Document

FALLGESCHICHTE
Mit 25 noch unberührt
Verhaltenstherapie einer Libidostärung
Was würden Sie tun, wenn sich bei Ihnen zusammen mit ihrem
um eine klassische Störung der Libido
Freund eine 27jährige Patientin vorstellt, die seit Jahren beinahe
allgemein, oder bezieht sich die Abnei·
jede Form sexueller Intimität mit ihm vermeidet? Ihr nun nur lÖgernd
enthülltes Problem ist der Wunsch, die Zeit der Jungfräulichkeit und
gung und Hemmung der Patientin ge·
genüber geschlechtlicher
Aktivitäten
speziell auf den aktuellen Freund und
Enthaltsamkeit zu beenden. P. KotlIenslein beschreibt, wie er bei
potentiellen Geschlechtspartner? Dia·
dieser Patientin mit einer funktionellen Sexualstörung vorging - von
gnostische Hilfe ist hier ein vorsichtiger
der Diagnostik bis zur Therapie. Dabei seht er auch bewuBt und
Versuch, durch Streichelübungen mit
ihrem Freund (bei gleichzeitig verord·
gezielt Erotika als Therapeutikum ein.
netem Petting- bzw. Koitusverbot) die
Die 27jährige Patientin suchte mich zu­
in der nächsten Sitzung nach den Er­
erfahrung zu bewegen. Hier sollten
sammen mit ihrem zehn Jahre älteren
fahrungen mit Masturbation und Or­
aber I maginationsübungen und Anwei·
Freund vor einigen Wochen in meiner
gasmusfähigkeit. Es stellte sich heraus,
sungen, die Welt der Erotik und Sexua·
Patientin langsam zur sinnlichen Lust·
Praxis auf. Nur zögernd wurde ihr zen­
daß der Patientin diesbezüglich nichts
litiit zunächst im Bereich der Phantasie
trales Problem klar: Seit Jahren ver­
bewußt ist, sexuelle Höhepunkte mit­
zu erschließen, den praktischen Verhai·
mied sie beinahe jede Form sexueller
tels manueller Stimulation ihrer Geni­
tensübungen
Intimität mit ihm. Die kurze Sexual­
talien sind ihr fremd. Allerdings kannte
Diesem Vorgehen liegt eine ganz einfa·
vorgeschaltet
werden.
anamnese brachte zum Vorschein, daß
sie ein anderes angenehmes Gefühl, das
ehe Regel zugrunde: Was nicht einmal
sie bislang noch keinerlei sexuelle Er­
sie durch rhythmische Kontraktion der
in der Phantasie möglich ist, wird bei
manifester Störanfälligkeit in der Wirk·
fahrung hatte. In ihrer ansonsten intak­
Oberschenkel bzw. der Beckenboden­
ten Familie wurde Sexualität tabuisiert,
muskulatur herstellen kann. Interes­
Iichkeit nicht realisierbar sein. Dabei
und außer Händchenhalten hatte sie
santerweise verband sie mit diesen Be­
findet man natürlich auch heraus, wel·
noch keinen Zugang zum anderen Ge­
wegungen keinerlei sexuelle oder eroti­
ehe Rolle in der inszenierten Phantasie
schlecht gefunden. Danach gefragt, ob
sche Phantasien. Sie berichtete, daß sie
der aktuelle Freund innehat: Ist er als
sie den Zustand der Jungfräulichkeit
beim letzten Mal gerade eine Geschich­
Liebhaber, Verführer und Sexualpart·
und
te las, die bei ihr eigentlich ein Angst­
ner überhaupt vorstellbar, oder- besser
Enthaltsamkeit beenden
wolle,
antwortet sie klar mit »Ja«.
gefühl auslöste. In dieser Geschichte
noch
wurde ein junges Mädchen von skrupel­
wünscht. In dem vorgestellten Fall wur·
losen Gangstern drogenabhängig ge­
de der Patientin mit jedem Gespräch
wird er von ihr als solcher ge·
macht, um den kriminellen Interessen
und den dazwischen liegenden Erfah·
Ist JlJungfräulichkeitu
dieser Verbrecher zu dienen (andere
rungen deutlicher, daß sie ihren Freund
eine Krankheit?
