet, sind unklar bis widersprüchlich. Entweder ist es so, dass bei manchen Männern der äußere Schließmuskel sich wieder erholt, so dass eine vollständige Kontinenz wiedergewonnen werden kann, oder dass diese Männer lernen, durch Anspannen der Beckenbodenmuskulatur eine Art Ersatz-Blasenschließmuskel heranzutrainieren, der die Aufgabe des verlorengegangenen äußeren Schließmuskels übernimmt. Letzteres ist nach meinem Verständnis der Zweck des Schließmuskeltrainings, wie es zum Beispiel im „Blauen Ratgeber“ Nr. 17 der Deutschen Krebshilfe ab Seite 99 beschrieben wird54. Natürlich ist das Erhalten bzw. Wiedererlangen der Kontinenz auch in hohem Maße vom Können des Operateurs abhängig. Am Universitätsklinikum in Hamburg-Eppendorf (UKE) wurde eine Operationstechnik entwickelt, „bei der es im Falle einer Entfernung der Prostata gelingt, die Funktionsfähigkeit des Harnröhren-Schließmuskels besser zu erhalten. Dadurch entfallen die nach den sogenannten Prostatektomien häufig auftretenden Kontinenz-Probleme weitgehend. Neu ist, dass sich der Zeitraum bis zur Wiedererlangung der Kontinenz deutlich verkürzt hat. Die meisten Männer erlan- gen unmittelbar nach der OP die Kontrolle über ihre Blasenfunktion vollständig zurück. So kann die Lebensqualität von Prostatakrebs-Patienten beträchtlich verbessert werden.“ (aus einer Presseerklärung des UKE vom 19.8.2011 55). Auf Nachfrage wurde mir vom UKE bestätigt, dass das Verfahren sowohl beim offenen Schnitt als auch beim da-Vinci-Verfahren (siehe hierzu Kapitel 7.1.4) angewendet wird. Ob und inwieweit andere Kliniken diese Technik bereits übernommen haben, entzieht sich meiner Kenntnis. Auch sind mir keine Erfahrungsberichte Betroffener bekannt, bei denen nach diesem Verfahren operiert wurde. Welche Behandlungsmöglichkeiten für die Harninkontinenz es gibt, ist in Kapitel 7.1.8 beschrieben. Bei der Prostatektomie werden nach dem Herauspräparieren der Prostata die beiden Harnröhrenstümpfe durch eine chirurgische Naht (die „Anastomose“) wieder zusammengefügt, die erst verheilen muss, bevor die Harnröhre wieder dicht ist und der Urin normal durch sie abfließen kann. Das Abheilen dauert in der Regel fünf bis sechs Tage. Während dieser Zeit trägt der Patient einen Dauerkatheter mit einem Auffangbeutel am Bein, der regelmäßig zu entleeren ist – nachts macht dies die Nachtschwester. Nach den genannten fünf bis sechs Tagen wird eine Dichtigkeitsprüfung durchgeführt. Dazu wird dem Patienten über den Katheter ein Kontrastmittel in die Blase geleitet. Unter Röntgenkontrolle wird der Katheter ein Stück zurückgezogen und geprüft, ob an der Anastomose Kontrastmittel austritt. ist dies nicht der Fall, kann der Katheter ganz gezogen werden, und der Patient kann erstmals probieren, inwieweit er in der Lage ist, sein Wasser zu halten. Selbst wenn ihm dies sofort gelingt, wird er vorsichtshalber noch eine Zeitlang Vorlagen tragen, die etwaigen verlorenen Urin aufsaugen. Wenn keine anderen Gründe dagegen sprechen, kann der Patient nun entlassen werden – manche Kliniken entlassen ihre Patienten aber auch mit einliegendem Katheter und Beinbeutel. Dann muss der die Nachsorge (siehe Kapitel 12) übernehmende Hausurologe die Dichtigkeitsprüfung übernehmen. In einem Abstand von durchschnittlich etwa einem halben Zentimeter verläuft hinter der Prostata in zwei Strängen ein Geflecht von Nerven 54 Meine Empfehlung ist, dass Sie mit diesem Training und Blutgefäßen, das „neurovaskuläre Bündel“. bereits beginnen, wenn die Prostatektomie eine The- Bei sexueller Erregung des Besitzers sind diese rapieoption sein könnte, Sie sich aber noch gar nicht entschieden haben. Siehe hierzu Kapitel 7.1.10. 55 http://idw-online.de/de/news437184 37 Kapitel 7.1 Nerven dafür verantwortlich, dass die Schwellkörper des Penis sich mit Blut füllen und dadurch der Penis sich versteift (erigiert). Dieses Gefäß-Nerven-Bündel wurde Anfang der 1980er Jahre von dem amerikanischen Arzt Dr. Patrick C. Walsh erstmals identifiziert und beschrieben. Er erkannte als Erster, dass Verletzungen dieser Nerven dafür verantwortlich waren, dass die allermeisten Männer nach einer Prostatektomie impotent, d. h. zu keiner Erektion und damit keinem Geschlechtsverkehr mehr fähig waren56. Schon geringfügiges Dehnen dieser Nerven beim Freipräparieren der Prostata kann sie dauerhaft schädigen. Dr. Walsh entwickelte in der Folge eine Operationstechnik (die „nerverhaltende Prostatektomie“), bei der der Chirurg sich bemüht, dieses Nervenbündel entweder vollständig oder zumindest teilweise (d. h. einseitig) zu erhalten und damit dem Patienten wenigstens einen gewissen Grad an Erektionsfähigkeit zu erhalten. Voraussetzung dafür ist, dass der Krebs noch nicht in die dem neurovaskulären Bündel zunächstliegende Rückwand der Prostata eingedrungen ist oder gar die sogenannte Kapsel, das ist die harte Außenhülle der Prostata, durchbrochen hat. Dann geht Heilung (oder zumindest der Versuch dazu) vor Potenzerhalt, und der Chirurg muss großzügig auch scheinbar gesundes Gewebe einschließlich des Nervengeflechts entfernen. Dazu gibt es den zugegebenermaßen flapsigen Spruch, dass es noch keinem Mann ge lungen ist, mittels einer Erektion den Sargdeckel wieder zu öffnen... Dr. Walsh gilt mit seiner Entdeckung und Operationstechnik immer noch als der „Papst der Prostata-Operateure“, und Chirurgen weltweit haben seine Operationstechnik übernommen, wobei beim Resultat, wie immer, das handwerkliche Geschick und auch die Tagesform des Operateurs ausschlaggebend sind. Oft ist die „nerverhaltende Prostatektomie“ allerdings nicht mehr als eine schöne Hoffnung. Ein bekannter deutscher Prostata-Operateur, Prof. Hartwig Huland vom Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE), nannte einmal folgende Zahlen: Vollständige Erektionen gaben 17,2 % der einseitig, und 56,1 % der beidseitig nerverhaltend Operierten an. Dass das da-Vinci-Verfahren (siehe Kapitel 7.1.4) mit seiner potenziell höheren Präzision hier tatsächlich etwas zum Positiven ändert, ist bisher statistisch nicht belegt. Auch ist man in einigen Kliniken inzwischen dazu übergegangen, die Prostata möglichst präzise, das heißt ohne viel umgebendes Gewebe, zu entfernen und noch während der Operation einem Pathologen vorzulegen, der untersucht, inwieweit der Krebs in den beiden Lappen der Prostata bereits die Kapsel erreicht oder sie durchbrochen hat. Je nach Ergebnis seiner Untersuchung wird der Chirurg nicht weiter ins Gesunde schneiden oder wenigstens einseitig das Nervenbündel schonen. Während der Zeit, die der Pathologe für seine Untersuchung benötigt, kann der Chirurg z. B. einen Teil der regionalen Lymphknoten entfernen, eine Standardmaßnahme bei einer Prostatektomie (siehe hierzu Kapitel 7.1.5). Ich verweise hier noch einmal auf die Seite „Th.Erfahrungen“ „RPE“ im „Forumextrakt“ mit durchaus unterschiedlichen Erfahrungsberichten. Wurden die Erektionsnerven bei der Operation beidseitig beschädigt, dann helfen, entgegen den kühnen Behauptungen mancher Urologen, auch Viagra, Cialis und Co. nicht mehr! Welche Möglichkeiten es dann noch gibt, zu einem befriedigenden Liebesleben zurückzufinden, ist in Kapitel 7.1.9 zusammengefasst. 7.1.1 Der offene Bauchschnitt Die Operation am offenen Bauch (genauer: Unterbauch), die „retropubische (d. h. hinter dem Schambein durchgeführte) radikale Prostatektomie“ ist die derzeit noch am häufigsten praktizierte Operationstechnik. Dabei werden die Prostata und ihre „Anhängsel“ sowie eine Anzahl der regionalen Lymphknoten durch einen Schnitt entnommen, der vom Schambein bis zum Nabel reicht. Es verbleibt eine entsprechend große unübersehbare Narbe. 7.1.2 Der Dammschnitt Deutlich seltener, und meist nur, wenn besondere Gründe dafür sprechen, wird vom Damm (dem „Perineum“, das ist die Körperregion zwischen Hodensack und After) her operiert („perineale radikale Prostatektomie“). Ein „besonderer Grund“ wäre z. B. das Vorhandensein eines bei einer Bruchoperation unter die Bauchdecke implantierten Netzes, das bei dem Eingriff im Weg wäre. Der Nachteil dieses Verfahrens ist, dass dabei kaum Beckenlymphknoten entnommen werden 56 In der Medizin heißt dieser Zustand „erektile Dysfunkti- können, so dass nicht geklärt werden kann, ob on“ (ED). 38 Kapitel 7.1.2 bereits befallene darunter sind. Bildgebende Diagnoseverfahren sind für ein Abklären zu unsicher. Ggf. muss doch zusätzlich ein (kleiner) Bauchschnitt vorgenommen werden, um Lymphknoten entnehmen zu können. Ein weiterer Nachteil der perinealen Prostatektomie ist, dass Sie immer auf der Operationsnarbe sitzen werden, was erhebliche Beschwerden bereiten kann. Aus der Beschreibung einer Klinik (dem Helios Klinikum Wuppertal) zur perinealen radikalen Prostatektomie: “Bei dieser Technik erfolgt die Entfernung der krebsbefallenen Prostata über einen Dammschnitt. Bei der prinzipiell gleichartigen Operation wie für die sogenannte retropubische Technik beschrieben gibt es Vorteile, aber auch Nachteile. Vorteile sind die hervorragende Erreichbarkeit der Drüse und des Harnröhrenstumpfs. Von Nachteil sind die mitunter engen Platzverhältnisse gerade bei großen Drüsen und das erhöhte Risiko, die Erektionsnerven zu verletzen, da diese vor allem zur Enddarm-gerichteten Hinterfläche der Prostata liegen und einem höheren Verletzungsrisiko bei der Prostataentfernung ausgesetzt sind.“ Und dies sagt die Leitlinie: Potenzielle Vorteile des perinealen Zugangs sind geringere Invasivität und geringerer Blutverlust als beim retropubischen Vorgehen. Mögliche Nachteile sind: a.) die Notwendigkeit eines separaten (laparoskopischen) Zugangs, falls eine pelvine Lymphknotendissektion erfolgen soll, b.) große Prostatae müssen gelegentlich intrakorporal geteilt werden, um sie entfernen zu können57, c.) eine erhöhte Rate an Stuhlinkontinenz. 7.1.3 Der laparoskopische Eingriff Von dieser sogenannten „Schlüsselloch-Chirurgie“ hatte man sich bei ihrer Einführung in den 1990er Jahren einiges an Vorteilen gegenüber dem offenen Bauchschnitt versprochen, wie eine geringere Belastung des Patienten und eine schnellere Genesung (eine typische Überschrift aus dieser Zeit über einem entsprechenden Artikel lautete: „Fünf kleine Schnitte und raus ist der 57 D. h. sie müssen zur Entnahme durch die vergleichsweise kleine Operationsöffnung zunächst zerschnitten werden. Prostatakrebs!“). Durch vier dieser fünf kleinen (vielleicht 2 cm langen) Schnitte werden spezielle chirurgische Instrumente („Trokare“) sowie eine kleine Kamera eingeführt. Durch den etwas größeren fünften Schnitt wird am Ende des Eingriffs mittels eines „Bergebeutels“ die freipräparierte Prostata entnommen. Tatsächlich gibt es aber außer den wesentlich unauffälligeren Narben keine offenkundigen Vorteile der Laparoskopie gegenüber dem offenen Bauchschnitt, auch nicht beim Behandlungsergebnis. Es wurde sogar beobachtet, dass die Patienten mehr Zeit zur Rekonvaleszenz benötigten als nach einem offenen Bauchschnitt. In der Praxis ist die laparoskopische Prostatektomie meiner Meinung nach ein Auslaufmodell, sie wird immer weniger in Anspruch genommen und angeboten. Stattdessen ist das „da-VinciVerfahren“ als verbessertes, aber deutlich aufwendigeres, Nachfolgeverfahren auf dem Vormarsch. 7.1.4 Die Roboter-assistierte laparoskopische Prostatektomie RALP („da-VinciVerfahren“) Dieses Verfahren stellt die derzeit neueste und technisch fortschrittlichste Entwicklung auf dem Gebiet der Prostatektomie dar. Die RALP ist eine Weiterentwicklung des im vorherigen Kapitel beschriebenen laparoskopischen Eingriffs. Der vom Hersteller des Geräts gewählte Begriff „Roboter-assistiert“ ist dabei irreführend. Es geht keineswegs ein autonomer, programmgesteuerter Roboter zu Werke, wie man vielleicht glauben könnte, sondern immer noch ein menschlicher urologischer Chirurg. Bei einer RALP steht er aber nicht mehr am Operationstisch, sondern sitzt bequem an einer Konsole. Von dort aus steuert er über joystickartige Bedienelemente und Pedale Roboterarme, die wie bei der Laparoskopie über vier kleine Schnitte in das Innere des Körpers eingebracht werden und die an ihren Enden die eigentlichen chirurgischen Instrumente wie Skalpelle, Scheren, Zangen usw. tragen. Diese In strumente haben eine 360-Grad-Beweglichkeit und sind vom Operateur wie eine Hand in allen Freiheitsgraden fernsteuerbar. Er steuert ferner eine durch einen fünften Schnitt eine in den Körper des Patienten eingeführte stereoskopische Kamera. Durch sie erhält er ein dreidimensionales (herkömmliche Laparo- 39 Kapitel 7.1.4 skopie: zweidimensionales!), also räumliches, und um bis zum Dreißigfachen (bei den neuesten Ausführungen) vergrößertes Bild vom Operationsgebiet (Vergrößerungsfaktor der Lupenbrille des „herkömmlichen“ Operateurs: 3,5). Die Handbewegungen des Operateurs werden andererseits um den Faktor zehn herunterskaliert, so dass ein etwaiges Zittern der Hände praktisch vollkommen eliminiert wird. Das patientenseitige Instrumentarium wird unter dem Begriff „Robotikeinheit“ zusammengefasst. Mit Hilfe dieser Technik erreicht der Operateur höchste Präzision und damit größtmögliche Sicherheit für den Patienten. Selbstverständlich erfordert auch diese Operationstechnik ein hohes handwerkliches Geschick und eine vorherige gründliche Schulung des Arztes. Das Verfahren stellt aber nach meiner Meinung die derzeit fortschrittlichste und präziseste Operationsmethode dar. Bei der RALP liegt der Patient so, dass der Kopf niedriger gelagert ist als die Füße, der Neigungswinkel des Operationstisches beträgt dabei etwa 30°. Infolgedessen hat der Patient nach dem Eingriff zwei, drei Tage lang Schmerzen in den Schultern, die ja bei der Operation gestützt werden mussten. Einige Patienten berichteten sogar, dass untere Extremitäten nach dem Eingriff vorübergehend gefühllos waren, wohl, weil der Blutfluss in sie beeinträchtigt gewesen war. Dadurch, dass für den Eingriff die Bauchhöhle mit Kohlendioxid aufgepumpt werden musste, fühlt der Patient sich ferner zwei, drei Tage lang aufgebläht, bis das Gas durch die Darmwand auf natürlichem Weg den Körper wieder verlassen hat58. Die Kopf-nach-unten-Stellung hat aber noch eine weitere Konsequenz: In manchen – vielleicht allen – Kliniken ist eine Schlaganfall-Vorgeschichte des Patienten ein Ausschlusskriterium für eine RALP, weil das Risiko zu hoch ist, dass der Patient während der OP durch den erhöhten Blutdruck im Gehirn einen erneuten Schlaganfall erleidet. Man wird dann zur offenen OP oder zur Bestrahlung raten. Auf dieser Seite der Martini-Klinik in Hamburg ist der Ablauf einer Prostatektomie mit dem daVinci-Verfahren detailliert beschrieben: https://www.martiniklinik.de/therapie/operation/minimal-invasiveoperation-da-vincir/ablauf-einer-da-vincioperation/ Hier59) äußert sich der Leiter der Klinik für Urologie und Kinderurologie des Universitätsklinikums des Saarlandes, Prof. Dr. Michael Stöckle, mit den folgenden Worten zum da-Vinci-Verfahren: “Ich habe einem da-Vinci-Operateur zugeschaut und habe innerhalb von wenigen Minuten verstanden, dass, obwohl ich bis dahin ein entschiedener Vertreter der offenen Operation war, ... dass der da-Vinci-Operateur – selbst wenn er mal einen schlechten Tag hat – ich muss das mir eingestehen – wahrscheinlich eine schönere Operation macht als ich an einem guten Tag mit der offenen Operation“. Prof. Stöckle ist inzwischen selbst überzeugter da-Vinci-Operateur. Immer mehr Kliniken in Deutschland legen sich die entsprechende – sehr teure – Gerätschaft zu, inzwischen sind es schon über 40. Eine Liste (ohne Gewähr für die Vollständigkeit und die Richtigkeit der Angaben) dieser Kliniken finden Sie hier: http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/ da-Vinci-Kliniken.pdf. Dabei ist auch angegeben, ob für den Patienten aufgrund des höheren Aufwands eine Zuzahlung fällig wird oder nicht. Nicht angegeben ist in der Regel, wieviele Patienten und seit wann in der jeweiligen Klinik bereits behandelt wurden, und ob also bereits eine umfangreiche Erfahrung mit dem Verfahren vorliegt. Diese – hoffentlich aktuelle – Informationen finden Sie ggf. unter den in der genannten Liste mit verlinkten Webseiten der Kliniken, oder Sie können sie dort erfragen. Auf der Web-Präsenz des Internet-Senders zu Krebserkrankungen http://www.onko.tv gibt es (neben anderen interessanten) ebenfalls einen 46-minütigen sehr informativen Film zu dieser fortschrittlichen Operationsmethode http://onko.tv/?p=545&language=de in dem auch zwei so behandelte Patienten, 59 Die Web-Adresse lautet: http://www.uniklinikumsaarland.de/einrichtungen/kliniken_institute/urologie/pati 58 Diesen Prozess können Sie beschleunigen, indem Sie enteninformationen/roboter_assistierte_minimal_invasive_ die Schwester bitten, Ihnen einige Tabletten des ent- chirurgie_mit_dem_da_vincir_system/interview_prof_dr_m blähenden Mittels Lefax zu geben. _stoeckle_nov_2009/ 40 Kapitel 7.1.4 deren Ärzte sowie ein erfahrener da-Vinci-Operateur zu Wort kommen. Gelegentlich wird (vor allem von Ärzten und Kliniken, die kein da-Vinci-System besitzen) darauf hingewiesen, dass ein Beweis für einen Vorteil nicht erbracht ist. Dazu ist aus meiner Sicht Folgendes zu sagen: Die Aussage bezieht sich auf Vorteile beim Behandlungsergebnis. Um dazu eine Aussage treffen zu können, müsste man über mindestens etwa zehn Jahre hinweg in einer Verlaufskontrolle (englisch: „follow-up“) die Ergebnisse von offenen, laparoskopischen und Roboter-assistierten Operationen in Bezug auf z. B. Kontinenz- und Potenzerhaltung bzw. -wiederkehr sowie Rezidivfreiheit (= Heilung) auch Jahre nach dem Eingriff vergleichen – ein äußerst aufwendiges Unterfangen. Die ersten da-Vinci-Systeme gingen in Deutschland etwa im Jahr 2006 in Betrieb. Die Beobachtungszeit ist für eine fundierte Aussage also noch zu kurz, die Anzahl der Patienten aus den ersten Jahren zu gering für eine fundierte statistische Aussage. Ergebnisse aus anderen Ländern (z. B. den USA) sind nur bedingt vergleichbar; einige dort bereits durchgeführte Studien fanden im Übrigen keine gravierenden Unterschiede bei den Behandlungsergebnissen. Ein verbessertes Langzeit-Behandlungsergebnis konnte deshalb bisher nicht belegt werden. Unstrittig ist dagegen die schnellere Genesung der Patienten nach dem Eingriff im Vergleich zu einer offenen OP, und dass er viel weniger Schmerzen erleidet. Der Blutverlust bei der da-Vinci-Operation ist in der Regel wesentlich geringer als bei einem offenen Bauchschnitt – typischerweise ca. 200 bis 300 ml, das ist weniger, als man bei einer Blutspende abgibt –, wodurch Bluttransfusionen mit ihren Risiken unnötig werden. Dies kann ein für Sie wichtiger Aspekt sein, wenn Sie Bluttransfusionen ablehen. Auch die Leitlinie kann zu einem Vorteil des daVinci-Verfahrens noch nicht viel aussagen: von der Spanne in Fallserien zur offenen radikalen Prostatektomie. Aufgrund der bisher kurzen Nachbeobachtungszeit können Aussagen zum langfristigen Nutzen dieser Verfahren derzeit nicht gemacht werden. Eine größere Fallserie (n=1384) mit einer medianen Nachbeobachtungszeit von 60,2 Monaten legt jedoch nahe, dass die biochemische rezidivfreie Überlebenszeit nach roboterassistierter laparoskopischer Prostatektomie in allen D’Amico-Risikogruppen vergleichbar zu anderen Operationsverfahren ist. Der intraoperative Blutverlust und die Transfusionsrate sind beim laparoskopischen (einschließlich Roboter-assistierten) Vorgehen geringer. Weitere potenzielle Vorteile gegenüber der retropubischen Prostatektomie sind: a.) Geringerer perioperativer Schmerzmittelbedarf, b.) kürzere Krankenhausverweildauer, c.) kürzere Katheterverweildauer. Mögliche Nachteile sind: a.) längere Operationszeit b.) längere Lernkurve Und dies sagt die Leitlinie allgemein und vergleichend zu den unterschiedlichen Operationsverfahren: Zur Durchführung einer radikalen Prostatektomie kommen folgende Operationsverfahren bzw. operativen Zugänge in Betracht: • • • • retropubisch; perineal; laparoskopisch (intra- oder extraperitoneal60); Roboter-assistiert laparoskopisch (intra- oder extraperitoneal). Die Daten, die zum Vergleich dieser operativen Verfahren bzw. Zugangswege vorliegen, sind begrenzt; es handelt sich um nichtrandomisierte, vergleichende Studien wobei in den meisten Fällen historische Kollektive (retrospektive Studien) herangezogen wurden. Darüber hinaus sind Schlussfolgerungen für wichtige Ergebnisparameter wie rezidivfreies und/oder tumorspezifisches Überleben, Konti- Zur Roboter-assistierten laparoskopischen Prostatektomie wurden zwei Fallserien mit Daten zu cT3-Tumoren in der Aktualisierungsrecherche 2011 identifiziert. Die monozentrischen Fallserien haben eine kurze Nachbeobachtungszeit (max. 53 Monate) und zeigen Komplikationsraten von 4,2 %-8,3 %. Die Rate positi- 60 peritoneal = das Bauchfell betreffend. Das Bauchfell ver Resektionsränder bei cT3-Tumoren beträgt (Peritoneum) ist eine glatte („seröse“) Haut, die die meisten inneren Organe unterhalb des Zwerchfells bis 34 %-48,8 % und unterscheidet sich damit nicht zum Eingang des kleinen Beckens umgibt. 41 Kapitel 7.1.4 nenz- und Potenzraten für die laparoskopische und Roboter-assistierte Prostatektomie durch a.) kurze Nachbeobachtungszeiten, b.) Unterschiede in der Nachbeobachtung zwischen offenen und laparoskopischen Verfahren und c.) fehlende Standardisierung erschwert. Unter den genannten Einschränkungen finden sich in der Literatur Hinweise darauf, dass (in erfahrenen Händen) die verschiedenen Zugangswege vergleichbare Ergebnisse hinsichtlich Komplikationsraten, Tumorkontrolle (positive Absetzungsränder) und Kontinenz- bzw. Potenzraten liefern. Vergleichende Studien liefern Hinweise darauf, dass Potenz- und Kontinenzergebnisse beim rein laparoskopischen Vorgehen möglicherweise schlechter sind als bei der retropubischen bzw. perinealen Prostatektomie. In Übereinstimmung damit zeigt eine aktuelle randomisierte Studie mit 128 Patienten signifikant schlechtere Ergebnisse bezüglich der Wiedererlangung der Potenz nach laparoskopischer gegenüber einer roboterassistierten laparoskopischen radikalen Prostatektomie61. Anfang des Jahres 2015 wurde bekannt, dass fünf (Uni-) Kliniken eine gemeinsame Studie zum Vergleich von da-Vinci- versus laparoskopische Prostatektomien durchführen wollen. In die Studie sollen 780 Patienten einbezogen werden, und sie ist auf die Dauer von fünf Jahren ausgelegt. Ich frage mich, wen im Jahre 2020 noch die Ergebnisse laparoskopischer Eingriffe interessieren werden. Ich bin mir sicher, dass diese Operationstechnik dann allenfalls noch ein Nischendasein führen wird. Platz für Ihre Notizen 7.1.5 Die Lymphadenektomie und ihre potenziellen Nebenwirkungen Die Lymphknoten sind in das System der Lymphgefäße eingeschaltete linsen- bis bohnengroße Organe. Bei Krebsbefall können sie vergrößert sein und als solche u. U. durch bildgebende Verfahren wie PET/CT, PSMA-PET/CT und Nano-MRT identifiziert werden. Sie sind im Körper kein überflüssiges Gewebe, das bedenkenlos und in unbegrenzter Menge entfernt werden könnte, sondern sie haben als Teil des Abwehrsystems des Körpers eine wichtige Funktion gegen Krankheitserreger, Fremdpartikel und krankhaft veränderte Körperbestandteile (z. B. auch Tumorzellen). Daneben hat das lymphatische System auch eine Bedeutung beim Flüssigkeitstransport und steht in enger Beziehung zum Blutkreislauf. Die Lymphknoten sind dabei eine Art Filterstation für die Lymphflüssigkeit, die Lymphe, auch „Gewebswasser“ genannt. Das Entfernen eines Teils der regionalen Lymphknoten (= Beckenlymphknoten) wird „Lymph|aden|ektomie“ genannt. Sie ist bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen routinemäßiger Bestandteil jeder Prostatektomie, gleichgültig ob offen, laparoskopisch oder mit dem da-Vinci-„Roboter“ vorgenommen. Trotzdem widme ich der Lymphadenektomie hier ein eigenes Kapitel, weil sie für den Patienten zu spezifischen Problemen führen kann. Die Lymphadenektomie liefert wichtige Informationen bezüglich Tumorstadium und Prognose, und ihre Bedeutung als Staging-Untersuchung beim klinisch lokalisierten Prostatakarzinom – also zum Erlangen genaueren Aufschlusses über das Stadium der Erkrankung – ist unbestritten. Zur Lymphadenektomie sagt die Leitlinie: 61 Hervorhebung im Text von mir. • Es sollen zur Bestimmung der Lymphknotenkategorie alle Lymphknoten makroskopisch präpariert und dann eingebettet, untersucht und gezählt werden. Die Lymphknoten sollen getrennt nach den angegebenen Regionen 42 Kapitel 7.1.5 • • • • • beurteilt werden. Nach histologischer Untersuchung soll die pN-Kategorie (pN0 oder pN1) festgelegt werden. Die Gesamtzahl und die Zahl der befallenen Lymphknoten sowie der Durchmesser der größten Metastase soll angegeben werden. Patienten mit Prostatakarzinom sollen über das Risiko einer Lymphknotenmetastasierung und über Vor- und Nachteile einer Lymphadenektomie aufgeklärt werden. Bei Patienten mit Prostatakarzinom und einem niedrigen Risiko (cT1c und PSA < 10 und Gleason ≤ 6) kann auf eine Lymphadenektomie verzichtet werden. Je ausgedehnter die Lymphadenektomie durchgeführt wird, desto höher ist die Rate an nodal positiven Befunden. Dies ermöglicht ein exaktes Staging sowie die frühe Einleitung einer adjuvanten62 Therapie bei nachgewiesenen Lymphknotenmetastasen. Wird die Lymphadenektomie durchgeführt, so sollten mindestens zehn Lymphknoten entfernt werden. Es ist zurzeit nicht gesichert, dass die ausgedehnte Lymphadenektomie ohne adjuvante Maßnahme einen Überlebensvorteil für nodalpositive oder für nodalnegative63 Patienten bewirkt. Es existieren jedoch Hinweise, dass das progressionsfreie Überleben positiv beeinflusst wird. Das Risiko auf befallene Lymphknoten hängt also vorrangig vom Tumorstadium, dem PSAWert und dem Gleason-Score des Tumors ab. Das Problem mit den Kriterien, bei deren Vorliegen gemäß Leitlinie auf die Lymphadenektomie verzichtet werden kann ist, dass man Genaues erst während oder sogar erst nach dem Entfernen der Prostata erfährt. Dies gilt für den Gleason-Score, der häufig (etwa in einem Drittel aller Fälle) nach oben korrigiert werden muss („Upgrading“) wie für das Tumorstadium („Up staging“), das noch häufiger nach oben korrigiert werden muss. Das Bestimmen des pathologischen Gleason-Scores nimmt aber einige Zeit in Anspruch, wenn es ordentlich gemacht werden soll. Ein vorsichtiger Operateur wird daher – ohne das Ergebnis abzuwarten – in der Regel immer eine gewisse Anzahl von Lymph- knoten mit entfernen, unabhängig vom klinischen Gleason-Score und klinischen Stadium. Bei einem aggressiven, erkennbar fortgeschrittenen Krebs wird der Chirurg noch deutlich mehr als die für diese Situation als Mindestzahl genannten zehn Lymphknoten entfernen, es können dann durchaus einmal 30 und mehr sein. Der Operateur muss hierbei eine schwierige Entscheidung treffen – so wenige Lymphknoten zu entfernen wie möglich, und so viele wie nötig. In diesem Zusammenhang werden Sie in der Literatur vielleicht auf den Begriff der Wächteroder „Sentinel“-Lymphknoten stoßen. So werden diejenigen Lymphknoten bezeichnet, die – von der Prostata aus gesehen – im Abflussgebiet der Lymphflüssigkeit eines bösartigen Tumors an erster Stelle liegen. Sind sie krebspositiv, so befinden sich in ihrer Umgebung mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit auch weitere befallene Knoten. Sind die Wächterlymphknoten dagegen tumorfrei, ist die Wahrscheinlichkeit gering, dass weitere Lymphknotenmetastasen vorliegen – gering, aber eben auch nicht vollkommen ausgeschlossen. In manchen Kliniken werden deshalb bei einer Prostatektomie zunächst die Wächterlymphknoten entfernt und von einem Pathologen sofort auf Krebsbefall untersucht. Sind sie krebsnegativ, so wird, je nach Klinik und der Erfahrung des Operateurs, damit die Lymphadenektomie entweder ganz beendet oder zumindest auf ein Minimum reduziert. Müssen beim Eingriff eine große Anzahl von Lymphknoten entfernt werden, so kann es zu einem vorübergehenden oder länger andauernden Stau der Lymphflüssigkeit in ausgeweiteten Lymphgefäßen oder in einem von der Natur dafür nicht vorgesehenen Gewebshohlraum kommen, zu „Lymphozelen64“. Die Lymphflüssigkeit findet dann keine Abflusswege mehr, ein für den Patienten unangenehmer Zustand, in dem zum Anschwellen von Gliedern (auch des Gliedes) und Organen kommen kann. Ärzte, die sich auf das Behandeln von Erkrankungen des lymphatischen Systems spezialisiert haben, sind die (allgemein wenig bekannten) Lymphologen. An so einen Arzt sollten Sie sich wenden, wenn Sie anhaltende Probleme mit Lymphozelen haben. Die Deutsche Gesellschaft für Lymphologie (DGL) bietet auf der Seite http://www.dglymph.de/kontaktlisten/ 62 adjuvant = unterstützend, begleitend 63 Bei einem nodalpositiven Befund wurden krebsbefallene Lymphknoten gefunden, bei einem nodalnegativen Befund war dies nicht der Fall (lat. nodus = Knoten). 64 Einzahl: die Lymphozele 43 Kapitel 7.1.5 eine Suchfunktion zu Fachärzten und lymphologischen Fachkliniken an. Der Lymphologe wird vielleicht eine Anzahl von Sitzungen bei einem Physiotherapeuten verschreiben, der eine diesbezüglichen Zusatzausbildung hat und dann eine „Lymphdrainage“ vornimmt, das ist eine spezielle Massage mit dem Ziel, die Lymphe dorthin (nämlich über den Blutkreislauf zu den Nieren) zu befördern, wo sie vom Körper entsorgt werden kann. Manche Ärzte (z. B. Allgemeinmediziner, Urologen) verschreiben in dieser Situation Entwässerungstabletten (ein „Diuretikum“). Das ist hier eine völlig ungeeignete Medikation, denn sie kann der gestauten Lymphe keine neuen Abflusswege schaffen. Der Arzt weiß es halt nicht besser. Eine interessante Frage ist die, ob es bei den unterschiedlichen Verfahren der Prostatektomie [offener Bauchschnitt, laparoskopisch bzw. Roboter-assistiert („da Vinci“)] auch Unterschiede beim Ergebnis (die Durchführbarkeit) der Lymphadenektomie gibt. Einleuchtend dürfte sein, dass beim offenen Bauchschnitt der Zugang auch für eine größere Anzahl von Lymphknoten am einfachsten ist. Beim laparoskopischen Eingriff werden einige der „kleinen Schnitte“ so gelegt, dass Zugang zu dem Areal besteht, in dem die Lymphknoten liegen. Ob das für ein umfangreicheres Entfernen von Lymphknoten ausreicht, ist auch mir nicht ganz klar. Bezüglich des da-Vinci-Verfahrens sind viele Ärzte der Meinung, dass dabei eine Lymphadenektomie nicht so gründlich vorgenommen werden könne wie beim offenen Bauchschnitt. Ich habe darum einmal einen anerkanntermaßen sehr erfahrenen da-Vinci-Operateur mit der Frage angeschrieben, ob es bezüglich einer ausgedehnten Lymphadenektomie einen Unterschied zwischen da Vinci und dem offenen Bauchschnitt gebe. Er antwortete mir wie folgt: „Nein, insbesondere bei transperitonealer 65 Vorgehensweise (wie bei uns) gibt es keine prinzipiellen Unterschiede; wenn, kann eben wegen des transperitonealen Vorgehens mit dem Roboter mehr Lymphgewebe entnommen werden.“ 7.1.6 Befundung nach der Prostatektomie ben, der noch einmal den Gleason Score bestimmt, der nicht selten (in ca. 30 % der Fälle) höher ist als bei der Erstdiagnose anhand der Biopsiestanzen vermutet (sog. „Upgrading“). Der Pathologe schaut sich auch die Oberfläche des Organs unter dem Mikroskop an, dort, wo die Prostata vom umgebenden Gewebe freipräpariert wurde, den sogenannten „Schnittrand“. Findet der er hier Krebszellen, besteht der begründete Verdacht, dass an dieser Stelle auch in der Prostataloge66 Krebszellen zurückgeblieben sind. Im pathologischen Befund wird er dies als R167 angeben. Ein R1-Befund macht die Notwendigkeit einer Nachbehandlung wahrscheinlich. Dies kann in Form einer externen Bestrahlung (siehe Kapitel 7.2.1) der letzte Versuch sein, doch noch eine komplette Heilung zu erreichen, oder man geht mit einer Androgenentzugstherapie (siehe Kapitel 7.5) zu einer systemischen, d. h. den ganzen Körper erfassenden Therapie über; Letzteres insbesondere dann, wenn von einer bereits bestehenden Metastasierung (dazu zählt auch eine Metastasierung in die Lymphknoten) ausgegangen werden muss. Findet sich im pathologischen Befund dagegen die Angabe „R0“, dann ist das die für den Patienten positive Botschaft, dass der Pathologe am Schnittrand keine Krebszellen gefunden hat und dass also – mit etwas Glück – in der Prostataloge kein Krebsgewebe zurückgeblieben ist. Über das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein befallener Lymphknoten oder von Fern metastasen sagt dieser Befund allerdings noch nichts aus. Die der entnommenen Prostata anhängenden Samenblasen werden mit (krebs-) „frei“ oder „befallen“ befundet. Statt „befallen“ kann z. B. auch von „Invasion“ die Rede sein. Dieser Ausdruck kann auch für andere Organe verwendet werden, wenn sie krebsbefallen sind. Findet der Pathologe auch in den entnommenen Lymphknoten nichts, ist das ein N0-Befund, andernfalls ein N1-Befund (N steht hier für lat. nodus = Knoten). Die Angabe NX würde bedeuten, dass keine Aussage möglich ist, z. B. weil keine Lymphknoten entnommen worden waren. Seine Feststellungen fasst der Pathologe im „pathologischen TNM-Status“ zusammen, abgekürzt pTNM (im Gegensatz zu der ursprüng- Nach der Entnahme der Prostata werden diese sowie die ebenfalls entnommenen Samenblasen und Lymphknoten einem Pathologen überge- 66 Die Prostataloge ist der Raum, der nach dem operati65 transperitoneal = durch das Bauchfell vorgenommen ven Entfernen der Prostata im kleinen Becken verbleibt. 67 R steht für „Residual(= Rest-)tumor“ 44 Kapitel 7.1.6 lichen Einschätzung bei der Krebsdiagnose, cTNM, siehe Abschnitt 5.3). Über eine etwaige Fernmetastasierung kann der Pathologe anhand der ihm vorliegenden Präparate nichts aussagen, wenn ihm dazu keine weitere Information vorliegt, er wird sich deshalb auf die Angabe „MX“ beschränken, insgesamt kann dabei also dann eine Angabe wie z. B. „pT2b N0 MX“ herauskommen. Eine Angabe Pn1 besagt, dass der Pathologe in der Prostata krebsbefallene Nervenhüllen („Perineuralscheiden“) fand, siehe Abschnitt 5.3. Findet er keine befallenen Nervenhüllen, so schreibt er „Pn0“ oder lässt diese Angabe ganz weg. Weitere mögliche, aber im abschließenden Befund nicht immer anzutreffende Angaben des Pathologen können sein: • L0/L1/LX – Einbruch des Tumors in das Lymphsystem/die Lymphbahnen nein/ja/keine Angabe möglich, • V0/V1/V2/VX – Einbruch des Tumors in ein Blutgefäß (V0 nein, V1 mikroskopisch, V2 makroskopisch (d. h. mit bloßem Auge) feststellbar, VX keine Angabe möglich). Unabhängig vom Befund des Pathologen wird nach dem Klinikaufenthalt zusammen mit dem „Haus-Urologen“ zur Nachsorge (siehe Kapitel 12) übergegangen. 7.1.7 Weitere potenzielle Nebenwirkungen der Radikalen Prostatektomie Eine kosmetische Nebenwirkung der RPE, die von den Urologen gerne mit Schweigen übergangen oder ganz geleugnet wird oder ihnen gar nicht bewusst ist, ist die potenzielle Verkürzung des Penis. Mit der Prostata wird ein Stück der Harnröhre entfernt, entsprechend der Länge der Prostata. Das können bei sehr großen Prostatae bis zu ca. 4 cm sein. Die beiden Stümpfe der Harnröhre (der am Blasenhals und der zum Ausgang der Harnröhre hin) werden wieder zusammengefügt; diese Nahtstelle wird als Anastomose bezeichnet. Dazu muss der Penis etwas in den Körper hineingezogen werden (die Aufhängung der Blase wird kaum nachgeben); der außerhalb des Körpers liegende Teil des Penis wird entsprechend kürzer. Als Folge ist die Vorhaut zu lang, was u. a. Probleme bei der Intimhygiene verursachen kann. Manche Männer leiden dann unter ständigen Entzündungen der Eichel („Balanitis“). In einer amerikanischen Studie gaben 71 % der befragten Männer an, dass ihr Penis nach der Operation kürzer war als vorher, wobei Unterschiede von 0,5 bis 4 cm genannt wurden. 7.1.8 Behandlungsmöglichkeiten für Harninkontinenz Mit diesem Kapitel möchte ich darauf hinweisen, dass die in der Überschrift genannten potenziellen Nebenwirkungen einer Prostatakrebsbehandlung kein unabänderliches Schicksal darstellen, sondern dass es heute durchaus Möglichkeiten gibt, eine durch diese Nebenwirkungen beeinträchtigte Lebensqualität zumindest teilweise wiederzugewinnen. Detaillierte Ausführungen würden zwar den Rahmen eines Ersten Rats sprengen, aber einige Hinweise sollen hier doch gegeben werden. Für die Harn- oder Blaseninkontinenz gibt es eine sehr große Zeitspanne für das Behalten oder Wiedererlangen der Fähigkeit, den Harnfluss willentlich zu steuern. Manche Männer sind vom Moment des Katheterziehens an kontinent, andere benötigen Monate und den Gebrauch vieler Inkontinenz-Vorlagen, bis sie diesen Zustand wieder erreicht haben – manche schaffen es auch nach einem Jahr noch –, einigen gelingt dies nie mehr. Aber auch diese letztgenannten Männer müssen sich mit ihrem Schicksal nicht abfinden. Es gibt implantierbare mechanische Hilfen, die die verlorengegangene Funktion des Blasenschließmuskels übernehmen können. Eine gute Abhandlung hierüber finden Sie in diesem Artikel: http://prostatakrebse.de/informationen/pdf/Inkon tinenzbehandlung.pdf Das vielleicht eleganteste Verfahren ist das Implantieren eines künstlichen Sphinkters (Schließmuskels), wie es auch in dem verlinkten Artikel aufgeführt wird. Das in Deutschland wahrscheinlich am häufigsten verwendete derartige Produkt (ich weiß nicht, ob es überhaupt Konkurrenzprodukte gibt) ist das AMS 800 der Firma American Medical Systems. Sie finden Kliniken, die Erfahrung mit dieser Implantation haben, hier: http://www.americanmedicalsystems.de/arztsuc he/erektile-dysfunktion/ Lassen Sie sich von dem Namen der Seite nicht täuschen, sie enthält eine Suchfunktion zu Klini- 45 Kapitel 7.1.8 ken, die sowohl künstliche Schließmuskel (siehe hierzu im nächsten Kapitel) als auch künstliche Penisschwellkörper desselben Herstellers implantieren. In dieser Beitragssammlung im „Forumextrakt“ schildern mehrere Betroffene ihre Erfahrungen mit dem AMS 800: einholen können. Die vom BPS unterstützte „Initative für Hygienebehälter in Herrentoiletten“ http://www.hygienebehaelter-herrentoiletten.de/ http://www.prostatakrebse.de/informationen/html /nw_inkontinenz.html Eine andere, etwas weniger elegante Möglichkeit wird als „ProAct“ angeboten. Das Universitätsklinikum Heidelberg schreibt dazu auf seiner Webseite https://www.klinikum.uni-heidelberg.de/ProACT.114821.0.html: „Die ProACT-Methode ist ein einfaches minimal invasives Verfahren zur Therapie von konservativ nicht mehr ausreichend therapierbarer Harninkontinenz. Das ProACT-System besteht aus zwei kleinen implantierbaren Ballons. Diese Ballons werden während eines kurzen operativen Eingriffs beidseits neben der Harnröhre platziert. Die Platzierung der beiden kontrastmittelgefüllten Silikonballons erfolgt über einen kleinen Dammschnitt. Dies geschieht unter Röntgenkontrolle. Kleine Schläuche, über die diese Ballons in Zukunft aufgefüllt werden können, werden im Hodensack platziert. Diese stehen dann für spätere Anpassungen des ProACT-Systems an die Bedürfnisse des Patienten zur Verfügung. Die Ballons schützen vor unwillkürlichem Harnabgang, indem sie die Harnröhre am Blasenausgang komprimieren. Zum Wasserlassen genügt weiterhin ein normaler Blasendruck, um die Blase zu entleeren. Der durch die Ballons erzeugte Widerstand schützt jedoch vor unwillkürlichem Harnverlust, wie etwa beim Niesen oder Husten.“ Erfahrungsberichte mit diesem System sind mir nicht bekannt. Ferner gibt es den Selbsthilfeverband Inkontinenz e. V. (SVI): setzt sich dafür ein, dass auch in den Kabinen von Herrentoiletten Hygienebehälter (Eimer mit Deckel) aufgestellt werden, damit betroffene Männer unauffällig ihre Vorlagen entsorgen können, ähnlich wie es in Damentoiletten schon seit Langem üblich ist. Das hier gezeigte Symbol an der Kabine einer Herrentoilette weist darauf hin, dass sich in dieser Kabine ein Hygienebehälter befindet. 7.1.9 Behandlungsmöglichkeiten für die erektile Dysfunktion („Impotenz“) Wurde bei der Prostatektomie das neurovaskuläre Nervenbündel durchtrennt oder geschädigt, durch das die Erektionsnerven verlaufen, dann ist weder auf natürlichem Weg noch durch die Einnahme von Viagra & Co. noch eine Erektion zu erreichen. Die folgenden Möglichkeiten stehen aber immer noch zur Verfügung: 1. Die Vakuumpumpe, auch „Vakuum-Erektionshilfe“, die als Hilfsmittel von den gesetzwww.selbsthilfeverband-inkontinenz.org/ lichen Krankenkassen erstattet wird. Dabei wird der Penis in ein Plastikrohr eingeführt und die Inkontinenz Selbsthilfe e. V. und dort einem atmosphärischen Unterdruck ausgesetzt, was Blut in die Schwellkörper http://www.inkontinenz-selbsthilfe.com/, einströmen und den Penis erigieren lässt. Durch einen über die Peniswurzel gestreiften bei denen Sie gegebenenfalls Rat und Hilfe Gummiring wird nach dem Zurückziehen aus 46 Kapitel 7.1.9 2. 3. 4. dem Rohr der Blutrückfluss verhindert und damit die Erektion aufrechterhalten. Die Schwellkörper-Autoinjektions-Therapie (SKAT), bei der mittels einer sehr feinen Injektionsnadel direkt in die Penisschwellkörper der Wirkstoff Alprostadil injiziert wird, was eine Erektion bewirkt. Das Präparat ist unter der Bezeichnung „Caverject®“ im Handel. Es handelt sich um ein Pulver, aus dem der Arzt Injektionslösungen herstellt. Achtung: Eine zu hohe Dosierung kann langanhaltende (≥4 Stunden!) schmerzhafte Erektionen („Priapismen“) zur Folge haben, die ggf. in einer urologischen Klinik behandelt werden müssen, da dann auch kein Urin mehr abfließen kann. MUSE steht für „Medicated Urethral System for Erection“. Dabei wird mittels eines Applikators eine Art Pellet mit demselben Wirkstoff Alprostadil in die Harnröhre eingebracht, was ebenfalls eine Erektion bewirkt. Neu auf dem Markt und wahrscheinlich angenehmer in der Anwendung ist das Präparat Vitaros Hexal, eine Creme, die mittels eines Einmal-Applikators auf die Harnröhrenöffnung aufgetragen und leicht verrieben wird. Der Wirkstoff (Alprostadil) ist derselbe wie bei SKAT und MUSE. Die per chirurgischem Eingriff in den Penis implantierte hydraulische Penisprothese (künstlicher Schwellkörper), die bei gesetzlich Versicherten bezahlt wird, wenn alle anderen Hilfsmittel versagen. Auch hier hat die Firma American Medical Systems etwas im Angebot, nämlich das Schwellkörperimplantat AMS 700 und das AdVance-Band. Kliniken und Ärzte, die solche Implantationen vornehmen, finden Sie hier: auch – damit zufrieden sind und gut zurechtkommen und andere, denen das überhaupt nicht zusagt. Ich kann Ihnen nur empfehlen, Ihre eigenen Erfahrungen zu machen. Was viele Männer nicht wissen und sich auch nur schwer vorstellen können: Auch ohne Erektion ist ein Orgasmus möglich! Die dafür zuständigen Nerven verlaufen nicht durch das neurovaskuläre Bündel (sie verlaufen auf anderem Weg von der Penisspitze zum Gehirn als die Erektionsnerven) und werden von der Prostatektomie nicht beeinträchtigt. Natürlich sind dies „nur“ trockene Orgasmen, denn es kann kein Sperma mehr produziert werden. Welche Möglichkeiten es gibt, trotz fehlender Erektion zu einem Orgasmus zu gelangen, muss ich wohl nicht erläutern. Auch in Sachen erektiler Dysfunktion haben sich Männer in einer Organisation, der „Selbsthilfegruppe Erektile Dysfunktion (Impotenz)“ zusammengefunden: http://www.impotenz-selbsthilfe.de/ 7.1.10 Was Sie zur Prostatektomie noch wissen sollten Wenn Sie sich für eine Prostatektomie entschieden haben, dann sollten Sie umgehend – auch 5. wenn es bis zur Operation noch etwas Zeit ist – mit dem Blasenschließmuskeltraining68 beginnen! Selbst wenn Sie noch keine TherapieEntscheidung getroffen haben, eine OP aber eine Option sein könnte, sollten Sie dies tun! Es gibt Berichte, dass Männer, die so verfahren sind, nach dem Eingriff sehr viel weniger Probleme mit Inkontinenz hatten. Eine gute Anleitung zum Schließmuskeltraining finden Sie im kostenlos erhältlichen „Blauen Anhttp://www.americanmedicalsystems.de/arztsuc Ratgeber“ Nr. 17 „Prostatakrebs“ (dort im 69 hang ab S. 99) der Deutschen Krebshilfe . Sie he/erektile-dysfunktion/ finden den „Blauen Ratgeber“ Nr 17 als PDFEs ist wohl unnötig zu sagen, dass mit Ausnah- Datei auch hier: me der „Pumpe“ alle diese Präparate verschrei- 68 Häufig wird in diesem Zusammenhang von „Beckenbungspflichtig sind und – wieder mit Ausnahme bodentraining“ gesprochen. Dieser Ausdruck bezeichnet aber eher ein Training für Frauen zum Kräftigen der Pumpe – von den GKVn nicht erstattet wereiner erschlafften Beckenbodenmuskulatur z. B. nach den. Entbindungen, und ist für Männer nach Prostatektomie Dies ist nur eine sehr kurze Übersicht. Im Interweitgehend nutzlos. Bei ihnen muss der sog. „externe net können Sie unter den genannten StichwörBlasenschließmuskel“ trainiert werden, den es bei Frauen nicht gibt. tern Weiteres recherchieren. Beim Lesen dieser Aufzählung werden diese 69 Deutsche Krebshilfe e. V., Buschstraße 32, Möglichkeiten Ihnen vermutlich lusttötend vor53113 Bonn kommen. Zu jeder der aufgezählten MöglichkeiTel. 