AOK_ - Tumorzentrum Land Brandenburg

Name, Vorname, Anschrift des Patienten
geb. am
m
Geb.Name
Geschlecht
Staatsangehörigkeit
Mehrlingseigenschaften
Frühere (letzte) Tumorerkrankung
Patientendaten
oder Aufkleber
w
Jahr
Anzahl Lebendgeburten
Totgeburten
Fehlgeburten
Ausgeübte Berufstätigkeit
Dauer/Jahre
am längsten
Hausarzt / Einweisender Arzt:
zuletzt
Behandelnder / Meldender Arzt (Abteilung)
Krankenhaus
Abteilung
Chefarzt
Straße, Hausnr.
PLZ Ort
Diagnose / Primärerkrankung
Tag
Monat
Jahr
Datum der Diagnosestellung
<meldender Arzt>
Tumordiagnose (ICD-10)
C
Tumorlokalisation:
links
.
C
rechts
beids.
Anlass für den Arztbesuch:
Tumorsymptomatik
.
Mittellinie
nicht bestimmt
Vorsorgeuntersuchung
Nachsorgeuntersuchung
andere ärztl. Unters.
Tumorlokalisation und Ausbreitung:
multilok.
M
M
Tumorhistologie
Selbstuntersuchung
syst.
/
/
Histologischer / zytologischer Befund:
Histopathologisches Grading
gut differenziert
G1
Low Grade
mäßig differenziert
G2
High Grade
schlecht differenziert
G3
undifferenziert
G4
nicht bestimmbar
GX
Hinweise zum Krankheitsgeschehen:
Sehr geehrte Frau Kollegin / Sehr geehrter Herr Kollege
Tumormarker prätherapeutisch
Marker
Wert/Einheit
Diagnosesicherung des Tumorgeschehens
Path. Institut / Praxis
Normbereich
Datum
Befund-Nr:
histol. Pathologie Ernst von Bergmann
H
zytol.
sonographisch
konv. radiologisch/CT/MRT
endoskopisch
Tumormarker
chirurgisch
klinisch
Vorgesehene Therapie:
nuklearmed.
andere
kurativ
palliativ
symptomatisch
keine Therapie
Operation
Chemotherapie
Strahlentherapie
Homontherapie
Immuntherapie
Knochenmarktranspl.
Schmerztherapie
AHB
andere Therapie
Tumorklassifikation TNM
T
y/r
(
)
c/p
L
c/p/a
N
m
Ann Arbor
nicht möglich
C
c/p
V
Akt.
grad
C
c/p
C
R
Residualtumor
nächste Vorstellung/Überweisung an:
Tag
extra
nod.
0 = kein Befall, 1 = Befall
OSS
HEP
BRA
LYM
MAR
PLE
Wichtige Begleiterkrankungen:
Körperlicher Leistungszustand
nach ECOG/WHO-Schlüssel)
Meldung an das
Epidemiologische Krebsregister:
Patient wurde unterrichtet
Patient wurde nicht unterrichtet
Mit kollegialen Grüßen
PER
ADR
SKI
Monat
Jahr
14.05.2016
Arztstempel/Unterschrift
Fernmetastasen / Organbefall bei Systemerkrankung:
PUL
Einwilligung zur Meldung an das
Klinische Krebsregister:
Gültige Einwilligung liegt vor
Datum:
Andere Klassifikation :
(Systemerkrankung)
Stadium
M
SPL
OTH
GEN