AOK LKK BKK IKK VdAK AEV Knappschaft Geb.Name m Geschlecht w Nachrichtlich an Name, Vorname, Anschrift des Patienten Tumorzentrum Anhalt am Städtischen Klinikum Dessau e.V. Auenweg 38 06847 Dessau-Roßlau geb. am Kassen-Nr.: Versicherten-Nr.: Status: Vertragsarzt-Nr.: VK-gültig bis: Datum: Behandelnder / Meldender Arzt (Abteilung) Hausarzt / Einweisender Arzt: Beginn Fortsetzung Wechsel Behandlung der Behandlung von Abschluss Primärerkrankung kurativ adjuvant Rezidiv palliativ neoadjuvant Lokoreg. LK-Metast. symptom. Fernmetastasen nicht entscheidbar Zeitraum der tumorspezifischen Behandlung: Tag Monat Jahr Tag von/ am Monat Tumorlokalisation und Ausbreitung / aktuelles Geschehen: Jahr bis C Tumordiagnose (ICD-10) . Histologischer / zytologischer Befund: Primärtumor / Systemerkrankung C Tumorlokalisation: (Bei Systemerkr. Manifestationsort) links rechts beids. . Mittellinie multilok. M M Tumorhistologie nicht bestimmt syst. Operation: (1. Eintrag Haupt-OP) OPS: Datum: / / Grading/Malignität: Diagnosesicherung des Tumorgeschehens Path. Institut / Praxis Radiotherapie/Nukleartherapie: von Zielgebiet / Methode / Gesamtdosis / Aktivität Befund-Nr: bis histol. zytol. / Untersuchte/befallene Lymphknoten: Tumorausbreitung posttherapeutisch: Reste neue keine fraglich Medikamentöse Therapie: Chemotherapie, Hormontherapie, Immuntherapie, Schmerztherapie Kennz. Protokoll / Präparat / Anzahl Zyklen von bis Tumor Lk-Metastasen Fernmetastasen Tumorstatus posttherapeutisch: Vollremission Progression nicht abgeklärt Andere Therapie: Teilremission min. Ansprechen divergentes Geschehen keine Änderung Tumorklassifikation TNM ( T y/r c/p L N C C Stadium Akt. grad c/p C Andere Klassifikation: Weiteres Vorgehen: extra nod. Fernmetastasen / Organbefall bei Systemerkrankung: obere Zeile Organbefall: 0 = kein Befall, 1 = Befall, untere Zeile Sicherungsschlüssel C PUL OSS HEP BRA LYM MAR PLE PER Datum R Residualtumor (Systemerkrankung) Normbereich M c/p V Ann Arbor Tumormarker posttherapeutisch: Marker Wert/Einheit nicht möglich ) m Nebenwirkungen / Bemerkungen: ADR SKI SPL OTH GEN Therapie, welche Konsilium erneute Diagnostik Anschlussheilbehandlung onkolog. Nachsorge Entlassung in hausärztliche Betreuung Reha.-Maßnahme Einwilligung zur Meldung an das Meldung an das Klinische Krebsregister: Epidemiologische Krebsregister: Gültige Einwilligung liegt vor Patient wurde unterrichtet Datum: Patient wurde nicht unterrichtet nächste Vorstellung/Überweisung an: Mit kollegialen Grüßen Wichtige Begleiterkrankungen: Tag Monat Jahr Datum Körperlicher Leistungszustand nach ECOG/WHO-Schlüssel) Arztstempel/Unterschrift