Pflegeüberleitung im Kreis Heinsberg
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Pflegeüberleitung im Kreis Heinsberg PFLEGEBEGRÜNDENDE DIAGNOSEN OP (evtl.) Stand 04/2011 PATIENT / ADRESSETTE Kontrakturen nein am: ja, wo? DECUBITUS / WUNDEN nachts Vorname abends (bei Schmerzpflastern u. ä. letzte Gabe/Wechsel angeben) mittags morgens zuletzt verabreichte MEDIKATION Name ja Decubitus nein Grad 1 = bleibende Hautrötung Grad 2 = Blasenbildung / Erosion Geb.-Datum Grad 3 = tiefe Gewebszerstörung Grad 4 = Nekrose / Knochenbeteiligung Straße Hautpflege mit: Wohnort Besonderheiten bei der Lagerung ANGEHÖRIGE / BETREUER ja Patient lebt allein? nein ja Pat. lagert sich ausreichend selbständig nein Angehörige Lagerungshilfen ja nein Tel.: Spezialmatratzen ja nein ges. Betreuer WUNDE(N) bitte beschreiben (Lage, Größe, Grad I - IV, Versorgung mit …) Hausarzt oder Wunddokumentation mitgeben Richterlicher Beschluss Patientenverfügung KOSTENTRÄGER Krankenkasse: Pflegeversicherung 1 2 MRSA, ESBL, Clostridien u.a.: 3 ALLG. KÖRPERPFLEGE / MOBILITÄT genehmigte Stufe: ja Leistung / Höherstufung beantragt nein ja bettlägerig nein Besiedlung/Infektion: S A TÜ VÜ TF "soll" Waschen nein ja, womit: nein ja, seit: unbekannt Lokalisation: KOMMUNIKATION HILFSMITTEL nicht eingeschränkt Pflegebett Bad/Duschen eingeschränkt Nachtstuhl Mundpflege Abstrichkontrollen/Proben: warum? Kontinenzartikel Rasieren/Haarpflege Datum: negativ liegt noch nicht vor positiv AUSSCHEIDUNG Zahnprothesen An-/Auskleiden Datum: negativ liegt noch nicht vor positiv letzter Stuhlgang: Gehhilfe Aufstehen/Zubettgehen "ist" Sanierung: womit: Stuhlinkontinenz ja Brille/Kontaktlinsen Gehen MRSA in der Vorgeschichte nein ja unbekannt Harninkontinenz ja Hörgerät Transfer Direkter Kontakt zu MRSA-Trägern in letzen 4 Wo. nein ja unbekannt Künstl. Darmausgang ja Sauerstoffgerät Nahrungsaufnahme Krankenhausaufenthalt (> 3 Tage) in den letzten 12 Mon. nein ja unbekannt Blasenkatheter ja Sonstige: Arzneieinnahme Antibiotikatherapie in den letzten 6 Monaten nein ja unbekannt zw nein Schonkost Sondenkost örtlich ja zw nein Diabeteskost Sonstiges: zeitlich ja zw nein situativ ja zw nein ja zw nein ja zw nein zuletzt verabreichte PEG-Kost: PEG : kcal / Tag Flüssigkeitsmenge: ml/Tag ml/h: Weg-/Hinlauftendenz Tag/Nacht Flussrate: Tagesformabhängig ja vollst. Übernahme ORIENTIERUNG zur eigenen Person Anleitung pass. Kost Schluckschutzhaltung teilw. Übernahme ERNÄHRUNG Vollkost selbständig wenn ja, letzter Wechsel: Besonderheiten bei Besiedlung/Infektion: Anhalt für eine ansteckungsfähige Lungen-Tbc (§36 IfSG) (bei erstmaliger Aufnahme in ein Alten-/Pflegeheim o. ä., Arztunterschrift erforderlich) ja nein Unterschrift Ärztin/Arzt (Name) BESONDERHEITEN (Allergie, ausgestellte Rezepte): Datum Einrichtung Telefonnummer mit Durchwahl Unterschrift Pflegekraft (Vor- und Zuname)