0228/72990-0, E-Mail: deutsche(at)krebshilfe.de ten gibt es Männer, die – und ihre Partnerinnen Internet: http://www.krebshilfe.de 47 Kapitel 7.1.10 http://www.krebshilfe.de/fileadmin/Inhalte/Downl unweigerlich zu Osteoporose (Knochenoads/PDFs/Blaue_Ratgeber/017_prostata.pdf schwund) führt, die dann natürlich behandlungsbedürftig wird. Es gibt aber Hinweise darauf, In gedruckter Form können sie ihn kostenlos dass unter gewissen Umständen ein hoher Tesdirekt von der Deutschen Krebshilfe, aber auch tosteronspiegel nach einer Therapie sogar günsvon der Geschäftsstelle des BPS in Bonn bezie- tiger für den Krankheitsverlauf sein kann als ein hen, ein Bestellformular im PDF-Format dafür dauerhaft im Kastrationsbereich befindlicher. Ich wie auch für zahlreiche weitere Broschüren fin- würde bei mir und bei meinem derzeitigen Wisden Sie hier: sensstand eine Orchiektomie darum strikt ablehnen. http://www.prostatakrebsViele Männer merken erst einige Zeit nach der bps.de/images/pdf/Bestellformular_Infomaterial. Operation, wie sehr ihnen alle diese mit der RPE pdf verbundenen potenziellen Nebenwirkungen physisch und psychisch zu schaffen machen. Eine weitere ausführliche Anleitung zum Sie müssen abwägen zwischen der Aussicht auf Schließmuskeltraining findet sich auf einer Web- Heilung einerseits und den potenziellen bleibenSeite der Pharmafirma Takeda: den Nebenwirkungen andererseits, derer Sie sich bewusst sein sollen! http://www.prostata.de/beckenbodentraining.htm l 7.2 Strahlenbehandlung (Radiotherapie, Radiatio, RT) Wenn Sie zu starker Narbenbildung neigen (vielleicht wissen Sie es von einer früheren Operati- Eine Bestrahlung kann beim Prostatakrebs in on her), dann haben Sie ein hohes Risiko, dass vielen Fällen eine vollwertige Alternative zu einer auch die Anastomose nach einiger Zeit wuchert Operation sein. Bei der Bestrahlung sind mehreund Ihre Harnröhre verschließt oder sie zumin- re vollkommen unterschiedliche Verfahren zu dest stark verengt (sog. „anastomotische Strik- unterscheiden. tur“). Es gibt Männer, die sich regelmäßig einem Zunächst ist der Begriff „Bestrahlung“ unscharf. Eingriff unterziehen müssen, um wieder „durch- Es kann sich in der Praxis um eine Behandlung lässig“ zu werden, wodurch die vielleicht vorhan- mit harten elektromagnetischen (Röntgen- oder dene oder wiedererlangte Kontinenz mit ziem- Gamma-) Strahlen („Photonenbestrahlung“) licher Sicherheit wieder beeinträchtigt wird. Sie oder aber mit atomaren Teilchen (Elektronen, sollten, wenn dieses potenzielle Problem Ihnen Protonen, Atomkernen) handeln. Auch die Appli bewusst ist, dies mit Ihrem Arzt besprechen und kationsformen der „Strahlung“ können sich erheblich unterscheiden – es gibt die Verfahren vielleicht eine andere Therapie wählen. BeEs soll immer noch Ärzte geben, die – weil sie der externen, d. h. von außen erfolgenden 70 strahlung und die sog. „Brachytherapien“ , bei schon einmal dabei sind – zusammen mit der denen die Strahlenquelle direkt in den Tumor Prostata auch gleich die Hoden entfernen (Orchiektomie), zwecks dauerhaften Hormon- eingebracht wird. (Androgen-) Entzugs. Ich halte das für ein bar- Bei der externen („perkutanen“ = durch die Haut barisches Verfahren. Wenn die Orchiektomie vorgenommenen) Bestrahlungen bekommt das und ohne Ihre Zustimmung geschah, hat sich der Gewebe zwischen dem Bestrahlungsgerät 71 der Prostata (dem „Zielvolumen“ ) die größte Arzt einer schweren Körperverletzung schuldig gemacht. Er ist verpflichtet, zu jedem Eingriff Strahlenlast ab (postulierte Ausnahme: die Provorab Ihr schriftliches Einverständnis einzuholen tonenbestrahlung, siehe weiter unten). Bei den und Sie über alle Risiken und möglichen Folgen heute üblichen und durchweg angebotenen einer Operation und auch über alle verfügbaren modernen Verfahren wird aber das Zielgebiet Alternativen umfassend aufzuklären, und zwar aus mehreren Richtungen bestrahlt, so dass nicht erst dann, wenn Sie schon unter dem Einfluss des Narkosemittels und kaum noch an- 70 von (griech. brachys „kurz, nah“) 71 “Zielvolumen“ ist ein Begriff aus der Radio- (Strahlen-) sprechbar auf dem Operationstisch liegen! Therapie, der den zu bestrahlenden Raum im Körper Von dauerhaftem Hormonentzug, wie er auch beschreibt. Zielvolumen = Tumor + Sicherheitssaum durch eine Orchiektomie eintritt, weiß man, dass für mikroskopischen Tumorbefall + Sicherheitssaum für Lagerungsungenauigkeit, Strahlungsgenauigkeit er längerfristig (nach einigen Jahren) nahezu sowie Organbewegung. 48 Kapitel 7.2 nicht ein einzelnes Hautareal die volle Strahlendosis abbekommt und das Risiko der früher gefürchteten Nebenwirkung der verbrannten Hautpartien vernachlässigbar ist. Alle Formen der Bestrahlung wirken dadurch, dass sie das Erbgut der bestrahlten Zellen derart schädigen, dass diese sich nicht mehr teilen und dadurch vermehren können und absterben – bösartige wie gutartige. Ein Nachteil aller Arten von Bestrahlung als Ersttherapie ist, dass nach der Therapie kein Prostata-, Samenblasen- und Lymphknotengewebe zur pathologischen Begutachtung und damit abschließenden Einstufung des Tumorstadiums und des Gleason-Scores zur Verfügung steht. Ein weiterer Nachteil ist, dass einmal bestrahltes Gewebe eigentlich kein weiteres Mal bestrahlt (Gefahr eines Strahlenkrebses) und nur noch schlecht chirurgisch nachbehandelt werden kann (bestrahltes Gewebe heilt sehr schlecht oder gar nicht, wenn es angeschnitten wird), so dass es beim Auftreten eines Rezidivs nach einer Radiotherapie nicht mehr viele Behandlungsmöglichkeiten gibt72. Viele Männer wählen aus dieser Überlegung heraus die Prostatektomie als Ersttherapie, um bei einem Rezidiv die Bestrahlung als gut durchführbare Zweittherapie „noch als Pfeil im Köcher“ zu haben. Je grenzwertiger bezüglich des PSA-Werts und des Gleason-Scores Ihre Ausgangssituation ist, desto höher ist Ihr Risiko, dass mit der Erstbehandlung der Fall noch nicht ausgestanden ist, und dass eine weitere Behandlung erforderlich wird. Es gibt allerdings Ärzte, die – je nach Ausgangslage des Einzelfalls – das mit einer Nachbestrahlung verbundene Risiko für vertretbar halten, und es gibt (einige wenige, diesbezüglich erfahrene) Chirurgen, die – wenn auch ohne große Begeisterung – eine bestrahlte Prostata noch (weiträumig) chirurgisch entfernen. lung von Prostatakrebs hat die Technik seit der Jahrtausendwende so rasante Fortschritte gemacht wie auf dem der externen Bestrahlung. Ziel ist es dabei, gesundes Gewebe bestmöglich zu schonen und die gesamte Strahlendosis weitgehend auf das bösartige Gewebe zu konzentrieren. Moderne Verfahren bestrahlen das Zielvolumen nicht mehr nur aus einer Richtung, wie es früher der Fall war, sondern aus mehreren Richtungen. Bei der Tomotherapie kreist die Strahlenquelle sogar um den Körper, und der Strahlenkegel wird in seiner Intensität und Streuung geregelt. Dies geschieht durch ein zuvor erstelltes Profil der Prostata und das Steuern der Strahlenquelle (eines Linearbeschleunigers) durch einen entsprechend programmierten Computer. Solche Verfahren sind derzeit die „dreidimensionale konformale Strahlentherapie“ 3D-CRT, die „Intensitätsmodulierte Radiotherapie“ IMRT, die „Image-Guided Radio Therapy“ (bildgeführte Strahlentherapie) IGRT, das RapidArc-Verfahren, die bereits genannte Tomotherapie, das CyberKnife-Verfahren, das TrueBeam-Verfahren, die Volumenmodulierte Rotationsbestrahlung (VMAT) und die Protonenbestrahlung. Auf der Webseite des Prostatazentrums Nordwest (http://www.pznw.de) in Gronau/Westfalen, das sich ganz auf Prostatektomien mit dem daVinci-Roboter spezialisiert hat, fand ich zu den möglichen Nebenwirkungen einer externen Bestrahlung die folgende Beschreibung: “Die Therapie … ist in viele Einzeldosen aufgeteilt, die täglich gegeben werden. Die Behandlungsdauer beträgt ca. sechs Wochen. Die möglichen Folgen dieser Therapie: Die Bestrahlungsdosis fällt am Rand der Prostata nicht sofort auf null ab, so dass insbesondere Enddarm, Blase und das für die Erektion wichtige Gefäßnervenbündel gewisse Strahlenmengen erhalten. Durchfälle, Blutbeimengungen im Stuhl und Reizbeschwerden der Blase sind häufig vor7.2.1 Verfahren der externen („perkutanen“) übergehend und seltener auch dauerhaft mögBestrahlung lich. Das Allgemeinbefinden ist während der Bestrahlung eingeschränkt, die Erektionsfähigkeit Für die externe Bestrahlung findet man häufig kann dauerhaft verloren gehen.“ das Kürzel EBRT (engl.: external beam radiation Die Leitlinie führt zur externen Bestrahlung u. a. therapy). aus: Wohl auf keinem anderen Gebiet der Behand72 Es ist bekannt, dass von 100 mit Prostatektomie behandelten Patienten etwa 30 ein Rezidiv erleiden, selbst bei Vorliegen eines wenig aggressiven Krebses in gut behandelbarem Stadium. Der Anteil von Rezidiven nach einer Strahlenbehandlung ist mir nicht bekannt, aber es dürften sicher nicht weniger sein. • Die Gesamtstrahlendosis soll etwa 74 bis 80 Gy betragen. Eine Dosiserhöhung zeigt bessere Erfolge, ist aber auch mit deutlich stärkeren Nebenwirkungen verbunden. • Die Bestrahlung beim lokal fortgeschrittenen 49 Kapitel 7.2.1 Prostatakarzinom soll immer durch Hormonentzug unterstützt werden. Die Hormontherapie soll zwei bis drei Monate vor der Bestrahlung beginnen und mindestens zwei, besser drei Jahre lang andauern. • Der medizinische Nutzen einer zusätzlichen Bestrahlung der Lymphabflusswege ist derzeit nicht eindeutig erwiesen. Bezüglich der Strahlendosis (74 bis 80 Gray73) spiegelt die Leitlinie das wider, was gängige klinische Praxis ist und nennt auch den Vorteil und das Risiko einer höheren Strahlendosis. Ob der Einsatz eines Verfahrens zur besseren Schonung des Enddarms wie SpaceOAR® (siehe Kapitel 7.2.6) und/oder präzisere Bestrahlungsverfahren wie CyberKnife® (dazu nachstehend mehr) die Strahlentherapeuten hier mutiger werden lässt im Sinne höherer Strahlendosen (z. B. 82 Gy), kann ich noch nicht sagen. Überraschend mag erscheinen, dass die Strahlenbehandlung eines fortgeschrittenen Karzinoms immer durch eine Androgenentzugstherapie (siehe Kapitel 7.5) ergänzt werden soll; man spricht hier von einer „adjuvanten Androgenentzugstherapie“. Tatsächlich belegen Studien eindeutig eine bessere Langzeitwirkung einer solchen kombinierten Therapie gegenüber einer reinen Strahlenbehandlung. Allerdings wird die begleitende Antihormonbehandlung nicht von der Strahlenklinik durchgeführt, sondern der behandelnde Urologe muss dies übernehmen, und hier habe ich Zweifel, ob jeder Urologe sich diesbezüglich an die Forderung der Leitlinie hält. Sprechen Sie Ihren Urologen gegebenenfalls hierauf an! Die dreidimensionale konformale Strahlentherapie (3D-CRT) Bei diesem Verfahren wird die Prostata aus mehreren (das können auch nur zwei sein) Richtungen bestrahlt, die jeweiligen Strahlenkegel werden durch im Strahlengang befindliche Blenden der Kontur der Prostata angepasst74. Nach meinem Eindruck verliert die 3D-CRT gegenüber den nachfolgend beschriebenen moderneren Verfahren rasch an Bedeutung. 73 Die Maßeinheit Gray (abgekürzt Gy) gibt die durch ionisierende Strahlung verursachte Energiedosis an. 74 Daher die Bezeichnung „konformal“ (= der Form entsprechend) Die Intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) Dies ist eine durch Weiterentwicklung aus der 3D-CRT entstandene fortschrittliche externe Bestrahlungstechnik, bei der die Strahlen exakter dosiert und platziert werden können, und die darum vielleicht mit mehr Wirkung und weniger Nebenwirkungen verbunden ist als die 3D-CRT. Dabei wird entsprechend einem vorab individuell festgelegten Behandlungsplan zusätzlich die Strahlenintensität gesteuert („moduliert“). Die Bestrahlung erfolgt aus mehreren (vier oder mehr) Richtungen, wodurch die Haut und das Gewebe zwischen Strahlungsquelle und dem Zielvolumen71 geschont werden. Allerdings wird nur in einer Ebene bestrahlt (vergleiche zu diesem Punkt das weiter unten beschriebene CyberKnife®). Das „Modulieren“ geschieht in einem als „Multilamellenkollimator“ bezeichneten Geräteteil, in dem (bis zu weit über hundert) Bleilamellen durch kleine Stellmotoren im Strahlengang bewegt werden und diesen entsprechend beeinflussen können. Die Image-Guided Radio Therapy (IGRT) („bildgeführte Strahlentherapie“) stellt eine noch weitergehende Verfeinerung der IMRT dar, die während der Bestrahlung die oben angesprochene Eigenbewegungen der Prostata kompensieren soll. Mittels einer eingebauten Bildgebung, z. B. durch CT, wird die Lage der Prostata entweder zu Beginn einer Sitzung oder laufend überwacht und wird die Bestrahlung entsprechend angepasst. Das Gerät eines namhaften Herstellers weist z. B. 160 Lamellen auf, die mit einer Genauigkeit von 0,5 mm eingestellt werden können. Zu Beginn einer Bestrahlungssitzung wird der Patient anhand von Markierungen exakt positioniert, die mit einem wasserfesten Filzstift für die Gesamtdauer der Behandlung an seinem Körper angebracht werden (er muss also während dieser Zeit nicht auf das Duschen verzichten). Die eigentliche Bestrahlung dauert je Sitzung ca. zehn Minuten und erfolgt aus bis zu sieben Richtungen, die Gesamtstrahlendosis ist aufgeteilt in 37 (bei einer Salvage-Behandlung41) bzw. 40 (bei einer Strahlentherapie als Erstbehandlung) Sitzungen zu je 1,8 Gray, was einer akkumulierten Strahlendosis von 66,6 bzw. 72 Gy entspricht. Unter dieser Web-Adresse finden Sie eine (wahrscheinlich nicht vollständige) Liste von Kli- 50 Kapitel 7.2.1 niken, die die IMRT bzw. IGRT anbieten: Zielvolumen wird umkreisend aus jeder Richtung jeweils komplett bestrahlt, http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/I • die jeweils appliziert Strahlendosis, MRT-Kliniken.pdf • den zur Therapieplanung verwendeten Algorithmus, durch den die Bleilamellen und die RapidArc® Strahlendosis präzise geregelt werden, wodurch maximales Schonen gesunden Gewebedeutet wörtlich „Schneller Bogen“ und ist eine bes erreicht werden soll. IMRT-Weiterentwicklung des amerikanischen Herstellers Varian Medical Systems Inc. Die offiZahlreiche deutscher Kliniken arbeiten bereits zielle deutsche Bezeichnung des Verfahrens mit RapidArc®-Geräten. Der Hersteller bietet auf lautet „Intensitätsmodulierte Rotationsbestrahseiner Web-Seite lung“. ® RapidArc ermöglicht es laut Hersteller, einen http://www.varian.com/dyna/locator/ Bestrahlungsplan für eine IMRT innerhalb einer Rotation des Therapiegeräts um den Patienten eine Suchfunktion an (in das Eingabefeld „City, herum zu applizieren. Neben den Lamellen des state or city, country or zipcode“ „Germany“ einMultilamellenkollimators und der Dosisleistung geben). wird zusätzlich die Rotation des Therapiegeräts ausgenutzt, um den Tumor mit ausreichender TomoTherapy® Dosis zu erfassen und die Risikoorgane75 (Harnblase, Enddarm) zu schonen. So ist es möglich, Dieser Name (sinngemäß etwa „Scheibchenin nur einer Rotation des Therapiegeräts kom- therapie“) beschreibt ein Gerät des US-amerikanischen Herstellers Accuray zur präzisen Radioplizierte Bestrahlungspläne auszuführen. Nach Herstellerangabe verbessert RapidArc® die therapie/Radiochirurgie. Dabei werden während Dosiskonformität bei gleichzeitiger beträchtlicher der Bestrahlung per Computertomografie (CT) Verkürzung der Behandlungszeit. Es wird für die ständig die aktuellen Positionen der Prostata Bestrahlung der Prostata eine reine Bestrah- und des Tumors überwacht und die Strahlenlungszeit pro Sitzung von etwa drei Minuten an- führung der Strahlenquelle entsprechend angegegeben76, verglichen mit bis zu etwa 20 Minu- passt. Die eigentliche Bestrahlung entspricht ten bei älteren Geräten. Durch die kurze Be- technisch der der IMRT. strahlungszeit haben Eigenbewegungen der Der Hersteller Accuray hat auf seiner WebProstata fast keine Bedeutung mehr. An der Präsenz Gesamtzahl der Sitzungen von etwa 40 für eine vollständige Behandlung ändert sich allerdings http://www.accuray.com/sites/default/files/50101 nichts, was bei fünf Sitzungen pro Woche immer 4.A_TomoTherapy-Brochure.pdf noch einen etwa sechswöchigen Aufenthalt in der Nähe der Strahlenklinik bedeutet, wenn sie eine englischsprachige Broschüre (PDF-Format) nicht von zu Hause aus täglich zu erreichen ist. zu dem Verfahren sowie eine Suchfunktion zu Kliniken in Deutschland, die die Behandlung mit Die kurze Sitzungszeit wird erreicht durch TomoTherapy® oder der noch weiter entwickel® • die hohe Rotationsgeschwindigkeit der Gantry ten CyberKnife -Technik desselben Herstellers (die Gantry ist das große ringförmige Geräte- anbieten (siehe nachfolgenden Abschnitt). teil, in dem sich das zu bestrahlende Organ CyberKnife® bzw. der ganze Körper befindet), • die Strahlenöffnung, die durch bewegliche Bedeutet sinngemäß etwa soviel wie „virtuelles Bleilamellen modifiziert (verändert) wird. An- Messer“ und ist wie TomoTherapy® ein Gerät ders als bei der IMRT wird die Strahlung nicht des Herstellers Accuray zur präzisen Radiothein Form einer Spirale appliziert, sondern das rapie/-chirurgie. Die Bezeichnung wurde wohl 75 Mit „Risikoorgan“ bezeichnet man ein durch eine Strahlentherapie gefährdetes (weil notgedrungen mitbestrahltes), gesundes Organ. 76 Es kommt noch etwas Zeit für das Ausrichten des Patienten auf dem Schlitten des Geräts und ggf. für eine CT zur Lagekontrolle hinzu, so dass eine Sitzung insgesamt etwa sechs Minuten in Anspruch nimnmt. gewählt, weil das Verfahren nach Meinung des Herstellers chirurgische Eingriffe zur Tumorentfernung zu ersetzen vermag. Bei CyberKnife® sind in einem Gerät ein kleiner durch eine Präzisionsrobotik bewegter Linearbe- 51 Kapitel 7.2.1 schleuniger mit einem Bildortungssystem und einer Atmungskompensationsautomatik kombiniert. Die Bestrahlung erfolgt aus vielen Richtungen (nach Angabe des Herstellers in der Regel über 100) und in mehreren Ebenen. Der Linearbeschleuniger kann sich Dank der Flexibilität des Roboters dreidimensional im Raum bewegen und dadurch Bestrahlungen aus sehr vielen verschiedenen Richtungen vornehmen. Auch bei diesem Verfahren zeigt sich das Bemühen, möglichst präzise zu arbeiten und möglichst wenig Kollateralschaden anzurichten. CyberKnife®-Geräte sind bereits in einer nennenswerten Anzahl deutscher Kliniken anzutreffen. Der Hersteller des Systems bietet unter http://www.accuray.com/treatment-centers? t=country&search=Germany Verfahrens des schwedischen Medizingeräteherstellers Elekta AB, bei der neben der Feldform während der Geräterotation auch die Gantrygeschwindigkeit, der Kollimatorwinkel und die Dosisleistung variiert werden können. Das Verfahren erlaubt einen hohen Modulierungsgrad der Strahlung. Die Gesamtapplikationszeit ist erheblich kürzer als bei der herkömmlichen IMRT. Auch dieses Verfahren wird bereits von einer Reihe deutscher Kliniken angeboten, eine Liste dazu kann ich allerdings nicht anbieten. Kostenübernahme durch die Krankenversicherungen Bezüglich der Kostenübernahme der Behandlung mittels eines dieser fortschrittlichen Verfahren durch Ihre Krankenversicherung empfehle ich Ihnen, sich mit Ihrer Versicherung und der Klinik in Verbindung zu setzen. Auf dieser Webseite einer Klinik zur CyberKnife®-Behandlung fand ich die Angabe, dass die Kosten von allen Privaten und vielen Gesetzlichen Krankenversicherungen übernommen werden: eine Suchfunktion zu Kliniken an, bei denen entweder ein CyberKnife®- oder ein TomoTherapy®Gerät in Betrieb ist (achten Sie auf die entsprechende Angabe!). Das CyberKnife®-Verfahren ist nicht zu verwechseln mit dem ähnlich klingenden NanoKnifeVerfahren (siehe Kapitel 7.4.4), bei dem Krebs- http://www.deutsches-cyberknifezellen durch kurze Impulse hochfrequenter elek- zentrum.de/de/cyberknife-zentrum/index.php trischer Spannung zerstört werden sollen. Ich habe im vorstehenden Abschnitt die Namen einiger Hersteller genannt. Ich möchte deutlich TrueBeam sagen, dass es außer den genannten durchaus („wahrer Strahl“) ist wie RapidArc® ein von der noch eine Reihe weiterer, hier ungenannter HerFirma Varian Medical Systems entwickeltes steller gibt, die ebenfalls gute Geräte bauen, die Gerät mit – der Beschreibung nach – vergleich- auf dem aktuellen Stand der Technik sind und baren Eigenschaften wie CyberKnife® und hervorragende Behandlungsergebniss liefern, Tomotherapie®. Laut Beschreibung wird die aber meines Wissens nicht unter speziellen Strahlenquelle mit einer Bildgebung synchroni- Gerätebezeichnungen vermarktet werden. siert, so dass das behandelnde Personal während der Behandlung den Tumor „sehen“ kann. Protonenbestrahlung Ferner werden vom Gerät die Atmung des Ein von den vorstehend beschriebenen VerfahPatienten überwacht und die Bestrahlung entren der Bestrahlung mit Photonen (Lichtteilchen, sprechend korrigiert. Die Behandlungssitzung d. h. elektromagnetische Strahlung) abweichendauere nur wenige Minuten. de und für Europa relativ neues BestrahlungsEine Broschüre des Herstellers (in Englisch) gibt verfahren, bei dem das zuvor geschilderte Risies unter ko des Bestrahlens gesunden Gewebes auf ein http://www.variantruebeam.com/pdf/TrueBeam_ Minimum reduziert sein soll, ist die Protonenbestrahlung. Sie wird, soweit mir bekannt, zur BeBrochure.pdf. handlung von Prostata-Karzinomen in Europa im Volumetric Intensity Modulated Arc Therapy Wirkbetrieb derzeit an diesen Kliniken angeboten: (deutsch: Volumenmodulierte Rotations bestrahlung, VMAT) ist ebenfalls eine Weiterentwicklung des IMRT- • Rinecker Proton Therapy Center (RPTC) in München 52 Kapitel 7.2.1 http://www.rptc.de/, • Westdeutsches Protonentherapiezentrum Essen gGmbH http://www.uk-essen.de//wpe/behandlung-amwpe/indikationen.html, • Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden und des Zentrums OncoRay https://www.uniklinikum-dresden.de/dasklinikum/kliniken-poliklinikeninstitute/str/protonentherapie • Proton Therapy Center in Prag, Tschechische Republik http://prostate-cancer-treatment.ptc.cz/prostatetreatment/ von denen wohl das RPTC bisher die höchste Fallzahl beim Behandeln von Prostatakarzinomen aufweisen kann. Beim Heidelberger Ionenstrahl-Therapiezentrum (HIT) des dortigen Universitätsklinikums ist man anscheinend noch nicht so weit, die Behandlung von Prostatakarzinomen routinemäßig anbieten zu können. Protonen sind elektrisch positiv geladene Wasserstoff-Atomkerne. Sie können so gesteuert werden, dass sie praktisch ihre gesamte Energie im Tumor freisetzen und gesundes Gewebe kaum in Mitleidenschaft ziehen Wikipedia sagt zur Protonentherapie: “Die Protonentherapie ermöglicht durch ihre Zielgenauigkeit die Behandlung von Tumoren auch in sensiblen Körperregionen. Der Beschleuniger liefert Protonen (von bis zu 60 % der Lichtgeschwindigkeit) als gut gebündelten Strahl, der präzise auf den vorher berechneten Ort im Tumorgewebe gelenkt werden kann. Beim Eindringen in den menschlichen Körper wird der Strahl so gebremst, dass die Protonen den größten Teil ihrer Energie direkt im Tumorherd entladen (Bragg-Peak). Die ionisierende Wirkung der Protonen führt dann zu einer Schädigung der Tumorzellen, insbesondere ihrer DNA. Durch die dreidimensional präzise Protonendeposition ist die dadurch erreichbare Strahlendosis im Ziel höher als beim Einsatz der konventionellen Röntgenstrahlung und der mittels Linear- beschleuniger erzeugten Photonen. Im Gegensatz zu anderen Bestrahlungsformen sinkt bei der Protonentherapie deshalb auch das Risiko von Nebenwirkungen. Umgebendes, gesundes Gewebe wird weitgehend geschont.“ Wegen der im Wesentlichen auf das Zielvolumen71 konzentrierten Energieabgabe kann bei der Protonenbestrahlung mit einer höheren Strahlendosis gearbeitet werden. Beträgt diese bei der Photonenbestrahlung im Rahmen einer Primärtherapie etwa 74 bis 80 Gy, so sind es bei der Protonenbestrahlung etwa 80 bis 82 Gy, ohne dass es zu schwereren Nebenwirkungen kommt als bei der Photonenbestrahlung. Der technische Aufwand für das Erzeugen und Lenken des Protonenstrahls ist gewaltig, und da zum Beispiel das RPTC ein privates Zentrum ist, ist die Behandlung dort nicht eben billig. Mit einer ganzen Anzahl von GKVn und PKVn hat das RPTC aber Verträge geschlossen, dann kostet die Behandlung etwa 19.000 €, was von diesen GKVn übernommen wird. Eine Liste der GKVn und PKVn, mit denen das RPTC solche Verträge abgeschlossen hat, entweder pauschal oder auf der Grundlage von Einzelfallentscheidungen, finden Sie unter http://www.rptc.de/de/protonentherapie/klinische -erfahrungen/krankenkassen-mit-vertraegenmit-dem-rptc.html Privatpatienten müssen mit höheren Behandlungskosten rechnen als gesetzlich versicherte Patienten (alle Angaben ohne Gewähr). Erfolgsstatistiken für einen längeren Zeitraum können noch nicht vorgelegt werden, dafür ist die bisherige Betriebszeit des RPTC zu kurz 77 und die Anzahl behandelter Prostatakrebspatienten mit etwa 50078 noch vergleichsweise gering. Ob also in der Praxis die Protonentherapie wirklich gegenüber den modernen Verfahren der Photonenbestrahlung die auch im WikipediaArtikel angeführten Vorteile bezüglich geringerer Nebenwirkungen hat, die die erheblich höheren Behandlungskosten rechtfertigen, kann derzeit nicht gesagt werden. Bezüglich der Präzision der Bestrahlung und der Definition des Zielvolumens gelten für die Protonenbestrahlung die gleichen Aussagen wie für die aktuellen Techniken der Photonenbestrah77 Der Betrieb wurde im März 2009 aufgenommen, seit 2012 ist der Vollausbau erreicht. 78 Im Zeitraum 16.03.2009 bis 02.04.2013 (Angabe des Rinecker Proton Therapy Center); neuere Angaben liegen bisher nicht vor. 53 Kapitel 7.2.1 lung. Der für die Protonentherapie postulierte Vorteil besteht einzig in dem besseren Schonen gesunden Gewebes; die Heilungschance ist nicht höher als bei den modernen PhotonenBestrahlungsverfahren, denn auch die Protonentherapie ist eine lokale Therapie, keine Wundertherapie, auch wenn hier und da durch bewusst schwammige Formulierungen versucht wird, diesen Eindruck zu erwecken. Der postulierte Vorteil der Protonentherapie im Vergleich zur konventionellen Strahlentherapie (perkutanen und/oder interstitiellen Strahlentherapie) bei Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom ist bisher nicht durch LangzeitVergleichsstudien belegbar. Der jüngste vorliegende Jahresbericht des RPTC von Mitte 2013 kann hier heruntergeladen werden: trum des HIT gehört, will ich hier gar nicht weiter darauf eingehen. Platz für Ihre Notizen 7.2.2 Verfahren der inneren Bestrahlung (Brachytherapien) Wird bei den zuvor beschriebenen Verfahren die http://www.rptc.de/fileadmin/user_upload/rptc/Ja Strahlung von außen appliziert, so werden bei hresberichte/JB4_v11_komplett_030613.pdf den hier beschriebenen beiden Verfahren der Brachytherapie die Strahlenquellen direkt in die Hier: Prostata eingebracht, entweder dauerhaft (LDRBrachytherapie; LDR steht für „low-dose rate“ = http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/ niedrig dosiert), was in einer Sitzung geschehen KK-Trilogie.pdf kann, oder nur jeweils kurzzeitig, aber wiederkehrend in einer Anzahl (etwa 30) von werkberichtet ein Patient ausführlich über den Weg täglichen Sitzungen (HDR-Brachytherapie; HDR seiner Entscheidungsfindung zur Protonenbe- steht für „high-dose rate“ = hoch dosiert). strahlung gegen seinen Prostatakrebs und seine Erfahrung mit ihr, die in diesem Fall im weltweit Die LDR-Brachytherapie, ältesten Protonenbestrahlungszentrum, dem in Loma Linda (Kalifornien), durchgeführt wurde; beinahe besser bekannt unter der Bezeichnung „Seeds-Therapie“, ist eine Behandlung für das RPTC war damals noch nicht in Betrieb79. Kontraindikationen gegen die Protonentherapie Niedrig-Risiko-Karzinome in nicht zu weit fortgeschrittenem – d. h. immer noch lokalem – Stadisind mir nicht bekannt. Dies sagt die Leitlinie auch im Jahr 2014 zur um. Gemäß einem errechneten Behandlungsplan werden ambulant oder stationär unter Protonentherapie: Spinal- oder Vollanästhesie bis zu 60 oder sogar Ein Vorteil der Protonentherapie im Vergleich mehr kleine (ca. 4,5 mm lange und 0,8 mm zur konventionellen Strahlentherapie (perkutane dicke) radioaktive Metallstifte in die Prostata imDas geund/oder interstitielle Strahlentherapie) bei Pati- plantiert, die dort dauerhaft verbleiben. 9 wählte Material hat eine Halbwertzeit von etwa enten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom 17 Tagen (Palladium-103) bzw. etwa 60 Tagen ist nicht belegt. (Jod-125), wodurch die Strahlung recht schnell abklingt. Sie haben vielleicht von der SchwerionenbeDie Strahlung hat nur eine sehr geringe Reichstrahlung gehört, für die in Heidelberg das dem weite, so dass sich mit diesem Verfahren sehr dortigen Universitätsklinikum angeschlossene hohe Strahlungsdosen auf einen sehr kleinen Heidelberger Ionenstrahl-Therapiezentrum (HIT) Gewebebereich konzentrieren lassen, ohne das gebaut wurde. Da aber die Behandlung von Proumliegende gesunde Gewebe zu belasten. statakrebs derzeit nicht zum BehandlungsspekDie Voraussetzungen dafür, dass eine LDRBrachytherapie in Betracht kommt (die Indikati79 Bitte beachten Sie, dass ein Beispielfall keinerlei statistische Aussagekraft haben kann. Dies gilt hier eben- on) sind: so wie für alle anderen Therapien. 54 Kapitel 7.2.2 • ein lokal begrenztes Prostatakarzinom, • ein PSA-Wert von < 10 ng/ml (in Ausnahmefällen bis 20 ng/ml), • ein Gleason-Score von < 7 (gelegentlich auch bis GS = 3+4 = 7a), • ein klinisches Stadium ≤ T2a, • eine Lebenserwartung von unter 15 Jahren (das Rezidivrisiko für jüngere Patienten ist zu hoch). Ausschlusskriterien („Kontraindikationen“) die LDR-Brachytherapie sind: für digkeit): http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/ EZ%20BEBIG%20Seedzentren-2.pdf Die Gesetzlichen Krankenversicherungen haben den Beschluss einer Übernahme der Behandlungskosten für die LDR-Brachytherapie bis zum Jahr 2030 ausgesetzt. Dann sollen die Langzeitergebnisse einer großangelegten Vergleichsstudie, der PREFERE-Studie (siehe hierzu Seite 78) vorliegen, von denen man sich eine objektive Einschätzung des Stellenwertes der LDRBrachytherapie in der Behandlung des Prostatakrebses verspricht. Sie müssen also gegebenenfalls versuchen, mit Ihrer GKV eine Einzelvereinbarung zu treffen, wenn Sie sich mit der LDR-Brachytherapie behandeln lassen möchten. Eventuell kann auch der Radioonkologe81, der die Behandlung vornehmen wird, Ihnen Tipps geben, wie sich Ihre GKV doch zu einer Kostenübernahme bewegen lässt. • ein Prostatavolumen (PV) von > 50 ml, • ein Mittel-/Hochrisiko-Prostatakarzinom, • obstruktive Miktionsbeschwerden (Probleme beim Wasserlassen bis hin zum Harnverhalt), • chronisch entzündliche Darmerkrankungen. • Eine vorangegangene transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P) erschwert die Seeds-Therapie, • “Schambeininterferenzen“ mit der Nadelposi- Dies sagt die Leitlinie zur LDR-Brachytherapie: tionierung aus anatomischen Gründen (das Schambein kann im Weg sein), • Die interstitielle LDR-Monotherapie ist eine • eine Lagerung in „Steinschnittlage“ ist nicht primäre Therapieoption zur Therapie des möglich („Steinschnittlagerung“ bedeutet lokal begrenzten Prostatakarzinoms mit nieLagerung des Patienten auf dem Rücken mit drigem Risikoprofil. gespreizten und im Hüft- und im Kniegelenk • Zur LDR-Brachytherapie bei Patienten mit gebeugten Beinen zum Vorziehen des Gesälokal begrenztem Prostatakarzinoms des ßes). mittleren Risikoprofils kann aufgrund der heterogenen Datenlage weiterhin keine EmpEs wird empfohlen, dass der Patient, wenn er fehlung gegeben werden Kontakt zu Kleinkindern, z. B. seinen Enkelkin• Patienten mit einem Prostatakarzinom hohen dern, hat oder wenn eine schwangere Frau im Risikos sollen keine LDR-Monotherapie erHaushalt lebt, vier bis sechs Wochen nach der halten. Seeds-Implantation eine Blei-Unterhose trägt, um diese Personen vor der Strahlung zu schüt- • Die Kombination der LDR-Brachytherapie mit der perkutanen Strahlentherapie und/oder zen80. der hormonablativen Therapie für Patienten Zeigt sich nach einer LDR-Brachytherapie ein an mit einem Prostatakarzinom hohen Risikos einem wieder steigendem PSA-Wert („biochemisoll kontrollierten Studien vorbehalten sein. sches Rezidiv“) erkennbares Lokal- oder Regionalrezidiv, so ist eine nachträgliche „Prostatovesikulektomie“ (operatives Entfernen der Prostata mit den Samenblasen) mit gleichzeitiger „Lymphadenektomie“ (operatives Entfernen eines Teils der regionalen Lymphknoten) als sogenannte „Salvage-Therapie“41 noch gut möglich. Diese Kliniken und Praxen bieten die LDRBrachytherapie an (ohne Gewähr für Vollstän80 Eine Firma, die solche Hosen herstellt, ist z. B.: Horst Richter, Lindauer Straße 3, 10781 Berlin Tel.: 030/218 1774. Verstreut finden sich in der Leitlinie zahlreiche weitere Hinweise darauf, dass die Schulmedizin sich bezüglich des Stellenwerts der LDRBrachytherapie weiterhin unsicher ist, obwohl in Deutschland schon viele tausend Patienten sich mit dieser haben behandeln lassen. Bei der HDR-Brachytherapie (auch „Afterloading-“ = „Nachladeverfahren“ ge81 Facharzt für Strahlentherapie 55 Kapitel 7.2.2 nannt) werden zunächst bis zu 20 Hohlnadeln in die Prostata eingebracht, die nach der Behandlung dauerhaft in ihr verbleiben. In diese Hohlnadeln werden in einer Anzahl von Sitzungen [zum Aufteilen („Fraktionieren“) der Strahlendosis] radioaktive Metallnadeln (Iridium-192) eingeführt, die jeweils nur einige Minuten darin verbleiben. Die HDR-Brachytherapie ist eine Therapieoption für schlecht differenzierte Karzinome, also solche mit höherem Gleason-Score (7a...10). Da solche Karzinome dazu neigen, sich früh weiter auszubreiten, wird die HDR-Brachytherapie in der Regel noch mit einer externen Strahlentherapie kombiniert, um z. B. die Samenblasen und die Lymphabflusswege mitzubehandeln, die von der HDR-Brachytherapie allein nicht erfasst werden können. Dieses Verfahren der dualen Bestrahlung wird als „Boosttherapie“ bezeichnet (engl. to boost = erhöhen, steigern, verstärken). Kontraindikationen für die HDR-Brachytherapie sind: • ein Prostatavolumen von > 60 ml, • eine vorangegangene (< 6 Monate) TURP, • signifikante Obstruktion (Restharn > 50 ml, IPSS1 > 12, Uroflow < 15 ml/s), • Schambeininterferenzen, • ein Rektum-Prostata-Abstand < 5 mm, • eine Anästhesie (Narkose) ist nicht möglich, • eine Lagerung in „Steinschnittlage“ ist nicht möglich. Eine (operative) Salvage-Therapie41 nach einer HDR-Brachytherapie ist viel schwieriger als nach einer LDR-Brachytherapie, und es muss mit bleibenden schweren Nebenwirkungen wie vollkommener Inkontinenz und Impotenz gerechnet werden. Worüber kein Mann spricht, und worüber darum auch im Diskussionsforum absolut nichts erscheint, obwohl es gelegentlich – wenn auch selten – vorkommt, ist Stuhlinkontinenz durch Schädigung des Darmschließmuskels nach einer lokalen Therapie. Das Rektum (der Enddarm) befindet sich ja nur wenige Millimeter von der Prostata entfernt. Schätzungen darüber, wie oft so etwas vorkommt, liegen bei einigen Prozent (bei der RPE durch Beschädigung des Darmschließmuskels bei etwa 5 %). Gute Strahlenkliniken werden von einer Bestrahlung abraten, wenn sich der Tumor, und damit die etwaigen Seeds, zu nahe am Darm befin- den. Solche Kliniken setzen auch keine Seeds mehr, wenn das PSA höher ist als 10 ng/ml, die Gleason-Summe größer als 3+3 oder das Tumorstadium ungünstiger ist als T2a, weil sich dann die Erfolgsaussichten für eine tatsächliche Heilung rapide verringern. Die Strahlung nimmt mit dem Quadrat der Entfernung von der Strahlungsquelle ab; etwas davon werden der Darm, die Blase und andere in der Nähe befindliche Organe immer abbekommen. Allerdings sind die verwendeten Isotope so gewählt, dass die Strahlendosis schon nach wenigen Millimetern stark nachlässt, weil sie durch das Gewebe gedämpft wird. Eine Übersicht über alle strahlentherapeutischen Einrichtungen in Deutschland finden Sie bei http://www.degro.org/jsp_public/cms/index.jsp? top=40 Dies sagt die Leitlinie zur HDR-Brachytherapie: Bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom der klinischen Kategorie cT3 ist die HDR-Brachytherapie kombiniert mit perkutaner Bestrahlung eine Therapieoption. Bei Tumoren der klinischen Kategorie cT4 ist die HDR-Brachytherapie nicht indiziert. Der Stellenwert einer zusätzlichen hormonablativen Therapie82 ist nicht geklärt. Die Kosten für eine HDR-Brachytherapie werden von den Gesetzlichen Krankenkassen übernommen. 7.2.3 Ablauf einer externen Bestrahlungen Wie eine aus 30 bis 40 Sitzungen bestehende externe Bestrahlung – nicht nur der Prostata – in der Praxis abläuft und was Sie selbst beachten sollten, ist gut auf einer Webseite der Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie der Universitätsmedizin Mannheim beschrieben. Leider ist die URL83 dieser Webseite sehr sperrig, sie lautet: http://w3.umm.de/4794.0.html? PHPSESSID=9gnlva0g65p3gqu191m80e9nvr2a cun8 82 hormonablative Therapie = Hormon- (Androgen-) Entzugstherapie 83 „URL“ steht für „Uniform Resource Locator“ und ist die Fachbezeichnung für „Webadresse“. 56 Kapitel 7.2.4 7.2.4 Umgang mit den Lymphknoten bei einer Bestrahlung Platz für Ihre Notizen Interessant ist die Frage, wie es denn bei einer Bestrahlung als Primärtherapie mit den Lymphknoten gehalten wird. Für die LDR-Brachytherapie („Seeds“) ist die Antwort scheinbar einfach: Die Einschlusskriterien für diese Form der Behandlung sind deckungsgleich mit den Kriterien, bei deren Vorliegen die Leitlinie eine Lymphadenektomie für nicht erforderlich hält. Das Risiko besteht darin, dass bei der LDRBrachytherapie kein pathologisches Tumorstadium und kein pathologischer Gleason-Score bestimmt werden können, so dass also unter Umständen und unerkannt die Kriterien für diese Behandlung von Anfang an gar nicht erfüllt gewesen sein können. Bei einer externen Bestrahlung scheint es so zu sein, dass bei Überschreiten der in der Leitlinie genannten Kriterien die Lymphknoten meistens konventionell operativ entfernt und nicht mitbestrahlt werden, wobei der dafür erforderliche Schnitt nicht so groß zu sein braucht wie beim offenen Bauchschnitt – womit sich allerdings trotzdem – mir jedenfalls – die Frage aufdrängt, welchen Vorteil in dieser Situation eine externe Bestrahlung gegenüber einer Prostatektomie – gleichgültig ob offen oder per da Vinci durchgeführt – dann noch haben soll, wenn nicht konkrete medizinische Gründe gegen die Prostatektomie sprechen. Einen interessanten – aber für Laien nicht ganz leichtverständlichen, auch schon älteren (2003) – Artikel zur Bedeutung der Lymphadenektomie beim Prostatakarzinom fand ich hier: http://www.aerzteblatt.de/archiv/42884/SerieProstatakarzinom-Bedeutung-derLymphadenektomie-beim-Prostatakarzinom Eine ausführliche Beschreibung des Deutschen Krebsforschungszentrums in Heidelberg zu den Begriffen Lymphe, Lymphsystem, Lymphödeme finden Sie hier: http://www.krebsinformationsdienst.de/leben/lym phoedem/lymphoedem-tumorfolgen.php 7.2.5 Befundung nach einer Bestrahlung Anders als bei einer Prostatektomie gibt es nach einer internen oder externen Bestrahlung kein Gewebe, dass dem Pathologen zur Untersuchung vorgelegt werden könnte. Allenfalls können chirurgisch Lymphknoten entnommen worden sein, die in einem bildgebenden Verfahren (MRT, PET/CT usw.) verdächtig erschienen waren. Der tatsächliche Gleason-Score und das tatsächliche Tumorstadium bleiben nach einer Bestrahlung also unklar. Natürlich gibt es immer die Möglichkeit einer bildgebenden Diagnostik (siehe Kapitel 5.10), die aber (abgesehen vom Ultraschall) teuer ist und nie eindeutige Aussagen machen kann. Zusammen mit dem „Haus-Urologen“ geht der Patient zur Nachsorge (siehe Kapitel 12) über. 7.2.6 Potenzielle Nebenwirkungen von Bestrahlungstherapien Die Prostata ist aus Sicht einer externen Strahlenquelle ein bewegliches Ziel. Je nach Füllstand der Harnblase und des Enddarms kann sie sich in jede Richtung um einige Zentimeter bewegen, auch Blähungen können sich bemerkbar machen. Aus Sicherheitsgründen muss darum bei einer externen Bestrahlung immer eine Zone gesunden Gewebes rund um die Prostata mitbestrahlt werden. Befindet sich der Tumor nahe der Harnröhre (die Mehrzahl der Tumoren entwickeln sich allerdings in der Außenzone der Prostata), kommt es nach der Bestrahlung oft zu Beschwerden beim Wasserlassen, die aber in den meisten Fällen mit der Zeit abklingen. Wer allerdings schon vor der Behandlung Probleme mit dem Wasserlassen hatte, weil z. B. die auch gutartig wuchernde Prostata die Harnröhre abschnürte, der sollte es 57 Kapitel 7.2.6 sich zweimal überlegen, ob er sich bestrahlen lässt, solange es eine andere Option gibt, denn seine Probleme werden zunehmen. Das gleiche gilt, wenn Sie bereits einen Diabetes haben. Bei Diabetikern sind die Wände der Blutgefäße bereits spröde, also vorgeschädigt. Eine Bestrahlung würde diesen Zustand noch verschlimmern – ich würde nicht darauf vertrauen, dass alle onkologischen Radiotherapeuten diesen Umstand hinreichend berücksichtigen. Im Vergleich zur Operation ist bei einer Bestrahlung mit einem höheren Risiko für Darmprobleme (Darmreizungen oder -blutungen, Beschwerden beim Stuhlgang für einige Zeit nach der Behandlung) und Problemen mit dem harnableitenden System (Reizung der Blase und der Harnröhre, Brennen in der Harnröhre beim Wasserlassen usw.) zu rechnen. Allerdings sind schwere Darmprobleme nur in ca. 3 % der Fälle zu erwarten. Das fast unvermeidliche teilweise Mitbestrahlen des Enddarms kann die folgenden Nebenwirkungen nach sich ziehen: • Durchfall, • plötzlicher Stuhldrang, • Absonderung von Schleim und/oder Blut. Diese Symptome können sich noch nach Monaten einstellen. Bei andauernden Problemen mit dem Darm sollten Sie einen Koloproktologen aufsuchen, das ist ein Facharzt für die Behandlung von Darmerkrankungen. Der Berufsverband der Coloproktologen Deutschlands e. V. bietet auf seiner Webseite eine nach Postleitzahlen geordnete Suchfunktion für solche Fachärzte an: http://www.coloproktologen.de/informationenproktologie/kolo-proktologe-umkreissuche.html wirkungen deutlich reduziert werden. Das Hydrogel wird anschließend im Laufe etwa eines Vierteljahres vom Körper abgebaut. Informationen des Herstellers zu SpaceOAR gibt es hier: http://www.augmenix.com/wpcontent/uploads/2011/07/ML013-deRevA_PatientGuide-Protecting_German.pdf Leider setzen bisher erst sehr wenige deutsche Kliniken SpaceOAR® ein. Das wird sich vielleicht dadurch ändern, dass nach einer Meldung von Ende Januar 2015 die GKVn die Kosten für das SpaceOAR® übernehmen – es ist trotzdem ratsam, gegebenenfalls bei der eigenen GKV nachzufragen; ob auch sie diese nicht ganz geringen Kosten übernimmt. Der deutsche Importeur des Mittels führt hier eine Liste der Kompetenzzentren in Deutschland, die SpaceOAR® einsetzen: http://cs-diagnostics.eu/project/spaceoar/#tab1392731270-2-39 Bezüglich Problemen mit dem Blasenschließmuskel schneidet die Bestrahlung gegenüber einer Operation in der Regel günstiger ab, es ist eher mit einem Dranggefühl während der Bestrahlungszeit und in den Monaten danach zu rechnen als mit einer nachhaltigen Schädigung des Schließmuskels. Nach einer Operation ist der Patient in der Regel, je nach Verlauf, einige Tage bis Wochen – in schweren Fällen auch dauerhaft – inkontinent84, und die Wahrscheinlichkeit für eine Verengung der Harnröhre („Stenose“) ist nach einer Operation höher als nach einer Bestrahlung. Impotenz oder Potenzschwäche unmittelbar nach einer Bestrahlung ist selten. Eine Schwächung der Potenz nach Strahlentherapie ist ein schleichender Prozess, der sich über mehrere Jahre hinzieht und sich meist nach etwa vier Jahren zeigt. Dann haben mehr als die Hälfte der bestrahlten Patienten Probleme mit der Potenz. Allerdings ist etwa 80 % von diesen 50 % mit einem PDE-5-Hemmer wie Viagra®, Cialis® oder neueren Präparaten sehr gut zu helfen, d h. schließlich können ohne oder mit einfa- Seit einiger Zeit ist unter der Bezeichnung SpaceOAR® ein Verfahren verfügbar, mit dem in vielen Fällen dem potenziellen Problem der Darmreizung oder gar -schädigung nach externer Bestrahlung vorgebeugt werden kann. Dabei handelt sich um ein von der Firma Augmenix, Inc. entwickeltes Hydrogel (Polyäthylenglykol), das vor einer externen Bestrahlung der Prostata in den Raum zwischen Prostata und Enddarm 84 Es gibt aber auch Patienten, die sofort nach dem Eineingespritzt wird und den Abstand zwischen diegriff kontinent sind. Es kommen wahrscheinlich mehrere Faktoren zusammen: Zuallererst natürlich das sen beiden Organen um ≥ 1 cm vergrößert, wohandwerkliche Können des Operateurs, aber auch die durch der den Enddarm treffende Strahlenanteil anatomischen Gegebenheiten beim individuellen Patisehr verringert und die unerwünschten Nebenenten. 