Leute aushorchen, Prostitution). Die
zwar als Kumpel oder Kamerad akzep·
Passage, in der plötzlich feststand, daß
tieren kann - nicht jedoch als Liebha·
das Mädchen der Drogensucht verfal­
bel': Eine für ihn natürlich schmerzliche
len ist, löste bei der Patientin ein angst­
Erkenntnis.
getöntes diffus sexuelles Gefühl aus.
Welchc Störung liegt hier vor'! Handelt
Während sie diese Szenenfolge wieder­
es sich hier überhaupt um Krankheit im
holt las, bemerkte sie ihre unbewußt in­
Sinne der RVO')
szenierte masturbatorische Aktivität.
Schließlich tauchen
Dieser Freund
Symptomc wie »Virginität« oder »sexu­
Als weitere Symptomatik berichtete die
ist nur
elle Unerfahrenheit« in keiner Psycho­
Patientin in der zweiten Sitzung über
pathologie auf. Man könnte jedoch an­
starke
ein Kumpel
nehmen, daß die fehlende Erfahrung
den, eine gelegentliche Kreislaufschwä­
dysmenorrhoische
Beschwer­
die Folge einer verborgenen Libidostö­
che sowie extreme Schmerzen bei gynä­
rung ist.
kologischen Untersuchungen.
Doch damit ist die Diagnostik oder gar
haupts�ichlich vegetativ gesteuert ist,
Wie kann man bei dieser Patientin vor­
die ganze Behandlung noch nicht abge·
könnte man gegenüber einem Kosten­
gehen? Naheliegend erschien es, ein ge­
stuftes Übungsprogramlll zur Intensi­
schlossen, schließlich ist der Wuns ch
funktionelle Störung mit gesicherter
psychischer ÄtiOlogie« argumentieren;
vierung der Zärtlichkeiten bzw. eine
xualleben zu finden, deutlich artiku·
die
liert. Was aber heißt normal? Eine Ko·
Detailbegrifre braucht der Sachbear­
Wege zu leiten. Eine solche voreilige I n­
habitarche jenseits des 25. Lebensjahres
beiter däbei nicht zu wissen - dies gilt
szenierung könnte sich jedoch schnell
ist statistisch gesehen unnormal (selbst
übrigens für alle funktionellen Sexual­
als Kunstfehler erweisen. Zuvor gilt es
wenn ein Vertreter des Klerus diesen
störungen.
nämlich, folgende diagnostische Frage
Umstand bei Unverheirateten bejubeln
Zur diagnostischen Erhellung fragte ich
abzuklären: Handelt es sich tatsächlich
möchte). Als Therapeuten sind wir ge-
Da unser Geschlechtstrieb
träger mit der Diagnose »vegetativ­
392
Sexualmedizin 711988
» In-vivo- Desensibilisierung«
111
der Patientin, zu einem normalen Se·
halten. gesundheitsförderliche Normen
�en wir ihr zun�ichst einen Eindruck
unabhiingIg vom Leb.:nsalter und
möglichst wertneutral an unsere ratsu­
vermitteln. welche Verhaltens- und Ein­
der aktuellen Beziehung.
chenden Patienten weiterzugeben. Die
stellungsiinderungen mit einem solchen
• Der Sexualtrieb ist kein unbot­
Vermittlung von solchen Normen im
Streben verbunden sind.
miißiger Zeitgenosse. den man am
besten aus seinem Leben verbannt.
Bereich unseres Sexualverhaltens ist
das Kernstück einer stets notwendigen
• Es ist beispiebweise recht unwahr­
Ein ausgeglichenes Arrangement mit
Aulllürungsarbeit. die wir gearade bei
scheinlich. daß der erste Jüngling.
ihm kann auch viel Spaß machen.
funktionellen Sexualstörungen leisten
dem sie ihren Mund zum Kuß an­
Illlissen. (Daß wir als Sexualtherapeu­
bietet. ihr Ehemann und der Vater
ten diese Normen kennen müssen. daß
ihrer Kinder sein wird.
