Meldebogen - Krebsregister Saarland
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|______________________________________| Meldebogen Senden an: Krebsregister Saarland, Postfach 102464, 66024 Saarbrücken (Bitte nicht faxen!) Persönliche Angaben des Patienten Name Familienname Vorname,n Frühere Namen Anschrift Straße, Nr PLZ, Wohnort Geburtsdatum / Ort Kostenträger / Zuordnungsmerkmal Die Meldung betrifft TT.MM.JJJJ Geburtsort/Land Krankenkasse Versichertennummer Angaben zum Tumor | ___|___|___|___| ___| _ _ _ | _ _ _ | _ _ _ | _ _ _ | Primärtumor Rezidiv Diagnosedatum TT.MM.JJJJ Tumorlokalisation z. B. Mamma, Lunge... (präzise Angabe des Sitzes) Seitenlokalisation rechts links Metastase unbekannt |___|___|___|___| kein paariges Organ nicht beurteilbar (falls beidseitig: bitte zwei Formulare benutzen) Tumorhistologie Sicherung der Diagnose histologisch zytologisch autoptisch spez. Diagnostik (z.B. biochem./immunol. Tests / humangenet. Verfahren) Dignität in situ maligne, invasiv unsicher Grading gut differenziert (G1) mäßig differenz. (G2) schlecht differenz. (G3) undifferenziert (G4) nicht bestimmbar (GX) Tumorklassifikation TNM Solide Tumoren (mit Präfix) Ausbreitung / Stadium lokal begrenzt Fernmetastasen Tumorspez. Behandlung T klinisch (einschließlich bildgebende Verfahren) N regionäre Lympknoten unbekannt M Infiltration benachbarter Organe / Strukturen weitere Klassifikationen, z. B. UICC, FIGO, Ann Arbor, Clark |___| kurative Operation | ___ | palliative Operation | ___ | Strahlentherapie | ___ | Chemotherapie |___| Hormontherapie | ___ | Immuntherapie | ___ | andere Therapie Bitte ergänzen: Therapiestatus / G: geplant, D: durchgeführt, U: unbekannt, K: keine Anlass d. Tumordiagnose Wievielter Tumor ? Selbstuntersuchung Zufallsbefund symptombez. Unters. andere Gründe Früherkennungsuntersuchung Hautkrebs-Screening Zervixabstrich PSA Koloskopie Erst-Tumor Mehrfach-Tumor Mammographie Gesundheitscheck Bei Mehrfach-Tumoren Sitz des Erst-Tumors Diagnosedatum des Erst-Tumors, TT.MM.JJJJ Falls verstorben Sterbedatum, TT.MM.JJJJ Todesursache Bitte wenden > Für Rückfragen: Vertrauensstelle des Krebsregisters, Tel. 06 81/501-59 46 Angaben zur Meldung Meldestatus Informationsstand Erstmeldung (bei Diagnose / Abschluss Primär-Therapie) Patient ist über die Meldung informiert Folgemeldung (Verlauf z. B. Rezidiv, Progression Metastasierung, Tod) ja nein Angaben zum Patienten Geschlecht männlich weiblich nicht bekannt Zwilling bzw. Mehrling nein ja nicht bekannt Staatsangehörigkeit deutsch andere nicht bekannt Berufliche Situation Zuletzt ausgeübter Beruf Dauer in Jahren Am längsten ausgeübter Beruf Dauer in Jahren falls andere, welche nicht bekannt Familienanamnese Tumorerkrankungen bei Familienangehörigen ja nicht bekannt Mutter Sitz Vater Sitz Bruder Sitz Schwester Sitz Großmutter Sitz Großvater Sitz Tochter Sitz Sohn Sitz Angaben zum Melder Name Nachname Vorname Anschrift Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort Bankverbindung Kontoinhaber Bankinstitut Konto-Nummer BLZ Klinik / Praxis Für Rückfragen: Vertrauensstelle des Krebsregisters, Tel. 06 81/501-59 46