58 Kapitel 7.2.6 chen Hilfsmitteln etwa 90 % aller Patienten immer noch Erektionen erlangen. Wahrscheinlichkeit des Potenzerhalts und ein sehr geringes Risiko der Harninkontinenz. • Die LDR-Brachytherapie ist, wenn von einem 7.2.7 Der „PSA-Bump“ erfahrenen Arzt durchgeführt, eine gute Alternative zur Operation, wenn auf das Einhalten Etwa jedem dritten Patienten widerfährt einige der Kriterien (Gleason-Score, PSA-Wert usw.) Zeit nach der Bestrahlung eine scheinbar böse geachtet wird. Überraschung: Der PSA-Wert steigt wieder! Tatsächlich kann es sich dabei um ein Phänomen 7.4 Gibt es Alternativen zu Operation und handeln, dass auch im deutschen SprachBestrahlung? gebrauch mit „PSA-Bump“ (engl. bump = Beule, Höcker, Buckel) bezeichnet wird – gemäß Defi- Andere lokale Therapien werden gegenüber nition ein vorübergehendes Ansteigen des PSA- diesen beiden vorstehend beschriebenen deutWerts um ≥ 0,1 ng/ml über den vorhergehenden lich seltener angewandt, das sind die HIFU- und PSA-Wert, gefolgt von einem Wiederabsinken die Kryotherapie. Dennoch können es interunter diesen Wert. Der PSA-Bump stellt sich im essante Optionen sein, und es könnte sich für Durchschnitt etwa 18 bis 20 Monate nach der Sie lohnen, sie mit in Betracht zu ziehen. Bestrahlung ein. Man nimmt an, dass dieses Phänomen wahrscheinlich nicht auf den Prosta- 7.4.1 Hochintensiver fokussierter Ultraschall takrebs, sondern auf eine durch Bestrahlung (HIFU) ausgelöste Prostatitis zurückzuführen ist. Daraus folgt allerdings auch, dass nach einer Bei diesem Verfahren wird ein starker UltraSalvage-Bestrahlung41 kein PSA-Bump auftreten schallsender in Form einer Sonde in den Endkann. Wenn in dieser Situation der PSA-Wert darm eingeführt. Die Ultraschallwellen werden wieder steigt, dann handelt es sich um ein Rezi- fokussiert, die Prostata wird mit dieser gebündelten Schallwelle wie beim Aufbau eines Ferndiv. sehbildes Zeile für Zeile abgetastet, und das 7.3 Operation oder Bestrahlung – was ist zu Gewebe wird dabei durch die Ultraschallenergie verschmort („agglutiniert“ = verbacken) und zerbevorzugen? stört. Eine Schwierigkeit gibt es, wenn sich in der ProAuf diese Frage gibt es keine klare Antwort. Ich stata Kalkablagerungen befinden, was gar nicht kann Ihnen nur sagen, was Sie bedenken soll- selten ist (Ärzte sprechen von „Prostatasteinen“ ten, bevor Sie sich für das eine oder das andere oder „Prostatalithiasis“). Diese Verkalkungen reentscheiden: flektieren die Ultraschallwelle, und das dahinter• Eine (externe) Bestrahlung nach einer versa- liegende zu bestrahlende Gewebe wird von ihr genden Prostatektomie („Salvage-Therapie“30) nicht mehr erreicht. Durch eine Verkleinerung ist gut durchführbar (es wird dann in der der Prostata per zeitlich begrenzter AndrogenRegel die Prostataloge bestrahlt, also der deprivation („Hormonblockade“) versucht man, Raum, den die Prostata einst eingenommen diese Kalkablagerungen zu beseitigen, was hat). Ein operatives Entfernen einer bestrahl- nach meiner Erfahrung (nach zwei Runden Anten Prostata ist viel schwieriger, und kein Chi- drogendeprivation waren die Ablagerungen weirurg drängt sich danach 85. Er darf in kein be- terhin nachweisbar) zumindest nicht immer strahltes Gewebe schneiden, denn das würde gelingt. nicht mehr heilen. Andere – gut durchführbare Wie nach einer Bestrahlung ist nach einer HIFU– Möglichkeiten einer Salvage-Therapie nach Behandlung eine operative Nachbehandlung einer externen Strahlentherapie sind aber die sehr schwierig, und es muss wie dort weit ins HIFU- und die Kryotherapie, siehe die Kapitel gesunde Gewebe geschnitten werden. Aller7.4.1 bzw. 7.4.2. dings ist auch eine Nachbehandlung mit noch • Eine Bestrahlung verspricht eine höhere einmal HIFU möglich. Ein weiterer Nachteil ist, dass – wie nach einer Bestrahlung – eine patho85 Selbst bei Vorliegen günstigen Voraussetzungen (Erkrankung auf die Prostata begrenzt, niedrige Aggressi- logische Befundung der Prostata nicht möglich vität, Karzinom im Anfangsstadium) sind nach einer ist. Prostatektomie nur etwa 70 % der Patienten dauerhaft vom Krebs geheilt! Bei den anderen 30 % ist aber immer noch eine Nachbehandlung möglich. Dies sagt die Leitlinie zur HIFU-Therapie: 59 Kapitel 7.4.1 • Die HIFU Therapie ist beim lokal begrenzten Prostatakarzinom ein experimentelles Verfahren. • Die HIFU-Therapie soll nur im Rahmen von prospektiven Studien angewendet werden. • Nutzen und Schaden der Therapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms mit HIFU wurde bisher nicht ausreichend in kontrollierten Studien im Vergleich zu anderen etablierten Therapieoptionen untersucht. Zu diesem Verfahren konnten Fallserien bzw. systematische Übersichtsarbeiten von Fallserien und eine Studie zum Vergleich mit Kryotherapie identifiziert werden. • Zusammenfassend zeigen die Fallserien posttherapeutisch negative Biopsieraten von 19 bis 95 % und 5-Jahres-krankheitsfreie Überlebensraten von 45- bis 95 %. Angaben zum Gesamtüberleben bzw. zum prostatakrebsspezifischen Überleben werden in zwei Fallserien gemacht. In diesen Studien betrug die Überlebensrate nach acht Jahren 83 % bzw. 89 % und die prostatakrebsspezifischen Überlebensrate 98 % bzw. 99 %. Die häufigsten Nebenwirkungen nach HIFUTherapie sind Belastungsinkontinenz, erektile Dysfunktion/Impotenz, Harnwegsinfekt und Blasenausgangsstenose86. Auf dieser Seite http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/ HIFU-Zentren%20Deutschland%20EDAP %20TMS%20GmbH.pdf finden sie die Adressen von Kliniken, die die HIFU-Therapie anbieten. Die GKVn übernehmen die Kosten für eine HIFU-Behandlung. Eine interessante aktuelle Weiterentwicklung der HIFU-Behandlung ist die Magnetresonanztomographie- (MRT-) gesteuerte Ultraschallbehandlung (MR-HIFU, auch MRT-HIFU und MRg-HIFU). Dabei wird eine MRT-Bildgebung mit einer HIFU-Behandlung kombiniert. Der Patient liegt während des Vorgangs in einer MRT-Röhre. Durch seine Harnröhre wird eine neuentwickelte dünne HIFU-Sonde bis in den Bereich der Prostata eingeführt, womit auch schwierige Tumorlokalisationen, wie z. B. im vorderen Teil der Prostata, erreicht werden können. Während der Behandlung wird in der ge- samten Prostata eine Temperaturmessung durchgeführt, was beim herkömmlichen HIFUVerfahren nicht möglich ist. Damit können die Effektivität der Behandlung erhöht und benachbarte Strukturen wie der Enddarm, die Harnröhre und die Erektionsnerven besser geschont werden. Das Verfahren wird, soweit mir bekannt, bisher nur von der Urologischen Klinik des Universitätsklinikums Heidelberg angeboten und bisher auch nur im Rahmen einer Studie. Bei einem Patienten müssen für eine HIFUBehandlung – gleichgültig, nach welchem Verfahren –, die folgenden Aufnahmekriterien erfüllt sein: Alter ≥65 Jahre, ein lokal begrenztes, niedrig malignes Prostatakarzinom (Gleason 3+3=6), die Diagnose darf nicht länger als zwei Monate zurückliegen und die „Aktive Überwachung“ (siehe Kapitel 7.6.1) darf keine Option sein. Auf der folgenden Web-Seite bietet die Klinik weitere Informationen: http://www.klinikum.uniheidelberg.de/PROFOUND.134843.0.html Das MR-HIFU könnte, wenn es sich bewährt und von mehr Kliniken angeboten wird, vielleicht auch eine für die fokale Therapie (siehe Kapitel 7.7 verwendbare Behandlungsmethode werden. Eine weitere interessante Weiterentwicklung des HIFU-Verfahrens stammt von der bereits seit Langem mit HIFU-Technik auf dem Markt etablierten französischen Firma EDAP TMS. Das Verfahren nennt sich „Focal One®“ und umfasst u. a. eine vorangehende dreidimensionale MRTBildgebung der Prostata, was ein präzises Bestrahlen des Zielvolumens möglich macht, und eine computergesteuerte (der Hersteller spricht von „roboterassistierter“) Sonde mit dem Schallkopf. Eine Kurzbeschreibung des Verfahrens mitsamt einem YouTube-Videoclip fand ich hier: http://3d-magazin.eu/medizin/kampf-gegenprostatakrebs-mittels-3d Auch das Universitätsklinikum Magdeburg, wo das Verfahren im Rahmen einer Studie eingesetzt wird, bietet eine gute Information dazu: 86 Stenose = Verengung 60 Kapitel 7.4.1 http://urologie.med.uni• Neben den Standardbehandlungen des lokal magdeburg.de/unimagdeburg_mm/Downloads/K begrenzten Prostatakarzinoms ist die Kryoliniken/Urologie/HIFU/Patientenbrosch therapie eine alternative minimalinvasive %C3%BCre+Focal+one.pdf Therapie. Eine Beurteilung der Frage, ob diese Behandlungsmethode für die Therapie 7.4.2 Kryotherapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms empfohlen werden kann, ist aufgrund des Die Kryotherapie (Kältebehandlung) wird in Fehlens randomisierter Studien gegenwärtig Deutschland sehr selten als Behandlungsmögnicht möglich. lichkeit genannt; in USA scheint sie etwas weiter • Zum jetzigen Zeitpunkt lassen sich keine einverbreitet zu sein, auch als Ersttherapie. Bei der deutigen Empfehlungen zur Behandlung des Kryotherapie werden die Krebsherde mehrmals lokal begrenzten Prostatakarzinoms aussprehintereinander tiefgefroren und wieder aufgechen. taut. Das Gewebe – natürlich ist auch gesundes Gewebe dabei – stirbt dabei ab und wird anschließend vom Körper abgebaut und entsorgt. Gelegentlich wird allerdings die Kryotherapie als Auf der Seite des National Cancer Institute Salvage-Therapie nach einer Strahlentherapie (USA) fand ich folgende ergänzende Information angewandt, z. B. wenn eine Salvage-Prostatektomie zu schwierig erscheint. dazu: “Bei der Kryotherapie wird der Chirurg durch Ul- Es gibt in Deutschland nur wenige Kliniken, die traschall geführt. Sie wird oft 87 angewandt, wenn die Kryotherapie anbieten, eine schon ältere der Krebs zwar fortgeschritten, aber noch auf Liste solcher Kliniken finden Sie hier: die Prostata begrenzt ist 88, und wenn eine Operation nicht in Betracht kommt. Hierbei wird die http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/ Kryo-Zentren.pdf Prostata nicht entfernt. Bei der Kryotherapie können der Enddarm (das Rektum) beschädigt werden, der Hodensack Leider ist von der Firma ONCURA kein aktuelle(das Skrotum) anschwellen, der Penis schmer- res Verzeichnis als das vorliegende zu erhalten. zen oder taub sein, der Urinfluss blockiert sein. Es ist mir nicht bekannt, ob die GKVn die KosIn einem von 200 Fällen stellt sich zwischen ten für eine Kryotherapie übernehmen. Es ist dem Rektum und der Prostata eine Verbindung daher ratsam, vor der Entscheidung für die (eine Fistel) ein. Das Ergebnis ist in hohem Kryotherapie mit der Krankenversicherung KonMaße von Geschick und Erfahrung des Arztes takt aufzunehmen. abhängig. Die Erfolgsrate ist möglicherweise nicht so hoch wie bei der Prostatektomie oder 7.4.3 Immuntherapien jeder Form externer Bestrahlung. Langzeiter- Sie sind bei Ihren Recherchen nach der Prostagebnisse sind noch nicht bekannt.“ takrebs-Diagnose vielleicht auf diesen Begriff gestoßen – was hat es damit auf sich? Dies sagt die Leitlinie zur Kryotherapie: Der zugrundeliegende Gedanke wirkt auf den ersten Blick bestechend. Das körpereigene Im• Die Kryotherapie ist keine adäquate Behand- munsystem soll dazu gebracht werden, die lungsalternative in der Primärtherapie des Krebszellen und damit Krebsherde und Metalokal begrenzten Prostatakarzinoms. Es stasen zu vernichten. Auf den zweiten Blick liegen keine Studiendaten vor, die einen Ein- kommen aber Zweifel. Schließlich hat das Imsatz dieses Verfahrens in der Primärtherapie munsystem die erste entartete Zelle nicht erdes lokal begrenzten PCa rechtfertigen. kannt und nicht vernichtet, aus der sich das Karzinom entwickelte, ebensowenig wie die im 87 In den USA, wohlgemerkt. Blutkreislauf und in der Lymphflüssigkeit herum88 Ob ein Krebs auf die Prostata beschränkt ist, kann mit einiger (aber auch nicht hundertprozentiger) Sicherheit schwimmenden Krebszellen, die sich schließlich nur bei einer Prostatektomie festgestellt werden, wenn irgendwo ansiedelten und Keimzellen für Tochdie Schnittränder und die Samenblasen frei und keine tergeschwülste waren. Ganz so einfach scheint Lymphknoten befallen sind. Bei der Kryotherapie be- es also nicht zu sein, das Immunsystem in Stelsteht diese Möglichkeit nicht, was ein Nachteil dieser wie auch anderer Behandlungsformen ist, bei denen lung zu bringen. nach der Behandlung kein untersuchbares Gewebe Um die Jahrtausendwende waren die dendritizur Verfügung steht. 61 Kapitel 7.4.3 schen Zellen im Gespräch, und es wurde einige Hoffnung in sie gesetzt bei der Behandlung von fortgeschrittenem, kastrationsresistentem Prostatakrebs. Dazu zitiere ich hier aus einem aktuellen Text des Universitätsklinikums Erlangen: „Am 19. Januar 1973 reichte Ralph Steinman89 beim "Journal of Experimental Medicine" die Publikation ein, in der er die von ihm entdeckten dendritischen Zellen beschrieb: Zellen des Immunsystems, die er in der Milz identifizierte. Dem Forscher der Rockefeller University in New York war es außerdem gelungen, die Schlüsselrolle dieser Zellen zu bestimmen: denn sie fungieren als "Wachtposten" des Immunsystems. Unter dem Mikroskop betrachtet haben dendritische Zellen eine sternförmige Gestalt, fangen mit ihren Armen in den Körper eindringende Krankheitserreger sowie Antigene ab, zerlegen sie in Bruchstücke und präsentieren diese dann auf ihrer Oberfläche. Helfer- und Killer-T-Zellen – weiße Blutkörperchen, die der Immunabwehr dienen – können diese Fragmente nun "lesen", stürzen sich dann spezifisch auf den erkannten Übeltäter und bekämpfen ihn. Eine einzige dendritische Zelle kann bis zu 3.000 T-Zellen aktivieren und so eine große Immunantwort auslösen. Diese Entdeckung wurde allerdings jahrelang verkannt: Die meisten glaubten, "dass solche Zellen entweder gar nicht existierten oder nicht besonders wichtig waren", schreibt Prof. Schuler. Es sollte knapp 20 Jahre dauern, bis sich Ralph Steinmans Idee durchsetzte und weltweit anerkannt wurde.“ Nachzulesen hier: dings sehr teure, Waffe gegen fortgeschrittenen kastrationsunabhängigen Prostatakrebs zu haben: Provenge® (Sipuleucel-T). Dabei handelte es sich um eine „autologe90 zelluläre Immuntherapie“, durch die – wie mit den dendritischen Zellen – das körpereigene Immunsystem dazu gebracht werden sollte, die Krebszellen als „Feinde“ zu erkennen und zu vernichten. Anfang Juni 2015 wurde bekannt, dass der Hersteller Dendreon der Europäischen Kommission ohne Angabe von Gründen die Marktrücknahme von Sipuleucel-T mitgeteilt hat. Damit zerschlug sich wieder eine Hoffnung. Wieder ein anderer Ansatz einer Immuntherapie wird mit Prostvac verfolgt, einem Stoff oder Medikament, das sich zur Zeit in der (für Neuaufnahmen bereits geschlossenen) klinischen Erprobung im Rahmen einer Phase-III-Studie befindet. Die Theorie der Behandlung ist etwas kompliziert und ist z. B. in der englischsprachigen Wikipedia beschrieben: https://en.wikipedia.org/wiki/Prostvac Eine Beschreibung des Verfahrens vom Hersteller Bavarian Nordic, ebenfalls in Englisch, gibt es hier: http://ci.bavariannordic.com/pipeline/prostvac.aspx Hier soll es genügen zu sagen, dass rekombinante91 Poxviren (ein Pockenvirusstamm) verwendet werden, um durch eine Impfung mit ihnen eine Immunreaktion des Körpers auszuhttp://www.ukerlangen.de/universitaetsmedizin/highlights-aus- lösen. dem-uni-klinikum/dendritische-zellen/ Allen bisher bekanntgewordenen Ansätzen zur Das Verfahren wurde damals von einigen Insti- Behandlung von Prostatakrebs mittels Immuntuten angeboten, und ich erinnere mich an einen therapien ist gemeinsam, dass sie genannten Preis von 20.000,- DM. In den Nullerjahren wurde es um die dendritischen Zellen im • allenfalls das Überleben verlängern, aber die Krankheit nicht heilen können. Zusammenhang mit der Behandlung von Prostatakrebs wieder still. Mag sein, dass das Verund fahren bei einigen Krebsarten wirkt, beim Prostatakrebs ist mir aber kein Fall einer erfolgrei• sehr teuer sind chen Behandlung bekannt. Es gab danach wohl noch weitere Ansätze zu Immuntherapien, von denen man dann aber nichts mehr hörte. Bis vor Kurzem glaubte man, eine neue, aller90 autolog = körpereigen 91 Bei der Rekombination werden mittels gentechnischer 89 Prof. Ralph Steinman war ein kanadischer ImmunoloVerfahren unterschiedliche DNA-Moleküle zu einem ge, dem 2011 für die Entdeckung dieser Zellen künstlichen (in der Natur nicht vorkommenden) neuen postum der Nobelpreis für Medizin verliehen wurde. zusammengefügt. 62 Kapitel 7.4.4 7.4.4 NanoKnife Bei diesem auch als „Irreversible Elektroporation“ (IRE) bezeichneten Verfahren sollen Krebszellen durch kurze, nur wenige Mikrosekunden dauernde Stromimpulse zerstört werden. Es kommt zu keiner Hitzeentwicklung. Gesundes Gewebe soll problemlos nachwachsen, zerstörte Krebszellen sollen durch gesunde Zellen ersetzt werden (alle Angaben laut einem Anbieters dieses Verfahrens). Es ist ein teures92 experimentelles Verfahren, für das mir bisher keine Langzeit-Erfahrungsberichte vorliegen – und nur Langzeiterfahrungen sind interessant – und für das wahrscheinlich keine Krankenversicherung die Kosten übernimmt93. In der Leitlinie wird NanoKnife nicht erwähnt. Ich führe das Verfahren hier auf, weil gelegentlich nach ihm gefragt wird und die Gefahr der Verwechslung mit dem ähnlich klingenden CyberKnife-Verfahren besteht. Selbstverständlich ist auch die IRE eine rein lokale Therapie. Da die Prostata im Körper verbleibt, ist eine exakte Bestimmung des GleasonScores nicht möglich, ebenso wenig wie eine Angabe des pathologischen Stadium (pTNM) (sie Kapitel 5.3). belastet als das eigentliche Zielgebiet, das vielleicht gar nicht im gewünschten und erforderlichen Maß erfasst wird. Eine Hyperthermie-Behandlung kann allerdings, ebenso wie die Kryotherapie, eine Option sein für den Versuch einer Salvage-Behandlung beim Auftreten eines Rezidivs nach einer Strahlentherapie. 7.4.6 Befundung nach HIFU, Kryotherapie usw. Nach diesen Therapien ist die Situation dieselbe wie nach einer Bestrahlung: Mangels zu untersuchenden Gewebes bleibt der Pathologe außen vor. Es wird zur Nachsorge (siehe Kapitel 12) übergegangen. Natürlich gibt es immer die Möglichkeit einer bildgebenden Diagnostik (siehe Kapitel 5.10), die aber (abgesehen vom Ultraschall) teuer ist und nie eindeutige Aussagen machen kann. Platz für Ihre Notizen 7.4.5 Hyperthermie Gelegentlich wird nach der Hyperthermie gefragt. Ich kenne nur ganz wenige Erfahrungsberichte, und die klingen durchweg nicht überzeugend. Bei der Hyperthermie wird eine Sonde in die Harnröhre eingeführt und mit ihrer Hilfe das Prostatagewebe auf 42 °C erwärmt. Krebsgewebe verträgt diese Erwärmung schlechter als gesundes Gewebe und stirbt ab – so die Theorie. Das trifft bei bestimmten Krebsarten auch zu, bei denen der Tumor gut zugänglich ist, und dort wird die Hyperthermie wohl auch ganz erfolgreich eingesetzt. Beim Prostatakrebs ist aber das Problem, dass 70 bis 80 Prozent der Tumoren in der Peripherie der Drüse, nahe der Kapsel entstehen und somit relativ weit weg von der Sonde. Dazwischenliegendes gesundes Gewebe wird stärker erwärmt und damit auch stärker 92 Im Forum wurde von Kosten in Höhe von 12.000 bis 15.000 € berichtet. 93 In einem Bericht im Forum wurde von einem sensationellen PSA-Wert von 0,01 ng/m im Anschluss an die Behandlung berichtet. Auf Nachfrage stellte sich heraus, dass dem Patienten vor der Behandlung ein GnRH-Analogon gespritzt worden war, was natürlich das Ergebnis der IRE vollkommen verfälschte. 7.5 Antihormonelle Behandlungen Seit den 1940er Jahren ist bekannt, dass der Prostatakrebs, zumindest anfänglich, hormonabhängig ist, und zwar vom männlichen Sexualhormon Testosteron und seinen Derivaten, insbesondere dem Dihydrotestosteron (DHT), einem Zwischenprodukt beim Umwandeln des Testosterons im Körper. Diese Sexualhormone werden unter dem Begriff „Androgene“ zusammengefasst. Die Hormonabhängigkeit kann dahingehend genutzt werden, dass dem Patienten das Testosteron und ggf. das DHT entzogen werden. Ein hormonabhängiges Karzinom wird daraufhin schrumpfen oder zumindest nicht mehr weiter wachsen. Für eine antihormonelle Behandlung sind mehre Bezeichnungen gebräuchlich, die Ihnen begegnen können, die aber alle das Gleiche bedeuten: Hormonbehandlung (HB), Hormontherapie (HT), Hormonentzug, hormonablative Therapie, Anti 63 Kapitel 7.5 hormontherapie, Androgendeprivationstherapie (ADT; Deprivation = Entzug) – diese Liste muss nicht vollständig sein. Ich werde im Folgenden der Einfachheit halber das am häufigsten verwendete Kürzel ADT verwenden. Anders als die lokalen Therapien wie radikale Prostatektomie, Bestrahlung, HIFU usw. wirkt eine antihormonelle Behandlung im ganzen Körper („systemisch“), also auch gegen befallene Lymphknoten, Knochen- und Weichteilmetastasen. Allerdings kommt es nur in seltenen Ausnahmefällen und praktisch auch nur bei geringaggressiven Karzinomen vor, dass diese restlos vernichtet werden. Eine ADT ist also grundsätzlich keine kurative Therapie. Der Hormonentzug kommt praktisch einer Kastration gleich, und früher wurden für diese Art der Behandlung den Patienten tatsächlich die Hoden entfernt („Orchiektomie“), womit der Hormonentzug irreversibel war. Später wurden chemische Wirkstoffe (sog. GnRH-Analoga, später auch sog. GnRH-Antagonisten) gefunden, die die Testosteronproduktion der Hoden lahmlegen. Ihre Wirkungsweise soll hier nicht weiter erläutert werden. Wichtig zu wissen ist, dass in den Hoden ca. 90 bis 95 % des Testosterons produziert werden, das im Körper vorhanden ist, und dass die restlichen fünf bis zehn Prozent aus den Nebennieren stammen und bei einer ADT nicht reduziert werden. Eine Alternative zum Testosteronentzug ist die Zufuhr des weiblichen Sexualhormons Östrogen, das das Testosteron praktisch neutralisiert. Diese Behandlungsform kann allerdings zu schweren Nebenwirkungen führen, z. B. Thrombosen (Verschluss von Blutgefäßen durch Blutgerinnsel), denen durch Verabreichen von gerinnungshemmenden Wirkstoffen zwingend vorgebeugt werden muss. In der Regel wird eine ADT eingeleitet, „neoadjuvante hormonablative Therapie94“. Dies sagt die Leitlinie zur antihormonellen Behandlung: • Vor radikaler Prostatektomie soll keine neo adjuvante hormonablative Therapie bei klinisch lokal begrenztem Stadium durchgeführt werden. • Nach radikaler Prostatektomie soll bei pathohistologisch nachgewiesenem lokal begrenztem Stadium keine adjuvante hormonablative Therapie durchgeführt werden. • Bei Patienten mit klinisch lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom sollte vor radikaler Prostatektomie keine neoadjuvante hormonablative Therapie durchgeführt werden. • Nach radikaler Prostatektomie soll bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom ohne Lymphknotenmetastasen (PSA im unmessbaren Bereich) keine adjuvante hormonablative Therapie durchgeführt werden. • Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom des hohen Risikoprofils sollen zusätzlich zur perkutanen Strahlentherapie eine (neo-) und/oder adjuvante hormonablative Therapie erhalten. Hierdurch wird eine Verbesserung des Überlebens erreicht. • Für Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom des hohen Risikoprofils wurde eine Verbesserung des Überlebens sowohl bei einer sechsmonatigen (neo-) und/oder adjuvanten hormonablativen Therapie als auch bei einer zwei bis drei Jahre dauernden hormonablativen Therapie in Kombination mit einer perkutanen Strahlentherapie gezeigt. • Bei Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom des hohen Risikoprofils sollte die Entscheidung über die Dauer der hormonablativen Therapie individuell getroffen werden (in Abhängigkeit z. B. von Komorbidität95, Alter, Lebenserwartung und Tumorausdehnung). • Bei Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom und mittlerem Risikoprofil kann die neoadjuvante und/oder adjuvante hormonablative Therapie vor und/oder nach perkutaner Strahlentherapie96 angewandt werden. • wenn der Krebs bereits bei der Diagnose metastasiert ist, • wenn der Krebs zwar anscheinend lokal begrenzt ist, aber ein höheres Risikoprofil aufweist (Gleason-Scores 7 und höher). Man wird in diesem Fall eine zeitlich begrenzte ADT zusätzlich zur lokalen Behandlung durchführen, da sich gezeigt hat, dass hierdurch das Überleben verbessert wird. Diese Vorgehensweise wird als „adjuvante (= begleitende) 94 neoadjuvant = eine vor einem chirurgischen oder radiologischen Eingriff durchgeführte Vorbehandlung hormonablative Therapie bezeichnet. Wird mit als Teil des Gesamtbehandlungskonzepts der ADT bereits vor der lokalen Behandlung 95 Komorbidität = gleichzeitig bestehende anderweitige Erkrankung, z. B. eine Herzinsuffizienz begonnen, so ist dies in der Fachsprache eine 96 perkutan = „durch die Haut“, also eine externe 64 Kapitel 7.5 • Entscheiden sich Patient und Arzt gegen eine Therapie mit kurativer Intention, soll der Patient über Watchful Waiting mit symptomabhängiger palliativer Intervention und über eine sofortige hormonablative Therapie aufgeklärt werden. Bestandteil der Aufklärung sollen insbesondere folgende Punkte sein: - der palliative Charakter beider Optionen; - die mit einer hormonablativen Therapie verbundenen unerwünschten Wirkungen; - die Verlängerung des progressionsfreien Überlebens durch die sofortige hormonablative Therapie, aber die uneinheitliche Datenlage bezüglich des Gesamtüberlebens. eines Depots mit genau berechneter Wirkungsdauer unter die Haut gespritzt („subkutan“). Es werden üblicherweise Ein-, Drei- und bei manchen Präparaten auch Sechs-Monats-Depots angeboten. Bedenken Sie dabei eins: Wenn das Depot erst einmal in Ihrem Körper ist, dann ist es praktisch nicht mehr zu entfernen. Sie können, wenn Sie aus irgendeinem Grunde nicht vertragen, nichts tun als warten, bis die Wirkung ausklingt. Ich halte es darum für unbedingt ratsam, immer erst mit einem Ein-Monats-Depot zu beginnen. Bewegen Sie Ihren behandelnden Arzt dazu, zunächt mit einem Ein-Monats-Depot zu beginSprachlich fällt auf, dass in der Leitlinie die ADT nen! als mögliche Alternative zur lokalen Behandlung für den Fall genannt wird, „dass der Patient und Bekannte GnRH-Analoga, die zum Teil denselsein Arzt sich gegen eine Therapie mit kurativer ben Wirkstoff verwenden, sind Enantone®, TreIntention“ entscheiden. Nur soll natürlich die Ent- nantone®, Eligard® (Wirkstoff: Leuprorelinacescheidung immer beim Patienten liegen; der tat), Zoladex® (Goserelinacetat), Decapeptyl®, Arzt soll ihn möglichst neutral beraten und dann Pamorelin® (Wirkstoff: Triptorelin), Profact®, ggf. die Behandlung durchführen. Richtig sollte Metrelef®, Suprecor®, Suprefact® (Buserelin). es vielleicht besser so heißen: „...dass der GnRH-Antagonisten gibt es bisher erst zwei, die Patient nach Beratung mit seinem Arzt sich auch unterschiedliche Wirkstoffe verwenden: gegen...“ Plenaxis® und Firmagon®, mit den Wirkstoffen Abarelix bzw. Degarelix. Formen der antihormonellen Therapie Auf die sich unterscheidenden Funktionsweisen dieser Wirkstoffgruppen (GnRH-Analoga bzw. Eine ADT kann auf verschiedene Weisen durch-Antagonisten) soll hier nicht weiter eingegangeführt werden. Eine davon, das Entfernen gen werden, wichtig ist aber ein grundsätzlicher (man spricht auch vom „Ausschälen“) der Hoden Unterschied in der Wirkung: Bei den GnRH(die „Orchiektomie“) wurde bereits erwähnt. Sie Analoga steigt nach der ersten Verabreichung kann – vor allem bei jüngeren Männern – zu der Testosteron-Spiegel im Blut kurzzeitig (für psychischen Problemen führen. Deshalb wird einige Tage), bevor er wie beabsichtigt bis in heute fast ausschließlich die reversible (umkehrden „Kastrationsbereich“ abfällt. Dieser heftige bare) chemische Kastration mittels geeigneter kurzfristige Anstieg des Testosteron-Spiegels Wirkstoffe gewählt, die die Testosteronprodukwird häufig als „flare-up“ (engl. für „Aufflammen) tion der Hoden hemmt. Hierzu gibt es zwei Wirkbezeichnet. stoffgruppen, die größere der sog. GnRH-AnaloBei den GnRH-Antagonisten fällt der Testostega (Einzahl: -Analogon), auch als GnRH-Agonisron-Spiegel dagegen sofort, innerhalb weniger ten97,98 bezeichnet, und die kleinere und neuere Tage, in den Kastrationsbereich, der mit 99 der GnRH-Antagonisten . Alle werden in Form ≤0,2 ng/ml (Nanogramm pro Milliliter) bzw. (je nach verwendeter Maßeinheit) ≤0,2 µg/l (MikroBestrahlung gramm pro Liter100), ≤20 ng/dl (Nanogramm pro 97 Ein Agonist ist in der Pharmakologie eine Substanz, die einen bestimmten Botenstoff in seiner Wirkung Deziliter) oder ≤0,69 nmol/l (Nanomol pro Liter) definiert ist. Diese je nach Labor unterschiedliimitiert bzw. ersetzt. 98 Diese Wirkstoffe wurden ursprünglich als LHRH-Ana- chen verwendeten Maßeinheiten sollen hier loga (Plural) bezeichnet (wie auch noch in der aktuel- nicht weiter erläutert werden. Wichtig für Sie ist len Fassung der Leitlinie) (LHRH = luteinisierendes Hormon freisetzendes Hormon), die aktuelle Bezeich- darauf zu achten, welche Maßeinheit Ihr Labor nung lautet GnRH-Analogon (Einzahl) (GnRH = Gonadotropin-freisetzendes Hormon). 100 Für „Mikrogramm“ findet man häufig statt des im Inter99 Ein Antagonist ist in der Pharmakologie eine Subnationalen Einheitensystem genormten Symbols „µg“ stanz, die die Wirkung eines körpereigenen Wirkstoffs das aus dem amerikanischen Sprachgebrauch stam(nämlich hier des Hormons GnRH) hemmt. mende Kürzel „mcg“. 65 Kapitel 7.5 (oder Arzt) verwendet, damit es keine Missverständnisse gibt. Das Wissen um diese unterschiedlichen Reaktionen auf die Wirkstoffgabe ist wichtig, wenn beim Patienten bereits Metastasen nachgewiesen wurden oder vermutet werden, denn der Testosteronanstieg bei den GnRH-Analoga kann ein „Aufblühen“ dieser Metastasen bewirken. Befindet sich eine Metastase in einem Rückenwirbelkörper, kann dadurch das Rückenmark abgedrückt („komprimiert“) werden, was zu Lähmungserscheinungen führen kann. Um dem vorzubeugen, wird in der Regel einige (fünf bis sieben) Tage vor bis einige Tage nach dem Verabreichen eines GnRH-Analogons ein weiterer Wirkstoff gegeben, diesmal in Tablettenform, nämlich ein Antiandrogen. Antiandrogene sind Wirkstoffe, die am Körper an diejenigen Rezeptoren („Androgen-Rezeptoren“) andocken, die solche Körperzellen an ihrer Oberfläche ausbilden, die zu ihrer Funktion auf Androgene angewiesen sind. Das können außer gesunden Körperzellen eben auch Prostatakrebszellen sein. Durch das Besetzen der Rezeptoren durch Antiandrogenmoleküle sind diese Rezeptoren für Androgenmoleküle nicht mehr zugänglich; die betreffenden Zellen sind von der Androgenzufuhr weitgehend abgeschnitten. Es werden hierfür im wesentlichen die Wirkstoffe Bicalutamid, Flutamid und Ciproteronacetat eingesetzt; der Standard heute ist allerdings das am besten wirkende, aber von den drei Genannten auch teuerste Bicalutamid, 50 mg am Tag. Bei Verabreichen eines GnRH-Antagonisten ist die Flare-up-Prophylaxe nicht erforderlich, denn dann geht der Testosteron-Spiegel ohne „Umweg“ sehr schnell in den Kastrationsbereich. • Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom, die eine hormonablative Therapie erhalten sollen, können mit einer Therapie mit dem Effekt einer Kastration (z. B. bilaterale Orchiektomie, LHRH-Analogon, GnRH-Blocker) oder mit einem geeigneten Antiandrogen behandelt werden. Von den Antiandrogenen ist lediglich für Bicalutamid 150 mg täglich die Äqui-Effektivität mit der Orchiektomie nachgewiesen. Bei der zweifachen Androgendeprivationstherapie (ADT2) wird das Antiandrogen nicht wie bei der ADT1 kurze Zeit nach Beginn der Behandlung abgesetzt, sondern über die gesamte Behandlungsdauer weiter verabreicht („maximale Androgenblockade“); wird Bicalutamid verwendet, dann wird der Arzt entweder eine 50-mgoder eine 150-mg-Dosis verschreiben. Dies sagt die Leitlinie dazu: Offene Fragen bestehen hinsichtlich der Art der hormonablativen Therapie (LH-RH-Analogon allein versus maximale Androgenblockade oder Testosteronrezeptor-Blockade allein). Das heißt, die Verfasser der Leitlinie können oder wollen sich nicht festlegen, ob die „maximale Androgenblockade“ einen Vorteil gegenüber der einfachen hat. Anfang der 2000er-Jahre wurde in Deutschland eine über die „maximale Androgenblockade“ hinaus erweiterte Form der antihormonellen Therapie bekannt, die in den USA bereits von einigen Onkologen/Hämatologen angewendet wurde, die sich auf die Behandlung von Prostatakrebs spezialisiert hatten: Die „dreifache Hormonblockade“, DHB. Besonders bekannt wurden in diesem Zusammenhang die Ärzte Dres. Robert „Bob“ Leibowitz, Stephen B. Strum, Mark Scholz, Steven J. Tucker, Charles „Snuffy“ Myers101 und andere. Besonders von Robert Leibowitz wurde die DHB dabei als Primärtherapie propagiert, d. h. anstelle einer lokalen „Therapie mit kurativer Intention“102. Alle genannten Ärzte verwendeten über die bereits genannten Wirkstoffe der GnRHAnaloga und der Antiandrogene hinaus noch einen dritten Wirkstoff, einen „5-alpha-Reduktase-Hemmer103“ (5aRH). Die 5-alpha-Reduktase ist ein körpereigenes Enzym, das Testosteron in das viel potentere Dihydrotestosteron (DHT) umwandelt, das Prostatakrebszellen fünf- bis zehn Mal so stark zum Wachstum „beflügelt“ wie Testosteron. Ein 5alpha-Reduktase-Hemmer ist demgemäß ein Wirkstoff, der die Produktion dieses Enzyms und damit das Umwandeln von Testosteron in Dihydrotestosteron hemmt/verhindert. Durch das zusätzliche Verabreichen eines 5aRH werden also die Krebszellen von noch mehr „Nahrung“ abgeschnitten als durch einen ein- oder zwei101 Charles „Snuffy“ Myers ist insofern besonders interessant, als bei ihm selbst aggressiver Prostatakrebs festgestellt und erfolgreich behandelt wurde. 102 Die Begründung dafür ist, dass nach ihrer Erfahrung der Prostatakrebs schon frühzeitig metastasiere und eine kurative Behandlung darum kaum je möglich sei. 103 Häufig wird statt „-Hemmer“ auch der Fachbegriff „-Inhibitor“ verwendet, der dasselbe bedeutet 66 Kapitel 7.5 fachen Androgenentzug. Es sind bisher erst zwei entsprechende Wirkstoffe entwickelt worden: Finasterid (unter verschiedenen Bezeichnungen im Handel, z. B. Proscar®, Finamed®) und Dutasterid (Avodart®). Beide 5aRH sind zugelassen für die Behandlung der gutartigen Prostatavergrößerung („benigne Prostatahyperplasie“). Das Verwenden im Rahmen einer bösartigen Prostataerkrankung ist also ein „Off-label-use“104. Eine typische DHB (oder ADT3) sieht also so aus: Ein GnRH-Analogon (Depot), Bicalutamid 50 oder (besser) 150 mg und ein 5aRH, das Ganze für etwa (mindestens) 13 bis (maximal) 20 Monate. Dieser Phase folgt eine Erhaltungstherapie von undefinierter Dauer, in der einzig der 5aRH weiter eingenommen wird, der kaum Nebenwirkungen verursacht. Zur Frage, ob die DHB (oder ADT3) gegenüber einer ADT2 oder gar ADT1 Vorteile hat, gibt es anscheinend nur eine Studie105, die jedoch beim Verfassen der Leitlinie keine Beachtung fand. In dieser Studie wurde festgestellt, dass die beteiligten Patienten gegenüber Patienten, die mit einer ADT2 behandelt worden waren, eine durchschnittliche behandlungsfreie Zeit von im Mittel 44 Monaten gegenüber im Mittel 17 Monaten bei den ADT2-Patienten aufwiesen. „Während dieser Zeit konnte sich ihre Testosteronfunktion regenerieren und viele, wenn nicht alle Anzeichen und Symptome der Androgen-Deprivation verschwanden“106. Um die DHB (oder ADT3) als Ersttherapie anstelle einer radikalen Prostatektomie oder einer internen oder externen Bestrahlung ist es in den letzten Jahren wieder stiller geworden, was wahrscheinlich damit zusammenhängt, dass nur wenige Patienten mit lokal begrenzten Karzinomen damit dauerhaft von ihrem Krebs befreit werden konnten und dann oft doch einer aggressiveren Behandlung bedurften, und dass in den letzten zehn Jahren die Techniken der lokalen Therapien, insbesondere die der externen Bestrahlung, sowie das Können der Ärzte gewaltige Fortschritte gemacht haben und die Be- einträchtigungen der Lebensqualität durch die lokalen Therapien geringer geworden sind. Aus dem oben Genannten geht hervor, dass die DHB eine zeitlich begrenzte Therapie ist, die unter Umständen wiederholt werden kann107. Solche zeitlich begrenzten und dann wieder aufgenommenen antihormonellen Behandlungen werden, unabhängig von der Anzahl der verwendeten Wirkstoffe, unter dem Begriff „intermittierende Androgendeprivation“ (IAD) zusammengefasst. Manche Ärzte haben hiermit bei ihren Patienten gute Erfahrungen gemacht, und aus Studien geht hervor, dass die Langzeitergebnisse mit einer IAD nicht schlechter sind als die einer permanenten antihormonellen Behandlung. Was sagt die Leitlinie zur „Dreifachen Hormonblockade“? Merkwürdiges, wie ich finde. Im Patientenratgeber II findet sich dieser Passus: Die dreifache Hormonblockade (medikamentöse Kastration kombiniert mit einem Antiandrogen und dem Wirkstoff Finasterid, der zur Behandlung der gutartigen Prostatavergrößerung eingesetzt wird) ist ein experimentelles Verfahren, dessen Wirksamkeit durch Studien nicht belegt ist. Es wird in der Leitlinie nicht empfohlen. Der unbefangene Leser muss diesen letzten Satz so verstehen, dass in der eigentlichen Leitlinie von der DHB abgeraten werde. Tatsächlich wird sie dort aber mit keiner Silbe erwähnt. Zur DHB als Ersttherapie anstelle einer der anderen heute verfügbaren und hierin beschriebenen anerkannten Therapien würde ich beim heutigen Stand der Medizin aber trotzdem nicht raten. Platz für Ihre Notizen 104 D. h. Einsatz außerhalb des Rahmens der Zulassung für das betreffende Medikament. 105 Strum SB, McDermed JE, Madsen L, et al: Intermittent androgen deprivation (IAD) with finasteride (F) given during the induction and maintenance periods results in prolonged time off IAD in patients with localizedprostate cancer (LPC). Proc Amer Soc Clin Oncol 18:353A, 1999. 106 “Ein Ratgeber zum Prostatakrebs“ von Dr. Stephen B. 107 Dr. Leibowitz z. B. warnt aber davor, dass der Krebs Strum und Donna Pogliano S. 147, zu beziehen über schon in einem zweiten DHB-Zyklus kastrationsresisden BPS, siehe auch Kapitel 27. tent werden könne. 67 Kapitel 7.5.1 spontanen Knochenbrüchen) kommen. 7.5.1 Potenzielle Nebenwirkungen der antihormonellen Behandlungen Für die GnRH-Antagonisten werden als häufigDer Testosteron-Entzug geht für den Mann nicht ste Nebenwirkungen angegeben: ohne beträchtliche Nebenwirkungen vonstatten; erst wenn er kein Testosteron mehr im Blut hat, • Reaktionen im lokalen Injektionsbereich, wie merkt er, was er vorher an diesem Hormon hatbeispielsweise Schwellungen oder Verhärtunte. gen, Schmerz108, Hautrötungen, • Hitzewallungen, Gewichtszunahme, ErschöpDer Mann merkt erst dann, was er an seinem fung, erhöhte Transaminase- und GammaTestosteron hat, wenn es ihm entzogen wird. Glutamyltransferase- (GGT-) Serumwerte. Typische Nebenwirkungen sind (die Aufzählung Diese Liste liest sich bestimmt erschreckend. Etbraucht nicht vollständig zu sein): was beruhigend mag aber sein, dass • Hitzewallungen und Schweißausbrüche, wie sie auch Frauen in den Wechseljahren erleben, • Schrumpfen der Hoden bis herunter auf Haselnusskerngröße, • Verlust der Libido (des sexuellen Verlangens), • Impotenz, • häufiger Harndang, • Umwandlung von Muskel- in Fettmasse und damit verbundene deutliche Gewichtszunahme, • Energie- und Kraftlosigkeit, • Probleme mit dem Gedächtnis, • Schlafstörungen, • Stimmungsschwankungen, • Muskel- und Gelenkschmerzen, häufig in den Händen, Beinen und Füßen, • Anämie (Verminderung der Anzahl der roten Blutkörperchen), damit verbunden Kurzatmigkeit, • Ödeme (Wasseransammlungen) in den Beinen und Füßen, • Erhöhung der Leberenzymwerte (GOT, GPT, GGT und der Triglyceride) und des Cholesterols im Blut, • Veränderungen des Blutdrucks und des Cholesterinspiegels (bei beiden sind Veränderungen sowohl nach unten als auch nach oben beobachtet worden), • Rückgang des Bartwuchses und der Körperbehaarung, • insbesondere bei einer Antiandrogen-Monotherapie: Brustwachstum („Gynäkomastie“), • chronische Müdigkeit, • nach längerer (mehr als zwei Jahre) Behandlung kann es zu Osteopenie (Abbau von Knochengewebe) und schließlich Osteoporose (Verminderung von Knochensubstanz, -struktur und -festigkeit bis hin zum Risiko von a) die wenigsten Männer alle diese potenziellen Nebenwirkungen verspüren; meistens ist es eine nicht vorhersagbare Untermenge davon. Während den Einen besonders die Hitzewal lungen plagen, kann der Andere kaum laufen, weil seine Füße geschwollen sind und die Waden und die Gelenke schmerzen. Für diesen letzten Fall empfehle ich Fahrradtouren, um vom Sofa herunterzukommen und der fast unvermeidlichen Gewichtszunahme wenigstens etwas entgegenzuwirken. b) fast alle diese Nebenwirkungen etwa drei bis sechs Monate nach dem Ende der ADT wieder abklingen (das gilt meistens nicht für die Gewichtszunahme, sie werden daran arbeiten müssen, das Mehrgewicht wieder loszuwerden). Das Eintreffen dieser Vorhersage ist allerdings nicht bei mir einklagbar. Viele Männer leiden am stärksten unter den Hitzewallungen, die mit heftigen Schweißausbrüchen verbunden sein können. Ich hörte den Rat, es mit Salbeitee zu versuchen (am besten vor dem Schlafengehen). Salbeitee hemmt die Schweißbildung. Eine andere Möglichkeit sei Akupunktur. Von einem Urologen, der viele Prostatakrebspatienten betreut, stammt der Rat, es einmal mit zwei Tabletten „Remifemin plus“ täglich zu versuchen. Das Mittel ist nicht rezeptpflichtig und wurde eigentlich dafür entwickelt, die Beschwerden von Frauen in den Wechseljahren zu lindern, zu denen eben auch Hitze108 Ein Patient schrieb mir, dass er die Schmerzen fast ganz durch die Einnahme eines Schmerzmittels (hier: Co-Dafalgan) in niedriger Dosierung am Tage der Injektion und an maximal noch weiteren zwei Tagen vermeiden könne. Co-Dafalgan ist anscheinend ein in der Schweiz erhältliches Medikament, das Paracetamol und Codein enthält. Wie bei jedem Medikament ist bei der Einnahme auf Gegenindikationen zu achten! 