Meldebogen des Bremer Krebsregisters

Vertrauensstelle des Bremer Krebsregisters
Kassenärztliche Vereinigung Bremen
Achterstr. 30
D-28359 Bremen
Tel: +49 (0)421 218-56999
Email: [email protected]
www.krebsregister.bremen.de
Papierdarstellung eines elektronischen Meldebogens
Diagnose
Histologie
OP
Strahlentherapie
Systemische Therapie
Verlauf
Melder
Vorname
Nachname
Klinik/Praxis/Abteilung/Station
Institutionskennzeichen Klinik/Praxis
Lebenslange Arztnummer (LA-NR)
Betriebsstätten Nummer (BS-NR)
Postleitzahl
Hamburgisches
Krebsregister
Hausnr.
Straße
Ort
Angaben zur Bankverbindung (Nur ausfüllen wenn Erstangabe oder Veränderung!)
Kontoinhaber / Vor- und Nachname
Stempel und Unterschrift des Arztes
IBAN
Meldungsdatum
.
.
BIC
Bankinstitut
Meldebegründung
Patient hat Informationsmaterial erhalten, BremKRG §10 (3)
Meldung ohne direkten Patientenkontakt (Histologie, Zytologie oder Autopsie), BremKRG §7 (1)
Ausnahme: Patientenunterrichtung entfallen wegen möglicher gesundheitlicher Nachteile, BremKRG §10 (2)
Patient erhebt Einwendung bzgl. personenbezogener Speicherung der Daten, BremKRG §3 (2)
Meldung nach Tod, BremKRG §7 (1)
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Patient
Vornamen
Nachname inkl. Titel
Frühere Namen
. .
Geburtsdatum
M = männlich; W = weiblich; S = sonstiges/intersexuell; U = unbekannt
Geschlecht
Postleitzahl
Land
Wohnort
Straße
Hausnr.
Krankenkassennummer
(Institutionskennzeichen)
Versichertennummern
Name der Krankenkasse
Mitversichertennummer
+ ggf. Verlauf
Diagnose / Histologie
Datum der
Erstdiagnosestellung:
.
.
Sitz des Primärtumors:
.
ICD-10
Tumorlokalisation/Diagnose
Seitenlokalisation:
C/D
links
beidseitig
rechts
mittig
nicht zutreffend
unbekannt
Nur auszufüllen wenn sich das Datum vom Erstdiagnosedatum unterscheidet!
Patho-anatomische
Tumordiagnose:
.
Histologische Einsendenummer
Histologie Datum
.
.
.
TNM Datum
/
MHistologischer Befund als Text
Grading:
1/2/3/4/X
G
Tumorausbreitung
nach TNM:
ICD-O-3
low
intermediate
Diagnosesicherung:
y/r/a
c/p/u
Histologie (Primärtumor)
borderline
M
N
T
Auflage
high
m
Zytologie
nicht zutreffend
L
V
Art
klinisch
Anzahl der befallenen Sentinel-Lymphknoten:
autoptisch
Histologie (Metastase)
Datum
Ausprägung
/
/
S
Pn
c/p/u
c/p/u
spezifische Tumormarker
Andere Klassifikation:
Anzahl der befallenen Lymphknoten einschließlich Sentinel:
unbekannt
.
.
Anzahl der untersuchten Lymphknoten einschließlich Sentinel
Anzahl der untersuchten Sentinel-Lymphknoten
Lokale Beurteilung der Residualklassifikation nach Resektion, meist Primärtumor, aber z. B. auch Lebermetastasen:
R0 = kein Residualtumor; R1 = Mikroskopischer Residualtumor; R2 = Makroskopischer Residualtumor;
R1 [is] = In-Situ-Rest; R1 [cy+] = Zytologischer Rest; RX = Vorhandensein von Residualtumor kann nicht beurteilt werden
R
Gesamtbeurteilung des Residualstatus nach Abschluss Primärtherapie –Erkrankung einschließlich der Fernmetastasen:
R0 = kein Residualtumor; R1 = Mikroskopischer Residualtumor; R2 = Makroskopischer Residualtumor;
R1 [is] = In-Situ-Rest; R1 [cy+] = Zytologischer Rest; RX = Vorhandensein von Residualtumor kann nicht beurteilt werden
R
Lokalisation und Datum der diagnostischen Sicherung von Fernmetastasen:
.
