PDF-Datei - Krebsregister Rheinland

Krankenkasse bzw. Kostenträger
Privat
Patient ist über die Meldung unterrichtet:
Ja Vorname, Nachname und Adresse des Versicherten
Nein Patient widerspricht der dauerhaften Speicherung seiner Identitätsdaten
Gründe für Nichtunterrichtung des Patienten:
geb. am
mögl. gesundheitl. Nachteile Patient ist verstorben rein diagn. tät. Arzt/Ärztin
Geburtsname:
Kassen-Nr.Versicherten-Nr.
Status
Betriebsstätten-Nr.Arzt-Nr.
Datum
Weiterer früherer Name:
Geschlecht:
männlich weiblich Ausfülldatum:
sonstiges/intersexuell .
unbekannt
.
Bitte den Anlass dieser Meldung ankreuzen:
Melderidentifikation:
Melderidentifikation falls vorhanden, sonst unbedingt Melderdaten ausfüllen (S. 4)
Krebsregister Rheinland-Pfalz
Klinischer Meldebogen
Erstdiagnose
Verlauf/Tod
OP
Strahlentherapie
System. Therapie
Primärtumor (Pflichtangabe bitte unbedingt ausfüllen)
Erstdiagnosedatum:
.
.
Codierung optional:
g gf. nur Monat und Jahr bzw. nur Jahr
Tumordiagnose:
ICD-10-GM Tumorlokalisation:
ICD-O
C
Tumorhistologie:
ICD-O
M
Seitenlokalisation:
.
.
/
links
rechts
beidseitig
mittig
trifft nicht zu
unbekannt
Diagnosesicherung:
(höchste erreichte)
Histologie
(Primärtumor)
Histologie
(Metastase)
Zytologie
spez.Tumormarker
klinisch,
spezifisch
klinisch, unspezifisch
Grading:
G1
G2
G3
G4
borderline
G0 (nur bei Malignem Melanom
der Konjunktiva)
low
(G1/G2)
intermed.
(G2/G3)
high
(G3/G4)
nicht
bestimmbar
trifft nicht zu
unbekannt
Erstdiagnose
Tumorausbreitung bei Erstdiagnose:
cTNM:
pTNM:
u
y/a
c/p
T
N
m
T
m
UICC-Stadium:
N
c/p
M
c/p
M
L
V
Pn
S*
.
.
Datum - cTNM**
S*
.
.
Datum - pTNM**
andere Klassifikation (z. B. Ann Arbor, FAB o. ä.)
.
.
Datum andere Klassifikation**
Lokalisation von Fernmetastasen bei Erstdiagnose:
Lunge
Leber
Lymphknoten
(nicht regionär)
Pleura
Nebennieren
andere Organe
Knochen
Hirn
Knochenmark
Haut
Peritoneum
generalisierte
Metastasierung
3 / 30-40 %
4 / 10-20 %
unbekannt
.
.
Datum – Diagnose Fernmetastasen**
Leistungszustand nach ECOG / Karnofsky bei Erstdiagnose:
0 / 90-100 %
Frühere Tumoren 1 / 70-80 %
ja 2 / 50-60 %
nein
wenn ja, welche und wann:
Stempel und Unterschrift des Arztes
vorläufiger Meldebogen V1.0 * Serummarker ** wenn abweichend vom Erstdiagnosedatum
Seite 1 von 4
OP
Operationen:
.
OPS: 5-
.
5-
.
5-
.
.
OP-Datum
(ggf. nur Monat und Jahr bzw. nur Jahr)
OP-Intention:
kurativ
befallene Lymphknoten
(einschl. Sentinel)
Komplikationen: ja diagnost.
Revision/Komplikation
untersuchte Lymphknoten
(einschl. Sentinel)
/
nein palliativ
sonstiges
befallene
Sentinel-Lymphknoten
fehlende Angabe
untersuchte
Sentinel-Lymphknoten
/
unbekannt
wenn ja, welche:
1.
2.
3.
Komplikationsschlüssel s. Seite 4
Beurteilung des lokalen Residualstatus nach Abschluss einer Operation:
R0
(kein Residualtumor)
R1 (mikroskop.
Residualtumor)
R2 (makroskop.
Residualtumor)
R1 [is] (in-situ-Rest)
R1 [cy+]
(zytolog. Rest)
RX (Residualtumor nicht
zu beurteilen)
Strahlentherapie – bitte zusätzlich das Feld „Gesamtbeurteilung Therapie“ am Ende der Seite ausfüllen
Ziel:
Beginn:
.
Ende:
.
.
Zielgebiet 1:
.
Seite:
links rechts beidseits mittig unbekannt Lymphknot.
Gesamtdosis:
/
.
Ende:
.
.