68 Kapitel 7.5.1 wallungen gehören. Remifemin plus enthält allerdings u. a. Johanniskraut, das mit einigen medizinischen Wirkstoffen wechselwirkt. Prüfen Sie ggf. hier, ob unter diesen Wirkstoffen Medikamente sind, die Sie einnehmen: http://www.apothekenumschau.de/do/extern/medfinder/medikamentarzneimittel-information-Remifemin-plusDragees-A17570.html Auch die Antiandrogene haben spezifische Nebenwirkungen, in erster Linie einen Anstieg der Leberenzyme wie AST, GGT, GPT und der Triglyzeride, weshalb diese regelmäßig kontrolliert werden sollten. Es ist bekannt, dass das Bicalutamid meistens besser vertragen wird als das wesentlich billigere Flutamid. Letzteres schlägt auch leichter auf den Magen, was sich als häufiges Sodbrennen, vor allem nachts, bemerkbar machen kann. Als ich dieses Problem hatte, hat mir die abendliche Einnahme einiger Stücke kandierten Ingwers ein wenig geholfen. Sie bekommen ihn meistens in Gewürz- und Teegeschäften. Viele Männer werden auch deshalb von den teils heftigen Nebenwirkungen einer Androgenentzugstherapie überrascht, weil ihr Arzt sie nicht hinreichend aufklärt und die Medikamenteninformation (den „Beipackzettel“) des GnRH-Analogons in den Papierkorb wirft, statt sie dem Patienten auszuhändigen. Lassen Sie sich darum von allen Medikamenten – insbesondere den GnRH-Analoga bzw. GnRHAntagonisten –, die der Arzt Ihnen in der Praxis verabreicht, den Beipackzettel geben! Er enthält u. a. Angaben über eventuelle Nebenwirkungen und deren Häufigkeit. Sie wissen dann zumindest, was auf Sie zukommen kann. Warum manche Ärzte die Beipackzettel mit wichtigen Informationen in den Papierkorb werfen statt sie dem Patienten auszuhändigen, ist mir unerklärlich. Im Forumextrakt finden Sie zu den meisten Nebenwirkungen Beitragssammlungen, in denen Betroffene teilweise auch schilderten, was ihnen jeweils geholfen hat. Das Brustwachstum bei einer Monotherapie mit einem Antiandrogen109 (bei einer ADT2 oder ADT3 kann es auch auftreten, aber meist weniger gravierend) ist zwar „nur“ ein kosmetisches Problem, aber es kann einen betroffenen Mann trotzdem psychisch stark belasten. Viele Männer scheuen dann Schwimmbadbesuche oder andere sportliche Betätigungen. Zum Vorbeugen einer Brustvergrößerung gibt es die Möglichkeit, die auch beim Mann rudimentär vorhandenen Brust- (Milch-) Drüsen geringdosiert (etwa 6 Gy) zu bestrahlen und damit die Drüsenzellen abzutöten, die sonst unter dem Einfluss eines verschwindenden Testosteronund eines gleichbleibenden Östrogenspiegels (auch im Blut des Mannes gibt es geringe Mengen Östrogen) wachsen würden. Eine alternative, aber anscheinend selten angewandte Prophylaxe besteht im operativen Entfernen der Brustdrüsen, was ambulant oder in einer Tagesklinik von einem Hautarzt vorgenommen werden kann. Maßnahmen zum Verhindern einer Brustvergrößerung müssen vor dem Beginn der ADT getroffen werden! Hat sich die Brustvergrößerung erst einmal eingestellt, kann sie nur durch eine aufwendige Operation rückgängig gemacht werden. Sprechen Sie mit Ihrem Arzt über die Prophylaxe, falls er nicht von sich aus das Thema anschneidet. Wie – wenn eine Vorbeugung versäumt wurde – eine Operation zum Rückgängigmachen der Brustvergrößerung abläuft, ist hier beschrieben: http://www.borges-plastischechirurgie.de/gynaekomastie-maennerbrueste In dem Text Noch etwas ist bei einer Antiandrogen-Monotherapie anders als bei einer ADT1, ADT2 oder http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/ ADT3: Da durch den Wirkstoff nur die AndroDHB-Nebenwirkungen_vermeiden.pdf genrezeptoren blockiert, aber nicht die Hoden in beschreibt ein amerikanischer Arzt (Dr. Mark 109 Diese Therapie mit nur 150 mg Bicalutamid ist in dem aus der Leitlinie zitierten Text genannt.. Sie ist eine Scholz), der anhand vieler Patienten einschlägiOption, wenn lokale Therapien versagt haben oder ge Erfahrungen gesammelt hat, viele der bei wenn aufgrund fortgeschrittenen Alters eines Patieneiner ADT potenziell möglichen Nebenwirkunten eine lokale Therapie unnötig erscheint, weil er vorgen und zeigt Gegenmaßnahmen auf. aussichtlich mit dem Krebs, aber nicht an ihm sterben wird. 69 Kapitel 7.5.1 ihrer Funktion beeinträchtigt werden, bleiben der Testosteronspiegel und damit bei vielen Patienten die Libido und die Potenz unverändert erhalten. Zur Kombination antihormonelle Behandlung plus Chemotherapie bei Vorliegen eines metastasierten, aber noch hormonsensitiven Prostatakrebses siehe am Ende von Kapitel 7.9. zur CHAARTED-Studie. Platz für Ihre Notizen 7.5.2 Ratschläge zum Beginn der antihormonellen Behandlung Die zur ADT verwendeten Medikamente belasten insbesondere die Leber. Darum muss vor Beginn der Behandlung sichergestellt werden, dass sich dieses Organ in gutem Zustand befindet, was durch die Blutwerte GOT, GPT, GGT und die Triglyceride festgestellt werden kann. Diese Werte sollten vor und regelmäßig (am Anfang besser monatlich, später vierteljährlich) während der ADT bestimmt werden, was auch der Hausarzt durchführen kann. Es kommt vor, dass Patienten eine ADT abbrechen müssen, weil die Leberwerte in nicht mehr tolerierbare Dimensionen steigen und eine sich anbahnende Schädigung der Leber anzeigen. Legen Sie sich eine Tabelle an, in die Sie nach jeder Messung gleich die betreffenden Werte eintragen. So haben Sie immer einen Überblick über die weitere Entwicklung. Weitere Blutwerte, die vor Beginn der ADT bestimmt werden sollten, sind (natürlich) das PSA sowie die alkalische Phosphatase AP (Ostase), die etwas über eine etwaige bereits bestehende weitere Verbreitung bis hin zur Metastasierung des Krebses in die Knochen aussagt, sowie der Testosteronspiegel. Letzteres, um einen Vergleichswert für die Wirkung des Androgenentzugs und für die Zeit nach dem Ende der Behandlung zu haben, wenn die Hoden sich erholen (und auch zu ihrer alten Größe zurückfinden) und das Testosteron über einen Zeitraum von ca. drei bis sechs Monaten langsam wieder zurückkehrt. Karzinome hoher Gleason-Grade (4 und 5, entsprechend Gleason Scores von 8 bis 10) produzieren häufig nur noch wenig PSA. In diesen Fällen ist darum das PSA allein kein zuverlässiger Marker für den Prostatakrebs mehr, deswegen hier die Empfehlung, zumindest einmal auch diese anderen Marker zu überprüfen und ggf. weitere Maßnahmen einzuleiten. Viele Ärzte sehen es als gegeben an und vertrauen blind darauf, dass nach dem Setzen eines GnRH-Analogons der Testosteronspiegel das Kastrationsniveau von ≤ 0,2 ng/ml (20 ng/dl bzw. 0,69 nmol/ml, je nach verwendeter Maßeinheit) erreicht und dort verbleibt, und sie halten es nicht für erforderlich und versäumen es, dies über die Dauer der ADT zu kontrollieren. Nach einer Studie kommt es z. B. mit dem GnRHAnalogon Trenantone® (Wirkstoff: Leuprorelinacetat) in 35 % der Fälle vor, dass dieses Niveau nicht erreicht wird. Dann ist das GnRHAnalogon zu wechseln (möglichst auch der Wirkstoff, wobei auch von einem GnRH-Analogon ohne Problem auf einen GnRH-Antagonisten gewechselt werden kann), da andernfalls das Ergebnis der Therapie in Frage gestellt ist. Wenn das PSA gemessen wird, sollte meiner Meinung nach (und auch der erfahrener Ärzte) immer auch das Testosteron mitgemessen werden, zumindestens solange, bis das Kastrationsniveau sicher erreicht ist (die Leitlinie sagt zum Überwachen des Testosteronspiegels gar nichts aus). Wegen dieser relativ billigen Messungen (~25,- €) sollte nicht das Ergebnis der teuren Behandlung aufs Spiel gesetzt werden! Bei anderen Erkrankungen wie z. B. Diabetes oder Bluthochdruck ist es eine Selbstverständlichkeit, dass der Erfolg der Medikation kontrolliert wird. Da der Testosteronspiegel im Blut eine ausgeprägte Tagesrhythmik aufweist, sollte das Blut immer zur selben Zeit entnommen werden, z. B. zwischen 8 und 10 Uhr. Wenn der Arzt diese Messung als IGeL-Leistung abrechnen will, dann verweigern Sie dies. Es ist für einen niedergelassenen Urologen vollkommen unproblematisch, das Bestimmen des Testosteronspiegels bei einem Prostatakrebspatienten außerhalb seines Budgets über die Krankenversicherung abzurechnen. Dies gilt für alle Laboruntersuchungen. Um dem Muskelabbau und der sich einstellenden allgemeinen „Saft- und Kraftlosigkeit“ entgegenzuwirken, sollten Sie sich schon zu Beginn 70 Kapitel 7.5.2 der Therapie umgehend in einem Fitnessstudio anmelden und dort allgemeinen Muskelaufbau bzw. -erhalt betreiben. Lassen Sie sich dabei im Studio von einem Trainer beraten! Nach der ADT ist ein hoher Testosteronspiegel ≥ 4 ng/ml) ein gutes prognostisches Zeichen. Es gibt Untersuchungen, die zu dem Schluss kommen, dass ein hoher Testosteronspiegel den Krebs hemmen kann – früher glaubte man, er würde ihn beflügeln. Von Letzterem ist man mittlerweile abgekommen, wie diese Feststellung aus der Leitlinie zum Ausdruck bringt: verschreibt Ihnen die Spritze und 50 mg Bicalutamid. Für die verbleibenden 100 mg Bicalutamid und den 5aRH Finasterid oder Avodart® wird der Arzt Ihnen fast immer ein Privatrezept ausstellen und Sie werden diese Medikamente selbst bezahlen müssen, wobei Bicalutamid teurer ist als die 5aRH. Da sich Medikamentenpreise ändern können, sehe ich davon ab, an dieser Stelle konkrete Preise zu nennen. Platz für Ihre Notizen Die Höhe der Testosteronkonzentration im Serum lässt keine Aussage zum Risiko auf das Vorliegen eines Prostatakarzinoms zu. Platz für Ihre Notizen 7.6 Unter Umständen auch eine Alternative: Abwarten 7.5.3 Kostenbetrachtungen zur ADT3 (DHB) Nachdenklichen Ärzten ist schon seit langem bewusst, dass es Formen des Prostatakrebses gibt, die überhaupt nicht behandlungsbedürftig sind (sog. „indolente Prostatakarzinome“), weil sie so langsam wachsen, dass sich beim Patienten zeitlebens keine Symptome (d. h. krankheitsbedingte Beschwerden) einstellen werden und er gute Chancen hat, mit, aber nicht an der Erkrankung zu sterben. Die gängigsten solcher Symptome sind Knochenschmerzen aufgrund von dort angesiedelten Metastasen und Nierenschmerzen aufgrund von Harnstau in den Nieren, der dadurch ausgelöst wurde, dass Weichteilmetastasen einen oder beide Harnleiter110 abdrücken. Eine zweite Konstellation, bei der eine Behandlung möglicherweise unnötig ist, ist dann gegeben, wenn der Patient nach aller Wahrscheinlichkeit nicht mehr allzulange zu leben hat (das bedeutet hier: weniger als zehn Jahre) – entweder, weil er schon in fortgeschrittenem Alter ist, oder weil er an weiteren Erkrankungen (sog. „Komorbiditäten“) leidet wie einer Herz-Kreislauf-Insuffizienz, fortgeschrittenem Diabetes Eine ADT (zumindest in der Form als ADT1, also GnRH- oder GnRH-Monotherapie) ist eine anerkannte und in der Leitlinie genannte Behandlung bei Prostatakrebs. Die Kosten einer ADT1 wird Ihre GKV immer erstatten. Schwieriger wird es schon bei einer ADT2, also der „maximalen Androgenblockade“. Hier ist es vom guten Willen Ihres Urologen abhängig, ob er Ihnen auch das Antiandrogen dauerhaft verschreibt. Manche Urologen sind nur bereit, anstelle von Bicalutamid das viel billigere, aber weniger wirkungsvolle, mit mehr Nebenwirkungen behaftete und in der Einnahme umständlichere (eine Tablette möglichst genau alle acht Stunden) Flutamid zu verschreiben. Bei einer ADT3 verschreiben Urologen höchst selten alle erforderlichen Medikamente (GnRHAnalogon, Antiandrogen, 5aRH), sondern stellen Sie ggf. vor die Wahl, Ihnen entweder das GnRH-Analogon / den GnRH-Antagonisten oder 110 Die Harnleiter verbinden die beiden Nieren mit der Harnblase; die Harnröhre ist der Abfluss der Harndas Antiandrogen zu verschreiben, und dann bei blase nach außen, sie durchläuft (beim Mann) die Bicalutamid vielleicht auch nur 50 mg statt Prostata. Die Begriffe „Harnleiter“ und „Harnröhre“ 150 mg. Vielleicht ist er auch großzügiger und werden von Laien häufig verwechselt. 71 Kapitel 7.6 oder Ähnlichem, die seine restliche Lebenszeit aller Wahrscheinlichkeit nach ohnehin verkürzen werden – warum sollte man ihm durch aggressive Therapien seine letzten Jahre noch weiter schwer machen? Entsprechend sind zwei Strategien definiert worden, die keine „Behandlungen“ im eigentlichen Sinn, sondern Behandlungsstrategien oder „-modalitäten“ darstellen, einen sinnvollen Umgang mit der Erkrankung ohne unnötige Übertherapie: Das „Aktive Überwachen“ (engl. active surveillance, AS) und das „Beobachtende Abwarten“ (engl. watchful waiting, WW), zusammenfassend als „defensive Strategien“ oder auch „defensive Therapien“ bezeichnet. • PSA-Wert ≤ 10 ng/ml; • Gleason-Score ≤ 6; • cT1 und cT2a; • Tumor in ≤ 2 Stanzen bei leitliniengerechter Entnahme von 10-12 Stanzen • ≤ 50 % Tumor pro Stanze. Dies beschreibt einen Krebs geringer Aggressivität (Gleason-Score ≤ 6) im Anfangsstadium (Tumorstadium < T2b). Weiter heißt es in der Leitlinie: • Der Tumor soll in den ersten beiden Jahren durch PSA-Bestimmung und DRU alle drei 7.6.1 Die Aktive Überwachung (Active SurMonate kontrolliert werden. Bleibt der PSAveillance, AS) Wert stabil, ist 6-monatlich zu untersuchen. Wie vorstehend dargestellt, ist den Urologen Eine Rebiopsie soll erfolgen. schon lange bewusst, dass einige Formen von Prostatakrebs nicht – oder jedenfalls nicht sofort • Sie sollte nach 6 Monaten durchgeführt werden. – behandlungsbedürftig sind. Eine aggressive Behandlung wie Operation oder Bestrahlung • Biopsien sollen danach in den ersten drei würde eine unnötige Übertherapie darstellen. Jahren alle zwölf bis 18 Monate vorgenomManche Schätzungen gehen sogar so weit zu men werden, später bei stabilem Befund alle postulieren, dass 50 % aller aggressiven Prostadrei Jahre. takrebs-Therapien unnötig seien, weil die Betroffenen an etwas Anderem sterben werden als an Wenn Sie vor der Krebsdiagnose bereits jahreihrem Krebs, der ihnen bis zum Lebensende kei- lang zur Prostatakrebs-Früherkennung mit PSAnerlei Beschwerden bereitet hätte. Das Problem Bestimmung gegangen sind, dann können Sie – war und ist nur, diese Fälle sicher zu identifizie- oder Ihr Arzt, wenn er bereit ist, dies für Sie zu ren. Wo ist eine Behandlung ohne großen Zeit- tun – Ihre PSA-Verdoppelungszeit112 (PSAVZ) verzug angeraten, wo kann sie zunächst unter- bestimmen. bleiben? Zwei Sätze nach dem im obigen Kasten zitierten Mit der S3-Leitlinie von 2009 unternahm die deutsche Schulmedizin erstmals den Versuch, 112 Die PSA-Verdoppelungszeit (PSAVZ) ist die Zeitspanne, in der sich infolge des Fortschreitens der ErkranKriterien für ein indolentes Prostatakarzinom zu kung der PSA-Wert verdoppelt. Ein aggressiver Krebs definieren. Es heißt dort111: tut dies in relativ kurzer Zeit, ein weniger aggressiver • Patienten mit einem lokal begrenzten Prostatakarzinom, für die eine kurativ intendierte Behandlung in Frage kommt, sollen nicht nur über Behandlungsverfahren wie radikale Prostatektomie und perkutane Strahlentherapie sowie Brachytherapie, sondern auch über Aktive Überwachung (Active Surveillance) informiert werden. • Voraussetzung für die Wahl einer Strategie der Aktiven Überwachung sollen folgende Parameter sein: 111 Achtung, dieser und der nachfolgende Text hat sich in der Fassung von 2014 gegenüber den früheren Fassungen der Leitlinie geändert! 72 in längerer Zeit. Je kürzer die PSAVZ ist, desto aggressiver ist also der Krebs. Als Grenze zwischen „aggressiv“ und „weniger aggressiv“ gilt allgemein eine PSAVZ von einem Jahr. Unter der Web-Adresse http://www.prostatakrebse.de/informationen/tabellen/PS A-Uebersicht.xls können Sie von der KISP-Seite eine Excel-Tabelle herunterladen, in die sie Ihre PSA-Werte eintragen können. Die Tabelle rechnet Ihnen die PSAVZ von der vorletzten zur letzten sowie von einer Referenzmessung – in der Regel der ältesten dokumentierten – zur jüngsten Messung aus. Werden die Werte von Mal zu Mal kleiner, so ist dies ein Zeichen dafür, dass der Krebs aggressiver wird. Auch wenn Sie noch nie mit Excel gearbeitet, aber diese oder eine damit kompatible Software (z. B. OpenOffice, LibreOffice) auf Ihrem PC haben, wird Ihnen das Führen der Tabelle keine Schwierigkeiten bereiten. Die eigentlich Arbeit übernimmt die Software für Sie. Kapitel 7.6.1 Text findet in der Leitlinie ein Hinweis auf die Prostatakrebs-Früherkennung interessant sind. PSAVZ : Einen Link zu einem Text mit entsprechenden Erläuterungen finden in der rechten oberen Wenn die Einschlusskriterien in einem Kriterium Ecke der Tabelle, Sie können ihn aber hier auch nicht mehr erfüllt sind, oder sich die PSA- separat herunterladen und ihm Informationen zu Verdopplungszeit auf weniger als drei Jahre den diversen vom PSA-Wert abgeleiteten Paraverkürzt, soll zu einer Beendigung der Aktiven metern entnehmen: Überwachung geraten werden. http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/ Damit ist indirekt die PSAVZ als weiterer Para- PSA-Ableitungen.pdf meter für oder gegen die Active Surveillance genannt: Nicht weniger als drei Jahre. Dies deckt Gelegentlich hört oder liest man (in Foren) die Warnung „Du bist für Active Surveillance zu sich mit Empfehlungen aus den USA. Wenn sich für Sie eine PSAVZ der vergangenen jung! Lass dich (operieren, bestrahlen...)!“. TatJahre bestimmen lässt, beispielsweise, weil Sie sächlich wird weder in der deutschen noch in regelmäig zur Früherkennungsuntersuchung ge- der amerikanischen Leitlinie eine untere Altersgangen sind, die sich nicht nur auf das Abtasten grenze genannt. Mir scheint, dass Leute, die der Prostata beschränkte, dann sollte sie jeden- solche Warnungen aussprechen, das Wesen falls größer sein als die genannten drei Jahre, der Active Surveillance nicht verstanden haben. sonst können Sie unter Umständen mit dem Deren Botschaft lautet nicht „Lass in deinem Aktiven Überwachen gleich wieder aufhören. Leben nichts mehr machen!“, sondern: Das ist zwar meines Wissens nirgends spezifiziert, aber ein gewisser Abstand zu den drei Lass nichts Aggressives mit Dir machen, solange es nicht erforderlich ist, aber wenn es erforJahren sollte schon gegeben sein. Leider wird in der Leitlinie nicht gesagt, wer derlich wird, dann schiebe es nicht auf die denn hier die PSA-Verdoppelungszeit ermittelt, lange Bank! und wie. Nach meiner Beobachtung haben die Urologen es nicht so mit der Mathematik, und Bei der Aktiven Überwachung wird das Kardie Formel für die PSA-Verdoppelungszeit ent- zinom beobachtet, nicht so sehr der Patient hält immerhin eine logarithmische Funktion: (vergleiche den nachstehenden Abschnitt 7.6.2 zu „Watchful Waiting“). Gerade jüngere Männer profitieren durch den vollständigen Erhalt der Lebensqualität von der Aktiven Überwachung am meisten. Dabei ist: Der in der Leitlinie genannte und vom Patienten in Kauf zu nehmende Preis der Active Surveillog: der dekadische Logarithmus lance besteht im regelmäßigen Bestimmen des t: die Zeit in Monaten zwischen den beiden PSA-Messungen, PSA-Werts alle drei Monate – was kein Problem sein sollte – sowie – und das kostet mehr ÜberePSA: der letzte gemessene PSA-Wert, windung – in einer Nachbiopsie („Rebiopsie“) aPSA: der erste gemessene PSA-Wert. Das Ergebnis der Berechnung ist die PSAVZ in nach etwa zwölf Monaten und danach mit größeren zeitlichen Abständen, über die die Leitlinie Monaten. sich ausschweigt 113. Der Grund für die NachbioIch halte es für unwahrscheinlich, dass Ihr Uro- psien ist, dass ein zunächst „harmloser“ Krebs loge eine entsprechende Kalkulationstabelle für nicht immer harmlos bleiben muss; er kann hin Sie als Kassenpatient führen wird, deshalb sollten Sie selbst die Initiative ergreifen und sich die 113 Es gibt bildgebende Verfahren – z. B. das C-TRUS/ ANNA-, das PET/CT- und das MRT-Verfahren –, die in der Fußnote 112 genannte Excel-Tabelle hermit hoher, wenn auch nicht hundertprozentiger Treffunterladen (sie stammt von mir, und ich versisicherheit das Identifizieren verdächtiger Prostatachere Ihnen, dass sie virenfrei ist). Excel nimmt Areale ermöglichen, die dann gezielt biopsiert werden können. Damit lässt sich unter Umständen die Anzahl Ihnen das Hantieren mit der logarithmischen der Stanzen reduzieren. Einzelheiten können Sie z. B. Funktion ab und rechnet nebenher noch einige auf den Seiten von BPS und KISP und bei der andere Parameter aus, die auch im Rahmen der Beratungs-Hotline des BPS erfahren. 73 Kapitel 7.6.1 zu höherer Malignität mutieren – zu erkennen an einem höheren Gleason-Score bei der Nachbiopsie und/oder einer kürzeren PSAVZ –, und dann wird es Zeit für eine definitive Behandlung („definitiv“ hier in der Bedeutung von „entschlossen“). Einen weiteren Pferdefuß bezeichne ich in Beratungsgesprächen häufig als den „Krebs im Kopf“: Der Betroffene weiß, dass er Krebs hat, und er lebt in dem Bewusstsein und muss damit umgehen können, dass er „nix dagegen tut“. Und auch, wenn er dies ganz gut packt, dann ist es vielleicht seine Ehefrau oder Partnerin, die ihn dazu drängt, „endlich etwas zu unternehmen“. Deswegen meine dringende Empfehlung, diese Person unbedingt in die Gespräche mit dem Arzt und in Ihre Entscheidungsfindung mit einzubeziehen. Das auch nicht zu verschweigende Risiko der Active Surveillance besteht in einem initialen Unterschätzen der Aggressivität des Krebses („Understaging“) zum Beispiel dadurch, dass vorhandene aggressivere Zellklone mit GleasonGraden 4 oder 5 bei der Biopsie nicht erfasst oder vom Pathologen nicht als solche erkannt wurden. Die laufende PSA-Überwachung mit Bestimmen der PSA-Verdoppelungszeit und die regelmäßigen Nachbiopsien verringern nach meiner Meinung dieses Risiko auf ein vertretbares Maß. Ein vom Patienten zu tragendes Restrisiko dahingehend, dass eine Behandlung unter Umständen zu spät eingeleitet wird um noch kurativ zu sein, ist leider unvermeidlich. Ich erlebe es bei Beratungsgesprächen aber immer wieder, dass Betroffene auch angesichts dieses Restrisikos dankbar waren, auf die Möglichkeit dieser Strategie im Umgang mit der Erkrankung aufmerksam gemacht worden zu sein – ihre Ärzte hatten entgegen der Leitlinie diese Option entweder gar nicht erst erwähnt oder ihrem Patienten davon abgeraten, obwohl sie in Betracht gekommen wäre. Wie diese Patienten sich dann aber letzten Endes entschieden haben, entzieht sich meiner Kenntnis. Zum aktuellen Stand (im Jahr 2014) der internationalen Diskussion über die Active Surveillance finden Sie hier einen Bericht aus meiner Feder: In der ÄrzteZeitung vom 25.6.2015 wird eine amerikanische Studie zur Active Surveillance vorgestellt. http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten /krebs/prostatakrebs/?sid=889197 Sie kommt zu den folgenden interessanten Ergebnissen : • 77 Prozent der Patienten waren nach fünf Jahren noch ohne Therapie, 62 Prozent nach zehn Jahren, • 99 Prozent hatten nach fünf Jahren, 97 Prozent nach zehn Jahren keine Metastasen, • kein Studienteilnehmer starb innerhalb von zehn Jahren an seinem Prostata-Ca. Platz für Ihre Notizen 7.6.2 Das Beobachtende Abwarten (Watchful Waiting, WW) Active Surveillance und Watchful Waiting sind keine gegenseitigen Alternativen, denn sie gehen von unterschiedlichen Ausgangssituationen aus. Watchful Waiting ist tatsächlich Nichtstun, bis sich Symptome einstellen, die dann palliativ (das heißt lindernd, aber nicht mehr heilend) behandelt werden. Symptome beim Prostatakrebs können zum Beispiel sein: Blut im Urin (weil der Krebs in die Harnblase hineingewachsen ist), verschlechterter Harnabfluss (weil http://www.prostatakrebsMetastasen einen Harnleiter oder die Harnbps.de/medizinisches/therapie-aktuelles/509röhre110) verengen sowie Knochenschmerzen inwo-stehen-die-patienten-und-ihre-aerzte-im-jahr- folge Skelettmetastasen. 2014-mit-der-strategie-der-aktivenueberwachung 74 Kapitel 7.6.2 Beim Watchful Waiting wird der Patient beobachtet, nicht das Karzinom (vergleiche den vorstehenden Abschnitt zur Active Surveillance). Die Leitlinie in der Fassung von 2014 sagt zum WW knapp und klar dies aus: raten kann, bezüglich Ihrer Lebenserwartung ehrlich zu sich selbst zu sein. Für die statistische Lebenserwartung kann man die Sterbetafeln des Statistischen Bundesamtes114 zu Rate ziehen. Beispiel: Nach der aktuellen Sterbetafel hat ein 60-jähriger Mann eine statistische Lebenserwartung von noch 21 Jahren, ein 70-jähriger Mann eine solche von noch 13,6 Jahren. Und hat der Mann erst das 80. Lebensjahr erreicht, kann er nach der Statistik noch weitere 7,7 Jahre leben. Langfristige Beobachtung und sekundäre symptomorientierte Therapie („Watchful Waiting“) statt kurativer Behandlung soll bei Patienten erörtert werden, die eine mutmaßliche Lebens- Platz für Ihre Notizen erwartung unter zehn Jahren haben. Für einen älteren, mit einer Krebserkrankung neudiagnostizierten Mann mag es zunächst schwer verständlich sein, dass er gar nichts mehr mit sich machen lassen soll („die wollen doch bloß nichts mehr in mich investieren!“), denn er hat schließlich Krebs, und der geht doch tödlich aus, wenn man nicht sofort etwas unternimmt! Die Botschaft lautet aber: Wenn wegen fortgeschrittenen Alters oder aufgrund einer oder mehrerer anderer schwerer Erkrankungen deine restliche Lebenserwartung ohnehin unter voraussichtlich zehn Jahren liegt, dann überlege dir, ob du überhaupt noch etwas machen lässt, was deine verbliebene Lebensqualität mit einiger Sicherheit noch weiter einschränken wird, ohne Deine Lebenserwartung zu erhöhen. Du wirst wohl innerhalb der nächsten zehn Jahre sterben, aber wahrscheinlich an etwas Anderem als an Prostatakrebs, und wenn er Dir Beschwerden macht, dann können wir dagegen etwas unternehmen. Auch mit unbehandeltem Prostatakrebs haben viele Männer noch viele Jahre gelebt, manche von ihnen, ohne überhaupt etwas von ihrer Erkrankung zu wissen. 7.7 Die Fokale Therapie Der Strategie einer fokalen Therapie liegt die Überlegung zugrunde, dass in manchen Fällen von Prostatakrebs im Anfangsstadium nur ein Prostatalappen Krebsherde („foci“) aufweist, und dass damit eigentlich ggf. nur dieser eine Lappen behandelt zu werden bräuchte. In Betracht kommende Therapien sind die HIFU-, die Kryo-, die LDR- und die HDR-Brachytherapie sowie die noch in der Entwicklung befindlichen Laser- und photodynamischen Therapien. Bei letzterem – noch im Stadium der Forschung befindlichen – Verfahren werden Lichtleiter in die Prostata eingeführt und ein Medikament namens TOOKAD® Soluble intravenös injiziert. Das Medikament wird dann lokal, also innerhalb der Prostata, über die Lichtleiter mit Die restliche Lebenserwartung lässt sich nicht Licht aktiviert115. an der Anzahl der bisher erreichten Lebensjahre festmachen. Wichtig ist das biologische Alter – 114 Zu finden als Excel-Tabelle im Internet unter: wie fit ist der Betreffende noch, besteht eine http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/dest weitere schwerwiegende Erkrankung („Komorbiatis/Internet/DE/Content/Statistiken/Bevoelkerung/Gebu dität“), die die Lebenserwartung einschränkt? rtenSterbefaelle/Tabellen/Content100/SterbetafelDeut Ein Achtzigjähriger kann fitter sein als ein Siebschland,property=file.xls zigjähriger. Wenn Sie im „WW-fähigen“ Alter 115 Literatur hierzu: Universitätsklinikum Kiel, Klinik für sind und vor der Entscheidung stehen „WW – ja Urologie und Kinderurologie, Klinische Studie zur Behandlung des niedrig-Risiko Prostatakarzinoms mit oder nein?“, dann ist das Einzige, was ich Ihnen TOOKAD® Soluble, Vaskuläre Photodynamische The- 75 Kapitel 7.7 Die Zielgruppe für eine fokale Therapie sind Männer, die auch für die Aktive Überwachung in Frage kämen, aber glauben, diese beispielsweise psychisch nicht durchhalten zu können. Voraussetzung für diese Strategie ist eine vorausgehende Diagnostik, in der möglichst alles aufgeboten wird, was der aktuelle Stand der Medizin zum Lokalisieren von Krebsherden hergibt, also zum Beispiel auch eine multiparametrische MRT (siehe hierzu auf Seite 25), um ganz sicher zu gehen, dass wirklich nur eine Seite der Prostata betroffen und „behandlungsbedürftig“ ist. Trotzdem bleibt ein Restrisiko; eine hundertprozentig sichere Diagnostik gibt es nicht. So wurde denn auch auf einem Symposium 116 berichtet, dass 40 % der Männer, die sich für eine fokale Therapie entschieden hatten, später nachbehandelt werden mussten mit zum Teil schlechteren Ergebnissen, als wenn sie sich gleich „definitiv“ hätten behandeln lassen. Das Münchener Universitätsklinikum Großhadern beteiligt sich aktuell (Anfang 2014) an einer europaweiten Phase-III-Studie zur „Fokalen Therapie des Prostatakarzinoms“. Einzelheiten hierzu (z. B. auch die Einschlusskriterien für die Teilnahme an der Studie) kann der Interessierte unter http://www.klinikum.unimuenchen.de/Urologische-Klinik-undPoliklinik/de/klin_stud/pca_tookad/index.html nachlesen. Dr. Jörn Witt, Chefarzt des bekannten Prostatazentrums Nordwest in Gronau, schrieb im April 2014 diesen Artikel: http://www.pznw.de/wpcontent/uploads/2014/05/Fokale-Behandlungdes-Prostatakarzinoms.pdf Und von Prof. Martin Schostak vom Universitätsklinikum Magdeburg stammt dieser Artikel, in dem es um HIFU als eine Möglichkeit einer fokalen Therapie geht: rapie (VTP): http://www.urologiekiel.de/fileadmin/user_content/forschung/klinische_stu dien/Tookad_PCM301_Patient_advertisement.pdf 116 http://www.prostatakrebsbps.de/images/pdf/medizinisches/aufsaetze/ASKonferenz_Amsterdam_2014.pdf http://urologie.med.unimagdeburg.de/unimagdeburg_mm/Downloads/K liniken/Urologie/HIFU/Patientenbrosch %C3%BCre+Focal+one.pdf In der Leitlinie werden fokale Therapien bisher nicht erwähnt. Platz für Ihre Notizen 7.8 „Alternative“ Therapien Gelegentlich fragen Männer, bei denen gerade Prostatakrebs diagnostiziert wurde, nach einer „alternativen Therapie“, und ihnen schwebt dabei irgendeine möglichst „sanfte“ Behandlungsform vor, durch die an und in ihrem Körper möglichst überhaupt nichts geschnitten, bestrahlt oder auf sonstige Weise verändert wird. Eine zur Heilung vom Krebs führende Ernährungsumstellung wäre zum Beispiel sehr willkommen. Es liest sich immer gut, und manche Menschen fliegen darauf, wenn in einer Werbung als Erstes die „Schulmedizin“ als viel zu aggressiv verteufelt und stattdessen eine natürlich viel schonendere „alternative Therapie“ angepriesen wird. Da tummeln sich Geistheiler, Anbieter von Tinkturen, Vitaminen, Kräutlein, Tees und Pülverchen, Anpreiser von diversen Diäten und so weiter – der Phantasie sind hier keine Grenzen gesetzt. Vor solchen obskuren Außenseiter-Therapien außerhalb dessen, was ich in diesem Abschnitt versuche, neutral zu schildern und Ihnen nahezubringen, kann ich Sie nur warnen. Lassen Sie sich mit solchem Unfug nicht das Geld aus der Tasche ziehen! Keine dieser „alternativen Therapien“ hat je einer wissenschaftlichen Überprüfung standhalten können. Schilderungen unüberprüfbarer Einzelfälle sind als „Beweis“ für eine Wirksamkeit vollkommen wertlos. Besonders zu warnen ist vor dem „Wundermittel“ Miracle Mineral Supplement (MMS), das zwar verboten ist, aber munter weiter beworben 76 Kapitel 7.8 wird, z. B. als Nahrungsergänzungsmittel und als „alternatives“ Antibiotikum, und das alle möglichen Gebresten heilen können soll. Dabei wird eine 28-prozentige Natriumchloritlösung verabreicht, in der durch Zumischen von Zitronensäure das hochreaktive giftige Chlordioxid freigesetzt wird, das man normalerweise zu Desinfektionszwecken oder zum Bleichen verwendet. Das Buch „Ratgeber unkonventionelle Krebstherapien“, herausgegeben von Karsten Münstedt, führt eine Unmenge „komplementärer“, „alternativer“, „natürlicher“ und „esoterischer“ Krebstherapien auf und analysiert sie (das Buch kostet allerdings 80,- €). Von einer Pflanze ist allerdings tatsächlich eine Wirkung auf den Prostatakrebs bekannt, das ist die Eibe in ihren beiden Varianten, der europäischen und der pazifischen. Aus deren Rinde bzw. Nadeln werden halbsynthetisch die Taxane (von lat. taxus = Eibe) gewonnen, das sind Zytostatika117, die das Zellwachstum hemmen. Die bekanntesten Medikamente aus dieser Gruppe sind das Taxotere® mit dem Wirkstoff Docetaxel und Jevtana® mit dem Wirkstoff Cabazitaxel. Beide sind für die Behandlung von kastrationsresistentem (frühere Bezeichnung: hormonrefraktärem) Prostatakrebs zugelassen. Ihre Anwendung gehört in den Bereich der Chemotherapie (dazu mehr im Kapitel 7.9) und kann mit nicht unbeträchtlichen Nebenwirkungen verbunden sein – soviel zum Thema „Kräutlein“! Recht häufig wird nach der Misteltherapie gefragt, zu der aus diesem Grunde auch viel geforscht worden ist. Ergebnis: Eine Misteltherapie wird Sie nicht vom Krebs befreien, aber viele Patienten, die sie machen oder gemacht haben, berichten, dass sie sich durch die Therapie allgemein wohler fühlen. “Alternative Therapien“, nach denen gelegentlich noch gefragt wird, sind die „Breuß-Kur“ des österreichischen Elektromonteurs und Heilpraktikers Rudolf Breuß (1899-1990) und die „ÖlEiweiß-Diät“ der Apothekerin und Chemikerin Dr. Johanna Budwig (1908-2003). Es gibt, kurz gesagt, keinen wissenschaftlich nachprüfbaren Fall, in dem mit Hilfe dieser Therapien irgendjemand von irgendeiner Art von Krebs geheilt worden wäre. „Ayurveda stellt ein interessantes, aber noch weitgehend unerforschtes Gebiet dar, das je- doch keine Alternative zur Schulmedizin darstellt, insbesondere nicht, wenn effektive Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen.“ (Zitat aus dem genannten Buch „Ratgeber unkonventionelle Krebstherapien“). Auch sich vollmundig „Rebell gegen den Krebs“ zu nennen und teure „Alternativen zur Schulmedizin“ anzupreisen bietet keine Gewähr dafür, dass der Krebs sich davon beeindrucken lässt. Im Übrigen ist jeder Krebspatient zwangsläufig ein „Rebell gegen den Krebs“. Manchmal wird gefragt, ob es nicht reichen würde, die Prostata einfach auszuschaben und so die Krebszellen zu entfernen. Um es gleich zu sagen, es reicht nicht. Das Risiko eines Rezidivs (Wiederauftretens der Erkrankung) ist sehr hoch. Etwa 80 % der Tumorherde entwickeln sich in den Außenbezirken der Prostata (darum das Abtasten durch den Urologen als Maßnahme zur „Krebsfrüherkennung“ – es ist aber eher eine Krebsspäterkennung). Beim Ausschaben wird der Chirurg immer einen mehr oder weniger breiten Randbezirk innerhalb der Prostata übriglassen, um nicht versehentlich die Kapsel zu durchstoßen. Gerade in diesem Restgewebe können die Krebsherde aber stecken. Ferner ist das Risiko hoch, dass durch den Eingriff in erheblicher Anzahl Krebszellen aus ihrem Verband gelöst und in den Blutkreislauf geschwemmt werden, mit unvorhersagbaren Folgen. Zu Fragen der Ernährung und zu Nahrungsergänzungsmitteln siehe Kapitel 19. Platz für Ihre Notizen 7.9 Chemotherapie Sie werden von Krebserkrankungen wie Brustund Bauchspeicheldrüsenkrebs gehört haben, die sofort mit einer Chemotherapie behandelt werden, d. h. einer Behandlung mit aggressiven 117 Zytostatika = Zellgifte, die Krebs-, aber auch gesunde Medikamenten („Zytostatika“ = Zellgiften), die Zellen zerstören und in der Chemotherapie eingesetzt meistens mit heftigen Nebenwirkungen verbunwerden. 77 Kapitel 7.9 den sind. Chemotherapien wirken zwar systemisch, wie die Hormonblockade, sind aber beim Prostatakrebs allesamt keine Ersttherapien und werden erst dann eingesetzt, wenn alle anderen Therapien einschließlich der Hormonblockade versagt haben und der Krebs auf eine hormonelle Behandlung nicht mehr anspricht. Solange der Krebs dies aber tut, ist bei Vorliegen einer systemischen Erkrankung, die mit Operation und/oder Bestrahlung nicht zu heilen ist, die Hormontherapie (eigentlich: Hormonentzugstherapie) die Therapie der Wahl. Ich gehe im Kapitel 7.11 ausführlich auf Chemotherapien zur Behandlung des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms ein. Platz für Ihre Notizen 7.10 Wenn Sie sich nicht entscheiden können – die PREFERE-Studie • • • • die Prostatektomie, die perkutane (äußere) Strahlentherapie, die LDR-Brachytherapie (Seed-Implantation), das Aktive Überwachen (Active Surveillance) mit regelmäßigen medizinischen Kontrollen, bei der die Behandlung dann einsetzt, wenn die Erkrankung fortschreitet. Die überraschende Botschaft hierbei ist, dass dieser Vergleich noch nie angestellt wurde, dass also die Ärzte noch heute nicht zu sagen in der Lage sind, welche Behandlung dem Patienten die besten Aussichten dafür bieten, geheilt zu werden. Alle heutigen Angaben der Ärzte, welche Therapie die besseren Ergebnisse erbringt, sind Glaubensbekenntnisse, die nicht durch solide Studien gefestigt sind. Förderer der PREFERE-Studie sind die Deutsche Krebshilfe sowie die gesetzlichen und die privaten Krankenversicherungen. An der PREFERE-Studie können Männer teilnehmen, die erst vor kurzer Zeit von der Diagnose erfahren haben, die noch nicht behandelt sind und bei denen der Prostatakrebs noch nicht weit fortgeschritten ist. Es ist derzeit noch unklar, von welcher der in Frage kommenden Behandlungsoptionen der Patient unter Berücksichtigung der Nebenwirkungen und Komplikationen auf lange Sicht am meisten profitiert. In der Vergangenheit gab es zwar Studien, die die Ergebnisse einzelner Behandlungsmöglichkeiten untersucht haben, aber noch nie wurden bisher alle vier Methoden in einer randomisierten Studie miteinander verglichen. Die größte Unsicherheit besteht beim Stellenwert der LDR-Brachytherapie, deren Kosten noch heute von den GKVn nicht übernommen werden. Laut dem jüngsten Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses G-BA118 soll dies auch bis zum Jahr 2030, dem Auslaufen der PREFERE-Studie, so bleiben, so dass von Patientenseite ein besonderes Interesse daran bestehen sollte, hier für zukünftige Patienten Klarheit zu schaffen. Die vier möglichen Behandlungen werden je vier annähernd gleich großen und in ihren Eigenschaften vergleichbaren Patientengruppen zugeteilt. Um sicherzustellen, dass jede Gruppe in Wenn Ihr Krebs noch nicht weit fortgeschritten, also allem Anschein nach noch lokal auf die Prostata begrenzt ist (ein T2-Stadium aufweist), dann sind für Sie die Prostatektomie und die externe Bestrahlung annähernd gleichwertige Optionen. Wenn weitere Voraussetzungen stimmen, wie ich sie in den entsprechenden Kapiteln nannte, dann kommen auch die LDR-Brachytherapie und das Aktive Beobachten in Betracht. Wenn Sie sich nicht recht entscheiden können, und wenn Sie vielleicht sogar der Wissenschaft und künftigen Prostatakrebs-Patienten einen großen Dienst erweisen wollen, dann überlegen Sie sich doch, ob Sie an der groß und auf einen langen Zeitraum angelegte PREFERE-Studie teilnehmen wollen. Das Ziel der PREFERE-Studie ist es, mit größtmöglicher Zuverlässigkeit Daten zur Wirksam- 118 Der Gemeinsame Bundesausschuss ist das oberste keit und Sicherheit für alle vier gemäß Leitlinie Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Kranderzeit beim lokal begrenzten Prostatakarzinom kenhäuser und Krankenkassen in Deutschland. Patiangewendeten Behandlungen zu gewinnen. enten-Selbsthilfeorganisationen wie der BPS dürfen Dies sind: an den Beratungen teilnehmen, haben aber kein Stimmrecht. 78 Kapitel 7.10 etwa gleich zusammengesetzt ist, was das Lebensalter, die Erkrankungsstadien und mögliche weitere Erkrankungen der Patienten angeht, erfolgt die Aufteilung in die unterschiedlichen Behandlungsgruppen mit Hilfe eines Computerprogramms nach einem Zufallsprinzip („Randomisierung“). Diese zufällige Zuteilung der Behandlung zu den Patienten sorgt dafür, dass auch unbekannte Einflussgrößen in jeder Behandlungsgruppe etwa gleich häufig sind. Diese zufällige Zuteilung ist nur möglich, wenn Patienten nach vorheriger intensiver Aufklärung möglichst für alle vier Behandlungen offen sind. Wenn Sie an der PREFERE-Studie teilnehmen möchte, sollten Sie also jeder der vier in Frage kommenden Behandlungsoptionen offen gegenüberstehen. Je mehr Männer für ihre eigene Behandlung alle vier Standardbehandlungen akzeptieren können, desto zuverlässiger kann man am Ende der PREFERE-Studie eine Aussage dazu machen, welche der vier derzeit üblichen und empfohlenen Behandlungen auch tatsächlich auf lange Sicht die wirksamste und sicherste ist. Der Vorteil einer Teilnahme für Sie wäre, dass vor der Aufnahme in die Studie die Einschlusskriterien dafür, dass es sich bei Ihnen wirklich um einen Anfangskrebs handelt, scharf geprüft werden (per Zweitbegutachtung durch einen erfahrenen Referenzpathologen). Die Behandlung (eher: Begleitung) selbst wird an einem spezialisierten Studienzentrum durchgeführt, und Sie erfahren eine genaue und gründlichere Nachbeobachtung („Verlaufskontrolle“) über 13 Jahre hinweg, als „Otto Normal-Prostatakrebspatient“ sie bekommen würde. Außerdem leisten Sie einen Beitrag dazu, dass künftige Generationen Betroffener – also unter Umständen auch Ihre Söhne und Enkel – eine solidere Grundlage für ihre Therapie-Entscheidung vorfinden. Aber auch, wenn Sie nicht für alle vier Behandlungsstrategien in gleicher Weise offen sind, können Sie an der Studie teilnehmen. In diesem Fall besteht die Möglichkeit, eine, maximal aber zwei der vier angebotenen Behandlungsmöglichkeiten von vornherein abzulehnen. Die zufällige Zuteilung zu einer Behandlung erfolgt dann auf der Grundlage der noch verbleibenden drei oder zwei Behandlungsformen. Wenn Sie jedoch ausschließlich eine bestimmte Behandlung wünschen, können Sie an der PREFERE-Studie nicht teilnehmen. Ausführlichere Informationen zu klinischen Studien und zur PREFERE-Studie finden Sie in der PREFERE-Patientenbroschüre: http://www.prefere.de/fileadmin/user_upload/PD F/PREFERE_Broschuere_PDF.pdf Ein Aufklärungsvideo zur PREFERE-Studie finden Sie hier: http://www.prefere.de/fuer-patienten/die-preferestudie/aufklaerungsmaterialien/zusatzvideo/ Zur Informationsseite der Deutschen Krebshilfe zur PREFERE-Studie geht es hier: http://www.prefere.de/fuer-patienten/die-preferestudie/, zur Liste der teilnehmenden Studienzentren und niedergelassenen Urologen hier: http://www.prefere-zentrale.de/index.php? page=16118 7.11 Die Behandlung von fortgeschrittenem Prostatakrebs Anmerkung des Verfassers zu diesem Kapitel: Ich füge dieses Kapitel im Sommer des Jahres 2015 ein, und ich bin mir bewusst, dass es zu Anfang wahrscheinlich noch lückenhaft ist und dass es nicht alle Fragen zur Behandlung von fortgeschrittenem Prostatakrebs beantwortet und alle Möglichkeiten aufzählt. Erst während ich an diesem Kapitel schrieb wurde mir klar, ein wie umfangreiches und komplexes Gebiet dies ist. Künftige Änderungen und/ oder Ergänzungen sind also wahrscheinlich. 