WENN DIE VERDAUUNG ZUM PROBLEM WIRD

Obstipationsprophylaxe bei Erwachsenen. Bei älteren Menschen eine häufige
Störung: Der Stuhlgang ist erschwert, zu selten oder unvollständig. Oft wird über
dieses Thema aber nicht gesprochen – auch im Krankenhaus und Pflegeheim.
Dabei kann gerade die Pflege eine Menge dazu beitragen, einer Obstipation
vorzubeugen, aber auch vorhandene Beschwerden zu lindern und zu behandeln.
Von Siegfried Huhn
WENN DIE VERDAUUNG
ZUM PROBLEM WIRD
O
bstipation wird oft als
eine banale Befindlichkeitsstörung ohne Krankheitswert gesehen. Da sie eng mit den
Lebensgewohnheiten der Betroffenen in Verbindung steht, gilt sie
häufig auch als selbstverschuldet.
Neuere Untersuchungen haben jedoch den Nachweis erbracht, dass
die Ursachen vielschichtiger sind
und es bei länger anhaltender Obstipation durchaus zu massiven Einbrüchen in der Lebensqualität kommen kann. Somit müssen Obstipationsbeschwerden als relevantes Gesundheitsproblem gesehen werden,
das sowohl physische als auch psychische Probleme mit sich bringt.
Einige Autoren vergleichen den
Verlust an Lebensqualität bei chronischer Obstipation mit anderen
chronischen Erkrankungen wie Diabetes oder Depression. Als häufige
Beeinträchtigung werden somatische
Beschwerden wie Übelkeit, Bauchund Kopfschmerzen und Schmerzen
bei der Stuhlentleerung genannt,
aber auch psychische Probleme wie
Angst vor einer schweren Krankheit
und Depressionen (Andresen et al.
2013, Zhou et al. 2010, Norton
2006). Obstipation, auch im chronischen Verlauf, geht nicht mit einer
höheren Mortalität einher (Andresen et al. 2013).
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Vor allem Ältere und
Frauen betroffen
Obstipationsbeschwerden
zählen
mit einer Häufigkeit von fünf bis 15
Prozent zu den häufigsten Gesundheitsstörungen in Deutschland, wobei die Prävalenz mit dem Alter zunimmt (Andresen et al. 2013, Kyle
2011). Etwa 20 Prozent aller weiblichen und fünf Prozent aller männlichen Patienten in Allgemeinpraxen
nehmen gelegentlich oder regelmäßig Abführmittel ein. Patienten in
Krankenhäusern klagen oft über neu
auftretende Schwierigkeiten bei der
Stuhlentleerung, während Bewohner
in Altenheimen eher chronische
Verstopfung angeben (Kyle 2011,
Huhn 2009). Für Bewohner von
Pflegeheimen in Deutschland wird
die Häufigkeit von Obstipation mit
bis zu 50 Prozent angegeben, in
Großbritannien wird für Pflegeheimbewohner sogar von bis zu 80
Prozent Betroffener ausgegangen
(ebd.).
Wenngleich die Zahl der Betroffenen mit dem Lebensalter
steigt, kann nicht von einer Alterserkrankung ausgegangen werden. Vielmehr scheint es so, dass die
Obstipationsbeschwerden hervorgerufen werden durch die insgesamt
multiple Pathologie im Alter, verbunden mit einer hohen Anzahl von
Medikamenten. Eine gesunde achtzigjährige Person kann ebenso wenig
an Obstipation leiden wie eine gesunde zwanzigjährige Person, während im
Krankheitsfall beide eine Stuhlverstopfung entwickeln können (ebd.).
Alle Studien zeigen einen höheren Anteil von Obstipationsbeschwerden bei Frauen, wobei das
Quotenverhältnis bei 2,2 liegt (Kyle
2011, Suares et al. 2011). Diskutiert
werden hormonelle Faktoren, weil
Frauen häufig während der Menstruation über Obstipation klagen
und auch während einer Schwangerschaft häufiger obstipieren. Bei älteren Frauen wird eine geringere
Spannung im Beckenboden und der
Bauchmuskulatur und damit einhergehend ein mangelhafter Druckaufbau zur Defäkation angenommen
(Kyle 2011). Diese Annahmen werden durch die Studienlage aber nicht
bestätigt. Deshalb gehen die meisten
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Pflegen + Unterstützen
Autoren davon aus, dass das Quotenverhältnis am wahrscheinlichsten
daher rührt, dass Frauen grundsätzlich häufiger medizinische Hilfe in
Anspruch nehmen und insbesondere
bei Obstipation eher einen Arzt aufsuchen als Männer (Kyle 2011, Suares et al. 2011).