wir ferner in der Lage sein müssen. sie
• Vor Aufnahme der ersten intimen
didaktisch adiiq L1at aufzubereiten und
Beziehung sollte die Frage einer
an den Mann bzw. an die Frau zu brin­
Empfiingnisverhütung beantwortet
gen. ist angesichts der Unerlüßlichkeit
werden.
dieser Aufgabe beinahe trivial und soll
• Sexualitiit will ganzheitlich erfah­
deshalb nur vollstiindigkeitshalber er­
ren und praktiziert sein. was bein­
Mit dem Sexualtrieb
arrangieren
wiihnt werden.)
haltet. daß zum körperlichen Lust­
Wie lassen sich nun die�.: Punkte the·
Wie wichtig gerade bei der Sexualthe­
empfinden auch eine passende
matisieren. wie konfrontieren wir unse·
re Patienten mit diesen Einstellungen�
rapie diese Auilliirungsarbeit ist. liißt
Phantasietiitigkeit gehört
sich bereits aus der Erfahrung entneh­
• Sexuelle Lustempfindung liiLlt
Nicht zuletzt aus zeitökonomischen
men.
sich nur bedingt willentlich steuern
Gründen empfiehlt sich der Hinweis
Erlebens
und kann nicht aus Mitleid mit dem
auf. besser noch die Aushündigung von
hautnah tangiert und
Partner oder unter Zugzwang inner­
Büchern. die zum Thema Sexualitüt
viert werden.
.:ine klare und deutliche Sprache spre·
daß
es
menschlichen
gibt. der uns
wohl
keinen
Lebens
und
�o
Bereich
gleichzeitig mit soviel Wissensdefiziten
• Es gibt Praktiken aulkrhalb des
chen. I n den Therapiesitzungen können
knüpft ist.
Koitus. die vom Standpunkt der se­
dann diese Inhalte diskutiert und noch
ausstehende Fragen beantwortet wer·
und
irrationalen
Vorstellungen ver­
Welche diesbezüglichen Anfordaun­
xuellen Befriedigung her einen gleich­
gcn stellen sich nun an uns bei der er­
oder gar höherwertigen Stellenwert
den. Soweit die sachliche Auflliirullg
wiihnten Patientin') Wenn wir ihr Ziel.
haben.
und Information.
sich zu einem normalen sexuellen We­
• Autoerotik und Masturbation
Mit Aullliirung und I nformation aller­
SCI; zu cntwickeln. ernst nehmen. müs-
sind normal und sinnvoll. und zwar
dings kann noch kein erfüllendes Se·
Erotika als Therapeutikum?
Der Einsatz \On Erotika in der \'erhaItenstherapeutischen Pra­
xis birgt einige grundsätzliche Probleme:
• Dic crotischcn DarstcllunKcn cntsprcchcn ojimai.l· nicht
dcr Rcalität ul/{Ifördern irrationalc Erll'art/IIIKen hzll'. Ä'nK­
ste (Poten,,).
• Sic silld ,'ielluch mit Gewalt KCllIischt hzll'. schildcrn
Praktikeil, ill dCllell Fraucn zu Scxualohjcktell deKradiert
wcrdclI.
• Sic bewcKell sich olt ill cinem cmotioll.Vi·eicn Raum /lIId
wirkeIl dadurch //fm/enschlich.
• Sie silld (�/t schlccht Kcspiclt ulld erschwcren damit cinc
/deli tilikation.
Daraus folgt, daU ein unpräziser therapeutischer Einsatz von
Erotika nicht generell empfohlen werden kann. Man sollte dem­
nach auch nur solche Filme und Bücher empfehlen, in denen
sexuelles Erleben und Verhalten gezeigt wird, von dem man will
- oder bei dem man zumindest tolerieren kann -, dan es für den
Patienten Modellcharakter trägt.
Die Suche nach solchem Material gestaltet sich angesichts der
Masse von schlechten oder mäßigen Produkten nicht ganz ein­
fach. Ist man allerdings fündig geworden, so lassen sich damit
auch einige wichtige therapeutische Ziele erreichen:
• Dcr Patiellt wird mit normalcm sexuellem Vcrhalten
ill all sciller Variatiollsbreite konji'01lfiert und zu der
Erkellntllis t:ejiihrt, daß lustvolles scxuclles Erlehcn zum
mCllschlichcn Daseill Kehört.