7.11.1 Die Stadien des fortgeschrittenen Prostatakrebses Beim Prostatakrebs werden drei Stadien unterschieden, über die das „Staging“, die TNM-Einstufung, Auskunft gibt (siehe Kapitel 5.3): Lokal begrenztes („lokalisiertes“) Stadium Dies sind die klinischen (im Rahmen der Erstdiagnose) Stadien cT1aN0M0 bis cT2cN0M0. Das Karzinom ist auf die Prostata begrenzt, es wurden keine lokale Ausbreitung über die Prostata hinaus, kein Lymphknotenbefall und keine Fernmetastasierung festgestellt. Das im Anschluss an eine Prostatektomie festgestellte pathologische Stadium kann aber 79 Kapitel 7.11.1 anders lauten! Dieses Zwischenstadium zwischen lokaler und definitiv metastasierter, nicht mehr heilbarer Erkrankung wird von manchen (vor allem amerikanischen) Ärzte als „Oligometastasierung“ bezeichnet, nach dem grichischen Wort oligo (einige). Der US-amerikanische Hämatologe/ Onkologe Dr. Charles „Snuffy“ Myers, der selbst an Prostatakrebs erkrankte und sich radikal behandeln ließ, hat darüber einmal einen Artikel geschrieben, den Sie in Übersetzung hier nachlesen können: Lokal fortgeschrittenes, nicht metastasiertes Stadium Dies sind die Tumorstadien T3N0M0 und T4N0M0. Der Tumor hat die Prostatakapsel durchbrochen und sich über die diese hinaus in umliegendes Gewebe (T3a), in die Samenblasen (T3b), in Blutgefäße und sogar in andere Nachbarstrukturen als die Samenblasen infiltriert (T4), z. B. den Harnblasenhals, den Harnblasenschließmuskel, den Enddarm und/oder die Beckenwand. Befallene Lymphknoten oder http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/ Fernmetastasen wurden aber nicht festgestellt. Oligometastasiertes%20PCa.pdf Regional metastasiertes Stadium Dies sind die Tumorstadien T2N1M0 bis T4N1M0. In diesem Stadium sind regionale Lymphknoten vom Krebs befallen. Je mehr es sind, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit auf eine bereits bestehende Fernausbreitung und desto geringer ist die Aussicht auf tatsächliche Heilung. Mit den aktuellen Verfahren der diagnostischen Bildgebung, insbesondere der PSMA-PET/CT, könnte es möglich sein, mehr fortgeschrittene Erkrankungen als früher doch zu heilen, wenn es gelingt, den Muttertumor und alle Metastasen komplett aufzuspüren und radikal zu behandeln, das heißt zu eliminieren, so wie es in dem oben verlinkten Artikel beschrieben ist. Fortgeschrittenes Stadium Dies sind die Tumorstadien T2N0M1 bis T4N1M1. Der Krebs hat bereits Tochtergeschwülste (Metastasen) ausgebildet. In diesem Stadium ist die Erkrankung grundsätzlich nicht mehr heilbar in dem Sinne, dass sie restlos aus dem Körper entfernt und damit eine vollständige Befreiung von der Erkrankung herbeigeführt werden könnte. Sie kann aber als chronische Erkrankung behandelt, und dem Patienten kann ein Weiterleben mit ihr über einen hoffentlich langen Zeitraum ermöglicht werden. Auch nach einer oder mehreren fehlgeschlagenen lokalen Therapien kann der Krebs weiter fortschreiten und zum „fortgeschrittenem Prostatakrebs“ werden, er war dann höchstwahrscheinlich schon bei der Diagnose nicht mehr lokal oder regional begrenzt. 7.11.3 Allgemeine Bemerkungen zum fortgeschrittenen Prostatakrebs 7.11.2 Die Oligometastasierung Ein Lymphknotenbefall rangiert nicht unbedingt bereits unter der Rubrik „fortgeschrittener, nicht mehr heilbarer Prostatakrebs“. Sind nur wenige Lymphknoten befallen, so kann durch deren vollständige radikale Entfernung oder Zerstörung die Erkrankung unter Umständen noch heilbar sein. Je mehr Lymphknoten befallen sind und je aggressiver die Erkrankung ist, desto geringer ist allerdings die Chance auf tatsächliche Heilung. Die Fälle, bei denen bereits bei der Diagnose die Erkrankung fortgeschritten ist, sind seit der Einführung des PSA-Tests glücklicherweise nicht mehr die Regel (sie machen noch etwa 10 % aus), aber diese Tatsache kann einen davon Betroffene natürlich nicht trösten. Es kommen nun andere, nämlich überwiegend systemische, d. h. den gesamten Organismus erfassende, Behandlungen zum Einsatz. Dies schließt nicht aus, dass man zusätzlich durch Operation oder Bestrahlung des Muttertumors in der Prostata versucht, das Krebsvolumen zu verringern („Debulking“) in der Hoffnung, dass dies die weitere Ausbreitung des Krebses verlangsamt und die systemische Behandlung effektiver macht. Während die Behandlung von befallenen Lymphknoten und Knochenmetastasen aufgrund ihres häufigen Auftretens beim Prostatakrebs Routine ist und in der Leitlinie behandelt wird, schweigt sie sich bezüglich des Behandelns von Leber-, Lungen- und Hirnmetastasen bisher aus. Wer sehr gute englische Sprachkenntnisse hat, der kann in diesem Videoclip erfahren, was es heutzutage an Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten und Behandlungserfolgen gibt, wenn man einen Arzt findet, der sich wirklich Mühe 80 Kapitel 7.11.3 macht, seinen Patienten zu helfen: wird man als Erstes zu einer antihormonellen Behandlung übergehen. In Kapitel 7.5 habe ich https://www.youtube.com/watch? ausführlich über sie geschrieben. Wie lange v=NkqizmvqJPo#t=16 eine antihormonelle Behandlung wirkt, kann niemand seriös vorhersagen. Es können einige bis 7.11.4 Der „Fahrplan“ zur Behandlung von etliche (ich will nicht von „viele“ sprechen) Jahre fortgeschrittenem Prostatakrebs vergehen, bis der PSA-Wert trotz eines Testosteronspiegels im Kastrationsbereich (≤0,2 ng/ml) Bis vor wenigen Jahren lief die Behandlung von wieder zu steigen beginnt. Der Krebs ist damit fortgeschrittenem Prostatakrebs zeitlich meis„kastrationsresistent“ geworden, es zeigt sich tens so ab: ein „biochemisches Rezidiv“. – Androgenentzugstherapie bis zur „Kastrations resistenz“, d. h. bis diese Behandlung nicht mehr wirkt, erkennbar am Steigen des PSAWertes unter der Behandlung („biochemisches Rezidiv“), – Chemotherapie mit Docetaxel (Taxotere®) bis zur Wirkungslosigkeit, – Palliation, das ist eine Behandlung, bei der kein Heilungsversuch mehr unternommen wird, sondern nur noch die Krankheitssymptome gelindert werden. Mit den in den letzten Jahren hinzugekommenen Behandlungsmöglichkeiten hat der Arzt jetzt deutlich mehr „Pfeile im Köcher“. Der Behandlungspfad könnte jetzt so aussehen: – kombinierte Androgenentzugs- und Chemotherapie mit Docetaxel (Taxotere®) gemäß CHAARTED-Studie bis zur Kastrationsresistenz, – Abirateron (Zytiga®), – Enzalutamid (Xtandi®), – Chemotherapie mit Cabazitaxel (Jevtana®), – Peptid-vermittelte Radioligandentherapie, – Palliation. Bei einer geplanten Androgenentzugstherapie mit einem GnRH-Analogon ist bei Vorliegen von Knochenmetastasen unbedingt einige Tage vorher mit der Einnahme von Bicalutamid zu beginnen, damit es nicht durch einen Flare-up- („Aufflamm-“) Effekt zu einer Spinalstenose (Verengung des Rückenmarkskanals bei Metastasierung in Wirbelkörper) kommt! Einige Ärzte haben bei manchen Patienten gute Erfahrungen mit der sog. „alternierenden Androgenentzugstherapie“ gemacht. Dabei wird die Therapie unterbrochen, während sie noch wirkt. Nach einer Pausenzeit, über deren Dauer es unter den Ärzten keine einheitliche Meinung gibt, wird die Therapie wieder aufgenommen und so fort. In den Pausenzeiten kann der Körper – und damit der Patient – sich vom Testosteronentzug etwas erholen. Studien haben gezeigt, dass der Behandlungserfolg dem eines permanenten Androgenentzugs entspricht. Bis vor wenigen Jahren glaubte man, dass „kastrationsresistente“ Prostatakrebs-Zellen nicht mehr auf Androgene als Nahrung angewiesen sind. Inzwischen ist man schlauer. Die Zellen können mindestens zwei Mechanismen entwickeln, um dem „Nahrungsentzug“ zu trotzen: Dem ist hinzuzufügen, dass es über die optimale Reihenfolge der Behandlungsmöglichkeiten nach der Androgenentzugstherapie und bis zu Palliation bisher keine gesicherten Erkenntnisse • sie vervielfachen an ihrer Oberfläche die Angibt. Hier kann der Arzt nur mehr oder weniger zahl der Androgenrezeptoren und fischen daausprobieren, was bei einem gegebenen Patienmit auch noch die letzten Androgenmoleküle ten anschlägt. aus dem Blut, z. B. diejenigen, die von den Die Reihenfolge, in der ich in den folgenden Nebennieren produziert wurden, auf die die Kapiteln näher auf diese Medikamente eingehe, GnRH-Agonisten und -Antagonisten keine braucht darum nicht der Reihenfolge ihres EinWirkung haben, satzes in der Praxis zu entsprechen. • noch listiger: sie beginnen, sich ihr Androgen selbst zu synthetisieren. 7.11.5 Androgenentzugstherapien bei fortgeschrittenem Prostatakrebs Dieses Stadium heißt auf Englisch „castrationWenn lokale Therapien fehlgeschlagen sind, resistent prostate cancer“, abgekürzt CRPC. Dieses Kürzel ist auch in der deutschen medi81 Kapitel 7.11.5 zinischen Literatur gebräuchlich. Sind dabei Metastasen nachgewiesen, so handelt es sich um „metastatic castration resistent prostate cancer“, (metastasierten kastrationsresistenten Prostatakrebs) abgekürzt mCRPC. Bis vor Kurzem wurde jetzt regelmäßig eine Chemotherapie mit dem Wirkstoff Docetaxel (Taxotere®) eingeleitet, jetzt sind die schon vorstehend genannten Wirkstoffe Abirateronacetet (Zytiga®) und Enzalutamid (Xtandi®) verfügbar und für die Behandlung von CRPC zugelassen, und zwar auch vor einer Chemotherapie (dies war ursprünglich, bei der Zulassung dieser Wirkstoffe, nicht der Fall). Und hier mehr zu diesen neuen Therapeutika: Abirateronacetat (Handelsname: Zytiga®) Abirateronacetat (kurz: Abirateron) verhindert, dass Prostatakrebszellen dazu übergehen, die ihnen durch den Einsatz von GnRH-Agonisten oder -Antagonisten entzogenen Androgene selbst herzustellen und dadurch kastrationsresistent zu werden. Dieser Mechanismus, mit dem der Krebs den Androgenentzug überwindet und kastrationsresistent wird, ist erst seit wenigen Jahren bekannt. Abirateron hemmt darüberhinaus die Androgenproduktion der Nebennieren, die etwa 5 … 10 % der körpereigenen Androgenproduktion ausmacht. Abirateron wird immer in Kombination mit Prednison (zweimal 5 mg täglich) oder Prednisolon (beide sind künstliche Glucocorticoide) verabreicht. Dies ist erforderlich, weil durch das Medikament auch die Produktion von Glucocorticoiden in den Nebennieren gehemmt wird, die nun künstlich zugesetzt werden müssen. Durch die zusätzliche Medikation sollen die Risiken von hohem Blutdruck (Hypertonie), übermäßiger Ansammlung von Wasser im Körper (Flüssigkeitsretention) und von reduziertem Kaliumspiegel (Hypokaliämie) im Blut vermindert werden. Zytiga® wird in Form von Tabeletten verabreicht. Wichtig: Vor der Einnahme von Zytiga® darf zwei Stunden, und nach dessen Einnahme eine Stunde lang keine Nahrung aufgenommen werden! Die häufigsten (≥ 5 %) Nebenwirkungen, über die berichtet wurde, sind Gelenkschwellungen oder -beschwerden, Hypokaliämie [ein zu niedriger Kaliumspiegel (<3,6 mmol/l) im Blutserum], Flüssigkeitsansammlungen/Ödeme, arterielle Hypertonie (Bluthochdruck), Muskelschmerzen, Hitzewellen, Durchfall, Harntraktsinfektionen, Herzrhythmusstörungen, erhöhter und nächtli- cher Harndrang, Verdauungsstörungen und Entzündungen der oberen Atemwege. Der Wirkstoff kann Herz und Leber schädigen. Abirateron weist eine partielle Kreuzresistenz (teilweise gegenseitige negative Beeinflussung) mit dem ebenfalls bei kastrationsresistentem Prostatakrebs einsetzbaren Enzalutamid (siehe dazu weiter unten) auf. Nach dem Einsatz von Abirateron bis zur abnehmenden Wirksamkeit und dem nachfolgenden Einsatz von Enzalutamid wirkt dieses nicht mehr so gut und so lange, als wenn es als erstes Medikament eingesetzt worden wäre, und umgekehrt. Ganz wichtig: Während der Zeit der Behandlung mit Abirateron (sowie allen anderen hier aufgeführten Therapeutika) dürfen keine Grapefruit und Grapefruitprodukte (z. B. Saft) eingenommen werden. Grapefruit kann sehr stark mit Medikamenten wechselwirken und deren Verstoffwechselung beeinträchtigen. Zum Preis: Eine N2-Packung Zytiga® (120 Stück, ausreichend für einen Monat) kostet etwa 4.100,- € (anfangs 5.402,72 €!) (Stand Oktober 2014, Preisangabe ohne Gewähr), das sind rund 34 € pro Tablette. Bei einer Tagesdosis von vier Tabletten kostet damit die Behandlung täglich etwa 136,- €. Es sollte darum unbedingt vorab die Kostenübernahme durch die Krankenkasse sichergestellt werden. Enzalutamid (Handelsname: Xtandi®) Der Wirkstoff Enzalutamid (Handelsname: Xtandi®, gesprochen „Ixtandi“) ist ein neuartiger Androgenrezeptorenhemmer („Antiandrogen der zweiten Generation“) mit (nach vorläufigen Erkenntnissen) gegenüber den aktuell zugelassenen und eingesetzten Antiandrogenen wie Flutamid und Bicalutamid ("Antiandrogene der ersten Generation") deutlich höherer Wirksamkeit. Nach derzeitigem Stand der Forschung und laut Angabe des Herstellers entfaltet Enzalutamid eine dreifache Wirkung gegen Prostatakrebs: • Es hat eine höhere Affinität zu den Androgenrezeptoren als das bisher wirksamste Antiandrogen, Bicalutamid, und vermag dadurch die Aufnahme von Androgenen in Körperzellen stärker zu blockieren als dieses, • es hemmt besser als z. B. Bicalutamid den Einbau (die „Translocation“) der Androgenmoleküle in den Zellkern, • es blockiert das Binden der Androgenmoleküle an die DNA-Doppelhelix im Zellkern. Bicalutamid hat diese Wirkung gar nicht. 82 Kapitel 7.11.5 Diese drei Aktivitäten zusammen bewirken den programmierten Zelltod (die "Apoptose") der Krebszellen. Die folgenden potenziellen Nebenwirkungen sind bei der Einnahme von Enzalutamid beobachtet worden: Krämpfe bei 0,9 % der Patienten, die zuvor mit Docetaxel (Taxotere®) behandelt worden waren und bei 0,1 % ohne vorherige Chemotherapie. Bei mehr als 10 % der mit Enzalutamid behandelten Patienten traten auf: Asthenie (Kraftlosigkeit, Körperschwäche)/ Fatigue (Erschöpfung, Abgeschlagenheit, chronische Müdigkeit), Rückenschmerzen, verringerter Appetit, Verstopfung, Gelenkschmerzen, Durchfall, Hitzewallungen, Infektionen der oberen Atemwege, periphere Ödeme, Atembeschwerden, Schmerzen in Muskulatur und Skelett, Gewichtsabnahme, Kopfschmerzen, Bluthochdruck, Benommenheit/Schwindel. Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten: Wird Enzalutamid gleichzeitig mit Warfarin verabreicht, so ist der INR-Wert (Thromboplastinzeit) Parameter zum Nachweis von exogenen (= von außen verursachten) Störungen der Blutgerinnung) verstärkt zu kontrollieren. Enzalutamid weist eine partielle Kreuzresistenz (teilweise gegenseitige negative Beeinflussung) mit dem zuvor beschriebenen Abirateron auf. Nach dem Einsatz von Enzalutamid bis zur abnehmenden Wirksamkeit und dem nachfolgenden Einsatz von Abirateron wirkt dieses nicht mehr so gut und so lange, als wenn es als erstes Medikament eingesetzt worden wäre, und umgekehrt. Ganz wichtig: Während der Zeit der Behandlung mit Enzalutamid (sowie allen anderen hier aufgeführten Therapeutika) dürfen keine Grapefruit und Grapefruitprodukte (z. B. Saft) eingenommen werden. Grapefruit kann sehr stark mit Medikamenten wechselwirken und deren Verstoffwechselung beeinträchtigen. Zum Preis: Eine Packung mit 112 40-mg-Weichkapseln, ausreichend für 28 Tage, kostet etwa 4.060,- € (ursprünglich 4.614,47 €) (Stand Oktober 2014, Angabe ohne Gewähr). Am 2. Dezember 2014 erweiterte die Europäische Arzneimittelagentur EMA die Zulassung für Enzalutamid auch für Patienten mit kastrationsresistentem Prostatakrebs ohne vorangegangene Chemotherapie, am 18. Juni 2015 fasste der Gemeinsame Bundesausschuss G-BA den Beschluss, Enzalutamid aufgrund eines festgestellten „beträchtlichen Zusatznutzens“ als Erstthera- pie zuzulassen. Ein Zusatznutzen im direkten Vergleich zu Abirateron oder Docetaxel ist allerdings nicht belegt bzw. die Frage danach bleibt unbeantwortet, da der Hersteller sie nicht als zweckmäßige Vergleichstherapie auswählte. Einen Wermutstropfen gibt es leider bei diesem potenten Wirkstoff: Zehn bis fünfzehn Prozent der Patienten sprechen auf eine Behandlung mit Enzalutamid nicht an. 7.11.6 Chemotherapien bei fortgeschrittenem Prostatakrebs Der Einsatz von Zytostatika (Zellgiften) oder Chemotherapeutika ist beim Prostatakrebs der Behandlung bei fortgeschrittener Erkrankung reserviert. Grundsätzlich gilt für eine Chemotherapie dies: Eine Chemotherapie geht man an, solange der Patient noch stark und der Krebs noch schwach ist, niemals umgekehrt! Die Anzahl der Wirkstoffe, für die durch Studien und durch die Praxis eine Wirkung beim Prostatakrebs nachgewiesen wurde, ist übersichtlich; ich beschreibe diese im Folgenden. Docetaxel (Handelsname: Taxotere®) Docetaxel (Taxotere®) ist in Deutschland seit 2004 für die Behandlung von kastrationsresistentem Prostatakrebs zugelassen und war bis vor Kurzem das einzige wirklich wirksame Medikament bei diesem Krankheitsbild, das aber auch nicht bei jedem Patienten die gleiche Wirksamkeit aufweist. Leider wird es bisher häufig zu spät eingesetzt, wenn der Krebs schon fortgeschritten und der Patient dadurch körperlich bereits zu sehr geschwächt ist. Docetaxel ist ein Zellgift mit starken potenziellen Nebenwirkungen, wie Verschlechterung der Blutwerte, Haarausfall, Fieber, Übelkeit. Über den Verabreichungsmodus herrscht unter den Ärzten keine Einigkeit. In Deutschland wird es von den meisten Ärzten entsprechend den Vorgaben der Leitlinie hochdosiert [75 mg/m2 Körperoberfläche (KO)119] und alle drei Wochen verabreicht. Andere – vor allem US-amerikanische – Ärzte verabreichen es dagegen deutlich niedriger dosiert (25 mg/m2 KO) und dafür häufiger, nämlich einmal wöchentlich drei Wochen 119 Ein 1,80 m großer Mann hat eine Körperoberfläche von etwa 2 m², ihm werden bei dieser Behandlung also tatsächlich etwa 150 mg Wirkstoff verabreicht. 83 Kapitel 7.11.6 lang hintereinander, dann eine Woche Pause, und das Ganze zwölf- bis sechzehnmal. Sie geben für diesen Modus eine deutlich bessere Verträglichkeit an. In manchen Quellen wird dieses Verabreichungsprotokoll als „metronomische Chemotherapie“ bezeichnet. Als de-facto-Standard-Verabreichung gilt aber derzeit in Deutschland der erstgenannte Verabreichungsmodus, nämlich Taxotere 75 mg/m2 dreiwöchentlich + 10 mg Prednison täglich (ein künstliches Kortikoid) in Tablettenform. Hier berichtet ein Patient ausführlich über seine Erfahung mit der „metronomischen Chemotherapie“ mit Docetaxel: *) progredient = fortschreitend Was ein „guter Allgemeinzustand“ (Ärzte sprechen auch von „Behandlungsfähigkeit“) ist, ist allerdings nicht definiert und unterliegt der Einschätzung des Arztes. Der Text im vorstehenden Kasten mag für Sie als Richtschnur dienen! Dies ist noch wichtig für Sie und Ihren Arzt: Docetaxel (wahrscheinlich auch das neuere Cabazitaxel) soll nie zusammen mit einem Antiandrogen wie Bicalutamid verabreicht werden, da diese Kombination die Leber sehr stark (zu stark!) belasten kann. http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/ Juerg_Chemotherapie.pdf Cabazitaxel (Handelsname: Jevtana®) Dies ist ein neueres für die Behandlung von ProDies sagt die Leitlinie (Fassung von 2014) zur statakrebs in fortgeschrittenem Stadium zugeTherapie des androgenunabhängigen oder kas- lassenes Zytostatikum, ebenfalls auf der Basis trationsresistenten Prostatakarzinoms unter der Taxane. Cabazitaxel ist ein Zytostatikum der Anderem120: „zweiten Linie“, das eingesetzt werden kann, wenn Abirateron, Enzalutamid und eine ChemoPatienten mit kastrationsresistentem Prostata- therapie mit Docetaxel nicht mehr wirken. karzinom sollen über folgende Inhalte aufge- Cabazitaxel ist chemisch mit Docetaxel eng verklärt werden: wandt. Der Wirkstoff ist ein „Mikrotubuli-Inhibi• Eine Heilung kann nicht erreicht werden. tor“121. Mikrotubuli sind dynamische Strukturen, • Für die weitere Behandlung stehen verschie- die im Körper für die Entwicklung und Erhaltung der Zellstruktur, den intrazellulären Transport dene Optionen zur Verfügung. • Bei Patienten mit symptomatischer progredi- und die Zellteilung verantwortlich sind. enter*) Erkrankung unter medikamentöser Cabazitaxel hemmt also bestimmte Mikrotubuli. Kastration sollten die therapeutischen Optio- Es wird halbsynthetisch aus einem Vorprodukt nen und das therapeutische Vorgehen inter- hergestellt, das aus den Nadeln der Eibe gewonnen wird. disziplinär beraten und festgelegt werden. Die empfohlene Dosis von Cabazitaxel ist • Folgende für eine Therapieentscheidung aus25 mg/m² Körperoberfläche (KO), verabreicht schlaggebende Faktoren sollen bedacht werals einstündige intravenöse Infusion alle drei den: Wochen in Kombination mit täglicher oraler • Symptomatik Gabe von 10 mg Prednison oder Prednisolon • Nebenwirkungen der Therapieoptionen während der gesamten Behandlung. Cabazi• Patientenpräferenz taxel sollte bei Patienten mit eingeschränkter • Komorbidität, Lebenserwartung und Lebens- Leberfunktion nicht angewendet werden. Vermutlich gilt derselbe Warnhinweis bezüglich der qualität gleichzeitigen Gabe von Bicalutamid wie bei • Progressionsdynamik • Lokalisation von Metastasen und generelle Docetaxel (siehe vorstehenden Text im Kasten). Die häufigsten potenziellen Nebenwirkungen Tumorlast. von Cabazitaxel sind Neutropenie [die häufigste • Behandlungsfähigkeit für Chemotherapie ist Form der Leukopenie, also der Abnahme der keine eindeutig definierte Variable. Es fehlen Zahl der weißen Blutkörperchen (Leukozyten)], daher Grenzwerte, ab denen BehandlungsAnämie (Verminderung der Hämoglobin-Konfähigkeit gegeben bzw. nicht gegeben ist. zentration, also der Anzahl der roten Blutkörper120 Die neue (2014) Fassung der Leitlinie spricht die Che- chen), Thrombozytopenie (Verminderung der motherapie an zahlreichen Stellen an. Es würde den Anzahl der Thrombozyten), Durchfall, ErschöpRahmen des vorliegenden Textes sprengen, sie alle zu zitieren. 121 “Inhibieren“ = verhindern, unterdrücken 84 Kapitel 7.11.6 fung, Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung, Asthenie (Schwäche oder Kraftlosigkeit), Bauchschmerzen, Hämaturie (Vorhandensein von Blut im Urin), Rückenschmerzen, Appetitlosigkeit, periphere Neuropathie (Erkrankung des Nervensystems), Fieber, Atemnot, Geschmacksstörung, Husten, Gelenkschmerzen und Haarausfall. Mein Urologe sagte mir, dass nach seiner Erfahrung (bei einem natürlich kleinen Patientenkollektiv) Cabazitaxel besser verträglich sei als Docetaxel, insbesondere bezüglich MagenDarm-Beschwerden. Eine andere Quelle122 stellt allerdings genau das Gegenteil fest: „Schwere Nebenwirkungen sind unter Jevtana® häufiger als unter Taxotere® – z. B. Durchfall, Blutarmut und Neutropenie123. Hier sinkt die Zahl weißer Abwehrzellen im Blut stark, so dass die Anfälligkeit für Infektionen zunimmt. Insgesamt treten schwere Nebenwirkungen bei 57 von 100 Männern auf.“ Die oben genannten potenziellen Nebenwirkungen sollten Sie nicht davon abhalten, eine Chemotherapie auf sich zu nehmen solange Aussicht darauf besteht, dass Sie sie gut verkraften – je länger sie zuwarten, desto schlechter wird diese Aussicht! Viele der Nebenwirkungen lassen sich auch lindern. Gute Ratschläge dazu enthält dieser Artikel: führen zu lassen. Für Onkologen und ihre Praxiskräfte ist eine Chemotherapie das tägliche Brot, und sie wissen, worauf es ankommt und was zu beachten ist. Ferner haben Onkologen größere Freiheiten beim Verschreiben von Medikamenten als Urologen. Onkologen sind in ihren Praxen auch räumlich besser als Urologen darauf eingerichtet, dass ein Patient eine Stunde lang an einem Tropf hängen muss. Beim Urologen belegen Sie dafür eines seiner wenigen Behandlungszimmer, und bei ihm oder seinen Praxiskräften kann der Drang größer sein, Sie schnell wieder hinauszubefördern und darum die Infusionslösung „etwas schneller“ durchlaufen zu lassen, was Sie dann an den Nebenwirkungen bitter spüren werden. Wohlgemerkt: Kann. Ich will hier keineswegs alle Urologen in einen Topf werfen, aber ich bekomme im Rahmen meiner Beratungstätigkeit so einiges mit. Es gibt auf der anderen Seite auch Urologen, die den Patienten von sich aus zwecks Chemotherapie gleich zum Kollegen Onkologe schicken, weil ihnen bewusst ist, dass er dort besser aufgehoben ist. Der Berufsverband der niedergelassenen Hämatologen und Onkologen e. V. (BNHO) bietet auf seiner Web-Präsenz eine Suchfunktion zu onkologischen Praxen: http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/ http://www.bnho.de/arztsuche.html Chemo-Nebenwirkungen_deu.pdf Weitere Literatur zur Chemotherapie: Welche Blutwerte unter einer Chemotherapie überwacht werden sollten und welche Bedeu- Brad W. Guess, „Chemotherapie bei Prostatakrebs – wozu überhaupt?“: tung sie haben, erfahren Sie hier: http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/ http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/ Guess_Chemotherapie.pdf Blutwerte%20unter%20ChT.pdf Ob Ihr Arzt sich allerdings an dieser Liste orientiert, ist eine ganz andere Frage. Für eine Chemotherapie sollten Sie sich einen hierin erfahrenen Arzt suchen, der nicht erst an Ihnen üben muss, wie man das macht. Manchmal ist es besser, die Therapie von einem Onkologen (und dessen erfahrenem Personal) statt vom Urologen (und dessen möglicherweise diesbezüglich unerfahrenem Personal) durch122 Zitat aus einem Rundbrief vom 4.11.2014 von Dr. Frank Eichhorn, auf die Behandlung von Prostatakrebs spezialisierter Urologe in Bad Reichenhall. 123 Neutropenie = die häufigste Form der Abnahme der Zahl der weißen Blutkörperchen (Leukozyten). Jürg van W. Chemotherapie – ein Erfahrungsbericht: http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/ Juerg_Chemotherapie.pdf Eine besondere Form der Chemotherapie für das ausschließliche Behandeln von Lebermetastasen bietet (anscheinend einzig) das Medias Klinikum in Burghausen (Oberbayern) an: Die Regionale Chemotherapie (RCT) Bei ihr wird durch besondere Maßnahmen er- 85 Kapitel 7.11.6 reicht, dass der eingesetzte Wirkstoff nicht über den Blutkreislauf im gesamten Körper verteilt wird – mit den bekannten, teils heftigen Nebenwirkungen –, sondern im Wesentlichen auf das befallene Organ bzw. die Metastasen konzentriert bleibt. Weitere Informationen zu diesem interessanten Verfahren gibt es hier: http://www.mediasklinikum.de/therapien/regionalechemotherapie.html Vereinfachend gesagt besteht das in Burghausen angewendete Verfahren darin, dass das zu behandelnde Organ vorübergehend vom körpereigenen Blutkreislauf abgekoppelt und an einen externen Kreislauf angeschlossen wird, in dem außer dem lebensnotwendigen Blut auch das Zytostatikum enthalten ist. Beim Prostatakrebs ist das Verfahren nicht als Primär- (Erst-) Therapie anstelle von Operation oder Bestrahlung gedacht, sondern zum Behandeln von Organen, in die hinein der Krebs metastasiert hat. Nach Aussage auf der Web-Seite der Klinik gelten 80 % der Patienten, die zur Behandlung kommen, als „austherapiert“, d. h. ihre behandelnden Ärzte können ihnen keine Therapie mehr anbieten, die eine Aussicht auf Erfolg hätte. Diese Aussage bezieht sich auf alle behandelten Formen von Krebs, also nicht explizit auf die Fälle von Prostatakrebs. Dieser wird aber unter den Krebsformen („Krebsentitäten“) aufgeführt, die gut auf die Behandlung ansprechen. Einschränkend muss ich Folgendes hinzufügen: • Ich kenne persönlich keinen Patienten, der sich mit der RCT hat behandeln lassen. Dies bedeutet aber lediglich, dass ich aus eigener Kenntnis zu individuellen Behandlungserfolgen nichts aussagen kann. • Über die Behandlungskosten und die etwaige Übernahme der Kosten durch die Gesetzlichen Krankenversicherungen ist mir nichts bekannt. lungskosten für eine sog. „neue Behandlungsmethode“ übernehmen müssen, wenn der Betroffene an einer „seltenen, lebensbedrohlichen Erkrankung“ leidet, für die es keine andere Therapie gibt, und wenn für die beabsichtigte Therapie „ernsthafte Hinweise auf einen nicht ganz entfernt liegenden Heilungserfolg“ vorliegen. Weiteres zum „Nikolaus-Urteil“ kann z. B. hier nachgelesen werden: http://www.ohlsberg.de/index.php/de/blog/item/8 -nikolausurteil Auf jeden Fall sollten Sie sich vor der Behandlung mit Ihrer KV in Verbindung setzen. Interessant könnte dabei die Kenntnis darüber sein, welche instanzgerichtlichen Entscheidungen auf der Grundlage des Nikolaus-Urteils bereits ergangen sind. Die Ruhr-Universität Bochum führt dankenswerterweise darüber eine umfangreiche Liste: http://www.nikolausbeschluss.de/decisions/index/page:1 Achtung: Die Liste zieht sich über viele Seiten hin! Man mag fragen, warum, anders als beim eng verwandten Brustkrebs der Frau, beim Prostatakrebs ein Zytostatikum wie Docetaxel oder Cabazitaxel erst relativ spät eingesetzt wird statt zu versuchen, den Krebs durch einen Angriff an zwei Fronten (Hormonentzugs- plus Chemotherapie) in einem frühen Stadium komplett zu vernichten. Dies wurde – wohl zum Einen aus Kostengründen, aber auch weil niemand so richtig wusste, was dabei herauskommt – so gut wie nie praktiziert, zumindest nicht von Urologen. Auf dem Kongress der American Society for Clinical Oncology (ASCO)125 im Juni 2014 wurde eine vielbeachtete Studie (CHAARTED) vorgestellt, in der bei Patienten mit metastasiertem hormonsensitiven Prostatakarzinom eine einfache Androgenentzugs- mit einer kombinierten Androgenentzugs- plus Chemotherapie126 verglichen wurde. Diese Studie wies erstmals einen klaren Überlebensvorteil für eine gleichzeitig durchgeführte Androgenentzugs- plus Chemotherapie nach, insbesondere bei Männern mit hoher Metastasenlast. Sollte es bezüglich des zweiten Punktes mit Ihrer GKV Schwierigkeiten geben, deren Sachbearbeiter wahrscheinlich noch nie von diesem Verfahren gehört hat, so könnte eventuell das „Nikolaus-Urteil“124 zum Tragen kommen. Es besagt, kurz gefasst, dass die GKVn die Behand- 125 Die ASCO-Kongresse ziehen Urologen aus der ganzen Welt an, weil dort die neuesten Erkenntnisse auf dem Gebiet der Urologie vorgetragen werden. 124 So genannt, weil es vom Bundesverfassungsgericht 126 sechs Zyklen à 75 mg/m² Docetaxel (Taxotere®), dreiam 6.12.2005 erlassen wurde. wöchentlich verabreicht 86 Kapitel 7.11.6 Die CHAARTED-Studie ist eine für die betroffenen Männer extrem wichtige Studie, von der zu hoffen ist, dass sie sich in den Kreisen der niedergelassenen deutschen Urologen schnell herumspricht. Einen Beitrag hierzu könnte die gemeinsame Stellungnahme des Arbeitskreises Onkologie (AKO) und der Arbeitsgemeinschaft urologische Onkologie (AUO) zur CHAARTEDStudie leisten, die hier nachzulesen ist – zum eventuellen Ausdrucken und Vorlegen bei Ihrem Urologen oder Onkologen und Ihrer Krankenversicherung: http://www.klinikumbraunschweig.de/fileadmin/urologie/Publikation/ Stellungnahme_Chaarted.pdf Die Stellungnahme kommt zu folgender „Empfehlung für die Praxis Basierend auf den Ergebnissen der ChaartedStudie kann Patienten mit einem hormonsensitiven, metastasierten Prostatakarzinom mit hoher Metastasenlast eine kombinierte Chemohormontherapie angeboten werden. Aufgrund der fehlenden Zulassung von Docetaxel für Patienten mit einem hormonsensitiven Prostatakarzinom stellt der Einsatz in dieser Indikation prinzipiell einen „off-Label-Use“ dar, so dass im konkreten Fall bei der zuständigen Krankenkasse vor Therapiebeginn mit Hinweis auf die Studie eine Kostenübernahmeerklärung einzuholen ist. Die formalen Voraussetzungen für den off-LabelUse nach § 2 Abs. 1a SGB V sind gegeben.“ Eine Zusammenfassung der CHAARTED-Studie in Englisch gibt es hier: http://www.klinikumbraunschweig.de/fileadmin/urologie/Publikation/ Stellungnahme_Chaarted.pdf 7.11.7 Die Peptid-vermittelte Radioligandentherapie PRLT In Kapitel 5.10.7 habe ich die neuartige Diagnostik PSMA-PET/CT beschrieben. Kombiniert man den dort angesprochenen Tracer („Zellfähre“) mit einem stärker strahlenden (künstlich hergestellten) Radionuklid („Radiopharmakon“), wie z. B. dem Alpha-Strahler127 Actinium-225 (225Ac) oder den Beta-Strahlern Lutetium-177 (177Lu), Yttrium-90 (90Y) oder Jod-133 (133I), so lässt sich hiermit eine direkte Bestrahlung und damit Zerstörung der betreffenden Krebszellen bewirken. In den meisten Kliniken, die bisher überhaupt diese Therapie anbieten, wird 177Lu verwendet. Alphateilchen (= Heliumatomkerne) haben keine große Reichweite und verlieren sehr schnell ihre gesamte Energie, was aber bedeutet, dass sie auf einer relativ kurzen Strecke ihre gesamte Energie abgeben und im damit bestrahlten Gewebe zu einer starken Ionisierung führen. Alphastrahler werden darum bei großen Metastasen eingesetzt. Beta-Strahlen (= Elektronen) haben eine größere Eindringtiefe als Alpha-Strahlen. Beta-Strahler eignen sich für kleine Weichteil- und Knochenmetastasen. Gamma-Strahler spielen bei der Peptid-vermittelten Radioligandentherapie keine Rolle. Für die Kombination von Therapie und Diagnostic wurde das Kunstwort „Theranostik“ (engl.: „theranostics“) kreiert. Motto: „Behandelt wird, was vorher sichtbar gemacht wurde“. Die Therapie mit einem dieser Radiotherapeutika wird als „Peptid-vermittelte128 Radioligandentherapie“ (PRLT) bezeichnet. Das jeweilige Radiopharmakon wird über eine Armvene injiziert, die Injektionszeit beträgt etwa 15 Minuten. Die Behandlung erfolgt stationär in mehreren Sitzungen. Für die Therapie mit dem Alpha-Strahler 225Actinium wird von erheblichen bleibenden Nebenwirkungen (Zerstörung der Speicheldrüsen) berichtet. Tatsächlich gibt es aus bisher nicht geklärten Gründen auch in den Speichel- und den Tränendrüsen PSMA-Rezeptoren, was für eine PSMA-Therapie nicht unproblematisch ist. Dies gilt auch für einen ganz neuen Therapieansatz, in dem ein Chemotherapeutikum (hier ein Bakteriengift) an den Tracer gekoppelt wird, das die Krebszellen von innen zerstört129. Es ist zu hoffen, dass die betreffenden Kliniken mit der Zeit mehr Erfahrung darin bekommen, Die Alpha-Strahlung besteht aus Helium-Atomkernen, die Beta-Strahlung aus Elektronen, und die GammaStrahlung ist eine sehr harte, d. h. biologisch hochwirksame, elektromagnetische Strahlung (noch härter als Röntgenstrahlung). Je nachdem, welche Strahlung bei einem bestimmten Radionuklid überwiegt, unter127 Radioaktive Stoffe („Radionuklide“) sind instabil, d. h. scheidet man daher bei diesen zwischen Alpha-, Betaihre Atome zerfallen („strahlen“) mit einer ganz beund Gamma-Strahlern. stimmten, charakteristischen Geschwindigkeit und 128 Peptide sind eine Gruppe organischer Verbindungen. geben dabei drei Arten Strahlung in unterschiedlicher 129 Hieran wird am Universitätsklinikum Freiburg gearbeiIntensität ab, Alpha-, Beta- und Gammastrahlung. tet. 87 Kapitel 7.11.7 wie solchen Nebenwirkungen begegnet werden dentherapie (PRLT) mit 177Lu ist eine Option. kann, sonst bleibt den Patienten nur die Wahl zwischen den Nebenwirkungen der Erkrankung Platz für Ihre Notizen und denen der Therapie. An dieser ganz neuen Therapie wird noch in Studien gearbeitet, einige wenige Kliniken bieten sie bereits an. Sie sind unter „Besonderes“ in der Liste der Kliniken angegeben, die die PSMAPET/CT anbieten: http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/ PSMA-Kliniken.pdf Derzeit werden zwei Schemata der Behandlung mit dem Beta-Strahler 177Lutetium mit unterschiedlichen Strahlendosen erprobt, 4 GBq130 und 6 GBq, für die in einer Quelle Behandlungskosten von etwa 3.100 bzw. 3.600 Euro angegeben werden, die bis jetzt von den GKVn nicht übernommen werden. Die Zentralklinik Bad Berka (Thüringen), die eine der Kliniken ist, die die PRLT anbieten, hat zur Radioligandentherapie mit 177Lutetium eine gute Patienteninformation ins Netz gestellt: http://www.bnfpk.de/files/Strahlentherapie/2015_ 05-Patienteninfo_Radioligandtherapie_Lutetium177_PSMA.pdf Die PRLT eignet sich als vielleicht letzter Therapieversuch vor der Palliation für alle in diesem Kapitel genannten Formen von Metastasierung. In der aktuellen Fassung (2014) der Leitlinie und der Patientenratgeber I und II wird die Peptidvermittelte Radioligandentherapie noch nicht erwähnt. 7.11.8 Die Behandlung befallener Lymphknoten Befallene Lymphknoten („nodale Metastasen“) scheinen auf Androgenentzug nur wenig anzusprechen, aber einen Versuch damit wird der Arzt gleich nach der betreffenden Diagnose meistens machen. Wenn die befallenen Lymphknoten gut zugänglich sind, kommen immer eine operative Entfernung und/oder eine externe Bestrahlung in Betracht. Später wird man vielleicht einen der neueren Wirkstoffe Abirateron (Zytiga®) und Enzalutamid (Xtandi®) einsetzen, noch später eine Chemotherapie. Auch die Peptid-vermittelte Radioligan130 Gigabequerel (109 Bequerel). 1 Bequerel = 1 Atomzerfall pro Sekunde 7.11.9 Die Behandlung von Knochenmetastasen Knochenmetastasen („ossäre Metastasen“) sind beim Prostatakrebs die häufigsten Fernmetastasen. Nach der betreffenden Diagnose wird man als erstes eine antihormonelle Behandlung versuchen, solange diese wirkt und das Wachstum eindämmt oder im günstigsten Fall sogar die Metastasen zum Schrumpfen bringt. Für die Situation, dass die antihormonelle Behandlung nicht mehr wirkt und man zu einer Folgetherapie übergehen muss, gibt es die Aussage eines erfahrenen Arztes, dass nach seiner Erfahrung bei ossären Metastasen eine Chemotherapie nicht so gut wirkt wie eine Behandlung mit Enzalutamid (Xtandi®). Für die Behandlung von Knochenmetastasen und deren Nebenwirkungen wurden über die bereits weiter oben behandelten Wirkstoffe für allgemeine systemische Behandlungen hinaus (Androgenentzug, Abirateron, Enzalutamid, Peptid-vermittelte Radioligandentherapie) eine Reihe von weiteren, spezifischen Wirkstoffen entwickelt: Bisphosphonate Dies sind chemische Verbindungen, die die Knochensubstanz stärken und Knochenschmerzen verringern sollen. Die beiden am häufigsten verwendeten Bisphosphonate sind Zometa® (Wirkstoff: Zoledronsäure) und Aredia® (Wirkstoff: Pamidronsäure), wobei Zometa® das weitaus potentere der beiden ist, das auch ganz überwiegend eingesetzt wird. Sie werden einmal monatlich intravenös per Tropfinfusion verabreicht. Es gibt auch oral einzunehmende Bisphosphonate wie Fosamax® (Wirkstoff: Alendronsäure), deren Wirkung aber wesentlich schwächer ist als die der beiden oben genannten Präparate. Vor dem ersten Verabreichen insbesondere von 88 Kapitel 7.11.9 Zometa® sollte unbedingt zweierlei beachtet wer- http://www.prostatakrebsden: bps.de/images/pdf/medizinisches/spezialkiniken _und_aerzte/kiefernekrose-kliniken.pdf 1. Das Präparat sollte in mindestens 500, beseine Liste von Kliniken und Ärzen, die sich ser 1.000 ml Flüssigkeit (im Allgemeinen phymit der Behandlung von „Bisphosphonatsiologische Kochsalzlösung) aufgelöst sein, assoziierter Kiefernekrose“ auskennen. und es sollte, zumindest bei den ersten zwei bis drei Infusionen, über eine Zeitdauer von 45 bis 60 Minuten infusioniert werden statt Studien haben gezeigt, dass körperliche Betätiwie vom Hersteller empfohlen 15 Minuten, gung wie Treiben von Sport oder Fitnesstraining sonst können sehr starke grippeartige eine gute Maßnahme zum Kräftigen der WiderNebenwirkungen auftreten, die erst nach zwei standsfähigkeit des Körpers und seines Immunbis drei Tagen abklingen. Bei nachfolgenden systems ist. Sie können damit aktiv gegen Ihren Infusionen tritt dieser Effekt dann nicht mehr Krebs tätig werden, und Sie sollten die Chance auf. nutzen! Eigentlich sollte es sich mittlerweile bis zum letzten Urologen herumgesprochen haben, Denosumab dass das Verabreichen von Zometa® heftige ist ein seit Mai 2010 in der EU und einigen weiNebenwirkungen verursachen kann, wenn teren europäischen Ländern zugelassener Wirknicht bestimmte Vorsichtsmaßnahmen getrof- stoff gegen Osteoporose bei männlichen und fen werden. Es ist aber trotzdem ratsam, sich weiblichen Patienten. Denosumab hemmt spezivor Beginn der Behandlung zu erkundigen, fisch den RANK-Liganden. Dieser Botenstoff ist ob der Arzt und vor allem das Praxispersonal essenziell für die Regulation der Osteoklasten, mit dem Verabreichen von Bisphosphonaten die für den Knochenabbau verantwortlich sind. Erfahrung hat und die vorstehend genannten Das Medikament Xgeva® enthält Denosumab in Vorsichtsmaßnahmen beachtet, damit Sie einer Dosierung von 120 mg/1,7 ml), die Indikakeine unliebsame Überraschung der geschil- tion dafür lautet: derten Art erleben. "Knochenmetastasen solider Tumoren in Kombination mit einer antineoplastischen Standard2. Ein Zahnarzt sollte gründlich den Zahnstatus therapie." untersuchen und gegebenenfalls erkennbar "Antineoplastische Standardtherapie" bedeutet in naher Zukunft erforderliche Zahnextraktio- soviel wie "etablierte Therapie gegen die betrefnen jetzt vornehmen. Der Grund ist eine sehr fende Krebserkrankung", bei Männern also in unangenehme potenzielle Nebenwirkung, die der Regel die Behandlung von Prostatakrebs. aber glücklicherweise relativ selten auftritt, In der zulassungsrelevanten HALT-Studie (Horund wenn, dann erst nach längerem (länger mone Ablation Bone Loss Trial) wurde unterals etwa ein Jahr) Verabreichen des Mittels. sucht, wie sich die Knochendichte der LendenDas ist eine Kiefernekrose131 nach einer wirbelsäule unter Prolia®132 beziehungsweise Zahnextraktion. Dabei löst sich der Kieferkno- unter Placebo im Vergleich zum Ausgangswert chen auf und liegt frei. Wie so etwas ausse- veränderte. Eingeschlossen waren 1.468 Mänhen kann, ist hier zu betrachten: ner, die aufgrund eines nicht metastasierten Prostatakarzinoms eine Androgendeprivationshttp://www.prostatakrebse.de/informationen/g rafi therapie erhielten. Nach 36 Monaten hatten Patiken/Nekrose3688kl.jpg enten, die mit Prolia® anstatt Placebo behandelt worden waren, ein um 62 Prozent verringertes Diese Komplikation ist nur schwer zu behan- Risiko für neue Wirbelkörperfrakturen, wobei die deln, wenn sie erst einmal eingetreten ist. Risikoreduktion bereits nach 12 Monaten signifiFalls es bei Ihnen zu einer Kiefernekrose kant war. kommt, dann finden Sie hier Die häufigsten unerwünschten Ereignisse unter Prolia® waren Infekte der Harn- und der oberen Atemwege, Ischialgien, Katarakte (Trübungen der Augenlinse), Verstopfung, Hautausschläge 131 Nekrose = morphologische Veränderung einer Zelle oder eines Gewebes, Tod einer Zelle oder eines Zell- 132 Prolia® enthält Denosumab in der halben Dosierung verbandes, Gewebezerfall wie Xgeva®. 