Verschiedene Studien zeigen,
dass Obstipationsbeschwerden häufiger von Personen berichtet werden,
die in schwierigen sozialen und finanziellen Situationen leben und einen geringeren Bildungsgrad haben.
Hierfür kann derzeit keine Erklärung gegeben werden, vermutet wird
jedoch ein Zusammenhang mit Ernährungsgewohnheiten dieser Personengruppe (Andresen et al. 2013,
Kyle 2011).
Oft ein multifaktorielles
Geschehen
URSACHEN FÜR OBSTIPATION
Passageveränderungen
– Tumore
– Kotsteine
– Megakolon
– Divertikulitis
– Analfissuren
– Hämorrhoiden
Neurologische Erkrankungen
– Paraplegie
– Multiple Sklerose
– Morbus Parkinson
Medikamente
– Säurebinder mit Aluminium
– Schmerzmedikamente
– Antihypertonika
– Antitussiva
– Psychopharmaka
Psychische Erkrankungen
– Depression
– Chronische Psychosen
– Anorexia nervosa
Psychologische Faktoren
–
–
–
–
Stress, Unruhe, Zeitdruck
Gestörte Intimsphäre
Scham, z. B. bei Benutzung eines Steckbeckens
Umgebungsveränderungen
Immobilität
– Grundsätzlicher Bewegungsmangel
– Vorübergehende oder dauerhafte Bettlägerigkeit
Ernährungsbedingungen
– Dehydratation
– Nahrungskarenz
– Unausgewogene
Ernährung
Foto: iStockphoto
Sonstige
– Abführmittelmissbrauch
– Zahn- und Mundprobleme
– Kaustörungen
– Fieber
(Andresen et al. 2013, Spinzi et al. 2009, Huhn 2009, Joanna Briggs Institute 2008)
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Abb. 1
Die möglichen Ursachen von Stuhlentleerungsstörungen sind in Abbildung 1 aufgezeigt. Deutlich wird,
dass die Obstipation als eine ernsthafte Störung – zumeist als Begleiterkrankung eines anderen Problems
– zu sehen ist, deren Ursache gefunden und behandelt werden muss.
In den meisten Fällen liegt eine
Kombination von Ursachen vor. Eine neu auftretende Obstipation bedarf einer weitgehenden medizinisch-pflegerischen Diagnostik. Anhand der Ursachen lässt sich ein
klinisches Risikobild ableiten, wodurch gefährdete Personen identifiziert werden können.
Als normal gilt eine Stuhlentleerung zwischen dreimal täglich und
alle drei Tage, die ohne Anstrengung
vollzogen wird. In Einzelfällen kann
bei Beschwerdefreiheit auch eine nur
einmal wöchentliche Stuhlentleerung als für diese Person normal definiert werden. Die meisten Menschen sind für den Stuhlgang ortsund zeitgebunden. Am häufigsten
werden die eigene Toilette und eine
als störungsfrei erlebte Zeit genannt.
Obgleich die Stuhlentleerung selbst
neben der physikalischen Notwendigkeit bei natürlichem Ablauf als
positiv erlebt wird, handelt es sich
um einen in der deutschen und mitteleuropäischen Gesellschaft tabui-
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sierten und entsprechend schambesetzten Vorgang. Dies wird im klinischen Alltag noch zu wenig berücksichtigt (Mechle 2013, Huhn 2009,
Kyle 2009).
Als Obstipation wird definiert,
wenn die Zeit von der Aufnahme der
Nahrung bis zur Ausscheidung (Kolontransitzeit) mehr als 72 Stunden
beträgt oder wenn die Stuhlentleerung als anstrengend und unangenehm erlebt wird oder sie manuell
unterstützt werden muss. Von einer
chronischen Obstipation wird gesprochen, wenn diese Symptome seit
mehr als drei Monate bestehen.
