Therapie - Tumorzentrum Zwickau

AOK
LKK
BKK
IKK
VdAK
AEV
Knappschaft
Geb.Name
m
Geschlecht
w
Nachrichtlich an
Name, Vorname, Anschrift des Patienten
geb. am
Behandelnder / Meldender Arzt (Abteilung)
Kassen-Nr.:
Versicherten-Nr.:
Status:
Vertragsarzt-Nr.:
VK-gültig bis:
Datum:
Klinikum
Abteilung
Chefarzt
Str., Haus-Nr.
PLZ Ort
Hausarzt / Einweisender Arzt:
<meldende/r Ärztin/Arzt>
Beginn
Fortsetzung
Wechsel
Behandlung
Abschluss
Zeitraum der tumorspezifischen Behandlung:
Tag
Monat
Jahr
Tag
von/
am
der
Behandlung
von
Primärerkrankung
kurativ
adjuvant
Rezidiv
palliativ
neoadjuvant
Lokoreg. LK-Metast.
symptom.
Fernmetastasen
nicht entscheidbar
Tumorlokalisation und Ausbreitung / aktuelles Geschehen:
Monat
Jahr
bis
C
Tumordiagnose (ICD-10)
.
Histologischer / zytologischer Befund:
Primärtumor / Systemerkrankung
C
Tumorlokalisation:
(Bei Systemerkr. Manifestationsort)
links
rechts
beids.
.
Mittellinie
multilok.
M
M
Tumorhistologie
nicht bestimmt
syst.
OPS:
Operation: (1. Eintrag Haupt-OP)
Datum:
/
/
Grading/Malignität:
von
Radiotherapie/Nukleartherapie:
Zielgebiet / Methode / Gesamtdosis / Aktivität
Diagnosesicherung des Tumorgeschehens
Path. Institut / Praxis
Befund-Nr:
bis
histol.
zytol.
/
Untersuchte/befallene Lymphknoten:
Medikamentöse Therapie:
Chemotherapie, Hormontherapie, Immuntherapie, Schmerztherapie
Tumorausbreitung posttherapeutisch:
Reste
neue
keine
fraglich
Kennz.
Protokoll / Präparat / Anzahl Zyklen
von
bis
Tumor
Lk-Metastasen
Fernmetastasen
Andere Therapie:
Tumorstatus posttherapeutisch:
Vollremission
Progression
nicht abgeklärt
Teilremission
min. Ansprechen
divergentes Geschehen
keine Änderung
Tumorklassifikation TNM
T
y/r
(
c/p
L
N
)
m
Ann Arbor
nicht möglich
C
V
Stadium
Akt.
grad
C
c/p
HEP
BRA
Weiteres Vorgehen:
Andere Klassifikation:
extra
nod.
LYM
MAR
PLE
PER
Datum
R
Residualtumor
obere Zeile Organbefall: 0 = kein Befall, 1 = Befall, untere Zeile Sicherungsschlüssel C
OSS
Normbereich
C
Fernmetastasen / Organbefall bei Systemerkrankung:
PUL
Tumormarker posttherapeutisch:
Marker
Wert/Einheit
M
c/p
(Systemerkrankung)
Nebenwirkungen / Bemerkungen:
ADR
SKI
SPL
OTH
GEN
Therapie, welche
Konsilium
erneute Diagnostik
Anschlussheilbehandlung
onkolog. Nachsorge
Entlassung in hausärztliche Betreuung
Reha.-Maßnahme
Einwilligung zur Meldung an das
Meldung an das
Klinische Krebsregister:
Epidemiologische Krebsregister:
Gültige Einwilligung liegt vor
Patient wurde unterrichtet
Datum:
Patient wurde nicht unterrichtet
nächste Vorstellung/Überweisung an: Mit kollegialen Grüßen
Wichtige Begleiterkrankungen:
Tag
Körperlicher Leistungszustand
nach ECOG/WHO-Schlüssel)
Monat
Jahr
08.04.2017
Arztstempel/Unterschrift