89 Kapitel 7.11.9 und Gliederschmerzen. In den Studien zur postmenopausalen Osteoporose bei Frauen traten schwerwiegende unerwünschte Ereignisse meist als Hautinfektionen und dabei vorwiegend als bakterielle Entzündungen des Unterhautgewebes in Erscheinung. Sie wurden unter Prolia® häufiger als unter Placebo beobachtet (0,4 vs. 0,1 Prozent). Denosumab scheint wie die Bisphosphonate das Risiko von Kiefernekrosen aufzuweisen. Xgeva® wird vierwöchentlich unter die Haut (Oberschenkel, Oberarm oder Bauch) injiziert. Empfohlene Begleitmedikation: Bei der Verabreichung von Xgeva® wird die zusätzliche orale Gabe von mindestens 500 mg Kalzium und 400 IU Vitamin D pro Tag für alle Patienten empfohlen, außer beim Vorliegen von Hyperkalzämie (erhöhter Kalziumspiegel im Blut). Die Überwachung des Kalziumspiegels wird empfohlen. Achtung: Die potenziellen Nebenwirkungen von Xgeva®, sind nicht ohne. Ein Patient sollte sich daher im Gespräch mit seinem Arzt sehr gut überlegen, ob der erwartete Nutzen die möglicherweise in Kauf zu nehmenden Nebenwirkungen aufwiegt. Ist der Wirkstoff injiziert, muss der Patient monatelang mit ihnen leben. Absterben der Tumorzellen. In einer Phase-II-Studie bekamen Patienten mit einem hormonrefraktärem Prostatakarzinom und schmerzhaften Knochenmetastasen Alpharadin (50 kBq/kg KG) oder ein Plazebo, 4x in monatlichem Abstand. Die Nebenwirkungen waren mild (Hämatotoxizität, Verstopfung). Alpharadin führte zur Verlängerung der Zeit bis zum PSA- und ALP-Progress134 sowie zur Verlängerung des Gesamtüberlebens. Indikation für den Einsatz von Alpharadin ist das Vorliegen von kastrationresistentem Prostatakrebs mit symptomatischen (d. h. Beschwerden verursachenden) Knochenmetastasen, ohne bekannte Weichteilmetastasen. Xofigo® wird ambulant innerhalb von etwa einer Minute injiziert. Ein Behandlungszyklus umfasst sechs Injektionen in einem zeitlichem Abstand von jeweils vier Wochen. Die Behandlung kann wiederholt werden. Sie beeinträchtigt weder die Wirkung einer nachfolgenden Chemotherapie noch vermindert oder erhöht sie deren Nebenwirkungen. Es wurde berichtet, dass die Behandlungskosten für einen Zyklus 41.478 Euro betragen. Da Alpharadin ein radioaktiver Stoff ist, erfordern seine Lagerung und ggf. Entsorgung besondere Maßnahmen. Es darf auch nur von Personen (Nuklearmedizinern) verabreicht werden, die für den Umgang mit radioaktiven Arzneimitteln autorisiert sind, und dies nur in einem dafür vorgesehenen klinischen Bereich. Diese Voraussetzungen sind nicht in jeder Klinik und jeder Privatpraxis gegeben, so dass davon auszugehen ist, dass immer nur bestimmte Kliniken bzw. Praxen in der Lage sein werden, Xofigo® zu applizieren. Es ist empfehlenswert, vor Beginn der Behandlung mit Xofigo® bei der Krankenversicherung einen Antrag auf Kostenübernahme zu stellen. Die Anwendung von Alpharadin zur Behandlung von Knochenmetastasen steht in direkter Konkurrenz zu der von Samarium-153 (siehe weiter unten). Einer der wesentlichen Unterschiede (neben dem Preis) ist die nukleare Eigenschaft der beiden eingesetzten Isotope, Samarium-153 und Radium-223. Samarium-153 ist ein Betastrahler135 mit einer deutlich höheren Eindringtiefe in biologisches Material als der des Alphastrahlers Radium-223. Die Alphastrahlen von Alpharadin (Radium-223-Dichlorid) Der Wirkstoff Alpharadin (Handelsbezeichnung Xofigo®) ist ein Alphastrahlung133 freisetzender radiopharmazeutischer Wirkstoff zur Behandlung von Knochenmetastasen, der auf dem Isotop Radium-223 basiert. Radium ist ein chemisches Element mit dem Symbol Ra, das zu den Erdalkalimetallen gehört. Es tritt in sechs Isotopen auf (223Ra bis 228Ra), die alle radioaktiv sind und von denen die meisten – auch 223Ra – in der Natur nur in Spuren vorkommen. 223Ra hat eine Halbwertzeit von 11,4 Tagen. Bei einem Alpha-Strahler senden zerfallende Atomkerne einen Helium-4-Atomkern aus, der aus zwei Protonen und zwei Neutronen besteht. Das Radium-223-Dichlorid des Alpharadins lagert sich aufgrund seiner Ähnlichkeit mit Kalzium im Knochen ein und gibt dort seine Energie mit hohem linearen Energietransfer ab. Die Reichweite der Alpha-Strahlung beträgt nach Angabe des Herstellers Bayer Pharma AG weniger als 100 μm bzw. zwei bis zehn Zelldurchmesser. Ihre lokal fokussierte Wirkung führt 134 ALP-Progress = Anstieg des Spiegels der alkalischen durch irreversible DNS-Doppelstrangbrüche zum Phosphatase im Serum als Zeichen für ein Fortschreiten der Knochenmetastasierung. 133 Bei einem Alphastrahler senden die zerfallende Atom- 135 Bei einem Betastrahler senden die zerfallende Atomkerne Helium-4-Atomkerne aus. kerne Elektronen aus. 90 Kapitel 7.11.9 Radium-223 weisen zudem eine höhere Energiedichte auf. Aus diesem Grunde wird für Alpharadin neben einer besseren Strahlenwirksamkeit ein deutlich günstigeres Nebenwirkungsprofil angegeben, weil Nachbargewebe durch die geringere Eindringtiefe deutlich geringer beeinträchtigt werde. Samarium-153 Samarium-153 ist ein radioaktives Isotop (Betastrahler) des Elements Samarium mit einer Halbwertzeit von nur 46,3 Stunden. Es wird zur Bekämpfung von Knochenmetastasen und auch als Schmerztherapie beim Vorliegen von Knochenmetastasen eingesetzt und intravenös verabreicht. Es soll schnell wirkend, wenig toxisch und gut verträglich sein. Das therapeutisch eingesetzte Samarium-153 wird zur Schmerzlinderung bei osteoblastischen Knochenmetastasen eingesetzt. Es ist an den Trägerstoff Lexidronam gebunden, der bewirkt, dass die Radioaktivität im Körper in die Knochenmetastasen gelangt. Beim Prostatakrebs wird in den meisten Knochenmetastasen unreguliert neue Knochensubstanz aufgebaut, die nicht die Festigkeit wie gesundes Knochengewebe aufweist. Solche anreichernden Metastasen werden als „Osteoblasten“ bezeichnet. Zu ihrer Bildung verwendet der Körper Bausteine wie Kalzium und Phosphat136. Lexidronam hat eine ähnliche Struktur wie Phosphat, so dass es in den Knochenmetastasen angereichert wird. Damit werden Knochenmetastasen durch das an das Lexidronam gekoppelte Samarium-153 gezielt bestrahlt. Samarium-153-Lexidronam wird in eine Armvene injiziert. Der Großteil der Substanz wird schnell in die Knochenmetastasen eingebaut, der Rest wird innerhalb weniger Stunden über die Nieren ausgeschieden. Zur Unterstützung der Ausscheidung sollte der Patient deshalb vor und nach der Behandlung viel trinken. Besonders gut geeignet für das Bestrahlen von Knochenmetastasen scheint das CyberKnife®Verfahren (siehe hierzu in Kapitel 7.2.1) zu sein, wie aus einer Pressemitteilung des Europäische CyberKnife-Zentrums in München-Großhadern hervorgeht: http://www.cyberknife.net/fileadmin/user_upload/Pressemeldung en/Cyberknife-Knochenmetastasen-V1-11.pdf Es sollten nicht zu viele Metastasen sein, und sie sollten nicht größer sein als drei bis vier Zentimeter. Operatives Entfernen von Knochenmetastasen Verschiedentlich wird auch praktiziert, entsprechend gut zugängliche Knochenmetastasen chirurgisch zu behandeln, d. h. praktisch durch Herausschälen der Metastase plus einem Sicherheitsrand aus dem Knochen. Platz für Ihre Notizen 7.11.10 Die Behandlung von Lebermetastasen Lebermetastasen sind etwas Anderes als Leberkrebs. Während Leberkrebs aus entartetem Lebergewebe entsteht, sind Lebermetastasen Tochtergeschwülste einer anderen Tumorentität, hier also einem Prostatakarzinom. Externe Bestrahlung von KnochenmetastaNach den Lymphknoten und den Knochen liegt sen die Leber mit ca. 10 % der Fälle an dritter Stelle Knochenmetastasen können ggf. auch extern der Lokationen, in Prostatakrebs metastasiert. bestrahlt werden, allerdings besteht hierbei die Lebermetastasen sprechen kaum auf hormonelGefahr, dass das blutbildende Knochenmark ge- le137, besser auf Chemotherapien an. Vor allem schädigt wird, so dass damit vorsichtig zu Wer137 Gemäß einem Hinweis, den ich auf dieser Seite fand: ke gegangen werden muss. 136 Gegenteiliges Verhalten zeigen die Osteoklasten, auch Osteolyten genannt, bei denen Knochensubstanz abgebaut wird. Osteoklasten sind beim Prostatakrebs die seltenere Form von Knochenmetastasen. 91 http://www.cancernetwork.com/oncologyjournal/visceral-metastases-prostate-cancertreatment-die-hard-tough-neighborhoods-evil-humors, sprechen Lebermetastasen am ehesten noch auf Zweitlinien-Antiandrogene an, das wäre derzeit Enzalutamid (Xtandi®). Kapitel 7.11.10 sollten sie frühzeitig behandelt werden. Von einem Chemotherapeutikum wird allerdings von einigen, hauptsächlich amerikanischen, Ärzten eine Wirkung bei Lebermetastasen angegeben: Carboplatin Dies ist ein Zytostatikum, in dessen Molekül ein Platinatom eingebaut ist und das die DNA der damit behandelten Zellen funktionsunfähig macht. Wie alle Zytostatika wirkt Carboplatin nicht nur auf Krebs- sondern auch auf gesunde Zellen. Carboplatin besitzt keine Zulassung für die Behandlung von Prostatakrebs, sein Einsatz bei dieser Indikation fällt also unter „Off-label-use“, also außerhalb der Zulassung auf Initiative des Arztes. Der Einsatz kann aber gemäß dem vorgenannten Nikolaus-Urteil vertretbar sein. Da wohl nur wenige Urologen Erfahrung mit der Verwendung von Carboplatin besitzen, sollte die Behandlung damit besser einem Onkologen überlassen werden, der diesen Wirkstoff bei anderen Tumorentitäten wie zum Beipiel beim dem Prostatakrebs eng verwandten Brustkrebs einsetzt. über einen Leistenkatheter Millionen winziger radioaktiver Mikrokügelchen in die Leberarterie ein. Die Mikrokugeln wandern auf diese Weise direkt zum tumorösen Gewebe, wo die Bestrahlung der bösartigen Zellen ganz gezielt erfolgt. Die Mikrokügelchen enthalten Yttrium-90, ein radioaktives Isotop, das Betastrahlung abgibt. Diese Strahlung reicht im menschlichen Gewebe über eine Entfernung von zwei bis elf Millimetern. Bei der SIRT kann somit eine höhere und effektivere Strahlendosis direkt gegen die Krebszellen gerichtet werden als bei der Strahlentherapie von außen. Verschiedene klinische Studien zeigen, dass mit Hilfe der SIRT Tumoren in der Leber stark verkleinert werden können. Viele Tumoren schrumpfen so weit, dass es Ärzten möglich ist, sie später operativ zu entfernen. In Einzelfällen wird das bösartige Gewebe sogar komplett zerstört. Selbst für Patienten, die nicht mehr auf eine Chemotherapie ansprechen, können sich in Folge der SIRT die Lebensqualität verbessern und die Lebenserwartung erhöhen.“ Eine Suchfunktion des Herstellers zu Kliniken und Praxen, die die SIRT anbieten, finden Sie hier: Für die spezifische Behandlung von Lebermeta- http://www.leberkrebstherapie.org/patients/sirtstasen stehen mehrere weitere Verfahren zur zentren Verfügung: Die Regionale Chemotherapie (RCT) Die Selektive Interne Radiotherapie“ (SIRT) Diese besondere Form der Chemotherapie bieDies ist eine neuartige, innovative Behandlungs- tet (anscheinend einzig) das Medias Klinikum in option für Lebermetastasen. Die nachstehenden Burghausen (Oberbayern) an. Bei der RegionaInformationen dazu habe ich der Web-Seite len Chemotherapie wird durch besondere Maßnahmen erreicht, dass der eingesetzte zytotoxihttp://www.leberkrebstherapie.org/ sche Wirkstoff nicht über den Blutkreislauf im gesamten Körper verteilt wird – mit den bekannentnommen: ten, teils heftigen Nebenwirkungen –, sondern im Wesentlichen auf das befallene Organ bzw. “Die Selektive Interne Radiotherapie (SIRT) ist die Metastasen konzentriert bleibt. eine Strahlentherapie zur Behandlung von Krebs Vereinfachend gesagt besteht das Verfahren in der Leber. Anders als bei der Bestrahlung des darin, dass das zu behandelnde Organ vorüberKörpers von außen werden bei der SIRT gesun- gehend vom körpereigenen Blutkreislauf abgede Zellen weitestgehend geschont und gezielt koppelt und an einen externen Kreislauf angedas erkrankte Gewebe bestrahlt. schlossen wird, in dem außer dem lebensnotGesundes Lebergewebe erhält sein Blut vor wendigen Blut auch das Zytostatikum enthalten allem über die Pfortader (Vena portae) und in ist. viel geringerem Maße über die Leberarterie Beim Prostatakrebs ist das Verfahren nicht als (Arteria hepatica). Die Leberarterie ist jedoch die Primär- (Erst-) Therapie anstelle von Operation Hauptblutzufuhr für Tumoren in der Leber. Die oder Bestrahlung gedacht, sondern zum BehanSIRT macht sich genau diesen Unterschied in deln von Organen, in die hinein der Krebs metader Blutversorgung zu Nutze: Bei der Selektiven stasiert hat. Internen Radiotherapie bringt das Ärzteteam Nach Aussage auf der Web-Seite der Klinik gel92 Kapitel 7.11.10 ten 80 % der Patienten, die zur Behandlung kommen, als „austherapiert“, d. h. ihre behandelnden Ärzte können ihnen keine Therapie mehr anbieten, die eine Aussicht auf Erfolg hätte. Diese Aussage bezieht sich auf alle behandelten Formen von Krebs, also nicht explizit auf die Fälle von Prostatakrebs. Dieser wird aber unter den Krebsformen („Krebsentitäten“) aufgeführt, die gut auf die Behandlung ansprechen. Einschränkend muss ich Folgendes hinzufügen: stasen Tochtergeschwülste einer anderen Tumorentität, hier also einem Prostatakarzinom. Lungenmetastasen kommen beim Prostatakrebs in etwa 9 % der Fälle vor. Über das Ansprechen von Lungenmetastasen auf systemische (Antiandrogen-, Chemo-) Therapien ist mir nichts bekannt, auch nicht über das Ansprechen auf moderne Wirkstoffe wie Abirateron (Zytiga®) oder Enzalutamid (Xtandi®). Es scheint, dass man in erster Linie versucht, Lungenmetastasen chirurgisch zu entfernen. • Ich kenne persönlich keinen Patienten, der Der Eingriff kann durch eine externe Bestrahsich mit der RCT hat behandeln lassen. Dies lung ergänzt werden. bedeutet aber lediglich, dass ich aus eigener Kenntnis zu individuellen Behandlungserfol- Platz für Ihre Notizen gen nichts aussagen kann. • Über die Behandlungskosten und die etwaige Übernahme der Kosten durch die Gesetzlichen Krankenversicherungen ist mir nichts bekannt. Weitere Informationen zur Regionalen Chemotherapie gibt es hier: http://www.mediasklinikum.de/therapien/regionalechemotherapie.html 7.11.12 Die Behandlung von Hirnmetastasen Bestrahlung Auch Bestrahlung ist eine Möglichkeit, Leber metastasen zu behandeln. Am ehesten kommt auch hier wohl das CyberKnife®-Verfahren (siehe in Kapitel 7.2.1) in Betracht. Operation Über chirurgisches Vorgehen bei Lebermetastasen ist mir nichts bekannt. Platz für Ihre Notizen Hirnmetastasen sind etwas Anderes als Hirntumoren wie das Glioblastom. Während Hirntumoren aus entartetem Hirngewebe entstehen, sind Hirnmetastasen Tochtergeschwülste einer anderen Tumorentität, hier also einem Prostatakarzinom. Hirntumoren sind beim Prostatakarzinom selten und kommen in etwa 3 % der Fälle vor. Wie es einem Prostatakarzinom gelingt ins Gehirn zu metastasieren, ist weitgehend unklar. Den folgenden Text habe ich einer informativen Seite138 des Krebsinformationsdienstes entnommen: „Das Gehirn ist im Organismus vergleichsweise abgeschottet, trotz der guten Blutversorgung. Die so genannte Blut-Hirn-Schranke wirkt als Schutz vor Krankheitserregern oder giftigen Stoffwechselprodukten. Diese Barrierefunktion hat jedoch auch ihren Preis: Dringen Krebszellen erst einmal in das zentrale Nervensystem vor, werden sie durch die Blut-Hirn-Schranke bis zu einem gewissen Grad vor Tumormedika7.11.11 Die Behandlung von menten geschützt. Noch vor wenigen Jahren Lungenmetastasen ging man deshalb davon aus, dass eine CheLungenmetastasen sind etwas Anderes als Lun- motherapie bei Hirnmetastasen nur bedingt genkrebs. Während Lungenkrebs aus entartetem Lungengewebe entsteht, sind Lungenmeta- 138 https://www.krebsinformationsdienst.de/tumorarten/me tastasen/hirnmetastasen.php#inhalt2 93 Kapitel 7.11.12 sinnvoll sei. Heute wissen Krebsmediziner, dass moderne Zytostatika dieses Hindernis durchaus überwinden und auch im Gehirn Krebszellen angreifen können.“ Ob die beim Prostatakrebs üblichen Chemotherapeutika wie Docetaxel (Taxotere®) und Cabazitaxel (Jevtana®) diese Fähigkeit besitzen, geht aus obigem Text nicht hervor und ist mir bisher nicht bekannt, auch nicht, ob Hirnmetastasen auf Hormonmanipulationen mit GnRH-Analoga oder -Antagonisten, Antiandrogene sowie Abirateron (Zytiga®) oder Enzalutamid (Xtandi®) ansprechen. Es muss klar sein, dass die Prognose beim Vorliegen von Hirnmetastasen sehr schlecht ist. Je nach Einzelfall wird man zusätzlich zu einer systemischen vielleicht eine chirurgische und/oder strahlentherapeutische Behandlung versuchen. Platz für Ihre Notizen Berufsbezeichnung lautet „Hämatologen/Onkologen“). Das Gegenargument lautet, dass der Prostatakrebs traditionell chirurgisch behandelt wird und dass die entsprechende medizinische Ausbildung nun einmal die Urologen hätten, nicht die Onkologen. Natürlich geht es auch um das das Verteilen eines finanziellen Kuchens. Wie dem auch sei, Ihre erste Anlaufstelle bei Problemen mit der Prostata ist ein Urologe, und ein solcher war es wohl auch, der bei Ihnen die Biopsie vornahm und Ihnen mehr oder weniger einfühlsam das Ergebnis mitteilte. Wenn der Urologe allerdings mit seinem Latein am Ende ist und nicht mehr weiter weiß, der Patient für ihn also „austherapiert“ ist, dann schickt er ihn gern zum Kollegen Onkologen – vielleicht fällt dem ja noch etwas ein. Allerdings sind manche Onkologen über das Behandeln von Prostatakrebs nur unzureichend informiert, weil sie ja solche Patienten selten zu sehen bekommen, und verweisen sie wieder an die Urologie. Andererseits gibt es aber auch Onkologen, die sich mit den nichtinvasiven Behandlungsmöglichkeiten von Prostatakrebs sehr gut auskennen und bisweilen erstaunliche Behandlungsergebnisse erzielen. Siehe auch meine Hinweise in Kapitel 7.9 zur Chemotherapie. Über diese Webseite http://www.bnho.de/arztsuche.html 8 Nebenwirkungen aller Art In den Kapiteln zu den unterschiedlichen Therapieoptionen wurde bereits auf die jeweiligen potenziellen Nebenwirkungen hingewiesen. Eine Sammlung von Berichten und Ratschlägen zu den diversen Nebenwirkungen, die im Zusammenhang mit der Behandlung von Prostatakrebs auftreten können, finden Sie im Forumextrakt: http://www.prostatakrebse.de/informationen/html /texte.html#nw. 9 Arztsuche In Deutschland – wie in den meisten Ländern – ist die Behandlung von Prostatakrebs den Fachärzten für Urologie zugewiesen. Man könnte argumentieren, dass für eine bösartige Tumorerkrankung doch eigentlich die Fachärzte für diese Art der Erkrankungen zuständig sein müssten, das wären die Onkologen (die korrekte des Berufsverbandes der Niedergelassenen Hämatologen und Onkologen in Deutschland e. V. können Sie einen Hämatologen/Onkologen in Ihrer Nähe suchen. Das Behandeln von Prostatakrebs ist übrigens keineswegs die Hauptbeschäftigung der Urologen, sie behandeln schließlich z. B. auch Nieren- und Blasenerkrankungen. Mein Urologe erwähnte einmal, dass Prostatakrebs bei ihm etwa 16 % der Behandlungen ausmacht. Es gibt in Deutschland etwa 4.000 niedergelassene Urologen, die Anzahl der Onkologen ist mir nicht bekannt. Es ist keinesfalls eine schlechte Idee, sich bei der nächstgelegenen Selbsthilfegruppe des BPS zu erkundigen, welcher Urologe und Hämatologe/Onkologe in der Region empfehlenswert ist, und welchen man besser meiden sollte. Auf Ranking-Listen, wie sie immer wieder einmal in der Presse auftauchen, gebe ich persönlich überhaupt nichts. Ihre Entstehung ist mir zu undurchsichtig. 94 Kapitel 10 10 Kliniksuche wenn Sie sich in einer Privatklinik behandeln lassen möchten. Sie können davon ausgehen, dass deren Sätze deutlich höher sind als diejenigen, die von den Gesetzlichen Krankenversicherungen erstattet werden. Erkundigen Sie sich vorher, was die Sache kosten wird, und fragen Sie Ihre GKV, ob diese Kosten übernommen werden, damit Sie hinterher keine böse Überraschung erleben! Ein ganz anderer Aspekt für die Wahl einer Klinik, der selten bedacht wird, ist die Frage, wie es dort mit dem Einhalten der einschlägigen Hygienevorschriften gehalten wird. Immer wieder wird in den Medien berichtet, dass es in einer Klinik zu einer Häufung von Fällen mit „Krankenhauskeimen“139 gekommen ist, insbesondere mit Methicillin-resistenten Staphylococcus-aureus- (MRSA-) Stämmen. Besonders gefährdet sind dabei Personen, die mit Nutztieren Kontakt haben, weil letztere aufgrund des massiven Einsatzes von Antibiotika in der Tierhaltung wahre Brutstätten für multiresistente Keime sind. Während das Bundesgesundheitsministerium 7.500 bis 15.000 Fälle jährlich nennt, geht man in der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene von 30.000 bis 40.000 Fällen aus. Laut Wikipedia wiederum infizieren sich in Deutschland jährlich sogar etwa 50.000 Klinikpatienten mit MRSA. Wieviele es auch tatsächlich sind – alle diese Infektionen sind lebensbedrohlich! Es ist bekannt, dass manche deutschen Kliniken im Vergleich zu Kliniken in manchen Nachbarländern, z. B. den Niederlanden, auf diesem Feld definitiv Nachholbedarf haben und dass in manchen deutschen Kliniken an dieser Stelle fahrlässig gespart wird. Fairerweise muss aber auch gesagt werden, dass die deutschen Krankenversicherungen die für ein routinemäßiges Eingangsscreening anfallenden Mehrkosten bisher nicht erstatten wollen, was die Motivation der Kliniken, mehr zu tun als derzeit, nicht unbedingt beflügelt. Leider kann ich Ihnen nicht sagen, wie Sie herausfinden können, ob in einer bestimmten Klinik die hygienischen Zustände tadellos sind. Sie Auf den Internetpräsenzen der KISP und des BPS („Texte“ “Kliniken und Spezialärzte“ bzw. „Medizinisches“ Kliniken und Spezialärzte“) finden Sie Listen von Kliniken, die Behand lungen wie da-Vinci-RP, IMRT, HIFU, Kryotherapie und andere anbieten. Einige dieser Listen sind selbsterstellt, andere Links enthalten Verweise auf Listen, die von den betreffenden Herstellern geführt und online angeboten werden. Es ist vom Goodwill der Hersteller der betreffenden Gerätschaften abhängig, ob diese Listen auf dem aktuellen Stand sind, aber die meisten sind es wohl. Seit einigen Jahren lassen sich Kliniken, die etwas auf sich halten, als Prostatazentren bzw. Prostatakarzinomzentren zertifizieren. Dafür müssen sie den Nachweis erbringen, bestimmte Qualitätskriterien einzuhalten und eine Mindestanzahl jährlicher Prostatektomien nachweisen, die allerdings mit ≥50 recht niedrig angesetzt ist. Ferner sind die Zentren verpflichtet, mit einer Prostatakrebs-Selbsthilfegruppe zusammenzuarbeiten. In diesen Zentren soll eine fachrichtungsübergreifende („interdisziplinäre“) Beratung der Patienten stattfinden, d. h. dass im Idealfall ein Urologe und ein Radiotherapeut ihre Meinung zur optimalen Behandlung des individuellen Patienten abgeben. Ein guter Gedanke ist es, sich bei den Selbsthilfegruppen der Umgebung (nicht nur bei einer!) zu erkundigen, welche Erfahrungen mit den regionalen Kliniken bzw. Zentren vorliegen und welche Kliniken sie empfehlen könnten50. Ein häufig weniger guter Gedanke ist es dagegen, auf die Künste eines Belegarztes zu vertrauen, der gelegentlich in einem Krankenhaus eine Prostatektomie durchführt. Wir wir aus den Selbsthilfegruppen wissen, sind die Behandlungsergebnisse häufig, milde ausgedrückt, suboptimal. Gehen Sie nicht davon aus, dass man gerätemäßig in jeder Klinik auf dem neuesten Stand der Technik ist (dies gilt insbesondere für radiologische Kliniken). Man wird das anpreisen, was man (ggf. bereits seit längerer Zeit) hat und was 139 Tatsächlich handelt es sich in der überwiegenden Anzahl solcher Fälle um Keime, die bereits außerhalb der sich erst amortisieren muss, bevor man daran Klinik die Haut oder die Schleimhäute (z. B. der Nase denken kann, sich etwas Neues zuzulegen. oder der oberen Atemwege) des Patienten besiedelt Zu einem guten Operateur sollte Ihnen kein hatten, dann z. B. durch einen operativen Eingriff in das Körperinnere gelangen und sich dort explosionsWeg zu weit sein, denn – man kann es gar nicht artig ausbreiten konnten. Sie können aber auch aufoft genug betonen – Sie sind es, der bis zu seigrund unzureichender Hygienemaßnahmen innerhalb nem Lebensende mit dem Ergebnis leben muss! der Klinik durch das Klinikpersonal von einem PatienBesonders umsichtig sollten Sie allerdings sein, ten auf andere Patienten übertragen werden. 95 Kapitel 10 können sich erkundigen, ob es dort eine haupttraktion. Dabei löst sich der Kieferknochen amtliche Hygienefachkraft gibt – daran sparen auf und liegt frei. Wie so etwas aussehen Kliniken gern. Sie könnten aber auch Ihren kann, ist hier zu betrachten: Hausarzt oder die Leiter der umliegenden Selbsthilfegruppen fragen, ob denen bezüglich http://www.prostatakrebse.de/informationen/g rafi der Handhabung der Hygiene in der ins Auge ken/Nekrose3688kl.jpg gefassten Klinik etwas bekannt ist. Diese Komplikation ist nur sehr schwer zu behandeln, wenn sie erst einmal eingetreten Platz für Ihre Notizen ist. 2. Das Präparat sollte in mindestens 500, besser 1.000 ml Flüssigkeit (im Allgemeinen physiologische Kochsalzlösung) aufgelöst sein, und es sollte, zumindest bei den ersten zwei bis drei Infusionen, über eine Zeitdauer von 45 bis 60 Minuten infusioniert werden (statt wie vom Hersteller empfohlen 15 Minuten), sonst können sehr starke grippeartige Nebenwirkungen auftreten, die erst nach zwei bis drei Tagen abklingen. Bei nachfolgenden Infusionen tritt der Effekt dann nicht mehr auf. 11 Begleitende Maßnahmen Es ist Stand der Medizin, beim nachgewiesenen Vorliegen von Knochenmetastasen ein Medikament aus der Gruppe der Bisphosphonate zu verabreichen. Dies sind chemische Verbindungen, die die Knochensubstanz stärken und Knochenschmerzen verringern sollen. Die beiden am häufigsten verwendeten Bisphosphonate sind Zometa® (Wirkstoff: Zoledronsäure) und Aredia® (Wirkstoff: Pamidronsäure), wobei Zometa® das weitaus potentere der beiden ist. Sie werden einmal monatlich intravenös per Tropfinfusion verabreicht. Es gibt auch oral einzunehmende Bisphosphonate, deren Wirkung aber wesentlich schwächer ist als die der beiden genannten Präparate. Vor dem ersten Verabreichen insbesondere von Zometa® sollte unbedingt zweierlei beachtet werden: Es ist ratsam sich vor Beginn der Behandlung zu erkundigen, ob der Arzt und vor allem das Praxispersonal mit dem Verabreichen von Bisphosphonaten Erfahrung hat, damit Sie keine unliebsame Überraschung der geschilderten Art erleben. Falls es aber doch zu einer Kiefernekrose kommt, dann finden Sie hier http://www.prostatakrebsbps.de/images/pdf/medizinisches/spezialkiniken _und_aerzte/kiefernekrose-kliniken.pdf eine Liste von Kliniken und Ärzen, die sich mit der Behandlung von „Bisphosphonat-assoziierter Kiefernekrose“ auskennen. Studien haben gezeigt, dass körperliche Betätigung wie Treiben von Sport oder Fitnesstraining eine gute Maßnahme zum Kräftigen der Widerstandsfähigkeit des Körpers und seines Immunsystems ist. Sie können damit aktiv gegen Ihren Krebs tätig werden, und Sie sollten die Chance nutzen! 1. Ein Zahnarzt sollte gründlich den Zahnstatus untersuchen und gegebenenfalls erkennbar in naher Zukunft erforderliche Zahnextraktionen jetzt vornehmen. Der Grund ist eine sehr unangenehme potenzielle Nebenwirkung, die glücklicherweise relativ selten auftritt, und Platz für Ihre Notizen wenn, dann erst nach längerem (länger als etwa ein Jahr) Verabreichen des Mittels. Das ist eine Kiefernekrose140 nach einer Zahnex140 Nekrose = morphologische Veränderung einer Zelle oder eines Gewebes, Tod einer Zelle oder eines Zell- 96 verbandes, Gewebezerfall Kapitel die DRU in der Nachsorge des PCa nicht routinemäßig indiziert. • Bildgebende Verfahren sollen nur dann eingesetzt werden, wenn therapeutische Maßnahmen möglich sind und/oder Symptome bestehen. • Nach radikaler Prostatektomie kennzeichnet ein in mindestens zwei Messungen bestätigter PSA-Wert auf > 0,2 ng/ml ein bioche12 Nachsorge und Verlaufskontrolle misches Rezidiv. Nach einer Operation ist für den Chirurgen bzw. • Nach alleiniger Strahlentherapie kennzeichnet nach einer internen oder externen Bestrahlung ein in mindestens zwei Messungen bestäfür den Radiotherapeuten sein Job mit Ihnen tigter PSA-Anstieg von > 2 ng/ml über den getan, Sie werden ihn in der Regel nicht wiederpostinterventionellen142 PSA-Nadir ein biosehen. Für Sie ist aber die ärztliche Behandlung chemisches Rezidiv. damit nicht erledigt; an die eigentliche Therapie schließt sich die Nachsorge an, die vor Ort Ihr Ein „biochemisches Rezidiv“ ist eine Wiederkehr behandelnder Arzt übernimmt. Bei einer Krebs- der Erkrankung, die sich zunächst einzig am erkrankung ist dies eine lebenslange Maßnah- wieder messbaren und dann stetig steigenden me. Die Erkrankung kann auch nach Jahren PSA-Wert bemerkbar macht. „Postinterventiowieder ausbrechen, weil irgendwo ein paar nell“ bedeutet schlicht „nach der BehandlungsKrebszellen überlebt haben. maßnahme“. In einer guten Klinik legt man Wert darauf, dass Bildgebende Verfahren zeigen bei solch niedrisowohl der behandelnde Arzt als auch der Pati- gen PSA-Werten nichts an, der Patient verspürt ent selbst jährlich Auskunft über die Unter- keine Beschwerden. Ohne Vorliegen eines solsuchungsergebnisse bzw. über sein subjektives chen Rezidivs ist eine digitale rektale UntersuBefinden gibt, damit die Klinik weiß, wie das chung überflüssig (manche Urologen machen Behandlungsergebnis war und ob sie möglicher- sie mit verschiedenen Begründungen trotzdem weise an ihrer Qualitätskontrolle etwas verbes- gern, weil sie dafür von den Krankenkassen sern muss. Dies ist unter dem Begriff „Verlaufs- eine zusätzliche Vergütung bekommen). kontrolle“ zu verstehen. Dies sagt die Leitlinie zu Unklar ist, ob die aus der Leitlinie zitierten Nachsorge und Verlaufskontrolle: Regeln auch für die Nachsorge und Verlaufskontrolle nach einer HIFU- oder Kryo-Behand• Nachsorge und Verlaufskontrollen lung gelten sollen. Eine ADT ist definitiv keine • Nachsorge nach lokaler kurativ intendierter „kurativ intendierte Therapie“. Therapie • a) Asymptomatische Patienten141 nach lokaler Platz für Ihre Notizen kurativ intendierter Therapie sollen innerhalb von zwölf Wochen nach Ende der Therapie eine Nachsorgeuntersuchung erhalten. • b) Bei asymptomatischen Patienten sollten die Untersuchungen innerhalb der ersten zwei Jahre vierteljährlich, im 3. und 4. Jahr halbjährlich und vom 5. Jahr an in jährlichen Intervallen wiederholt werden. • Bei asymptomatischen Patienten nach kurativ intendierter Therapie soll die Bestimmung des Serum-PSA-Werts zur Nachsorge eingesetzt werden. • Bei Patienten ohne biochemisches Rezidiv ist 141 “asymptomatische Patienten“ sind Patienten, die nach der eigentlichen Therapie keine behandlungsbedürftigen Beschwerden haben. 142 Der „postinterventionelle Nadir“ ist der nach der Behandlung (hier: Bestrahlung) niedrigste erreichte PSAWert, der nach einer Bestrahlung nicht unmessbar sein muss. 97 Kapitel 13 13 Rehabilitation (Reha) und Anschluss- Dies sagt die Leitlinie zur Rehabilitation und Anschlussheilbehandlung: heilbehandlung (AHB) Diese beiden Begriffe werden häufig austausch- • Patienten nach lokaler Therapie sollte eine bar benutzt, obwohl sie nicht ganz dasselbe befachspezifische Rehabilitation z. B. in Form deuten. einer Anschlussheilbehandlung (AHB) angeboten werden. Rehabilitation ist der Sammelbegriff für alle Maßnahmen, die Im konkreten Fall einer „definitiven Therapie“ bei mit dem Ziel durchgeführt werden, einen ErProstatakrebs wird eine Anschlussheilbehandkrankten nach seiner Behandlung so weit wie lung (AHB) regelmäßig bereits vom Sozialdienst möglich wieder in den Gesundheitszustand von der behandelnden Klinik empfohlen und ggf. vor der Erkrankung zurückzuführen. vermittelt. Eine AHB ist eine ambulant, stationär „Das vorrangige Ziel jeder Rehabilitation ist es, oder teilstationär durchgeführte medizinische Menschen, die unter den Folgen von Krankheit Maßnahme mit dem Zweck der weitestgehenoder Behinderung leiden, so weit wie möglich den gesundheitlichen Wiederherstellung des Pawieder in ihren körperlichen, geistigen oder sozitienten. alen Zustand zu versetzen oder die EinschränNach einer Radikalen Prostatektomie umfasst kungen auf ein Minimum zu reduzieren. Somit eine AHB: soll den Betroffenen ermöglicht werden, ein möglichst selbständiges Leben zu führen und 1. die Therapie der postoperativen Funktionsauch aktiv am Berufsleben teilzunehmen. störungen (Harninkontinenz und erektile DysDie Rehabilitation ist ein wichtiger Bestandteil im funktion), deutschen Gesundheits- und Sozialwesen und 2. die postoperative und Tumornachsorge, gliedert sich in medizinische, berufliche und 3. die psychische Stabilisierung, soziale Rehabilitation.“143 4. die Wiederherstellung der physischen LeisVon der Deutschen Rentenversicherung gibt es tungsfähigkeit ein Informationsblatt zur Rehabilitation, das hier 5. ggf. die berufliche Reintegration heruntergeladen werden kann: Nach einer Perkutanen Radiotherapie umfasst http://www.deutscherentenversicherung.de/cae/servlet/contentblob/2 eine AHB: 32590/publicationFile/57299/rehabilitation_nach 1. die Therapie der durch die Bestrahlung verur_tumorerkrankungen.pdf sachten) Funktionsstörungen (Blasenfunktionsstörungen, Proktitis144, erektile DysfunktiAnschlussheilbehandlung on, Hormonausfallstörungen), (auch „Anschlussrehabilitation“) ist eine (von 2. die Therapie des Fatigue145-Symptoms, möglicherweise mehreren) mit diesem Ziel durchgeführten Rehabilitationsmaßnahmen, zu 3. die postradiogene und Tumornachsorge, 4. die psychische Stabilisierung, der weitere hinzukommen können. „Die Anschlussheilbehandlung (AHB), bzw. An- 5. ggf. die berufliche Reintegration schlussrehabilitation (AR) wird ambulant oder stationär in einer spezialisierten Klinik durchgeführt. Sie sollte aufgrund der Bearbeitungszeit noch während des Krankenhausaufenthalts beantragt werden und dauert meistens 14 Tage. Schließt sich an den stationären Krankenhausaufenthalt eine ambulante Bestrahlung an, kann die AHB auch von einem niedergelassenen Radiologen eingeleitet werden.“143 Eine AHB im Anschluss an eine Operation muss spätestens zwei Wochen, im Anschluss an eine Bestrahlung spätestens sechs Wochen nach dieser beginnen. Eine stationäre AHB dauert normalerweise drei Wochen. Beantragt wird sie in der Regel durch den Sozialdienst des behandelnden Krankenhauses noch während Ihres Aufenthaltes dort. 144 Proktitis: Entzündung des Enddarms, z. B. infolge einer Bestrahlung 143 Zitiert aus dem „Informationsportal für Rehabilitation 145 Fatigue: Erschöpfung(-ssyndrom), Abgeschlagenheit, und Gesundheit“, chronische Müdigkeit (häufige Begleiterscheinung http://www.reha-patient.de/index.php. einer Krebserkrankung) 98 Kapitel 13 Eine (sicher nicht vollständige) Liste geeigneter Reha-Maßnahme denkbar. Kliniken für Rehabilitation und Anschlussheilbe- Viele Krankenkassen haben Verträge mit behandlungen finden Sie hier: stimmten Reha-Kliniken mit dem Ziel, Kosten zu sparen, und sie werden ihre Mitglieder für eine http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/ Reha- oder AHB-Maßnahme an eine dieser KliReha-Kliniken.pdf niken verweisen, ohne Rücksicht auf die Wünsche des Patienten. Der Patient kann gegen den Die Medizinische Medien Informations GmbH Bescheid der Kasse Widerspruch einlegen, er betreibt eine Webseite, auf der ebenfalls nach sollte ihn aber gut begründen können. Eine einer passenden Reha-Klinik gesucht werden interessante Abhandlung des Arbeitskreises kann: Gesundheit e. V. zu diesem Thema und zur rechtswidrigen Praxis mancher GKVn gibt es http://www.rehakliniken.de/ hier: Auch wenn bereits während der Anschlussheilbehandlung bei Männern nach Radikaler Prostatektomie regelmäßig ein Kontinenztrainig durchgeführt wird, gelingt es nicht allen Männern, die AHB „trocken“ zu verlassen. Manche Physiotherapeuten außerhalb von Kliniken haben eine Zusatzausbildung für das Durchführen von Kontinenztrainig absolviert und können auch nach der eigentlichen AHB in Anspruch genommen werden. Dies muss von einem Arzt – in der Regel Ihrem Urologen – verordnet werden. Sprechen Sie mit ihm, auch darüber, ob er einen entsprechend ausgebildeten Physiotherapeuten kennt, und erkundigen Sie sich bei Ihrer Krankenkasse, ob sie die Kosten übernehmen würde, damit es nicht im Nachhinein beim Abrechnen Probleme gibt. Wenig bekannt – möglicherweise auch unter den Urologen – ist, dass die Krankenkassen auch bei Krankheitsbildern wie Rücken- oder Gelenkbeschwerden die Kosten für Rehasport übernehmen, wenn dies vorab ärztlich verordnet (in der Regel von einem Orthopäden) und bei der Krankenversicherung beantragt wird. Hierfür gibt es ein Formblatt, das vom Arzt auszufüllen ist. Für Männer nach einer Androgenentzugstherapie, unter der ein erheblicher Teil der Körpermuskulatur abgebaut wurde und sich eine Osteopenie und Gelenkschmerzen eingestellt haben können, ist beispielsweise der Besuch eines Fitnessstudios empfehlenswert, um wieder zu Körperkräften zu kommen und das Knochenund Gelenkgerüst wieder zu festigen. Eine Rehasport-Verordnung umfasst in der Regel 50 Übungseinheiten à 50 Minuten, die beispielsweise einmal pro Woche stattfinden. Das Fitnessstudio muss eine entsprechende Zulassung besitzen. Auch nach einer Chemotherapie ist eine solche http://www.arbeitskreisgesundheit.de/nachrichten/krankenkassenverlangen-rechtswidrig-zuzahlungen-beibewilligung-der-wunschklinik-des-patienten Auf der Web-Präsenz des Bayerischen Staatsbades und Reha-Klinikums Bad Bocklet gibt es eine hervorragende Zusammenfassung zur Ausübung Ihres Wunsch- und Wahlrechts bei der Wahl einer Reha-Klinik: https://www. rehazentrumbb.de/patientenberatung/wunsch-undwahlrecht.html Diese Webseite bietet zwei Musterschreiben in Form von PDF-Dateien, die Sie als Vorlagen für Ihr Schreiben verwenden können: • Einen einfachen Antrag auf Ausübung des Wunsch- und Wahlrechts: https://www. rehazentrumbb.de/images/pdfs/antrag-wunschklinikeinfach.pdf • Einen begründeten Antrag auf Ausübung des Wunsch- und Wahlrechts: https://www. rehazentrumbb.de/images/pdfs/antrag-wunschklinik-mitgruenden.pdf Eine weitere Seite dieser Reha-Klinik gibt Ratschläge dazu, wie zu verfahren ist, wenn Sie gegen die Ablehnung einer Reha-Maßnahme durch Ihre KV Widerspruch einlegen wollen: https://www. rehazentrumbb.de/patientenberatung/widerspruch-reha.html 99 Kapitel 13 Auch hierzu gibt es ein Musterschreiben: Eine Statistik kann Aussagen über Wahrscheinlichkeiten treffen; niemals kann sie etwas über einen individuellen Fall aussagen. https://www. rehazentrumbb.de/images/pdfs/reha-abgelehnt-widersprucharzt-attest-vorhanden.pdf 16 „Kann ich durch Sex meine Partnerin anstecken?“ Platz für Ihre Notizen 14 Pflegebedürftigkeit Sie sind glücklicherweise selten, aber es gibt sie: Die Fälle von Pflegebedürftigkeit des Betroffenen bei sehr schwerem Krankheitsverlauf oder bei weiteren gleichzeitig bestehenden Erkrankungen („Komorbiditäten“). Meistens sind es dann die Angehörigen, die vor die Aufgabe gestellt sind, die Pflege zu organisieren und ggf. selbst durchzuführen. Viele sind hiervon zunächst vollkommen überfordert. Die private Pflegeberatung Compass könnte hier eine Anlaufstation für eine kompetente Beratung sein. Von der Webseite http://www.compasspflegeberatung.de/startseite/ können Sie Flyer und Broschüren zum Thema herunterladen und Sie können sich persönlich beraten lassen, per Telefon-Hotline oder per E-Mail. 15 Statistiken Die Angaben der Urologen über bleibende Nebenwirkungen („Toxizitäten“) sind oft zu optimistisch und/oder beziehen sich auf Ergebnisse an erstklassigen Kliniken in den USA, aber bis auf wenige Ausnahmen nicht auf die der eigenen Klinik. Im „Forumextrakt“ finden Sie unter der Rubrik „Statistiken“ Angaben aus ehrlichen Studien zu Harn- und Stuhlinkontinenz, Impotenz nach RPE und Bestrahlung mit Verlaufskontrolle über fünf Jahre. An mich wurde im Rahmen meiner HotlineTätigkeit einmal die Frage gestellt, ob ein Mann durch Sex die Erkrankung auf seine Frau übertragen könne, weil ja im Sperma Krebszellen sein könnten, die nun in den Körper der Partnerin gelangen. Ich habe dem Fragesteller wie folgt geantwortet: „Ich denke, dass es durchaus möglich ist, dass sich im Ejakulat Krebszellen befinden. Mir ist aber nicht bekannt, dass jemals eine Frau durch Sex – geschützt oder ungeschützt – oder auf irgendeine andere Weise von ihrem Mann mit Prostatakrebs infiziert worden wäre. Prostatakrebs ernährt sich von Testosteron. Die minimalen Testosteronspuren im Blut Ihrer Frau von 0,06...0,8 ng/ml (Männer: 3...10 ng/ml; Kastrationsbereich: ≤ 0,2 ng/ml) werden ihm zur Ernährung kaum ausreichen. Außerdem finden diese so ausgestreuten Krebszellen ein Milieu vor, das ihnen vermutlich nicht eben zuträglich ist. Im männlichen Körper werden Krebszellen durch den Blut- und den Lymphstrom verteilt, was beim Ausstreuen durch Sex entfällt, weil kein Zugang zu diesen Kreisläufen gegeben ist.“ Ich möchte ergänzen, dass Prostatakrebszellen für ihre Absiedelung offensichtlich ein bestimmtes Milieu benötigen, darum die typische bevorzugte Bildung von Metastasen in den Knochen und den Lymphknoten, seltener in anderen Organen, siehe Kapitel 5.6. Wenn Sie die gleiche Sorge wie der Fragesteller haben und meine Meinung dazu Sie oder Ihre Frau nicht beruhigt, dann sollten Sie beim Sex Kondome benutzen. 17 Die psychische Seite Die wenigsten Männer machen sich nach der Krebsdiagnose und bei der Therapie-Entscheidung klar, welche psychischen Probleme nach einer Therapie, die die Gefahr bleibender belastender Nebenwirkungen wie Inkontinenz und Impotenz birgt, auf sie und ihre Ehefrau/Partnerin zukommen können. Lesen Sie darum vor Ihrer Entscheidung im „Forumextrakt“ auch die Seiten „PK und Psyche“ und „PK im Kopf“. Noch ein- 100 Kapitel 17 mal: in Deutschland: http://www.gskonkologie.de/content/e119/e125/e426/Adressver Übrigens: Als Krebspatient haben Sie einen An- zeichnis_Psychoonkologen_ger.pdf spruch auf psychologische Hilfe, das wird Ihnen Das Schlechteste, was Sie machen können, ist, Ihr Urologe möglicherweise auch nicht gesagt nur noch über Ihre Erkrankung nachzugrübeln, haben. darüber, worum es gerade Sie getroffen hat, und dabei die Lebensfreude zu verlieren. Diese Empfehlungen spricht die Leitlinie aus: Eine „Therapie light“ gibt es nicht! Es kommt nicht darauf an, • Dem Patienten sollte ein interdisziplinäres Bedem Leben mehr Jahre zu geben, handlungsteam zur Verfügung stehen (einsondern den Jahren mehr Leben! schließlich psychosozial bzw. psychoonkologisch sowie palliativmedizinisch geschultem Platz für Ihre Notizen Fachpersonal). • Patienten mit Prostatakarzinom sollte im Zuge einer fachspezifischen Rehabilitationsmaßnahme eine psychoonkologische Betreuung zur Unterstützung der Krankheitsverarbeitung angeboten werden. • Dem Patienten sollte eine psychosoziale und psychoonkologische Unterstützung bei psychischen, sexuellen oder partnerschaftlichen Problemen angeboten werden. Die Psychoonkologie ist eine interdisziplinäre Form der Psychotherapie, die sich mit den psychischen und sozialen einschließlich sozialrechtlichen Bedingungen, Folgen und Begleiterscheinungen einer Krebserkrankung befasst. Psychoonkologische Maßnahmen im Zusammenhang mit einer Krebserkrankung haben das Ziel, das Verarbeiten der Krankheit zu unterstützen, die psychische Befindlichkeit zu verbessern, soziale Ressourcen zu stärken, Begleit- oder Folgeprobleme der medizinischen Diagnostik oder Therapie zu mindern sowie die Lebensqualität der Patienten und ihrer Angehörigen zu verbessern. Eine psychoonkologische Behandlung hat also nichts mit dem Behandeln einer psychischen Erkrankung, sondern hat mit dem Behandeln einer psychischen (seelischen) Notsituation zu tun. Oftmals stellt sie eine Beratung in einer neuen Lebenssituation dar, nämlich der unvorbereiteten Konfrontation mit einer potenziell lebensbedrohenden Erkrankung. Sie können, wenn Ihre Erkrankung Ihnen seelisch zu schaffen macht, einen Psycho-Onkologen Ihrer Wahl konsultieren, die GKVn übernehmen die Behandlungskosten. Unter der folgenden Web-Adresse finden Sie eine nach Postleitzahlen geordnete Liste von Psycho-Onkologen 18 Einsicht in die eigene Krankenakte Am 20. Februar 2013 trat das „Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten“ („Patientenrechtegesetz“) in Kraft, mit dem das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) um einige neue Paragraphen ergänzt wurde, insbesondere den § 630g Einsichtnahme in die Patientenakte (1) Dem Patienten ist auf Verlangen unverzüglich Einsicht in die vollständige, ihn betreffende Patientenakte zu gewähren, soweit der Einsichtnahme nicht erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen. Die Ablehnung der Einsichtnahme ist zu begründen. § 811 ist entsprechend anzuwenden. (2) Der Patient kann auch elektronische Abschriften von der Patientenakte verlangen. Er hat dem Behandelnden die entstandenen Kosten zu erstatten. (3) Im Fall des Todes des Patienten stehen die Rechte aus den Absätzen 1 und 2 zur Wahrnehmung der vermögensrechtlichen Interessen 101 Kapitel 18 seinen Erben zu. Gleiches gilt für die nächsten Angehörigen des Patienten, soweit sie immaterielle Interessen geltend machen. Die Rechte sind ausgeschlossen, soweit der Einsichtnahme der ausdrückliche oder mutmaßliche Wille des Patienten entgegensteht. eine Unkostenerstattung verlangen, über deren Höhe das BGB sich ausschweigt. Einige Euro sind sicher angemessen. Hat der Arzt deutlich höhere Gebührenvorstellungen oder will er diesen selbstverständlichen Dienst am Patienten gar als IGeL abrechnen – manche Ärzte sind diesbezüglich ausgesprochen innovativ! –, dann sollten Sie sich an die Ärztekammer wenden oder gleich den Rechtsweg beschreiten, und spätestens jetzt wäre der Zeitpunkt gekommen, sich einen anderen Arzt zu suchen – zu diesem Mann wird die notwendige Vertrauensbasis nicht mehr gegeben sein146. § 809 Besichtigung einer Sache Wer gegen den Besitzer einer Sache einen Anspruch in Ansehung der Sache hat oder sich Gewissheit verschaffen will, ob ihm ein solcher Anspruch zusteht, kann, wenn die Besichtigung der Sache aus diesem Grunde für ihn von Interesse ist, verlangen, dass der Besitzer ihm die Sache zur Besichtigung vorlegt oder die Besich- 19 Ernährung, Nahrungsergänzungen tigung gestattet. Sehr häufig wird die Frage nach einer Diät oder nach Nahrungsergänzungsmitteln gestellt, mit § 810 Einsicht in Urkunden denen man den Krebs wieder loswerden oder Wer ein rechtliches Interesse daran hat, eine in wenigstens wirksam bekämpfen könne. Ich fremdem Besitz befindliche Urkunde einzuse- möchte hier Dr. Steven Tucker zitieren: hen, kann von dem Besitzer die Gestattung der “Sie haben Ihren Krebs nicht durch Ihre ErnähEinsicht verlangen, wenn die Urkunde in sei- rung bekommen, und Sie werden ihn durch Ihre nem Interesse errichtet oder in der Urkunde ein Ernährung auch nicht wieder los. Aber ich bin zwischen ihm und einem anderen bestehendes ein sehr großer Freund der Mäßigung. Essen Rechtsverhältnis beurkundet ist oder wenn die Sie, worauf Sie Appetit haben, aber essen Sie Urkunde Verhandlungen über ein Rechtsge- es in Maßen. Es muss nicht jeden Tag z. B. schäft enthält, die zwischen ihm und einem an- Fleisch sein.