.
Lunge
Leber
Lymphknoten
Pleura
Nebennieren
Andere Organe
Knochen
Hirn
Knochenmark
Haut
Peritoneum
Generalisierte Metastasierung
Leistungszustand (zum Meldedatum):
0 = 90 - 100% nach Karnofsky; 1 = 70 - 80% nach Karnofsky; 2 = 50 - 60% nach Karnofsky;
3 = 30 - 40% nach Karnofsky; 4 = 10 - 20% nach Karnofsky; U = unbekannt
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OP
OPS:
-
5 -
5 -
-
Version (Jahr):
.
Operationsdatum:
OP – Intention:
Residualstatus lokal
postop:
J = ja; N = nein; U = unbekannt
Komplikationen:
-
5 -
Wenn ja, die drei wichtigsten (Anlage Komplikationsschlüssel):
1.
.
3.
2.
K = kurativ; P = palliativ; D = diagnostisch; R = Revision/Komplikation; S = sonstiges; X = fehlende Angabe
R0 = kein Residualtumor; R1 = Mikroskopischer Residualtumor; R2 = Makroskopischer Residualtumor;
R1 [is] = In-Situ-Rest; R1 [cy+] = Zytologischer Rest; RX = Vorhandensein von Residualtumor kann nicht
beurteilt werden
R
Strahlentherapie
.
.
Beginn:
Ende:
.
.
Einzeldosis:
Gy / GBq (unzutreffendes streichen)
Gesamtdosis:
Gy / GBq (unzutreffendes streichen)
siehe „Anleitung
Meldebogen“ letzte Seite
Bestrahlungsintention:
K = kurativ; P = palliativ; S = sonstiges; X = keine Angabe
Zielgebiet:
/
Stellung zu OP:
O = ohne Bezug zu einer operativen Therapie; A = adjuvant;
N = neoadjuvant; I = intraoperativ; S = sonstiges
Seite Zielgebiet:
L = links; R = rechts;
B = beidseits; M = mittig;
Strahlentherapie Ende
Grund:
Systemische Therapie
Nebenwirkungen - CTC
(die 3 wichtigsten
Nebenwirkungen):
A = Abbruch wegen Nebenwirkungen; E = Reguläres Ende;
V = Patient verweigert weitere Therapie;
P = Abbruch wegen Progress; U = Unbekannt;
S = Abbruch aus sonstigen Gründen
Applikationsart:
/
siehe „Anleitung Meldebogen“, letzte Seite
Grad:
Art der Nebenwirkung
CTC Version 4
Grad:
Art der Nebenwirkung
CTC Version 4
Art der Nebenwirkung
CTC Version 4
3 = stark /ausgeprägt
4 = lebensbedrohlich
5 = tödlich
Grad:
Residualstatus lokal:
R0 = kein Residualtumor; R1 = Mikroskopischer Residualtumor; R2 = Makroskopischer Residualtumor;
R1 [is] = In-Situ-Rest; R1 [cy+] = Zytologischer Rest; RX = Vorhandensein von Residualtumor kann nicht
beurteilt werden
R
Systemische Therapie
.
.
Therapiebeginn:
Therapieende:
Systemische Therapie Protokoll Abkürzung (z. B.: FEC, FOLFOX…):
.
.