• Er kallll dabei intellcktuell und emotional prüfen,
wclches Verhaltcn jiir ihll ,'orstel/har ist, wclchc PraktikclI
er n([chl'ollzichell oder at�lscillc Art erlehcn möchtc.
394
Sexualmedizin 7/1988
• Er beKreift die sinnliche Qualität de� menschlichen
Körpers und kann systematisch die AnKst vor lust­
hetonter Intimität verlieren.
• Er kann seine eiKene Phantasic anrcgell lassen.
• Er lernt am Modell, daß Sexualität mit Lust
gekoppelt ist.
• Er kann sich durch gestufte Idcntijikatioll erregell lassen
ulld diese ErreKung durch Masturbation befriedit:en.
Daß eine physiologische Erregung auch bei Personen auftritt,
die gegen Erotika eine ablehnende Haltung einnehmen, wissen
wir aus zahlreichen sexualwissenschaftlichen Experimenten.
Beim Einsatz von solchem Material in der Sexualtherapie soll­
ten wir darauf achten, daß die Effizienz steigt, je mehr Frei­
heitsgrade dem Patienten für eigene Kreativität überlassen wer­
den. So läßt eine schriftliche Darstellung der Phantasie mehr
Raum. Auch der Zeitpunkt der Konfrontation bzw. des Kon­
sums sollte vom Patienten selbst bestimmt werden.
Dies gilt, wenn auch weniger restriktiv, für eine Desensibilisie­
rung durch Imaginationsübungen. Für den Fall, daß ein aktu­
eller Partner zur Verfügung steht, sollen sich die eingeblendeten
Bilder ausschließlich auf ein intimes Erlebnis mit ihm beziehen.
Die Systematik braucht dabei nicht anhand einer vorher ex­
plorierten Angsthierarchie ausgerichtet sein. Die sexuelle Be­
gegnung an sich mit ihrer ganzen fortschreitenden Dynamik, bei
der sich zwangsläufig aueh die angstbesetzten Inhalte und
Handlungen ergeben, ist das umfassende Thema der
Ü bung.
Daß hier an das Einfühlungsvermögen und die Kreativität des
Therapeuten höchste Ansprüche gestellt werden, liegt auf der
Hand und sollte selbstverständlich sein.
FALLGESCHICHTE
xualverhalten aufgebaut werden. leh
ten brachte und bislang geduldig aufein
nen. In einer der letzten Stunden er­
kann hundertmal lesen oder gesagt be­
befriedigendes sexuelles Erlebnis war­
wähnte sie dabei, daß ein Arbeitskolle­
kommen, daß Sex Spaß macht und zum
tete, kann diese Position nicht einneh-·
ge sie zufällig berührt hatte, was bei ihr
Alltag gehört
solange ich jedoch selbst
men. Eine wichtige Aufgabe war es da­
»ein merkwürdiges knisterndes Prik­
keine entsprechenden Erfahrungen ma­
her, der Patientin klarzumachen, daß
kein« auslöste. Der eingeschlagene Weg
che, nützt mir dieses Wissen herzlich
sie sich gegenüber ihrem Freund in die­
scheint also in die erwünschte Richtung
wenig. Die Anleitung und Motivierung
sem Punkt deu tlicher artiku lieren m üs­
zu verlaufen.
zu solchen Erfahrungen und die Kon­
se. Solange hier eine asymmetrische
In der Einstellung der Patientin Lur Se­
trolle, ob die Hausaufgaben auch tat­
Hoffnung bestand, wurde jede psycho­
s ächlich gemacht wurden, ist also das
sexuelle Weiterentwicklung durch eIn
xualität setzte sich also langsam eine
Änderung durch; zwar bekam sie, als
nächste Kernstück unseres Einsatzes.
moralisches Korsett behindert.
ihr eine Arbeitskollegin von ihren sexu­
ellen Affären berichtete, noch »heiße
Im sexuellen Bereich beziehen sich diese
Übungen zunächst auf die Masturba­
tion beziehungsweise auf die Entdek­
kung des eigenen Körpers mit all seinen
Ohren«, diese scheinen sich zugunsten
sensiblen Bereichen.