“ deren oder zwischen einem von beiden und Viel frisches Obst, Gemüse und Seefisch, aber einem gemeinschaftlichen Vermittler gepflogen wenig rotes Fleisch und tierisches Fett ist eine allgemein akzeptierte Grundregel. worden sind. Über kaum etwas gehen auch die Meinungen so weit auseinander wie über Sinn und Unsinn von § 811 Vorlegungsort, Gefahr und Kosten (1) Die Vorlegung hat in den Fällen der §§ 809, Nahrungsergänzungsmitteln. Sicher ist, dass 810 an dem Orte zu erfolgen, an welchem sich Sie allein mit Nahrungsergänzungsmitteln Ihren die vorzulegende Sache befindet. Jeder Teil Krebs nicht los werden. Berühmt-berüchtigt ist kann die Vorlegung an einem anderen Orte ver- hier Dr. Rath mit seinen hochkonzentrierten und teuren Vitaminpräparaten, die er aus dem Auslangen, wenn ein wichtiger Grund vorliegt. (2) Die Gefahr und die Kosten hat derjenige zu land vertreiben muss, weil er es in Deutschland tragen, welcher die Vorlegung verlangt. Der nicht dürfte. Dr. Rath hat nie einen mediziniBesitzer kann die Vorlegung verweigern, bis schen Nutzen seiner Präparate nachweisen könihm der andere Teil die Kosten vorschießt und nen. Ich kenne aber auch Patienten, die angeben, dass Rath-Präparate, ähnlich wie eine Miswegen der Gefahr Sicherheit leistet. teltherapie, zumindest ihr Wohlbefinden steigern. Sie haben also einen gesetzlichen Anspruch auf vollständige Einsicht in die bei Ihrem Arzt über 146 Auf der Web-Seite Sie geführten Krankenakte mit allen Untersuhttp://dejure.org/gesetze/BGB/811.html chungsergebnissen, Befunden sowie den Auffinden Sie einige einschlägige Gerichtsurteile zu diesem Themenkomplex. zeichnungen, die der Arzt zu Ihrem Fall angelegt Auf dem Nachrichtenportal SPIEGEL Online finden hat. Sie haben auch Anspruch auf das AushänSie außerdem hierzu weiterführend ein Gespräch mit digen von Kopien – auf Papier oder elektrodem Leiter der Bundesgeschäftsstelle des Deutschen nisch, z. B. auf einem USB-Stick – dieser UnterPatientenschutzbundes in Dormagen: http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/patientena lagen an Ort und Stelle, in der Regel also in der kte-einsicht-in-die-behandlungsakte-ist-recht-desArztpraxis oder der Klinik. Der Arzt kann dafür patienten-a-957995.html 102 Kapitel 19 Aber auch bei anderen Nahrungsergänzungsmitteln gibt es zu fast jeder Studie, die einen Nutzen belegen will, eine Gegenstudie, die das Gegenteil behauptet, so dass auf diesem Gebiet alles andere als Klarheit herrscht. Dies gilt auch für den Stellenwert des Selens, das oft genannt wird, über den die Meinungen aber weit auseinandergehen. Wenn Sie aber Selen einnehmen, dann sollten Sie als Selenpräparat (Natrium-) Selenit nehmen, nicht das in den meisten Ergänzungsmitteln enthaltene Selenmethianon! Letzterem wird eine vorbeugende Wirkung gegen Prostatakrebs zugeschrieben – es wäre also etwas für Ihre Söhne und auch Töchter (gegen Brustkrebs) –, ersterem eine therapeutische Wirkung bei manifestem Prostatakrebs147. Anfang 2015 wurde das alarmierende Ergebnis einer amerikanischen Studie bekannt, in die 4459 Patienten mit nicht-metastasierter Erkrankung einbezogen worden waren. Ihre Krankheitsgeschichte wurde von 1988 bis 2010 beobachtet, also über den ungewöhnlich langen Zeitraum von bis zu 22 Jahren. Die Forscher stellten fest, dass bei der Einnahme von ≥140 μg Selen pro Tag das Risiko, an dem Prostatakrebs zu versterben, um den Faktor 2,5 erhöht war! Diese Studie (in Englisch) ist hier nachlesbar: http://jnci.oxfordjournals.org/content/107/1/dju37 5.full.pdf Achtung! Übermäßige Einnahme von Selen (die Angaben schwanken, manche nennen 400 µg/Tag als oberen Grenzwert) kann zu Vergiftungen führen! Eine diesbezüglich sichere Dosierung ist ≤ 200 µg100 täglich. Ein weiterer sehr ausführlicher (übersetzter) Artikel zur Ernährung allgemein unter dem Titel „Dr. Bobs und Dr. Steves Liste empfohlener Vitamine“ stammt von den amerikanischen Ärzten Dres. Robert (Bob) Leibowitz und Steven (Steve) Tucker und findet sich hier: http://www.prostatakrebse.de/informationen/html /texte.html#ernaehrung Er enthält allgemeine Ernährungsvorschläge und bezieht sich nicht nur auf die Ernährung bei Prostatakrebs. Ein dritter Artikel, „Bor – bewahrt die Knochen, Gelenke, Neuronen und verringert vielleicht das Risiko für Prostatakrebs“ aus der Feder des amerikanischen Onkologen und PK-Experten Dr. Stephen B. Strum hebt die Bedeutung des Elements Bor für den Körper allgemein und für das Skelett im Besonderen hervor. Prostatakrebs metastasiert bevorzugt in die Knochen, deshalb ist es besonders wichtig, das Skelett zu stärken und widerstandsfähig gegen die angreifenden Krebszellen zu machen. Die Bedeutung des Elements Bor hierbei wurde gerade genannt. Kalzium und Phosphor können mit einer ausgewogenen Ernährung zugeführt werden. Borpräparate sind meines Wissens normalerweise in Apotheken nicht erhältlich, wohl aber Selenpräparate, z. B. die der Firma Warncke. Sie können aber Bor („Boron“) in 3-mg-Kapseln und Selenit z. B. online bestellen bei http://www.nutrio-shop.com Ein weiterer wichtiger Faktor für den Knochenschutz ist das Vitamin D, insbesondere das D3 (Cholecalciferol). Es wird durch den ultravioletten Anteil des Sonnenlichts in der Haut gebildet, nur reicht in unseren Breiten, insbesondere im Winter, die natürliche Sonneneinstrahlung nicht aus, so dass eine zusätzliche Zufuhr („Substitution“) von Vitamin D3 anzuraten ist. Es ist bekannt, dass Vitamin-D-Mangel in Mittel- und insbesondere Nordeuropa weit verbreitet ist und zahlreiche Krankheiten begünstigt, z. B. auch Demenz und Alzheimer. Vitamin D3 gibt es rezeptfrei und gar nicht teuer in der Apotheke. Ich bevorzuge das reine Vitamin D3, also nicht, wie vielfach angeboten, in der Kombination mit Kalzium. Geeignet ist z. B. das Produkt „Vigantoletten“ von Merck Pharma. Das Kalzium führe ich lieber durch die Nahrung zu, z. B. durch Milchprodukte. Ein Zuviel an Kalzium im Blut (Hypercalcämie) ist allerdings wieder schädlich für den Körper. Von einem erfahrenen Onkologen bekam ich die folgende Angabe: Wenn der Vitamin-D3-Spiegel im Blut um die 60 ng/dl148 liegt, sollten täglich etwa 1.000 Internationale Einheiten (IU) Cholecalciferol zugeführt werden, bei einem Wert von unter 60 ng/dl sollte die Zufuhr entsprechend höher gewählt werden. Mehr über die Bedeutung von Vitamin D im Kör- 147 Möglicherweise ist Selen wichtiger in der Vorbeugung vor als in der Behandlung von Prostatakrebs. Bewohner selenarmer Landstriche weisen ein höheres Prostatakrebsvorkommen (Inzidenz) auf als Personen mit ausreichender Selenversorgung – dies gilt auch für den Brustkrebs. 148 Nanogramm pro Deziliter 103 Kapitel 19 per können Sie hier nachlesen: http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/ Vitamin-D-Supplementierung.pdf Seit einigen Jahren findet Granatapfelelixier großes Interesse, weshalb ich hier etwas ausführlicher darauf eingehe. Tatsächlich haben Studien in USA und Israel eine günstige Wirkung des Granatapfels bei Prostatakrebs, auch in fortgeschrittenem Stadium, gezeigt. Das von einem Hersteller angebote „Granatapfel-Elixier“ (nicht der einfache Granatapfelsaft aus dem Reformhaus) ist mit einem Literpreis von um die 70,- Euro nicht gerade billig. Dafür enthält laut Angabe des Herstellers (Fa. Dr. Jacob's Medical GmbH in Taunusstein149) eine Halbliterflasche die Inhaltsstoffe von 40 bis 50 Granatäpfeln. Zu dieser interesssanten Frucht finden Sie hier http://prostatakrebse.de/informationen/pdf/Gran atapfelratgeber.pdf mark aus der Tube ersetzt. Einen Nachweis dafür, dass dies alles mein Leben verlängern wird, muss ich Ihnen allerdings schuldig bleiben – ich habe nur dieses eine Leben und kann darum keine Versuchsserien durchführen. Außer in Tomaten ist Lycopin auch reichlich in Hagebutten, Wassermelonen, Papaya, Aprikosen und rotfleischigen Grapefruit enthalten, so dass Sie Alternativen haben, wenn Sie keine Tomaten und Tomatenprodukte mögen. Ein wenig bekannter Umstand ist allerdings, dass Grapefruitsaft sehr stark mit manchen Medikamenten wechselwirken und deren Wirkung verstärken oder abschwächen kann. Wenn Sie Medikamente einnehmen – gleich welcher Art –, sollten Sie deshalb vorsichtshalber auf den Verzehr von Grapefruit und Grapefruitsaft verzichten. Eine gute Abhandlung dazu gibt es hier: http://www.pharmawiki.ch/wiki/index.php? wiki=Grapefruitsaft und hier: eine ausführliche Abhandlung von Dr. Jacobs sowie unter dem Titel „Granatapfelpolyphenole http://de.wikipedia.org/wiki/Grapefruit hemmen Prostatakrebs“ einen Artikel der Medizinjournalistin Dr. rer. nat. Bettina Jung: Diese und weitere Informationen finden Sie im „Forumextrakt“ unter der Rubrik „Ernährung“. http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/ Aber noch einmal – nur durch diese oder andere Granatapfelpolyphenole%20hemmen Nahrungsergänzungen werden Sie Ihren Krebs %20Prostatakrebs.pdf nicht los. Sie machen ihm günstigstenfalls das Dasein ein bisschen schwerer. Mit aller Zurückhaltung möchte ich sagen, dass Sie wahrscheinlich nichts verkehrt machen, Die Leitlinie sagt in Sachen Ernährung und Nahwenn Sie täglich 200 µg100 Selen, 3-12 mg Bor, rungsergänzungen Folgendes: 500 bis 1.000 IU Vitamin D3 (manche Ärzte empfehlen bis zu 4000 IE!) und viel Tomatensaft und Empfehlung 2.7: andere Tomatenprodukte – Ketchup, Tomatenpaste usw. – zu sich nehmen, zu deren Herstel- Männer sollen über eine gesunde Lebensweise lung das Ausgangsprodukt erhitzt wurde. beraten werden. Hierzu gehören Aspekte der Ich selbst trinke täglich zwei Gläser Tomatensaft Ernährung, der körperlichen Bewegung und der à ¼ Liter mit Olivenöl (zwei bis drei Esslöffel auf psychosozialen Situation. das Glas) und schwarzem Pfeffer und nehme Die Autoren dieser Leitlinie wissen um das Be3 mg Bor und 1.000 IE Vitamin D3 ein. Tomate dürfnis von Männern nach Informationen über ist reich an Lycopin, für das in einigen Studien mögliche Präventionsstrategien im Hinblick auf eine vor Prostatakrebs vorbeugende Wirkung die Entwicklung eines Prostatakarzinoms und nachgewiesen (aber natürlich in anderen Stu- haben daher die o. g. Empfehlung formuliert. dien wieder abgestritten) wurde. Lycopin ist fett- Sie orientiert sich an den Empfehlungen der löslich – daher das Öl – und der schwarze Pfef- Leitlinie der amerikanischen Krebsgesellschaft fer soll die Durchblutung der Darmwände und (ACS) „Nutrition and physical activity guidelines damit die Aufnahme des Lycopins fördern. for cancer prevention“. Die Empfehlungen zieFerner habe ich aus demselben Grund die Brot- len auf eine allgemeine Krebsprävention ab, aufstriche Butter und Margarine durch Tomaten- lassen sich aber auch auf Aspekte der Prävention anderer Erkrankungen, z. B. von Herz149 http://www.drjacobsmedical.de/ 104 Kapitel 19 Kreislauf-Erkrankungen übertragen. Denn obgleich Risikofaktoren für das Prostatakarzinom (s. o.) oder andere Tumoren existieren, ist das individuelle Risiko des Einzelnen nicht bestimmbar. Es erscheint daher nicht sinnvoll, spezielle Ernährungshinweise zur Prävention eines Prostatakarzinoms zu geben und damit andere gefährliche Erkrankungen unberücksichtigt zu lassen. Dies gilt sowohl für andere Malignome als auch für die weiterhin statistisch an erster Stelle zu nennende Morbidität und Mortalität von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Die eher allgemein gültigen Empfehlungen tragen außerdem der Tatsache Rechnung, dass Nahrungsergänzungsmittel wie Vitamin E oder Selen nicht zur Prävention empfohlen werden können, da in randomisiert-kontrollierten Studien weder die Einnahme von Vitamin E noch die Einnahme von Selen oder die Kombination beider Substanzen zu einer statistisch nachweisbaren Senkung des Auftretens eines PCa führte. Hinzu kommt, dass bei jeglicher präventiven Intervention besondere Vorsicht geboten ist, da es sich um gesunde und beschwerdefreie Männer handelt. Die vier Hauptempfehlungen der amerikanischen Leitlinie lauten: a. Streben Sie ein gesundes Gewicht an. b. Seien Sie körperlich aktiv. c. Achten Sie auf eine gesunde Ernährung mit Schwerpunkt auf pflanzlichen Produkten. d. Reduzieren Sie Ihren Alkoholkonsum. Zu a: Streben Sie ein gesundes Gewicht an –Achten Sie auf eine gesunde Balance von Energie (Kalorien) und körperlicher Aktivität. –Vermeiden oder reduzieren Sie Übergewicht und versuchen Sie, Ihr erreichtes gesundes Gewicht zu halten. –Der gesündeste Weg, die Kalorienzufuhr zu reduzieren, ist eine Reduktion bzw. der Verzicht auf zusätzlichen Zucker, gesättigte oder Transfette und Alkohol. Alle diese Nahrungsmittel sind sehr energiereich und haben zu wenig oder keine essentiellen Nahrungsbestandteile wie Vitamine, Mineralien oder Ballaststoffe. Beispiele solcher ungünstiger und zu vermeidender Nahrungsmittel sind frittierte oder gebratene Gerichte, Kekse, Kuchen, Zuckerprodukte, Speiseeis und gesüßte Erfrischungsgetränke. Zu b: Seien Sie körperlich aktiv Mindestens 30 Minuten mäßige bis starke kör- perliche Betätigung neben den normalen täglichen Tätigkeiten an mindestens fünf Tagen in der Woche werden für Erwachsene empfohlen. 45-60 Minuten sind wünschenswert. Unter mäßiger körperlicher Aktivität wird eine Anstrengung verstanden, wie sie beim schnellen Gehen entsteht (z. B. Tanzen, lockerem Fahrradfahren, Golfen, Volleyballspielen, Rasenmähen, Gartenarbeit). Starke körperliche Betätigung erfordert den Einsatz größerer Muskelgruppen, verursacht eine Beschleunigung von Puls und Atmung und ein vermehrtes Schwitzen (z. B. Joggen oder Laufen, Aerobic, Schwimmen, schnelles Fahrradfahren, Fußballspielen, Squash, Langlauf, Schreinern, Umgraben). Eine Erhöhung der Alltagsaktivität (Treppen steigen anstatt Fahrstuhl fahren, gehen oder Rad fahren anstatt Autofahren etc.) ist dabei dem Sport gleichwertig. Zu c: Achten Sie auf eine gesunde Ernährung mit Schwerpunkt auf pflanzliche Produkte –Essen Sie jeden Tag verschiedene Obst- und Gemüsesorten –Essen Sie lieber Vollkorn- als Weißmehlprodukte. –Begrenzen Sie die Zufuhr von Fleischprodukten und rotem Fleisch. Zu d: Reduzieren Sie Ihren Alkoholkonsum Männer sollten nicht mehr als zwei alkoholische Drinks pro Tag zu sich nehmen. Einem Drink (12 g Alkohol) entspricht 0,33 Liter 5 %-iges Bier, 0,04 Liter (4 cl) 40 %-iger Schnaps, 0,14 Liter (14 cl) 12 %-iger Wein oder Sekt, 0,07 Liter (7 cl) 20 %-iger Likör/Aperitif. Unter den bei KISP gesammelten „Texten und Aufsätzen“ gibt es auch einige, die sich mit Aspekten der Ernährung und mit Nahrungsergänzungsmitteln befassen, und auf die ich hier hinweisen möchte: http://www.prostatakrebse.de/informationen/html /texte.html#ernaehrung, ebenso wie auf die umfangreiche Rubrik „Ernährung“ im Forumextrakt: http://www.prostatakrebse.de/informationen/lbsindex.html 105 Kapitel 19 Platz für Ihre Notizen Platz für Ihre Notizen 20 Schmerzbehandlung 21 Medikamente Wenn bei Ihnen die Erkrankung schon weiter fortgeschritten ist, leiden Sie unter Umständen an Schmerzen. Es ist eine beklagenswerte Tatsache, dass im deutschen Gesundheitswesen die Schmerzbekämpfung nach wie vor vernachlässigt wird. Aus unerfindlichen Gründen wird den Patienten oft die Hilfe verweigert, die medizinisch möglich wäre und auf die sie einen Anspruch hätten. Diesem Missstand will die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. begegnen, deren Internetpräsenz Sie unter dieser Adresse Es kann sein, dass Ihr Arzt Ihnen Medikamente verschreibt, deren Namen Ihnen zunächst nichts sagen, und der Arzt hat möglicherweise keine Zeit, Ihnen etwas über die beabsichtigte Wirkung und mögliche Nebenwirkungen zu sagen. Zu nahezu jedem einschlägigen Medikament finden Sie im „Forumextrakt“ Informationen, sowohl unter der Rubrik „Medikamente“ als ggf. auch unter der Rubrik „Nebenwirkungen“. 22 Wie komme ich an mehr Informationen, wer beantwortet mir weitere Fragen? http://www.schmerz-therapie-deutschland.de/naUnter der gebührenfreien Rufnummer vigation/flash.htm 0800–7080123 ggf. Informationen darüber entnehmen können, aus dem deutschen Festnetz wo in Ihrer Nähe sich ein Schmerzzentrum bebzw. der gebührenpflichtigen Rufnummer findet, an das Sie sich wenden können. Dann gibt es die Deutsche Schmerzliga, die eine +49(0)228-28 645 645 eigene Webpräsenz aus dem Ausland und aus Mobilfunknetzen http://www.schmerzliga.de/ bietet der BPS eine Beratungs-Hotline von betreibt (Kernaussage: „In Deutschland leiden Patienten für Patienten an. Die Berater sind viele Millionen Menschen unnötig an akuten und selbst Betroffene und überwiegend erfahrene chronischen Schmerzen. Schmerzen sind je- Leiter von Prostatakrebs-Selbsthilfegruppen, doch keine schicksalsgewollte, unausweichliche aber keine Mediziner und keine Juristen. Sie Last, die Patienten zu tragen haben. Sie haben leisten diesen Dienst ehrenamtlich und von das Recht auf eine kompetente Behandlung.“). ihrem jeweiligen Zuhause aus und nehmen sich Der Schmerzliga sind über 100 Selbsthilfegrup- für das Gespräch mit Ihnen so viel Zeit wie nötig pen angeschlossen, an die Sie sich ggf. wenden ist, um Ihre Fragen zu beantworten. Die Hotline ist zu erreichen von Dienstag bis können. Rudolf Stratmann in Hamburg, der ebenfalls Donnerstag (nicht an bundesweiten Feiertagen) eine Webseite für Prostatakrebspatienten pflegt, in der Zeit von 15 Uhr bis 18 Uhr. hat zur Schmerzbehandlung eine eigene Rubrik Wenn Sie die Hotline anrufen, sollten Sie alle angelegt (http://www.promann-hamburg.de), der relevanten Unterlagen zu den Fragen bereithalten, die Sie stellen wollen, also z. B. den pathoSie weitere Informationen entnehmen können. 106 Kapitel 22 logischen Befund, den aktuellen PSA-Wert und – soweit vorhanden – auch frühere usw. Weitere Angaben zur Beratungs-Hotline finden Sie unter http://www.prostatakrebs-beratung.de/ es leichter, Ihre Situation einzuschätzen, und Sie ersparen sich so etwaige Rückfragen. Eine Anleitung dazu, was beim Schreiben einer Prostatakrebsgeschichte (PKG) zu beachten ist, finden Sie auf der KISP-Seite über den Button „Schreiben Sie“. Hinweise zu den über 230 dem BPS angeschlossenen Selbsthilfegruppen mit Kontaktadressen sowie Angaben von Orten und Zeiten der Gruppentreffen finden Sie auf der WebPräsenz des BPS: http://www.prostatakrebsbps.de/selbsthilfegruppenarbeit/selbsthilfegrupp en Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland gGmbH (UPD) berät im gesetzlichen Auftrag rund um das Thema Gesundheit – bei rechtlichen und medizinischen Fragen sowie Werbepostkarte des BPS für die Hotline bei psychosozialen Problemen im Umgang mit Sie können auch per E-Mail um eine Beratung Krankheiten. Sie können sich online, per kostenbitten, die dann zeitnah und in der Regel eben- loser Beratungs-Telefonnummer falls per E-Mail beantwortet wird. Die E-Mail0800/01 17 722 Adresse lautet: beratungshotline(at)prostatakrebs-selbsthilfe.de Aus rechtlichen Gründen weist der BPS darauf hin, dass Sie von den Beratern keine medizinische oder rechtliche Beratung im Sinne des Heilpraktikergesetzes bzw. des Rechtsberatungs- oder Rechtsdienstleistungsgesetzes erhalten können. Die Informationen der Berater ersetzen in keinem Fall die persönliche Beratung durch einen Arzt bzw. einen Rechtsanwalt (ebensowenig wie dieser Text übrigens!). Wenn Sie einen Internet-Zugang haben, dann können Sie sich mit Ihren Fragen auch an die im „gemeinsamen Prostatakrebs-Diskussionsforum von BPS und KISP zum Prostatakrebs“ ständig präsente große deutschsprachige „PK-Gemeinde“ wenden. Sie erreichen das mit Abstand meistfrequentierte deutschsprachige Diskussionsforum zum Prostatakrebs mit täglich 1500 bis 2000 Zugriffen sowohl von der KISP- als auch von der BPS-Webseite aus unter „Forum“. Nehmen Sie sich, bevor Sie Fragen stellen, die Zeit und schreiben Sie in ihrem Profil Ihre ganz persönliche bisherige PK-Geschichte nieder, dann haben diejenigen, die antworten möchten, (bzw. kostenpflichtig unter 030/34 048 448 aus Mobilfunknetzen) oder in manchen Städten sogar vor Ort zu diesen Themenfeldern beraten lassen: • • • • • • • • Patientenrechte, Leistungen der Krankenkassen, Konflikte mit Ärzten oder Kassen, Vorgehen bei vermutlichen Behandlungsfehlern, Untersuchungen und Behandlungen, Leben und Alltag mit einer Krankheit, Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht, Betreuungsverfügung. Der Beratungsdienst der UPD ist täglich von 10:00 bis 18:00 Uhr erreichbar. Die Web-Präsenz der UPD finden Sie hier: http://www.patientenberatung.de/ Rudolf Stratmann aus Hamburg bietet auf seiner Internet-Präsenz 107 Kapitel 22 http://www.promann-hamburg.de sind. Diese liegt bei uns, nicht anders als in den meisten entwickelten Ländern, fest in den Hännoch viele weitere Informationen und gesam- den der Urologen. Deutsche Mediziner schreimelte Artikel. ben – mit wenigen Ausnahmen – auch nicht für das „Laienpublikum“, so wie die von mir an manWolfhard Frost aus Bielefeld hat auf seiner chen Stellen zitierten amerikanischen Ärzte es Seite ohne Probleme tun, sondern für ihre medizinischen Fachkollegen. Entsprechend schwer verhttp://www.prostata-sh.info/ daulich sind ihre Artikel für Otto Normalprostatakrebspatient, sofern man als Normalsterblicher unter Anderem eine umfangreiche Infothek, in überhaupt an sie herankommt. der zu einschlägigen Begriffen nachgeschlagen werden kann. Platz für Ihre Notizen Wenn Sie noch keinen Internetzugang haben, dann sollte jetzt der Zeitpunkt gekommen sein, ernsthaft darüber nachzudenken, ob Sie sich nicht doch einen zulegen. An vielen Volkshochschulen werden Kurse zum Benutzen des Internets – auch für „Senioren“ – angeboten. Viele ältere Personen stellen sich das Bedienen eines PCs viel schwieriger vor, als es tatsächlich ist. Man muss ja nicht alle Funktionen und Programme beherrschen, die der PC bietet – Internetbenutzung und E-Mail-Funktion sind leicht zu erlernen und bereits eine wirkliche Bereicherung –, und vielleicht kann Ihnen zur Not der Sohn, die Tochter, das Enkelkind oder ein kundiger Freund helfen, wenn Sie einmal nicht mehr weiterwissen. Die Informationen, Beratungs- und Diskussionsmöglichkeiten, die das Internet auf den einschlägigen hier genannten Seiten bietet und ermöglicht, sind durch nichts zu ersetzen. Es darf aber auch nicht verschwiegen werden, dass es im Internet auch eine Vielzahl dubioser bis unseriöser Informationen zum Prostatakrebs gibt. Haben Sie keinen Platz, einen PC samt Monitor zu stellen (Flachbildschirme nehmen nicht mehr viel Raum ein), so tut auch ein Notebook (tragbarer Computer) oder – noch moderner – ein Tablet-PC gute Dienste. Wenn auch dies nicht möglich ist, dann gibt es immer noch das Angebot von Internet-Cafés, wo man Ihnen auch gerne bei der Bedienung hilft. Es mag Sie verwundern, dass ich mich in meinen Ausführungen mehrfach auf Veröffentlichungen amerikanischer statt deutscher Ärzte beziehe. Deutsche Ärzte sind fachlich sicher nicht schlechter als ihre amerikanischen Kollegen, allerdings gibt es in Deutschland kaum Hämatologen/Onkologen, also die eigentlichen Spezialisten für Krebserkrankungen, die wirklich erfahren in der Behandlung von Prostatakrebs 23 Führen Sie Aufzeichnungen! Legen Sie von Beginn an eine Art Tagebuch an, in das Sie eintragen, was wann und von wem bei Ihnen gemacht wurde – PSA-Messungen, die Biopsie, die CT oder MRT, die Skelettszintigraphie, die Operation, Seeds-Implantation oder GnRH-Spritze, ab wann Sie welches Medikament oder Nahrungsergänzungsmittel eingenommen haben usw., jeweils mit welchem Ergebnis, wann Sie welche Nebenwirkung gespürt und wann Sie mit wem gesprochen haben, sofern es für Ihre Entscheidung oder Behandlung wichtig war. Später werden Sie diese Daten vielleicht brauchen! Der BPS hat vor Jahren in Zusammenarbeit mit einigen namhaften Ärzten den „Prostata-Pass“ entwickelt, der sich sehr gut für das Führen von Aufzeichnungen eignet. Sie können, solange der Vorrat reicht, bei mir150 ein Exemplar anfordern, das ich Ihnen gerne per Post zusende. Beim BPS ist der Prostata-Pass mittlerweile vergriffen, eine Neuauflage ist nicht geplant. Wenn Sie über einen Internet-Zugang verfügen, dann ist eine Alternative zum Prostata-Pass die schon angesprochene Webseite 150 per E-Mail: beratung(at)prostatakrebse.de – vergessen Sie nicht, Ihre Postanschrift anzugeben! 108 Kapitel 23 http://www.myprostate.eu/, Platz für Ihre Notizen wo Sie Ihre Aufzeichnungen eintragen, speichern, jederzeit abrufen, aus Ihren Werten Grafiken erstellen und dies alles jederzeit einsehen und ausdrucken können. 24 Unverständliche Abkürzungen Fachbegriffe und Häufig werden Sie in ärztlichen Berichten, einschlägigen Seiten im Internet, Büchern zu dem Thema usw. Ausdrücke, Angaben und Abkürzungen finden, die Ihnen unbekannt sind, und Sie werden rätseln, was sie zu bedeuten haben (manche Ärzte lieben es, ihre Latein- und Altgriechisch-Kenntnisse heraushängen zu lassen). Im Forum wird häufig danach gefragt, was „dieses Fachchinesisch im pathologischen Befund“ eigentlich zu bedeuten habe. Eine umfangreiche und ständig ergänzte Sammlung solcher Abkürzungen und medizinischen Ausdrücke in deutsch und in englisch habe ich angelegt und ergänze sie laufend. Sie finden sie hier: 26 Streitigkeiten mit der Krankenversicherung Bisweilen fühlen sich Versicherungsnehmer von ihrer Krankenversicherung – sei es eine Gesetzliche (GKV) oder eine Private Krankenversicherung (PKV) ungerecht behandelt, wenn es um die Kostenübernahme medizinischer Leistungen geht. Dazu ist zunächst einmal anzumerken, dass vom Gesetzgeber festgelegt ist, welche Leistungen eine GKV zu erbringen hat. Sie sind hier http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/ http://www.gesetzlichekrankenkassen.de/leistun abkuerzungen.pdf gen/leistungen.html 25 Anerkennung einer Behinderung Ein ganz anderer Punkt wird selten von den Ärzten angesprochen: Wer Krebs hat, kann die Anerkennung einer Behinderung beantragen. Bei Prostatakrebs wird ein Grad der Behinderung von mindestens 50 % für zumindest fünf Jahre anerkannt. Dies können Sie steuerlich geltend machen. Bei 50 % Behinderung wird Ihnen ein jährlicher Freibetrag von derzeit 570,- € gewährt, außerdem haben Sie ggf. gegenüber Ihrem Arbeitgeber einen verbesserten Kündigungsschutz. Einen guten und ausführlichen Überblick über das Thema finden Sie auf dieser Web-Seite: http://www.betanet.de/betanet/soziales_recht/Pr ostatakrebs---Schwerbehinderung-729.html Mehr auch hierzu im „Forumextrakt“ „Rechtliches“ „Anerkennung des Vorliegens einer Behinderung“. nachzulesen. PKVn erbringen diese Leistungen ebenfalls, ob sie darüber hinaus Kosten erstatten, ist den jeweiligen Versicherungsbedingungen zu entnehmen – oder auch nicht. Bei einer Leistungsablehnung durch eine GKV steht dem Versicherten der Rechtsweg vor den Sozialgerichten offen. Die Verfahren sind in der Regel kostenlos und erfordern keine rechtsanwaltliche Vertretung (Ausnahme: Bundessozialgericht). Wenn Sie dagegen bei einer PKV versichert sind, steht Ihnen der Weg vor ein Zivilgericht offen. Damit jedoch nicht jeder Streitfall vor dem Zivilgericht landet, wurde durch das Bundesjustizministerium zur außergerichtlichen Beilegung von Streitigkeiten als Schlichtungsstelle ein Ombudsmann „Private Kranken- und Pflegeversicherung“ eingerichtet. Näheres zu dieser Stelle können Sie unter nachfolgendem Link finden: https://www.pkv-ombudsmann.de/derombudsmann/ 109 Kapitel 26 Manchmal geht es darum, dass die Krankenversicherung sich weigert, die Kosten für ein bestimmtes Heil- oder Hilfsmittel zu übernehmen. Hier kann hier nachgelesen werden, die Kosten welcher Heil- und Hilfsmittel von den GKVn zu erstatten sind: 27 Literatur Der BPS bringt dreimal jährlich das „BPS Magazin“ heraus, das ist ein Heft mit vielen interessanten Artikeln rund um den Prostatakrebs. Sie bekommen das jeweils aktuelle Heft bei Ihrer örtlichen Selbsthilfegruppe, sie können http://www.betanet.de/betanet/soziales_recht/Pr alle bisher erschienenen Hefte aber auch als PDF-Dateien von der Web-Präsenz des BPS ostatakrebs---Hilfsmittel-und-Heilmittelherunterladen: 1368.html Wenig bekannt ist die Existenz des Medizin- http://www.prostatakrebs-bps.de/bps-magazin rechts-Beratungsnetzes, in dem sich bundesweit Rechtsanwälte zusammengeschlossen haben. Hier kann jeder, der z. B. ein Problem mit der Krankenversicherung oder einem Arzt hat, kostenlos eine kompetente Einschätzung der Rechtslage sowie praktische Ratschläge zum weiteren Vorgehen einholen – ganz ohne Kostenrisiko und in Wohnortnähe. Eine rechtsanwaltliche Vertretung ist hiermit nicht verbunden! Um eine kostenlose Erstberatung in Anspruch zu nehmen, benötigen Sie lediglich den Beratungsschein der Stiftung Gesundheit, den Sie Viele Bücher sind über den Prostatakrebs geschrieben worden und werden weiterhin geunter der kostenlosen Service-Rufnummer schrieben, in der Regel von Urologen. Ein Buch aber möchte ich vor allem empfehlen, weil es, 0800/0 73 24 83 wie ein (aufgeschlossener) Urologe in seiner Montags bis Freitags von 9.00 bis 17.00 Uhr Rezension schrieb, die Fortschritte im Kampf anfordern können. Mit dem Beratungsschein er- gegen den Prostatakrebs aus verschiedenen halten Sie die Adresse des nächstgelegenen Fachdisziplinen wie Pathologie, Strahlentherapie Vertrauensanwalts mit dem benötigten Spezial- und Onkologie übersichtlich zusammenfasst und viele Tipps im Umgang mit dem Ärztestand sogebiet. Das Beratungsnetz ist bundesweit tätig. Weitere wie Anleitungen zur Dokumentation der eigenen Krebsgeschichte liefert: Informationen gibt es unter Ein Ratgeber zum Prostatakrebs http://www.medizinrechts-beratungsnetz.de Im Orientierungsgespräch gibt Ihnen der Vertrauensanwalt eine qualifizierte Einschätzung der rechtlichen Dimension des Falls, einen Überblick über die möglichen Vorgehensweisen und weiteren Beratungsmöglichkeiten sowie eine Abschätzung von möglichen Kosten und Laufzeiten. So informiert, können Sie dann die Entscheidung über das weitere Vorgehen selbst treffen. Im „Forumextrakt“ gibt es eine große Anzahl von Erfahrungsberichten zu diversen rechtlichen Fragestellungen: Die Anleitung für den selbstbestimmten Patienten von Dr. med. Stephen Strum (Onkologe) und Donna Pogliano (Partnerin eines Betroffenen) zu beziehen gegen eine kleine Spende beim BPS33 (solange der Vorrat noch reicht). Wundern Sie sich bitte nicht, dass im Geleitwort des Herausgebers (des BPS) im Zusammenhang mit der Übersetzung mein Name auftaucht. Ich empfehle das Buch nicht, weil ich an seiner deutschen Ausgabe mitgearbeitet habe, http://www.prostatakrebse.de/informationen/html sondern ich habe mitgearbeitet, weil ich das Buch wert fand, auch auf Deutsch zu erschei/rechtliches.html nen. 110 Kapitel 27 book is therefore intended for empowered patients and family who wish to be at the highest level of understanding prostate cancer, and whose goals are to survive this illness with the longest quantity of life and the best quality of life. Wenn Sie die englische Sprache gut beherrschen, dann ist die Web-Präsenz des in Los Angeles ansässigen gemeinnützigen Prostate Cancer Research Institute (PCRI) eine wahre Fundgrube für Sie: http://pcri.org/ Dr. Strum hat darüberhinaus eine Reihe von Abhandlungen zum Prostatakrebs geschrieben, die sich an Patienten, weniger an seine ärztlichen Kollegen richten. Einige dieser Abhandlungen finden Sie, ins Deutsche übersetzt, unter den KISP-“Texten“. Sie sind durchweg lesenswert, z. B. diese: Das PCRI gibt seit Oktober 1998 seine Insights heraus, eine Sammlung von Beiträgen namhafter Ärzte rund um den Prostatakrebs. Die Insights erscheinen vierteljährlich und können als PDF-Dateien von der Webseite heruntergeladen werden: http://pcri.org/news/ • Auf die Biologie des Prostatakrebses hören, • Was jeder Arzt, der Männer behandelt, wissen sollte, • Was wir in den letzten zehn Jahren über den Prostatakrebs gelernt haben sollten Das jüngste Werk aus Dr. Strums Feder mit dem Titel „Prostate Cancer. Essential Concepts for Survival“ kann bei Amazon als eBook für den Kindle151 gekauft (7,54 €) und online gelesen werden152. Es gibt weder eine Papierausgabe noch eine deutsche Übersetzung. In der Kurzbeschreibung heißt es: Über die Jahre wurden einige der interessantesten Beiträge auf Deutsch übersetzt. Diese This book contains crucial concepts in the eval- (nicht extra gekennzeichneten ) übersetzten Beiuation and management of prostate cancer that träge finden Sie unter den KISP-„Texten“: are commonly ignored by many physicians involved in the care of men with this disease. This http://www.prostatakrebse.de/informationen/html /texte.html 151 Ein von der Fa. Amazon angebotenes Lesegerät, mit dessen Hilfe ebenfalls von Amazon angebotene elektronische Bücher, elektronische Zeitschriften und elektronische Zeitungen (E-Papers) von der Web-Seite von Amazon heruntergeladen und gelesen werden können. 152 Sie müssen sich zum Lesen dieses eBooks keinen Kindle kaufen. Es gibt die kostenlose Software „Kindle For PC“ mittels der Sie das Buch an jedem PC oder Notebook lesen (aber nicht abspeichern und nicht ausdrucken) können. Ende des Jahres 2014 kam ein Buch ganz neu auf den Markt, das zwar gänzlich anders aufgebaut ist als Dr. Strums „Ratgeber“, mich aber aufgrund seiner Fülle an gebotener Information ebenfalls beeindruckt: 111 Kapitel 27 Dr. med. Ludwig Manfred Jacob Prostatakrebs-Kompass Prävention und komplementäre Therapie mit der richtigen Ernährungs- und Lebensweise. Prostatakrebs und Prostatavergrößerung als Zivilisationserkrankungen: Zusammenhänge verstehen und Ursachen beseitigen. Der Verfasser, Dr. med. Ludwig Manfred Jacob, ist Inhaber der Firma Dr. Jacob's Medical, die sich auf die Herstellung von Nahrungsergänzungsmitteln spezialisiert hat, insbesondere von Granatapfelprodukten. Dr. Jacob befasst sich intensiv mit allen Facetten des Prostatakrebses und legt in seinem Buch eine Fülle von Informationen zur Entstehung der Erkrankung und zur richtigen Ernährung vor. Das Buch wurde im BPS Magazin 1/2015 rezensiert. Sie können sich die Rezension hier als PDF-Datei herunterladen: Jeder von uns wird irgendwann sterben, das ist Milliarden Menschen vor uns nicht anders ergangen. Nicht jedem ist so ein leichter Tod vergönnt wie einem meiner beiden Großväter, der sich im Alter von knapp 70 Jahren zu einem Mittagsschläfchen niederlegte, aus dem er nicht mehr erwachte. Mein anderer Großvater starb 1963 wahrscheinlich an Prostatakrebs, aber erst im Alter von 89 Jahren, und von ihm habe ich diese Krankheit wohl geerbt. Es liegt mir fern, Ihnen hiermit bedeuten zu wollen, dass Sie sich jetzt auf einen baldigen Tod vorbereiten sollten. Die Mehrheit der von PK betroffenen Männer sterben mit Prostatakrebs, nicht an ihm (oder sind sogar dauerhaft von ihm geheilt worden), und Sie haben eine sehr gute Chance, noch viele Jahre zu leben, trotz der Erkrankung. Akzeptieren Sie trotzdem, dass irgendwann das Sterben auf Sie zukommen wird. Wenn Sie religiös sind, dann ist jetzt vielleicht ein geeigneter Zeitpunkt gekommen, einmal zwanglos mit Ihrem Seelsorger über den Tod zu sprechen. Ich selbst bin dazu gelangt, die Sache ziemlich gelassen und nüchtern zu sehen, jedenfalls bilde ich es mir ein. Für die Hinterbliebenen ist es eine Erleichterung, wenn der Verstorbene Angaben und Unterlagen darüber hinterlassen hat, wie und wo er bestattet werden möchte, welche Kranken- und Lebensversicherungen bestehen, wo Bankkonten angelegt und Schließfächer für Wertgegenstände vorhanden sind, welche Verbindlichkeiten und Außenstände bestehen, welche Mitgliedschaften und Abonnements zu kündigen sind und last, but not least, wo der Letzte Wille zu finden ist. Ich habe versucht, all dies als Erinnerungsstütze in einem Dokument zusammenzufassen, das Sie auf der Seite „Der letzte Rat“ finden: http://www.prostatakrebse.de/informationen/html /letzterrat.html http://magazin.prostatakrebsbps.de/files/BPS_Magazin_01_2015.pdf#page= Dort finden Sie auch Links zu Entwürfen für das 32&view=FitB Abfassen einer Betreuungsvollmacht, einer Patientenverfügung und einer Vorsorgevollmacht. 28 Gedanken zum Tod Nach der Krebsdiagnose haben Sie sich viel- Platz für Ihre Notizen leicht erstmals in Ihrem Leben mit dem Gedanken auseinandergesetzt, dass auch Sie nicht unsterblich sind. Irgendwann kommt das Sterben auf jeden von uns zu, die Frage ist nur wann, wodurch, und wie sieht der letzte Lebensabschnitt davor aus. 112 Kapitel 29 Wenn Sie etwas Gutes tun möchten Vor sich haben Sie ein Beispiel für praktizierte Prostatakrebs-Selbsthilfe. Auf der Web-Präsenz des Bundesgesundheitsministeriums fand ich die folgende Definition für Selbsthilfe: „Ergänzend zur medizinischen Versorgung ist die Selbsthilfe immer mehr zu einer zentralen Säule in unserem Gesundheitssystem ausgebaut worden. Selbsthilfegruppen ergänzen das professionelle Versorgungssystem und bieten den Betroffenen zusätzliche Ressourcen durch Erfahrungsaustausch und gegenseitige Hilfe.“ 1. Die Kontakt-, Informations- und Selbsthilfestelle Prostatakrebs (KISP). Sie wurde im Jahre 1999 von Uwe Peters gegründet. Seit dem 1. Juni 2000 betreibt KISP eine Web-Präsenz, die damit, soweit bekannt, die erste und älteste Web-Präsenz zum Prostatakrebs von Betroffenen für Betroffene im deutschsprachigen Raum ist. Uwe Peters starb im November 2003 an seiner Krankheit. Zuvor bat er mich (den Verfasser des vorliegenden Textes), seine Arbeit fortzuführen, was ich seitdem nach bestem Wissen und Gewissen tue. Seit auch ein weiterer Mitstreiter, Gerd Unterstenhöfer, im Jahre 2013 der Krankheit erlag, ist KISP jetzt eine Ein-Mann-Selbsthilfeorganisation. Nach dem Gesetz muss eine Organisation aus mindestens sieben Personen bestehen, um als gemeinnützig anerkannt werden zu können. Diese Anerkennung ist damit für KISP prinzipiell nicht möglich, wie gemeinund uneigennützig die geleistete Arbeit auch sein mag. Damit können Spenden an KISP auch nicht von der Steuer abgesetzt werden. Die finanziellen Aufwendungen, die KISP entstehen, sind gering, aber auch nicht gleich Null: Serverkosten für die Web-Präsenz, Kosten für die technische Austattung und für den Versand von Informationsmaterial, Fahrkosten zu Fortbildungsveranstaltungen usw. schlagen schon zu Buche. Die Zuwendungen des bisher einzigen Sponsors reichen gerade aus, um die Serverkosten zu decken, aber mehr nicht. Über kleine Spenden auf dieses nur hierfür eingerichtete Spendenkonto freue ich mich darum immer: Wer sich in der Selbsthilfe engagiert, tut dies aus freien Stücken, ehrenamtlich, unentgeltlich. Er möchte mit seinen sicher meistens begrenzten Möglichkeiten Leidensgenossen dabei helfen, die gemeinsame Erkrankung zu bewältigen und vorhandene, aber ihnen oft unbekannte, Ressourcen zu nutzen. Mit diesem Ziel habe ich den vorliegenden Text erstellt und arbeite immer noch weiter an seiner Ergänzung und Verbesserung. Wenn die in der Selbsthilfe Tätigen auch ihre Arbeitskraft unentgeltlich einbringen (bei einer großen Organisation wie dem Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. geht es darüber hinaus natürlich nicht ohne einige festangestellte bzw. freie und entsprechend bezahlte MitarbeiterInnen), so sind doch auch finanzielle MitKontoinhaber: R.-R. Damm tel erforderlich, um die diversen Aktivitäten leisKonto-Nr. 462 583 307, BLZ 250 100 30, ten zu können. Postbank Hannover Keine der beteiligten Einzelpersonen, Gruppen, IBAN: DE05 2501 0030 0462 5833 07 Verbände oder bundesweiten Organisationen BIC: PBNKDEFF kann über ein Zuviel an verfügbaren finanziellen Bitte geben Sie als Verwendungszweck Mitteln klagen, und sie alle freuen sich über „Spende“ an. kleine und große Spenden, mit denen ihre gemeinnützige Arbeit unterstützt und anerkannt 2. Bei der vom Bundesverband Prostatakrebswird. Selbsthilfe e. V. (BPS) betriebene telefoniDie folgenden potenziellen Empfänger von schen Beratungshotline stehen vom ProstaSpenden möchte ich nennen und Sie – den takrebs selbst betroffene Männer an drei Leser oder die Leserin – bitten zu erwägen, ob Tagen in der Woche bereit, um andere sie nicht ein paar Euros übrig hätten, um deren betroffene Männer oder deren Angehörige zu Arbeit zu unterstützen: dieser Krankheit ohne Zeitdruck zu beraten und alle sich aufdrängenden Fragen möglichst erschöpfend zu beantworten. 