.
links rechts beidseits mittig unbekannt Stellung zur OP:
ohne Bezug zu einer operativen Therapie
Strahlentherapie
Ende – Grund:
reguläres Ende
Strahlentherapie
Nebenwirkungen:
palliativ
Abbruch wg.
Nebenwirk.
in Gy GBq Zielgebietsschlüssel s. Seite 4
Gesamtdosis:
/
kurativ
unbe­kannt
Schlüssel Applikationsart s. Seite 4
Einzeldosis:
Applikationsart:
Bestrahlungs­
intention:
sonst.
.
Zielgebiet 2:
Seite:
Fernmet.
Zielgebietsschlüssel s. Seite 4
Einzeldosis:
Applikationsart:
Beginn:
Primärtumor
.
in Gy GBq Schlüssel Applikationsart s. Seite 4
sonstiges
keine Angabe
adjuvant
neoadjuvant
intraoperativ
sonstiges
Patient verweigert
Therapie
Abbruch wegen
Progress
unbekannt
sonstige Gründe
100
Nebenwirkungen – Freitext
CTC-Code nach MedDRA
Grad*
* Schweregrad Nebenwirkung:
K = keine/höchst. Grad 2
3 = stark/ausgeprägt
4 = lebensbedrohlich
5 = tödlich
U = unbekannt
Systemische Therapie (system./region. Chemotherapie) – bitte zusätzlich das Feld „Gesamtbeurteilung Therapie“ am Ende der Seite ausfüllen
Beginn:
.
.
System. Th. Protokoll Abkürzung: (z. B. FEC, FOLFOX)
Ende:
.
.
System. Therapie Substanzen: (Handelsname oder Wirkstoff)
sonstiges
keine Angabe
Anzahl der Zyklen:
ohne Bezug zu einer operativen Therapie
adjuvant
neoadjuvant
intraoperativ
Chemotherapie
Hormontherapie
Immun- und
Antikörpertherapie
zielgerichtete
Substanzen
Therapieart Freitext:
K
nochenmark­
transplantation
Active Surveillance
Wait and see
sonstiges
reguläres Ende
Abbruch wegen
Nebenwirkung
P atient verweigert
Therapie
Abbruch wegen
Progress
Therapie­intention:
kurativ
Stellung zur OP:
Therapieart:
Mehrfachangaben
möglich
Grund für
­Therapieende:
Systemische
Therapie
Nebenwirkungen:
palliativ
unbekannt
100
Nebenwirkungen – Freitext
sonstiges
CTC-Code nach MedDRA
sonstige Gründe
Grad*
* Schweregrad Nebenwirkung:
K = keine/höchst. Grad 2
3 = stark/ausgeprägt
4 = lebensbedrohlich
5 = tödlich
U = unbekannt
Gesamtbeurteilung Therapie
Gesamtbeurteilung Residualstatus nach Abschluss Primärtherapie:
R0
(kein Residualtumor)
Seite 2 von 4
R1 (mikroskop.
Residualtumor)
R2 (makroskop.
Residualtumor)
R1 [is] (in-situ-Rest)
1 [cy+]
R
(zytolog. Rest)
X (Residualtumor nicht
R
zu beurteilen)
Verlauf/Tod
Derzeitiger Befund:
Anlass für die vorliegenden Verlaufsdaten:
Abschluss
Primärtherapie
Nachsorge/
Nachuntersuchung
Untersuchungsdatum aktueller Verlauf: Rezidiv/ Progression/
neue Fernmetastase
Abschluss Betreuung
Tod
.
.
ggf. nur Monat und Jahr bzw. nur Jahr
neuer TNM-Befund zum Zeitpunkt des aktuellen Verlaufs: UICC-Stadium:
Konsil
r/y/a c/p/u
T
m
c/p/u
N
c/p/u
M
L
andere Klassifikation (z. B. Ann Arbor, FAB o. ä.)
V
.
Neuer histologischer Befund:
Pn
.