der potentielle
Bei Frauen mit der Diagnose » Libido­
Sexualpartner?
störung« muß oftmals mit einer zusätz­
einer größeren Toleranz anderen und
Wo ist
sich selbst gegenüber langsam abzu­
kühlen. Eine Desensibilisierung ln der
Praxis ist derzeit nicht angezeigt. Der
imaginierte Partner hat noch kein Ge­
sicht und keinen Namen. Eine Übertra­
lichen Schwierigkeit gerechnet werden:
gungssituation
Sexualität wird von dieser Patientin­
herzustellen,
würde
nengruppe häufiger als etwas Fremdar­
Sekundär verstärkte die ExistenL dieses
weitere nach außen gerichtete Aktivitä­
tiges erlebt. was nicht in ihr Leben zu
potentiellen Sexualpartners die Ver­
ten hemmen. Statt dessen habe ich wei­
passen scheint. Die erwähnte Patientin
meidungstendenzen der Patientin, sich
tere regelmäßige Masturbationsübun­
berichtet beispielsweise, daß ihr bereits
einen auch körperlich begehrten Ge­
gen
eine Kußszene im Film oder Fernsehen
liebten zu suchen. Ein gemeinsam be­
durch erotische Literatur empfohlen.
unter
Anregung
der
Phantasie
unangenehme Gefühle, ja beinahe Ekel
absichtigter Ski- Urlaub mußte stor­
Außerdem soll die Patientin die näch­
bereite und daß sie angesichts solcher
niert werden. Die unvermeidlichen Fru­
sten zufälligen Kontakte mit Männern
Intimitäten einfach wegschauen würde.
strationen und Spannungen - die Pa­
einmal unter der Frage begutachten:
Ein
Vermeidungsverhalten
tientin war sich absolut sicher, daß sie
»Gefällt mir der')« oder »Könnte ich's
steht natürlich jedem weiteren thera­
keine körperliche Annäherung zulas­
mir sogar mit dem vorstellen?« Ich bin
mir recht sicher, daß bald einer dabei
solches
peutischen Bemühen im Wege, muß so­
sen würde - wären für die Sache an sich
mit aufgegeben bzw. gelöscht werden.
kontraproduktiv gewesen. Das thera­
sein wird, bei dem diese Frage bejaht
Mehrere Wege sind dabei grundsätzlich
peutische Angebot wurde deshalb zu­
und dieses »Ja« Konsequenzen in der
möglich. Die geplanten I nterventionen
sätzlich in Richtung Soziotherapie er­
erwünschten Richtung nach sich ziehen
richten sich jedoch auch hier auf die Pa­
weitert. Wir begannen damit, indem wir
wird.
tientenpersönlichkeit und die Einstel­
den Freizeitbereich umgestalteten und
lungen zu und Erfahrungen mit sexuel­
die introvertierten und familienbezoge­
Dipl.-P�ych. Dr. PUlli Kochemtein
len Phantasien und mit Erotika.
nen
Lindwurmstraße 135
Wie sieht es nun bei unserer Patientin
sten von sozialen Aktivitäten modifi­
aus� Sie möchte ihre sexuelle Identität
finden, ihre Ängste vor Männern ab­
zierten. Die Patientin führte als Beleg
dafür ein stichwortartiges Tagebuch
bauen und eine Liebesbeziehung einge­
und berichtete bald mit leuchtenden
hen. Ihr Freund, der sie zum Therapeu-
Augen von ihren Erlebnissen und Plä-
Verhaltensgewohnheiten
zugun­
D-8000 München
� Sexualmedizin
2
17, 392-397, 1988
------------------------�Menschlich oder medizinisch verzwickte Fälle
gibt's in jeder Praxis. Auch in Ihrer?
Schildern Sie uns »Ihren Fall aus der Praxis«!
Sie erhalten für jeden eingerei chten "Fall aus der Praxis« einen Band "P raktische Sexualmedizin«. Falls wir Ihren Fall veröffentlichen,
erhalten Sie zusätzlich DM 50,-. Schreiben Sie an Medical Tribune GmbH, Redaktion Sexualmedizin, Postfach 4240, 6200 Wiesbaden
1
Sexualmedizin
711988
397