113 Kapitel 29 Die Beratungshotline wird zwar vom BPS finanziert, aber sie ist nur ein Posten in dessen umfangreichem Finanzhaushalt, und es bleiben durchaus Wünsche unerfüllt, die durch Spenden einer Realisierung näher gebracht werden könnten: Für die technische Ausrüstung der Berater und der in der Geschäftsstelle des BPS in Bonn mit untergebrachten Koordinatorin der Hotline, für die Öffentlichkeitsarbeit (um die Hotline noch besser bekannt machen zu können), für den Versand von Informationsmaterial, für das Gewinnen und Schulen neuer Berater, für Reisekosten, die für Treffen der Berater zur Fortbildung anfallen, für... Wenn Sie die Arbeit der Beratungshotline unterstützen möchten (beispielsweise, weil Sie schon selbst von der Hotline profitiert haben), dann würden sich alle bei der Hotline Engagierten über eine Spende auf dieses Konto freuen: Kontoinhaber: BPS Konto-Nr. 70 20 621, BLZ 250 501 80 Sparkasse Hannover IBAN: DE62 250 501 800 007 0206 21 BIC: SPKHDE2H Bitte geben Sie als Verwendungszweck "Beratungshotline" an, da dies das allgemeine Spendenkonto des BPS ist. 3. Der Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e. V. (BPS) ist mit über 240 ihm angeschlossenen örtlichen Selbsthilfegruppen bzw. überregionalen Gruppierungen die weltweit zweitgrößte (nach den USA) Selbsthilfeorganisation zum Prostatakrebs. Es würde an dieser Stelle zu weit führen, alle kostenträchtigen Aktivitäten aufzulisten, die der BPS mit seinen vielen ehrenamtlichen und wenigen festangestellten bzw. freien MitarbeiterInnen bewältigt. Sie können den seit dem Jahr 2009 (ohne diesbezügliche gesetzliche Verpflichtung) öffentlich vorgelegten jährlichen Geschäftsberichten entnommen werden: auch beim BPS, wenn durch Spenden auf dieses Konto Wünsche erfüllt werden können, deren Notwendigkeit man bei der DKH nicht immer einsehen mag: Kontoinhaber: BPS Konto-Nr. 70 20 621, BLZ 250 501 80 Sparkasse Hannover IBAN: DE62 250 501 800 007 0206 21 BIC: SPKHDE2H Bitte geben Sie als Verwendungszweck "Spende" an. Spenden an den BPS sind als gemeinnützig steuerlich absetzbar (dies gilt auch für Spenden für die Hotline). Auf Wunsch stellt der BPS Ihnen gern eine Spendenquittung aus, für Spenden bis 200 Euro genügt aber als Nachweis gegenüber dem Finanzamt der Bareinzahlungsbeleg oder die Buchungsbestätigung des Kreditinstituts (ein Kontoauszug, ein Lastschrifteinzugsbeleg oder eine gesonderte Bestätigung des Kreditinstituts). Wenn es einen bestimmten Grund für Ihre Spende gibt, zum Beispiel, weil Ihnen an den umfangreichen Tätigkeitsfeldern des BPS etwas als besonders spendenwürdig erscheint, dann sollten Sie dies auf Ihrer Überweisung als Verwendungszweck vermerken. 30 Zum Schluss Niemand kann es Ihnen abnehmen, sich möglichst gründlich und umfassend selbst mit den Behandlungsmöglichkeiten für Ihre Krankheit und deren sämtliche Aspekte auseinanderzusetzen – es ist schließlich Ihre Erkrankung – und anhand des erworbenen Wissens schließlich Ihre Therapie-Entscheidung zu treffen. Andernfalls unterwerfen Sie sich blind und unwissend der Entscheidung Ihres Arztes. http://www.prostatakrebs-bps.de/ueber-denbps/der-bps-stellt-sich-vor/20geschaeftsberichte-des-bps Sie Arbeit des BPS wird ganz überwiegend von der Deutschen Krebshilfe e. V. finanziert, der BPS ist aber wiederum nur ein Posten in deren Millionenbudget. Darum freut man sich 114 Kapitel 31 31 Haftungsausschluss In meinem vorstehenden Text befinden sich zahlreiche Links zu Webseiten Anderer, die mir nützlich erscheinen, für deren Inhalte ich aber nicht verantwortlich bin und auf die ich keinen Einfluss habe. Ich distanzieren mich darum ausdrücklich von etwaigen beleidigenden, anstößigen oder strafrechtlich relevanten Inhalten. keinen Fall die Beratung durch einen Arzt und das Gespräch mit ihm ersetzen. Wenn Sie in meinem Text Fehler finden, Ergänzungen vorschlagen, Kritik vorbringen möchten oder einfach nur einen Kommentar haben, dann wäre ich für eine E-Mail an die unten angegebene Adresse dankbar. Ich würde mich auch über eine Meldung freuen, ob – und wenn ja, wie – mein Text Ihnen beim Bewältigen Ihrer Erkrankung geholfen hat. Dieser Text ist als reine Information für Prostatakrebspatienten und deren Angehörige zu verste- Für Ihre ganz persönliche Therapie-Entscheihen und gibt ganz allein nur meine persönliche dung wünsche ich Ihnen eine glückliche Hand! Meinung wieder. Er soll keine Empfehlung für Ralf-Rainer Damm oder gegen eine bestimmte Behandlungsform E-Mail: beratung(at)prostatakrebse.de oder für oder gegen ein bestimmtes Heil- oder Internet: www.prostatakrebse.de Hilfsmittel darstellen und kann und soll auf 115 Kapitel 31 Stichwortverzeichnis Androgenentzugstherapie....5, 26f., 36, 44, 50, 69, 81, 99 Anschlussheilbehandlung..............................5, 98f. Antiandrogen.............................66ff., 71, 82, 84, 93 Antiandrogen-Monotherapie...................55, 68f., 71 Antibiogramm.......................................................15 Antibiotika....................................................15f., 95 Antihormonelle Behandlung. . .5, 28, 63f., 70, 81, 88 Antihormonelle Behandlung plus Chemotherapie.... 70 Antikoagulanz......................................................17 Anus praeter (künstlicher Darmausgang)............16 Aprikose.............................................................104 Aredia® (Bisphosphonat)...............................88, 96 Ärztekammer.....................................................102 Aufzeichnungen...................................6, 102, 108f. Ausschälen der Hoden...................................65, 91 Außenseiter-Therapien........................................76 Äußerer Schließmuskel.......................................37 Austherapiert................................................86, 93f. Avodart®........................................................67, 71 Ayurveda..............................................................77 ÄZQ.....................................................................10 1........................................... 11C................................................................27, 29 133I......................................................................87 177Lu.................................................................87f. 18F.................................................................27, 29 2........................................... 225Ac..................................................................87 3........................................... 3D-Biopsie...........................................................16 3D-CRT.............................................................49f. 5........................................... 5-alpha-Reduktase-Hemmer...............................66 5aRH............................................................66f., 71 6........................................... 68Ga..................................................................28f. B.......................................... 9........................................... Bakteriengift.........................................................87 Balanitis (Entzündung der Peniseichel)................45 Barentsz, Prof. Jelle...........................................30f. Bauchfell (Peritoneum)..................................41, 44 Bauchspeicheldrüsenkrebs..............................9, 77 Beckenbodentraining.........................................47f. Befund, pathologischer..................................14, 18 Begutachtung.................................................49, 79 Behandlung, definitive..........................................74 Behandlungsfähigkeit...........................................84 Behandlungsfehler.......................................10, 107 Beipackzettel.......................................................69 Belegarzt....................................................8, 12, 95 Benigne Prostatahyperplasie.........................37, 67 Beratungs-Hotline des BPS.......................73, 106f. Bergebeutel.........................................................39 Bestrahlung.....5, 14, 20, 25f., 28, 30, 40, 44, 48ff., 56ff., 61, 63ff., 67, 72, 78, 80, 86ff., 91ff., 97f., 100 Betastrahler.......................................................90f. Betreuungsvollmacht.........................................112 Bicalutamid (Antiandrogen)......66f., 69, 71, 81f., 84 Biesterfeld, Prof. Dr. Stefan.................................18 Bildgebung.................14, 21, 23, 30, 50, 52, 60, 80 Biochemisches Rezidiv................13, 34, 55, 81, 97 Biopsat.................................................11f., 14, 17f. BiopSee®.............................................................23 Biopsie...4, 7, 11, 14ff., 20ff., 26, 31f., 44, 60, 72ff., 94, 108 Bisphosphonate..........................................88ff., 96 Blasenschließmuskel, externer............................47 Blasenschließmuskeltraining...............................47 90Y......................................................................87 99mTc............................................................24, 29 A.......................................... Abarelix................................................................65 Abirateron...........................................81ff., 88, 93f. Adenokarzinom....................................................11 Adjuvante Hormontherapie......................43, 50, 64 ADT.........................................................5, 64ff., 97 ADT1......................................................66f., 69, 71 ADT2......................................................66f., 69, 71 ADT3....................................................5, 67, 69, 71 AdVance-Band.....................................................47 Afterloading..........................................................55 Aggressivität des Krebses....11f., 14f., 18f., 23, 28, 36, 59, 72, 74 AHB...............................................................5, 98f. Alendronsäure (Bisphosphonat)...........................88 Alkalische Phosphatase.................................25, 70 Allgemeinzustand.................................................84 Alpharadin..........................................................90f. Alphastrahler..................................................87, 90 Alprostadil............................................................47 Alternierende Androgenentzugstherapie..............81 Anämie...........................................................68, 84 Anastomose.............................................37, 45, 48 Androgendeprivationstherapie.................64, 66, 89 Androgene....5, 26f., 36, 44, 50, 63, 66f., 69f., 81f., 86, 88, 91, 94, 99 116 Kapitel 31 Blutdruck..................................................40, 68, 82 Bluttransfusion.....................................................41 Blutvergiftung (Sepsis).........................................15 Blutverlust bei der Operation..........................39, 41 Blutwerte..................................................70, 83, 85 Böcking, Prof. Dr. Alfred......................................18 Boosttherapie.......................................................56 Bor (Boron).............................16, 65, 69f., 91, 103f. BPS....8, 10f., 20, 23, 31, 33f., 46, 48, 67, 73f., 76, 78, 89, 94ff., 106ff., 110, 112ff. BPS Magazin.....................................................110 Brachytherapie......5, 7, 20, 48, 54ff., 59, 72, 75, 78 Breuß-Kur............................................................77 Brustkrebs..............................................86, 92, 103 Brustwachstum..................................................68f. Budwig, Dr. Johanna............................................77 Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe (BPS). 10 Buserelin..............................................................65 Dr.-Rath-Präparate............................................102 Dreidimensionale konformale Strahlentherapie. 49f. Dutasterid............................................................67 Dysfunktion, erektile.....................4, 38, 46f., 60, 98 E.......................................... EDAP TMS..........................................................60 Ehefrau..................................................34, 74, 100 Eingangsscreening bei Krankenhausaufnahme...95 Einzelvereinbarung mit der GKV....................30, 55 Elastographie.......................................................23 Elektronen................................................48, 87, 90 Eligard® (LHRH-Analogon)..................................65 EMA (Europäische Arzneimittel-Agentur)......4, 8ff., 14ff., 30, 32f., 35f., 41, 43, 48f., 60, 67, 69f., 73f., 77, 81, 83, 86ff., 95, 99f., 107ff., 114 Empowered patient........................................7, 111 Enantone® (LHRH-Analogon)........................65, 70 Enddarm.12f., 15, 26, 34, 36, 39, 49ff., 56ff., 80, 98 Endorektale Spule................................................26 Entstehung von Prostatakrebs...............................9 Entwässerungstabletten.......................................44 Enzalutamid..................................81ff., 88, 91, 93f. Erektion..................................36, 38f., 46f., 49, 59f. Ernährung.......................6, 9, 76f., 100, 102ff., 112 Ersttherapie............................28, 49, 61, 67, 78, 83 Escherichia coli....................................................15 Europäische Arzneimittelagentur.........................83 Excel®.........................................................72f., 75 Externe Strahlentherapie.....................................36 C.......................................... C-TRUS/ANNA....................................................23 Cabazitaxel.....................................77, 81, 84ff., 94 Carboplatin..........................................................92 Caverject®...........................................................47 CHAARTED-Studie................................70, 81, 86f. Chemotherapie.....5, 33, 70, 77f., 81ff., 88, 90ff., 99 Cholecalciferol (Vitamin D3)..............................103 Cholin...........................................................27f., 30 Chromosomenaberration (-abweichung)..............17 Cialis..............................................................38, 58 Ciprofloxacin........................................................15 Co-Dafalgan (Schmerzmittel)...............................68 CRPC.............................................................7, 81f. CTNM..........................................................13f., 45 CyberKnife® (Bestrahlungssystem)....49ff., 63, 91, 93 F........................................... Farbdoppler-Sonografie.......................................23 Fatigue...........................................................83, 98 Filiae....................................................................12 Finasterid.......................................................67, 71 Firmagon® (GnRH-Antagonist)............................65 Fistel....................................................................61 Fitnessstudio..................................................71, 99 Fitnesstraining................................................89, 96 Flare-up.......................................................65f., 81 Fluorochinolon.....................................................15 Flüssigkeitsretention............................................82 Flutamid.............................................66, 69, 71, 82 FNAB (Feinnadel-Aspirationsbopsie).................17f. Focal One®..........................................................60 Fokale Therapie.................................................75f. Follow-up (Verlaufskontrolle)...............................41 Forumextrakt...33, 38, 46, 69, 94, 100, 104ff., 109f. Fosamax® (Bisphosphonat)................................88 François Mitterrand................................................8 Früherkennung...........................8f., 23, 26, 72f., 77 Fusion, Fusionsdarstellung. . .26ff., 41, 84f., 88f., 96 D.......................................... Da Vinci® (Operationssystem).......................44, 57 Dammschnitt............................................4, 38f., 46 Debulking.......................................................36, 80 Decapeptyl...........................................................65 Defensive Strategien............................................72 Defensive Therapien............................................72 Degarelix..............................................................65 Dendritische Zellen..............................................62 Denosumab.......................................................89f. Depotspritze...................................................65, 67 Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene. 95 Deutsche Krebshilfe.....................37, 47f., 78f., 114 DGU.......................................................................9 DHT...............................................................63, 66 Diabetes...........................................19, 34, 58, 70f. Differenziert..............................................13, 18, 56 Dihydrotestosteron.........................................63, 66 Diskussionsforum.............................11, 30, 56, 107 Diuretikum...........................................................44 DNA-Zytometrie.............................................4, 17f. Docetaxel..............................................77, 81ff., 94 G.......................................... Gallium..............................................................28f. Gantry................................................................51f. Gedächtnis...........................................................68 117 Kapitel 31 Gehirnmetastasen............................19, 40, 47, 93f. Gelenkschmerzen..............................68, 83, 85, 99 Geschmacksstörungen........................................85 Gesetzliche Krankenversicherung (GKV).............27 Gewebe-Entnahme................................................7 Gewebswasser (Lymphe)....................................42 Gewichtszunahme...............................................68 GGT..................................................................68ff. GKV. 16, 30, 32, 47, 53, 55, 58, 60f., 71, 78, 86, 88, 95, 99, 101, 109f. Gleason Score.....................4, 11f., 15f., 19, 44, 70 Gleason-Grad....................................12, 28, 70, 74 Gleason-Summe......................4, 11f., 19f., 33f., 56 Glucose...............................................................27 GnRH-Antagonist.....................................64ff., 68ff. Goserelinacetat (GnRH-Analogon)......................65 GOT...............................................................68, 70 GPT..................................................................68ff. Grading........................................................14, 43f. Granatapfel................................................104, 112 Granatapfel-Elixier.............................................104 Grapefruit.............................................16, 82f., 104 Gray.....................................................................50 Gynäkomastie......................................................68 Inhibitor..........................................................66, 84 Inkontinenz-Vorlagen...........................................45 Inkontinenz, Harn~.....................4, 36f., 45f., 59, 98 Insulinpumpe.......................................................26 Intensitätsmodulierte Radiotherapie.....................49 Internetzugang...................................................108 Intimhygiene.........................................................45 Invasion (von Krebs befallen)...................13, 20, 44 IRE (Irreversible Elektroporation). 7, 47f., 53f., 62f., 73, 83, 87, 90, 92, 95 Iridium-192...........................................................56 J........................................... Jevtana®..........................................77, 81, 84f., 94 Jod-133................................................................87 Johanniskraut......................................................69 K.......................................... Kalkablagerungen in der Prostata........................59 Kalkulationstabelle...............................................73 Kalzium......................................................90f., 103 Kastration.....28, 48, 62, 64ff., 70, 77, 81ff., 90, 100 Kastrationsbereich.........................48, 65f., 81, 100 Kastrationsniveau................................................70 Kastrationsunabhängiger Prostatakrebs........28, 62 Kattan-Nomogramme....................................4, 20f. Kattan, Dr. Michael..............................................20 Kiefernekrose...............................................89f., 96 Kindle.................................................................111 KISP.............3, 23, 33, 72f., 95, 105, 107, 111, 113 Klinikum rechts der Isar.......................................29 Knochenmetastasen. . .5, 9, 19, 24f., 27, 80f., 87ff., 96 Knochenschmerzen.....................25, 71, 74, 88, 96 Kohlendioxid bei da-Vinci-OP..............................40 Komorbidität (Zweiterkrankung). 34, 64, 71, 75, 84, 100 Konsequenz, therapeutische................................22 Körperoberfläche...............................................83f. Kostenübernahme..........30, 52, 55, 82, 87, 90, 109 Krankenakte, Einsicht in die eigene.............6, 101f. Krebs im Kopf......................................................74 Krebsentitäten................................................86, 93 Kryotherapie................................5, 14, 59ff., 63, 95 H.......................................... Haarausfall.....................................................83, 85 Hagebutte..........................................................104 Halbwertszeit.................................................24, 27 Hämaturie............................................................85 Harnleiter.......................................................71, 74 Harnröhre..............37, 39, 45ff., 57f., 60, 63, 71, 74 Hausarzt.............................................15, 25, 70, 96 HDR-Brachytherapie...............44, 54ff., 70, 75, 82f. Heidelberger Ionenstrahl-Therapiezentrum (HIT).... 53f. Herzschrittmacher................................................26 HIFU............................5, 14, 59ff., 63f., 75f., 95, 97 HistoScanning™..................................................23 HIT.........................................53f., 63, 68, 82f., 104 Hitzewallungen...............................................68, 83 Hormonentzug......................19, 48, 50, 63f., 78, 86 Hormontherapie...........................26, 50, 63, 78, 87 Huland, Prof. Dr. Hartwig.....................................38 Hygienebehälter für Herrentoiletten.....................46 Hygienefachkraft..................................................96 Hygienevorschriften, Einhalten der......................95 Hyperthermie...................................................5, 63 Hypokaliämie.......................................................82 L........................................... LDR-Brachytherapie........7, 9, 28, 54ff., 75, 77f., 87 Lebenserwartung....................34, 55, 64, 75, 84, 92 Leber..............5, 19, 25, 28, 68ff., 80, 82, 84f., 91ff. Lebermetastasen....................................5, 85, 91ff. Lefax....................................................................40 Leibowitz, Dr. Robert..................................66f., 103 Leitlinie...8ff., 15ff., 21ff., 27, 29, 31f., 35, 39, 41ff., 49f., 54ff., 59, 61, 63ff., 69ff., 78, 80, 83f., 88, 97f., 101, 104f. Leuprorelinacetat (GnRH-Analogon)..............65, 70 Lexidronam..........................................................91 LHRH-Analogon...................................................65 I............................................ ICD-C61...............................................................11 IGeL (individuelle Gesundheitsleistung).......70, 102 IGRT.................................................................49ff. Immunantwort......................................................62 Immuntherapie...............................................5, 61f. Impotenz...................4, 36, 46f., 56, 58, 60, 68, 100 IMRT.....................................................25, 49ff., 95 Ingwer..................................................................69 118 Kapitel 31 Libido.............................................................68, 70 Loma Linda..........................................................54 Lunge....5, 10, 12f., 19, 21, 26, 28f., 32, 36, 38, 44, 48, 52, 56, 61ff., 67ff., 72f., 78ff., 82f., 88, 93ff., 99, 101f., 104f., 107, 110f. Lungenmetastasen..........................................5, 93 Lutetium.............................................................87f. Lycopin..............................................................104 Lymphabflusswege........................................50, 56 Lymphadenektomie.....................4, 35, 42ff., 55, 57 Lymphe (Lymphflüssigkeit)......................42, 44, 57 Lymphknoten, vergrößerte...................................24 Lymphknotenbefall...................13f., 20, 30, 36, 79f. Lymphknotenmetastasen.......13, 24, 27, 30, 43, 64 Lymphographie....................................................31 Lymphologe.......................................................43f. Lymphozele..........................................................43 Neurovaskuläres Bündel................................37, 47 Neutropenie.......................................................84f. Nijmegen (Nimwegen).......................................30f. Nikolaus-Urteil................................................86, 92 Nomogramme................................................4, 20f. O.......................................... Ödem.....................................................57, 68, 82f. Ombudsmann „Private Kranken- und Pflegeversicherung“...........................................109 Onkologe. .7, 19, 21, 35, 55, 66, 80, 85, 87, 92, 94, 101, 103, 108, 110 Operation.......4f., 8f., 14, 20, 26, 30, 33ff., 45, 47f., 58f., 61, 69, 72, 78, 80, 86, 92f., 97f., 108 Orchiektomie (Hodenentfernung)................48, 64ff. Orgasmus............................................................47 Orthopäde............................................................99 Ostase...........................................................25, 70 Osteoblasten................................................24f., 91 Osteoklasten............................................24, 89, 91 Osteopenie....................................................68, 99 Osteoporose..........................................48, 68, 89f. Östrogen........................................................64, 69 M.......................................... Magnetresonanztomographie (MRT). .4, 13f., 23ff., 60 Maintrac...............................................................16 Malignitätsgrade.............................................4, 18f. Marcumar............................................................16 Mcg (Mikrogramm)..............................................65 Medikamenteninformation....................................69 Medizinrechts-Beratungsnetz.............................110 Metastasen.5, 9, 12f., 16, 19ff., 24f., 27, 29ff., 43f., 61, 64, 66, 71, 74, 80ff., 84ff., 96, 100 Metastasierung.5, 12ff., 19f., 24, 28, 43ff., 70, 79ff., 88, 90 Metrelef®.............................................................65 Mikrotubuli...........................................................84 Miracle Mineral Supplement (MMS).....................76 Misteltherapie...............................................77, 102 MMS.......................................4, 36, 38f., 46, 76, 79 MRSA..................................................................95 MRT....4, 14, 16, 22ff., 42, 49ff., 57, 60, 73, 76, 95, 108 Multifokales Karzinom..........................................36 Multilamellenkollimator.......................................50f. MUSE (Präparat zur Behandlung von erektiler Dysfunktion).........................................................47 Muskelabbau.......................................................70 Myers, Dr. Charles "Snuffy"............................66, 80 P.......................................... Palliation........................................................81, 88 Pamorelin.............................................................65 Papaya...............................................................104 Partin-Tabellen...........................................4, 7, 20f. Partin, Dr. Alan W......................................4, 7, 20f. Partnerin...............................5, 34, 47, 74, 100, 110 Pathologe. 11f., 14f., 18, 20f., 31f., 36, 38, 43ff., 57, 63, 74, 79 Patientenratgeber.................10f., 24, 29, 32, 67, 88 Patientenrechtegesetz.......................................101 Patientenschutzbund, Deutscher.......................102 Patientenverfügung....................................107, 112 PCRI..................................................................111 PCRI-Insights.....................................................111 PDE-5-Hemmer...................................................58 Penis.....................................................38, 45ff., 61 Perineum.......................................................16, 38 PET.......4, 7, 22, 24, 27ff., 42, 57f., 73, 80, 83, 85, 87f., 100, 102, 106, 110, 113 PET/CT.........4, 7, 22, 24, 27ff., 42, 57, 73, 80, 87f. Pfeffer................................................................104 Pflegebedürftigkeit.........................................5, 100 Phosphor...........................................................103 Photodynamischen Therapie...............................75 Physiotherapeut.............................................44, 99 Piercing................................................................26 Plenaxis® (GnRH-Antagonist).............................65 PnX......................................................................13 Positronen-Emissions-Tomographie..........4, 22, 27 Potenzerhaltung...................................................41 Prednisolon....................................................82, 84 Prednison.......................................................82, 84 PREFERE-Studie.....................................5, 55, 78f. Priapismus...........................................................47 N.......................................... N0-Befund............................................................44 N1-Befund............................................................44 Nachsorge..............................5, 37, 45, 57, 63, 97f. Nahrungsergänzungen...........................6, 102, 104 NanoKnife®................................................5, 52, 63 Narbenbildung......................................................48 National Cancer Institute......................................61 Nebenwirkungen. 4f., 24, 29, 33, 35f., 42, 45, 48ff., 53, 56ff., 60, 64, 67ff., 71, 77f., 82ff., 92, 94, 96, 100, 106 Nerverhaltende Prostatektomie...........................38 Neuropathie.........................................................85 119 Kapitel 31 Privatklinik............................................................95 PRLT.............................................................5, 87f. ProAct (Hilfe bei Harninkontinenz).......................46 Profact®...............................................................65 Proktologe............................................................58 Proscar®..............................................................67 Prostata-Entzündung.......................................8, 22 Prostata-Pass....................................................108 Prostatakarzinomzentren.....................................95 Prostatakrebs-Historie.........................................33 Prostatakrebs-Selbsthilfe...........33f., 95, 106f., 113 Prostataloge...................................................44, 59 Prostatazentren....................................................95 Prostate Cancer Research Institute...................111 Prostatektomie, laparoskopische.......4, 39, 41f., 44 Prostatektomie, perineale....................16, 38f., 41f. Prostatektomie, Radikale....4, 21, 27, 34ff., 49, 57, 59, 61, 64, 67, 72, 78f., 95, 97ff. Prostatitis...................................................8, 22, 59 Prostatovesikulektomie, radikale....................14, 55 Prostvac-Studie...................................................62 Protonen.......................................25, 48f., 52ff., 90 Provenge®...........................................................62 PSA-Ableitungen..................................................73 PSA-Bump.......................................................5, 59 PSA-Verdoppelungszeit....................................72ff. PSA-Wert. 13, 19f., 25, 27, 29f., 34, 43, 49, 55, 59, 63, 72f., 81, 97, 107 PSAVZ..............................................................72ff. PTNM.......................................................14, 44, 63 RPE. 4, 8, 11, 16, 20f., 23, 25ff., 30, 34ff., 38ff., 42, 44ff., 53, 56, 58, 61ff., 68, 76, 80ff., 89, 91f., 95f., 98ff., 103ff. Rückenmark..................................................66, 81 S.......................................... Salbeitee gegen Schwitzen..................................68 Salvage-Therapie.................27, 50, 55f., 59, 61, 63 Samarium-153...................................................90f. Samenblasen.....7, 13f., 20, 35, 44, 49, 55f., 61, 80 Sampling-Fehler bei der Biopsie..........................14 Schlaganfall.........................................................40 Schließmuskel...................13, 36f., 45ff., 56, 58, 80 Schließmuskeltraining..................................37, 47f. Schmerzbehandlung......................................6, 106 Schmerzliga, Deutsche......................................106 Schmerzzentrum................................................106 Schnittränder.......................................................61 Scholz, Dr. Mark.................................21, 35, 66, 69 Schulmedizin................................4, 9f., 55, 72, 76f. Seeds........................................................54ff., 108 Seelsorger.........................................................112 Selbsthilfegruppen.......11, 18, 33f., 47, 94ff., 106f., 110, 113f. Selen...............................................................103ff. Sensitivität......................................................23, 29 Sentinel-Lymphknoten (Wächterlymphknoten)....43 Sepsen (Blutvergiftungen)....................................15 Sipuleucel-T.........................................................62 SIRT....................................................................92 SKAT (Präparat zur Behandlung von erektiler Dysfunktion).........................................................47 Skelettszintigraphie............4, 13f., 22, 24f., 27, 108 Skrotum (Hodensack)....................................16, 61 Sodbrennen.........................................................69 Sonogramm.........................................................22 Sonographie...............................................4, 22, 27 SpaceOAR®..................................................50, 58 Spenden....................................................31, 113f. Spezifität........................................................26, 29 Sport...................9, 19, 42, 69, 84, 89, 96, 98f., 105 Stadium, klinisches................................19f., 33, 55 Staging.......................4, 12, 14, 25, 27, 42f., 74, 79 Stanzproben...........................................11f., 15, 17 Steinschnittlage..................................................55f. Stent................15, 26, 62, 67, 77, 81ff., 90, 95, 114 Stimmungsschwankungen...................................68 Stöckle, Prof. Dr. Michael....................................40 Stoffwechsel.....................................24, 27, 82f., 93 Strahlenbehandlung......................................4, 48ff. Strahlenkrebs.......................................................49 Striktur.................................................................48 Strum, Dr. Stephen B...........7, 39f., 66f., 103, 110f. Stuhlinkontinenz.....................................39, 56, 100 Suprecor®............................................................65 Suprefact®...........................................................65 R.......................................... R1-Befund............................................................44 Radiatio..........................................................4, 48f. Radioligandentherapie, Peptid-vermittelte ~...5, 81, 87f. Radionuklid..........................................................87 Radiopharmakon.................................................87 Radiotherapie...............................4, 48f., 51, 92, 98 Radiotracer..........................................................28 RALP (roboterassistierte laparoskopische Prostatektomie)........................................4, 39f., 62 Randomisierung des Behandlungsverfahrens.....79 Ranking-Listen von Ärzten...................................94 RapidArc® (Bestrahlungssystem)................49, 51f. Ratgeber.10f., 24, 29, 32, 37, 47f., 67, 77, 88, 104, 110f. RBRT...................................................................49 Reha.............................................................5, 98ff. Rehabilitation.........................................5, 98f., 101 Rehasport............................................................99 Rektalabstrich......................................................15 Rektum....................................................15, 56, 61 Resistenz von Darmkeimen........................15, 81ff. Rezidiv. .13, 21, 26f., 30, 34, 36, 41, 49, 55, 59, 63, 77, 81, 97 Risikogruppen..........................................4, 19f., 41 Risikoorgan..........................................................51 Risikoprofil.....................................................55, 64 Roboter.................................4, 39ff., 44, 49, 52, 60 T........................................... T-Zellen...............................................................62 120 Kapitel 31 Tagebuch...........................................................108 Tastbefund...........................................................14 Tätowierung.........................................................26 Taxane...........................................................77, 84 Taxotere®.....................................77, 81ff., 85f., 94 Technetium 99m (99mTc)..............................24, 29 Template..............................................................16 Testosteron...................................48, 63ff., 81, 100 Testosteronspiegel.................................48, 70f., 81 Theranostik..........................................................87 Therapie-Entscheidung......4, 21, 32f., 47, 79, 100, 114f. Therapie-Erfahrungen..........................................33 Therapie-Optionen...........................................4, 35 Thrombose..........................................................64 Thrombozytopenie...............................................84 TNM-Einstufung.........................................4, 12, 79 Tochtergeschwülste...............12, 19, 61, 80, 91, 93 Tod.......................6, 9, 19, 75, 83, 89, 96, 101, 112 Tomatenprodukte...............................................104 TomoTherapie® (Bestrahlungssystem).........49, 52 TOOKAD® Soluble..............................................75 Toxizitäten.........................................................100 Tracer.........................................................26ff., 87 Transgluteale Biopsie..........................................16 Transrektale Biopsie...................................14ff., 23 Triglyceride....................................................68, 70 Triptorelin (GnRH-Analogon)...............................65 Trokar..................................................................39 TrueBeam Bestrahlungssystem.....................49, 52 Tucker, Dr. Steven J..................................66, 102f. Tumorstadium..................13f., 19, 42f., 49, 56f., 72 TUR-P..................................................................55 V.......................................... U.......................................... Z........................................... Veneneinbruch.....................................................13 Verlaufskontrolle....................5, 24, 41, 79, 97, 100 Vesikulektomie.........................................14, 35, 55 Viagra......................................................38, 46, 58 Vigantoletten®...................................................103 Vitamin D3.......................................................103f. Vitaros Hexal (Präparat zur Behandlung von erektiler Dysfunktion)...........................................47 VMAT (Bestrahlungsverfahren)......................49, 52 Volumetric Intensity Modulated Arc Therapy (VMAT)................................................................52 Vorsorgevollmacht.....................................107, 112 W......................................... Wächterlymphknoten...........................................43 Walsh, Dr. Patrick C......................................20, 38 Wassermelone...................................................104 Watchful Waiting.........................5, 34, 36, 65, 72ff. Weichteilmetastasen............................................19 Weltgesundheitsorganisation...............................11 X.......................................... Xgeva®..............................................................89f. Xofigo®................................................................90 Xtandi®..........................................81f., 88, 91, 93f. Y.......................................... Yttrium...........................................................87, 92 Zahnarzt.........................................................89, 96 Zielvolumen...........................................48ff., 53, 60 Zoladex® (LHRH-Analogon)................................65 Zometa® (Bisphosphonat)...........................88f., 96 Zuzahlung............................................................40 Zweitmeinung.....................................4, 11, 21, 31f. Zweittherapie.......................................................49 Zwerchfell......................................................35, 41 Zytiga®.................................................81f., 88, 93f. Zytostatika..........................................77, 83, 92, 94 Übersetzen von Befunden in verständliche Sprache .....................................................................11, 31f. Übertherapie..................................................26, 72 Ultraschall......................4f., 14ff., 22f., 57, 59ff., 63 Unabhängige Patientenberatung Deutschland...107 Universitätsklinikum Düsseldorf...........................18 Universitätsklinikum Tübingen.............................29 Universitätsmedizin Leipzig..................................29 Urinfluss...............................................................61 121