Für die Diagnose soll die unbefriedigende Stuhlentleerung zwei der
folgenden Leitsymptome aufweisen:
n starkes Pressen zur Entleerung,
n klumpiger oder harter Stuhl,
n subjektiv unvollständige Entleerung,
n durch Stuhlansammlung am
Austrittskanal subjektiv erlebte Verengung,
n manuelle Manöver zur Erleichterung der Defäkation jeweils bei > 25
Prozent der Stuhlentleerungen
n weniger als drei Stühle pro Woche
(Andresen et al. 2013, Spinzi et al.
2009, Joanna Briggs Institute 2008).
Maßnahmen, die einer
Obstipation vorbeugen
Förderung individueller Gewohnheiten und Rituale: Fast alle Menschen verbinden mit dem Stuhlgang
persönliche Gewohnheiten oder Rituale. Im Rahmen der Obstipationsprophylaxe gilt es, diese zu erfragen
und in den Pflegealltag einzubinden.
Viele dieser „Tipps und Tricks“ mögen unter fachlichen Aspekten fragwürdig erscheinen, haben aber eine
hohe psychologische Bedeutung.
Dazu zählen einfache persönliche
Neigungen wie die Tasse Kaffee auf
nüchternen Magen oder ein Glas
warmes Zuckerwasser.
Unbedingt ist Patienten und
Bewohnern eine angemessene Verweildauer auf der Toilette einzuräumen. Es ist kaum als angenehm vorstellbar, unter Zeitdruck oder mit einer wartenden Pflegeperson vor der
Tür auszuscheiden. Die Toiletten
selbst sollen dem Bedarf der Benutzer entsprechen. Dabei sind insbesondere das sichere Hinsetzen und
Aufstehen sowie ein bequemes Verweilen mit stabilem Sitz zu berücksichtigen.
DIE NORMALE DEFÄKATION
Beim normalen Verdauungsprozess gelangen die Nahrungsrückstände
aus dem Dünndarm in den Dickdarm. Dessen Hauptaufgabe ist es,
Wasser und bestimmte Vitamine zu resorbieren. Dadurch wird das
Volumen der Stuhlmenge von anfänglich 500 auf etwa 150 Milliliter
verringert. Der Dickdarm ist außerdem das Speicherorgan, in dem
sich der zur Entleerung vorgesehene Darminhalt ansammelt. Die
Schleimhaut produziert den für die Passage und Entleerung notwendigen Schleim.
Der Stuhl gelangt vom Dickdarm in das Rektum und wird von
dort über den Analkanal ausgeschieden. Das Bedürfnis zur Stuhlentleerung wird von Dickdarmkontraktionen ausgelöst sowie durch die
Erschlaffung des gefüllten Kolons und Rektums. Die Dickdarmkontraktionen sind an den gastrokolischen Reflex gekoppelt, der etwa
15 Minuten, nachdem Nahrung in den Magen gelangt, ausgelöst wird.
Der Entleerungsprozess wird durch die Bauchpresse unterstützt. Eine
für die Entleerung optimale Position ist das sichere Sitzen auf der
Toilette mit leicht nach vorn gebeugtem Oberkörper und festem
Bodenkontakt der Füße (Mechle 2013, Huhn 2009, Kyle 2009).
Normalerweise wird die Defäkation als angenehm und erleichternd
erlebt, sodass von einem lustbetonten Vorgang gesprochen werden
kann. Die meisten Menschen ohne Obstipationsbeschwerden haben
einen regelmäßigen Entleerungszyklus mit gewohnheitsmäßigem,
oft ritualisiertem Ablauf, wenngleich das nicht immer bewusst erlebt
oder gestaltet wird.
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Beim Stuhlgang im Zimmer muss
unbedingt die Privatsphäre berücksichtigt werden. Bei Mehrbettzimmern sollen die anderen Personen,
wenn möglich, das Zimmer vorübergehend verlassen. Der Toilettenstuhl
ist dem Steckbecken in jedem Fall
vorzuziehen, sodass Stuhlen im Bett
eher zur Ausnahme wird. Persönliche Vorlieben wie das Benutzen von
Hygienetüchern sollen beibehalten
werden. Nach dem Stuhlgang muss
das Händewaschen ermöglicht werden (Huhn 2009, Kyle 2009).