Datum
M
ICD-O
S
/
Tumorstatus Primärtumor:
Kein Tumor­
nachweisbar
Tumorreste
(Residualtumor)
Tumorreste Residualtumor No change
Tumorreste Residual­
tumor Progress
Lokalrezidiv
fraglicher Befund
unbekannt
Tumorstatus Lymphknoten:
Kein Lymphknotenbefall nachweisbar
Verbliebene Lymphknoten
Neu aufgetretenes Lymphknotenrezidiv
Lymphknoten Residuen
bekannter Lymphknotenbefall No change
fraglicher Befund
Keine Fernmetastasen nachweisbar
Verbliebene Fernmetastase(n)
Neu aufgetretene Fern­metastase(n) bzw. Rezidiv
Fernmet. Residuen
Fernmetastasen No change
fraglicher Befund
unbekannt
Lymphknoten Progress
unbekannt
Tumorstatus Fernmetastasen:
Fernmet. Progress
Lokalisation von Fernmetastasen:
Lunge
Leber
Lymphknoten
(nicht regionär)
Pleura
Nebennieren
andere Organe
Knochen
Hirn
Knochenmark
Haut
Peritoneum
generalisierte
Metastasierung
Keine Änderung (no change, NC) stable disease
Progression
Divergentes Geschehen
klinische Besserung ohne Teilremission
(minimal response, MR)
Beurteilung unmöglich
2 / 50-60 %
4 / 10-20 %
Gesamtbeurteilung Tumorstatus: Pflichtangabe – bitte zwingend angeben
Vollremission (complete
remission, CR)
T eilremission > 50%
Rückgang (PR)
Vollremission mit residualen Auffälligkeiten (CRr)
Leistungszustand nach ECOG / Karnofsky:
0 / 90-100 %
1 / 70-80 %
3 / 30-40 %
unbekannt
Tumorkonferenz Typ:
prätherapeutisch
.
.
postoperativ .
.
posttherapeutisch
.
.
Tod
Sterbedatum:
.
Todesursache (Grundleiden):
.
Autopsie:
Ja
Nein
Tod Tumorbedingt:
Ja
ICD-10
Nein
unbekannt
.
Anmerkung:
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Bitte senden Sie den Meldebogen an:
Krebsregister Rheinland-Pfalz gGmbH
Am Pulverturm 13, 55131 Mainz
Telefon: +49 (0) 6131 17-4603
Melder – bitte bei erstmaliger Meldung mit dem klinischen Meldebogen oder bei Änderung ausfüllen
Titel
Vorname
Nachname
Klinik/Praxis/Abteilung/Station
Institutionskennzeichen Klinik/Praxis
Lebenslange Arztnummer (LA-NR)
Straße/Hausnummer
E-Mail
PLZ
Betriebsstätten Nummer (BS-NR)
Ort
Telefon
Kontoinhaber/Vor- und Nachname
Bankinstitut
IBAN
BIC
Wichtige Schlüsselsysteme und Hinweise zum Umgang mit dem Meldebogen des Krebsregisters
Komplikationen nach OP
ABD
ABS
ASF
ANI
AEP
ALR
ANS
AEE
API
BIF
BOG
BOE
BSI
CHI
DAI
DPS
DIC
DEP
DLU
DSI
ENF
GER
HEM
HUR
HAE
HFI
HNK
bszess in einem Drainagekanal
A
Abszess, intraabdominaler oder intrathorakaler
Abszess, subfaszialer
Akute Niereninsuffizienz
Alkoholentzugspsychose
Allergische Reaktion ohne Schocksymptomatik
Anaphylaktischer Schock
Anastomoseninsuffizienz einer Enterostomie
Apoplektischer Insult
Biliäre Fistel
Blutung, obere gastrointestinale (z. B. „Stressulkus“)
Bolusverlegung eines Endotubus
Bronchusstumpfinsuffizienz
Cholangitis
Darmanastomoseninsuffizienz
Darmpassagestörungen (z. B. protrahierte Atonie, Subileus, Ileus)
Disseminierte intravasale Koagulopathie
Drogenentzugspsychose
Druck- und Lagerungsschäden, z. B. Dekubitalulzera
Duodenalstumpfinsuffizienz
Enterale Fistel
Gerinnungsstörung
Hämatemesis
Hämaturie
Hämorrhagischer Schock
Harnfistel
Hautnekrose im Operationsbereich
HZI
HRS
HNA
HOP
HYB
HYF
IFV
KAS
KES
KIM
KRA
KDS
LEV
LOE
LYF
LYE
MES
MIL
MED
MAT
MYI
RNB
NAB
NIN
OES
OSM
Herzinsuffizienz
Herzrhythmusstörungen
Hirnnervenausfälle
Hirnorganisches Psychosyndrom (z. B. „Durchgangs­syndrom“)
Hyperbilirubinämie
Hypopharynxfistel
Ileofemorale Venenthrombose
Kardiogener Schock
Komplikationen einer Stomaanlage
Komplikation eines Implantates (Gefäßprothese,
Totalendoprothese, Katheter), z. B. Dislokation
Krampfanfall
Kurzdarmsyndrom
Leberversagen
Lungenödem