Systemische Therapie Substanzen (Handelsname oder Wirkstoff):
Therapieintention:
K = kurativ; P = palliativ; S = sonstiges;
X = keine Angabe
Stellung zu OP:
O = ohne Bezug zu einer operativen Therapie; A = adjuvant; N = neoadjuvant; I = intraoperativ; S = sonstiges
Grund für Therapieende:
A = Abbruch wegen Nebenwirkungen; E = Reguläres Ende; V = Patient verweigert weitere Therapie;
R = reguläres Ende mit Dosisreduktion; P = Abbruch wegen Progress; U = Unbekannt; S = Abbruch aus sonstigen Gründen
Therapieart:
Systemische Therapie
Nebenwirkungen - CTC
(die 3 wichtigsten
Nebenwirkungen):
Hormontherapie
Immun- und Antikörpertherapie
Active Surveillance
Zielgerichtete Substanzen
Chemotherapie
Knochenmarktransplantation
Wait and see
Sonstiges
Grad:
Art der Nebenwirkung
CTC Version 4
Grad:
Art der Nebenwirkung
CTC Version 4
3 = stark /ausgeprägt
4 = lebensbedrohlich
5 = tödlich
Grad:
Art der Nebenwirkung
Residualstatus lokal:
R
CTC Version 4
R0 = kein Residualtumor; R1 = Mikroskopischer Residualtumor; R2 = Makroskopischer Residualtumor;
R1 [is] = In-Situ-Rest; R1 [cy+] = Zytologischer Rest; RX = Vorhandensein von Residualtumor kann nicht
beurteilt werden
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Verlauf
Verpflichtend bei einer Therapierelevanten Änderung des Erkrankungsstatus
+ ggf. Diagnose / Therapiebereiche
.
Tumorkonferenz Datum:
.
Tumorkonferenz Typ:
1 = prätherapeutisch (Festlegung der Gesamttherapiestrategie, z. B. neoadjuvant oder direkte Operation)
2 = postoperativ (Planung der postoperativen Therapie, z. B. zur Frage adjuvante Therapie)
3 = posttherapeutisch (manche Tumoren werden nicht operiert)
Datum der Untersuchung:
.
.
Gesamtbeurteilung des
Tumorstatus:
V = Vollremission (complete remission, CR)
T = Teilremission / min. 50% Rückgang des Tumors (partial remission, PR)
K = Keine Änderung (no change, NC) = stabile disease
P = Progression
D = Divergentes Geschehen
B = Klinische Besserung des Zustandes, Kriterien für Teilremission jedoch nicht erfüllt (minimal response, MR)
R = Vollremission mit residualen Auffälligkeiten (CRr)
U = Beurteilung unmöglich
Tumorstatus Verlauf
Primärtumor:
K = Kein Tumor nachweisbar
T = Tumorreste (Residualtumor)
P = Tumorreste Residualtumor Progress
N = Tumorreste Residualtumor No change
R = Lokalrezidiv
F = Fraglicher Befund
U = Unbekannt
Tumorstatus
Lymphknoten:
Tumorstatus
Fernmetastasen:
K = Kein Lymphknotenbefall nachweisbar
R = Neu aufgetretenes Lymphknotenrezidiv
T = bekannter Lymphknotenbefall Residuen
P = bekannter Lymphknotenbefall Progress
N = bekannter Lymphknotenbefall No change
F = Fraglicher Befund
U = Unbekannt
K = Keine Fernmetastasen nachweisbar
M = Verbliebene Fernmetastase(n)
R = Neu aufgetretene Fernmetastase(n) bzw. Rezidiv
T = Fernmetastasen Residuen
P = Fernmetastasen Progress
N = Fernmetastasen No change
F = Fraglicher Befund
U = Unbekannt
Bei Vorhandensein von Fernmetastasen können diese im Diagnose/Histologie Bereich erfasst werden.
Leistungszustand:
(am Tag der Untersuchung)
0 = 90 - 100% nach Karnofsky; 1 = 70 - 80% nach Karnofsky; 2 = 50 - 60% nach Karnofsky;
3 = 30 - 40% nach Karnofsky; 4 = 10 - 20% nach Karnofsky; U = unbekannt
Sterbedatum:
.
Todesursache:
.
Tod Tumorbedingt:
J = ja; N = nein; U = unbekannt
ICD-10
.
Anmerkung:
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