Da der natürliche Stuhldrang
etwa 15 bis 30 Minuten nach der
Nahrungsaufnahme einsetzt, kann es
sinnvoll sein, das Aufsuchen der Toilette zu ritualisieren, obwohl vielleicht kein Stuhldrang wahrgenommen wird. Es wird empfohlen, dann
mindestens zehn Minuten auf der
Toilette zu verweilen. In einigen Fällen entwickelt sich so eine gewohnheitsmäßige Defäkation (Kyle 2011,
Norton 2006).
Bewegung: Patienten sollen, sobald
wie möglich, das Bett verlassen und
sich ihren Möglichkeiten entsprechend bewegen. Bewohner von Pflegeheimen sollen zudem die Bewegungsangebote der Einrichtung wahrnehmen. Es gibt jedoch keinen Hinweis darauf, dass Bewegung über das
normale Maß hinaus, etwa Joggen,
einen zusätzlichen Effekt bei obstipierten Personen hat (Andresen et al.
2013, Joanna Briggs Institute 2008).
Bauch- oder Kolonmassage: Als
Maßnahme zur Obstipationsprophylaxe und bei bestehender, auch
chronischer Obstipation wird die
Bauch- beziehungsweise Kolonmassage empfohlen, deren Wirksamkeit
in einigen Studien belegt werden
konnte (Andresen et al. 2013, Lämäs
et al. 2011, Joanna Briggs Institute
2008). Es handelt sich hierbei um gezielte Ausstreichungen und Druckanwendungen im Kolonverlauf. Hierdurch kommt es zu einer Anregung
der Darmperistaltik, wodurch der
Darminhalt weiterbefördert und der
Stuhldrang ausgelöst wird.
Als positive weitere Effekte werden Schmerzlinderung und Entspannung beschrieben. Die Methode
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kann von Pflegepersonen nach Anleitung durch Masseure oder Physiotherapeuten oder nach Erlernen in
entsprechenden Kursen und nach
Absprache mit den behandelnden
Ärzten durchgeführt werden. Vielfach wird eine Selbstmassage durch
die Betroffenen beschrieben, was jedoch nicht eindeutig belegt werden
kann. Bei der Selbstmassage fehlen
oft die Entspannung der Bauchmuskulatur und die notwendige Druckeinwirkung (Huhn 2009).
Leibwaschung nach Kneipp: In der
Hydrotherapie nach Kneipp wird
diese Methode als „Kneipp’sche Einschlaf- und Abführpille“ bezeichnet.
Die Methode wirkt reflektorisch auf
das vegetative Nervensystem und
den Parasympathikus sowohl mild
abführend als auch entspannend und
schlaffördernd.
Die Anwendung wird an der liegenden Person durchgeführt. Mit einem feucht-kalten Tuch in Waschlappengröße wird der Bauch im Kolonverlauf etwa 20 Mal umkreist, wobei
das Tuch nach fünf Umkreisungen
erwärmt und wieder neu befeuchtet
werden muss. Leider finden sich für
diese Methode in der Datenbankrecherche nur Erfahrungsberichte, jedoch sind andere Anwendungen aus
der Hydrotherapie inzwischen bestätigt. Deshalb wird die Leibwaschung
empfohlen, zumal sie keine negativen
Effekte aufweist (Scheinkofer 2007).
Ernährung und Flüssigkeit: Es kann
von einem Zusammenhang zwischen ballaststoffarmer Ernährung
und Obstipation ausgegangen werden. Insbesondere Weißmehlprodukte und Feinbackwaren sind ballaststoffarm, während Vollkornprodukte, Gemüse und Obst einen hohen Anteil an Ballaststoffen haben.
Zusätzlich zu diesen natürlichen
Ballaststoffen können sogenannte
spaltbare lösliche Ballaststoffe wie
Weizenkleie, Flohsamen und Leinsamen eingenommen werden.