Lymphfistel
Lymphozele
Magenentleerungsstörung
Mechanischer Ileus
Mediastinitis
Mesenterialarterien- oder -venenthrombose
Myokardinfarkt
Nachblutung, revisionsbedürftig, anderweitig nicht erwähnt
Nachblutung, nicht revisionsbedürftig, anderweitig nicht erwähnt
Nahtinsuffizienz, anderweitig nicht erwähnt
Ösophagitis
Osteitis, Osteomyelitis
PAF
PIT
PAB
PPA
PAV
PER
PLB
PEY
PLE
PMN
PNT
PDA
PAE
RPA
RIN
SKI
SES
SFH
STK
TZP
TIA
TRZ
WUH
WSS
SON
Pankreasfistel
Pankreatitis
Peranale Blutung
Periphere Parese
Peripherer arterieller Verschluss (Embolie, Thrombose)
Peritonitis
Platzbauch
Pleuraempyem
Pleuraerguss
Pneumonie
Pneumothorax
Protrahierte Darmatonie (paralytischer Ileus)
Pulmonalarterienembolie
Rekurrensparese
Respiratorische Insuffizienz
Septische Komplikation eines Implantates
Septischer Schock
Störungen des Flüssigkeits-, Elektrolyt- und
Säurebasenhaushaltes
Stomakomplikation (z. B. Blutung, Nekrose, Stenose)
Thrombozytopenie
TIA (transitorische ischämische Attacke) oder Rind
(reversibles ischämisches neurologisches Defizit)
Transfusionszwischenfall
Wundhämatom (konservativ therapiert)
Wundheilungsstörung, subkutane
Sonstiges
Strahlentherapie - Zielgebiet
1. ZNS
1.01 Ganzhirn
1.02 Teilhirn
1.03 Neuroachse
2. K
opf - Hals mit/ohne Lymphknotenregion
(in Verbindung mit jeweiligem Tumor)
2.01 Orbita
2.02 Nase/Nasennebenhöhle
2.03 Mundhöhle
2.04 Ohr
2.05 Speicheldrüse
2.06 Pharynx
2.07 Larynx
2.08 Schilddrüse
2.09 Halslymphknoten (also ohne Primärtumor)
3. T horax mit/ohne Lymphknotenregion
(in Verbindung mit jeweiligem Tumor)
3.01 Mamma als Ganzbrust
3.02 Mamma als Teilbrust
3.03 Brustwand (z. B. Rezidive n. Ablatio, Sarkome)
3.04 Lunge
3.05 Ösophagus
3.06 Thymus
3.07 M
ediastinale Lymphknoten
(also ohne Primärtumor)
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Strahlentherapie - Applikationsart
4. A
bdomen (ohne Becken)
mit/ohne Lymphknotenregion
4.01 Magen
4.02 Pankreas
4.03 Leber
4.04 Milz
4.05 Niere
4.06 Nebenniere
4.07 Retroperitoneale Lymphknoten (also ohne Primärtumor)
4.08 Retroperitoneum (z. B. Sarkome)
4.09 Bauchwand (z. B. Sarkome)
5. Becken mit/ohne Lymphknotenregion
5.01 Rektum
5.02 Analbereich
5.03 Harnblase
5.04 Prostata
5.05 Hoden
5.06 Penis
5.07 Uterus
5.08 Zervix
5.09 Ovar
5.10 Vulva
5.11 Vagina
5.12 Beckenwand
5.13 Beckenlymphknoten (ohne Primärtumor)
6. Stütz-/Bewegungsapparat
6.01 Schädelknochen
6.02 Rippen
6.03 Sternum
6.04 HWS
6.05 BWS
6.06 LWS
6.07 knöchernes Becken
6.08 Hüfte
Obere Extremität
6.09 Achsel
6.10 Oberarm
6.11 Unterarm
6.12 Hand
Untere Extremität
6.13 Leiste
6.14 Oberschenkel
6.15 Unterschenkel
6.16 Fuß
7. Haut
7.01 Primärer Hauttumor (auch kutane Lymphome)
7.02 Hautmetastasen
8. Sonstiges
8.01 Ganzkörperbestrahlung
8.02 Mantelfeldbestrahlung
P = perkutan (Teletherapie) /
RC = Radiochemotherapie/Sensitizer
K =endokavitäre Kontakttherapie (Brachytherapie) /
HDR = high dose rate therapy
PDR = pulsed dose rate therapy
LDR = low dose rate therapy
M =metabolische Therapie (Radionuklide) /
SIRT = Selektive Interne Radio-Therapie
PRRT = Peptid-Radio-Rezeptor-Therapie
I =interstitielle Kontakttherapie (Brachytherapie)/
HDR = high dose rate therapy
PDR = pulsed dose rate therapy
LDR = low dose rate therapy
S = Sonstiges
In diesem Meldebogen wird für Ärztinnen und Ärzte sowie
für Patientinnen und Patienten – dem gängigen Sprach­
gebrauch folgend – nur die männliche Bezeichnung ver­
wendet, dabei sind Frauen jedoch stets eingeschlossen.
Die Ausfüllanleitung können Sie
unter folgendem Link downloaden:
www.krebsregister-rlp.de/meldebogen