Weizenkleie als Wasserträger
nimmt im Darm Wasser auf, wodurch die Kleie aufquillt und durch
das größere Volumen anregend auf
den Darm wirkt. Dazu ist jedoch zu
beachten, dass die Weizenkleie mit
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Für Bewohner von Pflegeheimen
in Deutschland wird die
Häufigkeit von Obstipationen mit
bis zu 50 Prozent angegeben
mindestens zwei Gläsern Wasser
oder Saft eingenommen werden
muss. Flohsamen und Leinsamen
fördern durch die Schleimbildung
die Passage des Speisebreis, was die
Kolontransitzeit herabsetzt. Die
Studienlage zu den Ballaststoffen ist
ausreichend gesichert, zum Teil placebokontrolliert.
Des Weiteren werden in der Literatur Lebensmittel beschrieben, die
auf die Verdauung fördernd wirken.
Hierzu zählen Sauerkraut, Rhabarber,
Grünkohl, Frischobst und Frischgemüse allgemein sowie Dörrobst.
Beschrieben wird auch ein Zusammenhang zwischen Flüssigkeitsmangel und Obstipation. Deshalb
gilt die Trinkförderung als eine prophylaktische und die Therapie unterstützende Maßnahme, sofern die
Grunderkrankung das zulässt. Die
empfohlene Trinkmenge liegt bei 1,5
bis 2 Litern täglich. Es gibt jedoch
keinen Hinweis darauf, dass eine höhere Trinkmenge einen positiven Effekt hat (Andresen et al. 2013, Huhn
2009, Joanna Briggs Institute 2008).
Komplikationen
vermeiden
Die häufigste Komplikation ist die
Stuhlverhärtung, die zu einer massiven Ansammlung von sehr hartem
Stuhl führt, der nicht mehr ausgeschieden werden kann. Oft läuft
flüssiger Stuhl aus dem oberen
Darmabschnitt an den Stuhlverhärtungen vorbei. Dies wird als
Schmierstuhl oder auch als paradoxe
Reaktion beschrieben, weil es trotz
Obstipation zu Diarrhoezeichen
kommt. Zur Behandlung muss der
harte Stuhl aufgeweicht und gegebenenfalls manuell ausgeräumt werden.
Das ist für die betroffenen Personen
nicht nur schmerzhaft, sondern wird
in der Regel auch als sehr peinlich
erlebt.
Durch die Ausscheidung des harten
Stuhls bei Obstipation kommt es
häufig zu Fissuren an der Darmwand
oder dem Schließmuskel, die brennen und jucken, aber auch sehr
schmerzhaft sein können. Oft nehmen Obstipierte auch als Selbstmedikation Abführmittel ein, was dann
zu Durchfällen führen kann und als
Folge wieder zu Obstipation. Abführmitteleinnahme mit Durchfällen
ist auch ein häufiger Grund für Austrocknungszustände bei älteren
Menschen, die durchaus zu einer lebensgefährlichen Situation führen
können. Deshalb dürfen Abführmittel im Pflegekontext nur nach ärztlicher Anordnung und unter fachlicher Kontrolle gegeben werden.
Andresen, V. et al. (2013): S2k-Leitlinie Chronische Obstipation, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. In: Z Gastroenterol 51,
651–672
Joanna Briggs Institute (2008): Management
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http://connect.jbiconnectplus.org/View
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Huhn, S. (2009): Obstipation. In: KinzingerBüchel, Ch.; Thiemann, F. (Hrsg.): Pflegen –
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Kyle, G. (2011 a): Managing chronic constipation. In: Journal of Community Nursing 25 (5),
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Kyle, G. (2011 b): Constipation: review of management and treatment. In: Journal of Community Nursing 25 (6), 30–38
Lämås, K. et al. (2011): Experience of abdominal massage for constipation. In: Journal of
Clinical Nursing 21; 757–765
Mechle, M. et al. (Hrsg.) (2013): Pflege heute.
Lehrbuch für Pflegeberufe. München
Norton, Ch. (2006): Constipation in older patients: effects on quality of life. In: British
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Spinzi, G. et al. (2009): Constipation in the Elderly. Management Strategies. In: Drugs
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Zhou, L. et al. (2010): Functional constipation:
implications for nursing interventions. Journal
Of Clinical Nursing, 19 (13/14), 1838–1843
Die vollständige Literaturliste kann über den
Autor bezogen werden.
Siegfried Huhn, Krankenpfleger
und freiberuflicher Pflegeberater
[email protected]
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